Cancerul de Piele

 

vezi si Melanomul malign pentru medici

 

Generalitati 

Melanomul si cancerul de piele non-melanom sunt  cancere de  piele.

Pielea

Pielea, cel mai mare organ al corpului, protejeaza impotriva infectiilor si a injuriilor si ajuta la reglarea temperaturii corpului. Pielea stochează, de asemenea  apă si grăsime si produce vitamina D.

Pielea este alcatuita din doua straturi principale: epidermul (stratul exterior al pielii) si dermul(stratul interior al pielii). Stratul profund al epidermei contine melanocite. Melanomul începe în melanocite si este tipul cea mai agresiv de cancer de piele. Acesta poate să crească adânc în derm, invadeaza vasele limfatice si sanguine. Tipul de tratament initial este determinat de dimensiunea tumorii măsurată în grosime.

Melanomul

Melanomul incepe atunci cand celulele producatoare de pigment(melanina), numite melanocite, devin anormale si începe să crească incontrolabil, formand o masa de celule care creaza o  tumora. Melanomul poate apărea într-o zonă care nu este diferita de pielea din jur, sau se poate dezvolta de la/sau în apropierea unei alunite. Se gaseste cel mai frecvent pe spatele bărbatilor si femeilor sau pe picioare la femei, dar melanomul poate apare oriunde pe corp, inclusiv capul si gatul. Mai rar, poate aparea in alte zone decât pielea, zone cum ar fi ochiul sau intestinul.

Cancer de piele non-melanom

Majoritatea cancerelor pielii non-melanoame sunt fie carcinoame bazocelulare fie carcinoame scuamocelulare. Cancerul pielii non-melanom reprezintă 1/3 din toate cancerele, deşi numai 0,1% din pacienţi decedează datorită cancerului. Gravitatea în carcinomul bazocelular este dată în principal de distrucţia structurilor locale: ochi, ureche, nas, extensie intracraniană.. Carcinoamele bazocelulare au un risc scazut de a metastaza., rata fiind de 0,002-0,02%. In carcinomul scuamocelular rata de metastazare este între 7-12%, majoritatea fiind metastaze ganglionare

Factori de risc

Unii factori de risc pot fi controlati, cum ar fi fumatul, iar altii nu pot fi controlati, cum ar fi vârsta si istoricul familial. Desi factorii de risc pot influenta dezvoltarea cancerului, majoritatea nu cauzeaza direct cancerul. Unele persoane cu mai multi factori de risc nu dezvolta cancer, in timp ce altii fara factori de risc  fac boala.

– Istoricul individual: Persoanele cu un număr crescut de alunite sau cei cu alunite neobisnuite numite nevi displazici (alunite plate, mari, care au culoare si forma neregulată) sunt la risc mai mare de a dezvolta melanom. Aproximativ 50% din cazurile de melanom apar la persoanele care au nevi displazici. De asemenea, persoanele care au un sistem imunitar slabit sau cei care folosesc anumite medicamente care suprima functia imuna sunt la risc mai mare de a dezvolta cancer de piele. În plus, persoanele care au avut un melanom au un risc crescut de a dezvolta melanoame noi; în general, în populatia generală, 2% din persoanele care dezvolta un melanom, dezvolta alte melanoame noi. Oamenii care au avut un cancer de piele non-melanom au, de asemenea, un risc mai crescut de a dezvolta melanom.

– Istoricul familial: Aproximativ 10% din melanoame apar la persoanele care au un istoric familial de melanom. De aceea, se recomandă ca rudele apropiate (părinti, frati, surori si copiii) de o persoana cu melanom sa fie examinati in mod regulat. Au fost identificate modificari in doua gene care pot duce la melanom. Aceste gene, cu toate acestea, justifica doar o mică parte a familiilor cu melanom. Testarea genetica pentru aceste două gene a inceput sa fie utilizata în prezent în practica clinica. Este posibil ca si alte gene si factorii de mediu sa afecteaze riscul de melanom.

– Expunerea la radiatii ultraviolete (UV): radiatii ultraviolete B (UVB) de la soare produc arsuri solare si joacă un rol în aparitia atât a melanomului cat si a cancerului de piele non-melanom. Radiatiile ultravioletele A (UVA) pătrund mai adânc in piele si poate juca un rol in dezvoltarea atat a melanomului cat si a cancerului de piele non-melanom. Oamenii care locuiesc in zone cu soare pe tot parcursul anului sau la altitudini mari au un risc mai mare de a dezvolta cancer de piele, la fel ca cei care petrec timp semnificativ afara, în timpul orelor de prânz. Oamenii care folosesc paturi de bronzare, saloanele de bronzat sau lămpile solare au un risc crescut de cancer de piele. Chiar si oamenii care se bronzeaza bine isi cresc riscul de melanom cu cat expunerea la soare este mai mare..

– pielea deschisa la culoare(blond): Pigmentul mai putin(melanina) in piele oferă o protectie mai slabă împotriva radiatiilor UV. Persoanele cu parul deschis(blond) si ochii de culoare deschisa, care au piele care se bronzeaza slab sau cu pistrui, sau cei care se ard cu usurintă, au de două-trei ori mai multe sanse de a dezvolta melanom.

– Arsurile solare: Potrivit mai multor studii stiintifice, mai multe arsuri solare severe sau arsuri cu vezicule devreme in viata, cresc riscul de a dezvolta melanom.

 

Prevenirea

Reducerea expunerii la radiatii UV, în special prin expunerea la soare, scade riscul de melanom. Acest lucru este important pentru toate grupele de vârstă si este deosebit de important pentru persoanele care au factori de risc pentru melanom.

Lezarea solara este cumulativa, ceea ce înseamnă că se acumulează în timp. Măsuri pentru a reduce expunerea la soare, pentru a evita arsurile solare si de a ajuta la prevenirea multor cazuri de melanom includ: evitarea expunerii la soare între orele 1000 şi 1600, utilizarea de substanţe protectoare, haine protectoare, autoexaminarea.

Semne şi simptome

Semne şi simptome: nodul translucid, perle translucide de obicei pe faţă (carcinom bazocelular), ulceraţie cu margini indurate ce nu se vindecă (carcinom scuamocelular).

Diagnosticul este confirmat pe baza examenului histopatologic.

Biopsia tumorală poate fiefectuata prin radere sau chiuretaj, puncţie bioptică şi biopsie excizională.

Screening

Screening-ul constă în istoric şi examinarea întregului corp la lumina zilei. Pentru populaţia generală peste vârsta de 20 de ani se recomandă un examen al tegumentului la 3 ani, iar la populaţia cu risc crescut se recomandă examen clinic anual.

 

Stadializare

Carcinomul bazocelular. Nu există sistem de stadializare pentru carcinomul bazocelular datorită riscului scăzut de metastaze. Rata de metastazare este de 0,0028%-0,02%. Majoritatea metastazelor au fost ganglionare, dar au apărut şi în plămân, os, ficat. Ele au apărut în caz de tumori primare mari, cu evoluţie lungă, rezistente la tratament. Morbiditatea în carcinomul bazocelular este dată în principal prin distrucţia structurilor locale: ochi, ureche, nas, extensie intracraniană.

Carcinomul scuamocelular

Rata de metastazare în carcinomul scuamocelular este între 7-12%, majoritatea fiind metastaze ganglionare. La pacienţii imunosupresaţi sau cu carcinoamele scuamocelulare ce apar pe cicatrici de arsură, rata de metastazare este mai mare  20-30%

În afara sistemului de stadializare TNM, importanţă  prognostică mai  are şi sistemul de clasificare Broders ce stadializează tumora în funcţie de proporţia celulelor diferenţiate.

Gradul 1: > 75% celule diferenţiate

                        Gradul 2: 50-75% celule diferenţiate

                        Gradul 3: 25-50% celule diferenţiate

                        Gradul 4: < 25% celule diferenţiate

Pentru stadializarea carcinomului scuamocelular se recomandă examenul clinic al leziunii şi al ganglionilor limfatici regionali. Nu se recomandă o evaluare a metastazelor.

Stadializarea cancerului cutanat (AJJCC)

(cu excepţia leziunilor de la pleoape, vulvă, penis)

Tumora primară (T)

TX- tumora nu poate fi evaluată

T0- nu există semne de tumoră primară

Tis- carcinom in situ

T1- tumora ≤ 2 cm  în diametrul cel mai mare

T2- tumora > 2 cm dar < 5 cm în diametrul cel mai mare

T3- tumora > 5 cm în diametrul cel mai mare

T4 – tumora invadează structurile extradermale profunde (cartilagiu, muşchi, os).

Ganglioni limfatici regionali (N)

Nx – ganglionii limaftici regionali nu pot fi evaluaţi

N0- nu există metastaze în ganglionii limfatici regionali

N1- metastaze în ganglionii limfatici regionali

Metastaza la distanţă(M)

Mx- prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi evaluată

M0- nu există metastaze la distanţă

M1- metastaze la distanţă

Stadii:

Std.0                      Tis                           N0                           M0

Std.I                       T1                            N0                           M0

Std.II                     T2                           N0                           M0

T3                            N0                          M0

Std.III                  T4                            N0                           M0

oriceT                             N1                           M0

Std.IV        orice T                    orice N                               M1

 

TRATAMENT

Indicaţie terapeutică

Keratoza actinică. Se recomandă criochirurgie cu azot lichid, chiuretaj cu sau  fără electrocauterizare sau aplicaţii topice cu 5FUR.

Boala Bowen (carcinom scuamocelular intraepidermic) Se indică chiuretaj cu electrocauterizare sau excizie chirurgicală.

Carcinomul bazocelular

  1. a) Pentru tumorile cu creştere neagresivă localizate pe trunchi sau extremităţi, opţiunile terapeutice sunt excizia chirurgicală sau chiuretaj cu electrocoagulare.
  2. b) Pentru tumorile cu creştere agresivă localizate pe trunchi sau extremităţi se recomandă chirurgie micrografică Mohs.
  3. c) Tumorile localizate periorbital, şanţul nazolabial, periauricular se indică chirurgie micrografică Mohs.
  4. d) Pentru tumorile recidivante de orice mărime şi localizare se recomandă chirurgie micrografică Mohs.

Carcinomul scuamocelular

  1. a) Pentru tumorile mai mici de 1 cm opţiunile terapeutice sunt excizia chirurgicală sau chiuretaj cu electrocoagulare.
  2. b) Pentru tumorile > 1 cm se recomandă excizie chirurgicală sau chirurgie micrografică Mohs.
  3. c) Pentru tumorile localizate în şanţul nazolabial, periorbital sau periauricular se indică chirurgie micrografică Mohs.
  4. d) Pentru tumorile recidivante cu orice localizare şi mărime se recomandă chirurgie micrografică Mohs.

 

Modalităţi terapeutice

Excizia chirurgicală

Pentru leziunile mici (<2cm) opţiunea terapeutică este excizia chirurgicală cu margini de siguranţă de 4-6mm.

Pentru tumorile mari este recomandată o margine de siguranţă de 5-10mm. Marginile de rezecţie sunt examinate histopatologic. Dacă marginile sunt pozitive se recomandă reexcizie sau chirurgie micrografică Mohs.

Rata de vindecare atât pentru carcinomul bazocelular cât şi pentru carcinomul scuamocelular este de aproape 90%.

Chirurgia micrografică Mohs oferă avantajul înlăturării întregii tumori, cu un sacrificiu  minim de ţesut normal.

Avantajul chirurgiei Mohs este că întreaga suprafaţă a tumorii incluzând marginele laterale şi profunde sunt complet examinate histopatologic. Este indicată în leziunile mari infiltrative care implică regiunea periorbitală, degete, penis, tumorile recidivante. Rata de vindecare este de 94-97%.

Chiuretajul asociat cu electrocuterizarea

Este utilă  în carcinomul bazocelular supeficial al trunchiului sau Boala Bowen. Sub anestezie locală se face chiuretajul tumorii iar baza şi marginile sunt electrocauterizate.

Plaga se vindecă în 3-6 săptămâni. Rata de vindecare  este de 90%.  Nu se recomandă în tipul morfeic al carcinomului bazocelular şi în recidivele tumorale.

Criochirurgia utilizează azot lichid pentru a distruge tumora prin       îngheţarea  ei  la –250C, –400C. Este indicată la pacienţii care refuză tratamentul chirurgical. Este contraindicată în carcinomul bazocelular sclerozant. Leziunile tratate prin criochirurgie se vindecă în 30 zile.

Radioterapia este utilă  în tratamentul leziunilor pentru care nu se doreşte distrucţia tisulară din motive funcţionale sau cosmetice: pleoape, aripa nasului, vârful nasului, ureche.

Se recomandă şi în tratamentul adenopatiilor metastatice cu sau fără tratament chirurgical asociat.

Este contraindicată în carcinomul bazocelular morfeic şi cornul cutanat ce apare pe zonă iradiată.

Dozele utilizate sunt între 3000-5000cGy în 15-20 fracţiuni timp de 3-4 săptămâni.

Chimioterapia topică. Se foloseşte 5 Fluorouracil sub formă de cremă 5% sau soluţie 5%. Este indicat în tratamentul carcinomului bazocelular supeficial ca alternativă la metodele standard. Produce o rată a vindecării de 93%. Nu este recomandat în leziunile recidivate.

Chimioterapie sitemică. Se utilizează 5 Fluorouracil, Cisplatin, Methotrexat, Doxorubicină. Este indicată în tumorile metastatice.