Limfomul Gastric

Ultima revizuire: 30 08 2018

Limfomul gastric

 

Generalitati

Limfomul gastric primar este un termen general pentru un tip de cancer care provine din stomac. Aproximativ 90 la suta dintre pacientii cu limfom gastric primar sunt fie limfom gastric asociat mucoaselor (MALT), fie limfom cu celule B difuze mari (DLBCL) al stomacului. MALT limfomul gastric este adesea asociat cu infecția cu bacteria Helicobacter pylori. În literatura medicală există controverse semnificative în ceea ce privește definirea, clasificarea și stadializarea exactă a limfomului gastric primar.
Termenul limfom se referă la cancerul care apare în sistemul limfatic.
Majoritatea cazurilor de limfom apar în ganglionii limfatici. Când limfomul apare în afara ganglionilor limfatici, este denumit limfom extranodal. Limfomul gastric primar este cea mai comună formă de limfom extranodal.
Majoritatea cazurilor de limfom gastric primar sunt limfoame non-Hodgkin cu celule B ale (NHL). NHL poate fi în mare parte clasificat în limfoame care apar din limfocitele B anormale (limfomul cu celule B) și cele derivate din limfocitele T anormale (limfom cu celule T).
MALT limfomul gastric este, în general, un limfom indolent (cu creștere lentă); DLBCL al stomacului este, în general, un limfom agresiv. Rareori, indivizii pot avea ambele forme de cancer in acelasi timp.

Cauze
Cauza exactă a limfomului gastric primar nu este cunoscută. Cu toate acestea, s-a stabilit o asociere puternică între infecția cu Helicobacter pylori (H. pylori) și dezvoltarea limfomului gastric MALT. H. pylori este o bacterie care se găsește în stomac și partea superioară a intestinelor și este bine cunoscută pentru că provoacă ulcere.
În aproximativ 90% din cazuri, limfomul gastric MALT este asociat cu infecția cronică cu H. pylori. MALT limfomul gastric provine inițial din limfocite care se găsesc în țesutul limfoid al submucoasei stomacului. Acest țesut limfoid nu se găsește în mod normal în stomac, dar se dezvoltă ca urmare a inflamației cronice, așa cum apare în cazul infecției cronice cu H. pylori.
Deși infecția cu H. pylori joacă un rol în dezvoltarea limfomului gastric MALT, infecția este destul de comună în populația generală. Cu toate acestea, doar un număr foarte mic de persoane cu această bacterie dezvoltă limfom gastric MALT. Acest lucru indică faptul că alți factori, cel mai probabil incluzând un răspuns slab la infecție din partea sistemului imunitar al organismului, joacă, de asemenea, un rol în dezvoltarea limfomului gastric MALT.
Unii indivizi cu limfom gastric MALT au anomalii cromozomiale în cadrul malignității, în mod specific o translocație. Aceste anomalii cromozomiale pot fi semnificative în ceea ce privește tratamentul sau prognosticul. De exemplu, unii indivizi afectați au o translocație care implică cromozomi 11 și 18 (translocație t [11; 18]), care pare să fie asociată cu un răspuns mai slab la terapia cu antibiotice și eradicarea infecției cu H. pylori.
DLBCL(limfom difuz cu celule B) al stomacului poate apărea spontan la indivizi fără antecedente de cancer sau poate să apară din transformarea unui limfom gastric MALT indolent în forma DLBCL mai agresivă. Unii cercetători au sugerat că DLBCL al stomacului poate fi, de asemenea, asociat cu infecția cu H. pylori. Unele persoane cu DLBCL ale stomacului au fost infectate cu bacteria, dar unii cercetători cred că aceste cazuri sunt exemple de lungă durată a limfomului gastric MALT care sa transformat în DLBCL mai agresiv al stomacului.

Stadializare

Unul dintre cele mai utilizate sisteme de stadializare utilizate pentru limfomul gastric primar a fost propus la Lugano, cunoscută sub numele de Modificarea Lugano a sistemului Ann Arbor Staging pentru limfoamele primare ganglionare. Deoarece acest sistem de stadializare se aplică tuturor limfoamelor, există un sistem Lugano de stadializare mai specific pentru limfomul gastrointestinal primar. Indicele “E” înseamnă extranodal, deoarece limfoamele gastrice tind să provină din submucoasa stomacului si nu din ganglionii limfatici.

Aceasta include următoarele stadii:
Stadiul IE – Limfomul se limitează la tractul gastro-intestinal (leziune unică sau mai multe leziuni ne-contiguoase).
IE1 = mucoasă, submucoasă
IE2 = muscularis propria, seroasă
Stadiul II – Limfomul se extinde în abdomen de la locul primar din tractul gastro-intestinal.
II1 = implicarea ganglionara locală
II2 = implicarea ganglionara la distanta
IIE – Penetrarea seroaselor pentru a implica organele sau țesuturile adiacente.

IIIE -afectarea stomacului si a ganglionilor de ambele parti ale diafragmului
IV – Implicarea extranodală diseminată sau implicarea concomitentă a supra-diafragmatică a nodului.

Tratament

Procedurile și intervențiile terapeutice specifice pot varia, în funcție de numeroși factori, cum ar fi stadiul bolii, dimensiunea tumorii, subtipul  de limfom specific, prezența sau absența anumitor simptome, vârsta persoanei și statusul de performanta.

Există o mare varietate de opțiuni de tratament pentru persoanele cu limfom gastric primar, incluzand observația, terapie cu antibiotice, chirurgie, chimioterapie și radioterapie. Aceste tratamente pot fi utilizate singure sau în combinații variate. Nu a fost convenit niciun tratament sau modalitate de tratament special pentru persoanele cu limfom gastric primar.

Deoarece limfomul gastric MALT este o formă de limfom cu creștere lentă (indolentă) și pentru că unii indivizi rămân liberi de simptome sau progresia bolii de mai mulți ani, medicii pot recomanda o strategie de “urmarire și așteptare”. “Urmareste si asteapta” se refera la urmarirea unui pacient cu limfom cu crestere lenta, fara a da tratament pana cand apare progresia bolii. Acest lucru permite anumitor persoane să evite tratamentul de mai mulți ani și chiar decenii în unele cazuri, întârziind astfel nevoia de a experimenta efectele secundare asociate tratamentului.

Pentru persoanele cu limfom gastric MALT în stadiu incipient limitat la stomac, pot fi prescrise numai antibiotice. Multe studii au arătat că vindecarea limfomului gastric MALT este posibilă doar cu antibiotice la mulți pacienți. Eradicarea H. pylori cu antibiotice este considerată de mulți medici drept o terapie inițială rezonabilă pentru persoanele cu limfom gastric MALT în stadiu incipient. Sunt necesare studii aprofundate (de exemplu, teste de sânge și biopsii endoscopice) pentru a confirma eradicarea bacteriei și a evalua răspunsul limfomului la terapie. Continuarea urmăririi este, de asemenea, necesară deoarece limfomul gastric MALT poate reveni dacă o persoană devine din nou infectată cu H. pylori.

Pe de altă parte, rapoartele anecdotice din literatura medicală au descris câteva cazuri de DLBCL ale stomacului care au răspuns la terapia cu antibiotice, inclusiv persoanele care au intrat în remisiune completă.

Unii cercetători susțin că toți indivizii cu DLBCL ai stomacului și cu infecție cu H. pylori ar trebui să primească terapie cu antibiotice. Alti cercetatori cred ca mai multe cercetari sunt necesare pentru a determina daca terapia cu antibiotice este adecvata pentru tratarea acestei forme de limfom gastric.

Exista mai multe scheme de tratament pentru infectia cu Helicobacter Pylori , cea mai cunoscuta fiind tripla asociere anti-HP(2 antibiotice si un antisecretor):

-Omeprazol 40 mg/zi -2 cp/zi dimineata pe namincate in priza unica sau 1 cp la 12 ore timp dee 30 de zile

-Claritromicina 500mg x 2/zi  timp de 14 zile

-Metronidazol 500mg x 2/zi  timp de 14 zile sau Amoxicilina 1000mg x 2 /zi timp de 14 zile

RADIOTERAPIA
Unii indivizi cu limfom gastric MALT pot să nu răspundă terapiei cu antibiotice. În aceste cazuri, radioterapia la stomac este adesea folosită. Se administrează în mod obișnuit o doză de 30 Gy sau 3000 cGy. În cazurile de limfom MALT avansat și în cazul DLBCL mai agresiv al stomacului, chimioterapia este adesea utilizată cu sau fără radioterapie. Doze mai mari de radiații (36 Gy sau 3600 cGy) sunt utilizate pentru cazurile de DLBCL ale stomacului. Majoritatea persoanelor tratate cu radiații pentru limfomul MALT sunt vindecate, 87% dintre pacienți fiind în viață după 10 ani.

INTERVENTIE CHIRURGICALA
În ciuda succesului intervenției chirurgicale în trecut, rolul intervenției chirurgicale în tratamentul limfomului gastric primar este acum rezervat doar pentru cazuri extrem de selectate care nu răspund la chimioterapie sau radiații.

Standardul actual de îngrijire pentru limfomul gastric MALT este non-chirurgical și include antibiotice (dacă este H. pylori pozitiv) sau radioterapie locoregională dacă există boală persistentă după antibiotice sau dacă pacientul nu are infecție cu H. pylori.

Standardul actual de îngrijire pentru DLBCL gastric este, de asemenea, non-chirurgical și include chimioterapie cu sau fără radioterapie locoregională ulterioară, în funcție de răspunsul la chimioterapie sau dimensiunea tumorii inițiale.

 

CHIMIOTERAPIE

Chimioterapia nu este de obicei necesara pentru limfomul gastric MALT, dar este folosit frecvent in DLBCL al stomacului. Cel mai frecvent regim terapeutic chimioterapeutic utilizat pentru a trata persoanele cu DLBCL al stomacului este R-CHOP.  Rituximab este un anticorp monoclonal care este direcționat în mod specific împotriva antigenului CD20, care este o proteină care poate fi găsită pe suprafața anumitor celule B de limfom.
Anticorpii monoclonali sunt produși de celule B mature, cunoscute sub numele de celule plasmatice; fiecare celulă plasmatică secretă un tip specific de anticorp monoclonal, care, la rândul său, acționează împotriva unui antigen specific ca parte a unui răspuns imunitar mediat de anticorpi. Noua tehnologie permite acum laboratoarelor să producă cantități mari de anticorpi monoclonali specifici care pot fi îndreptate împotriva unei anumite ținte, cum ar fi antigenul CD20 de pe celulele limfomului, deseori distrugând celula. Rituximab este administrat adesea cu un regim standard de chimioterapie denumit “CHOP”.

Răspunsul la astfel de tratamente poate varia foarte mult.

Cu toate acestea, stadiul I-II DLBCL al stomacului este tratat în mod tipic cu 3 până la 6 cicluri de R-CHOP, urmată de radioterapie la stomac cu o doză de 3000 până la 3600 cGy dacă există un răspuns complet la chimioterapie. Dacă a existat doar un răspuns parțial, sunt adesea folosite doze mai mari de radiații.

Stadiile III-IV DLBCL ale stomacului sunt adesea tratate numai cu chimioterapie.

Schema R-CHOP

Drog Doza
Doxorubicin 50 mg/m2, ziua 1
Vincristine 1.4 mg/m2 in ziua 1(se poate depasi 2 mg)
Cyclophosphamide 750 mg/m2, ziua 1
Prednisone 45 mg/m2 zilele  1-5
Rituximab(Mabtera) 375 mg/m2  in ziua 1 sau 2( dar nu mai mult de

72 de ore de la administrarea CHOP)

Se repeta la 21 de zile

Urmarire

După terminarea tratamentului pentru limfomul gastric primar, se recomandă ca pacientul să sufere o EGD cu biopsie la 3 până la 6 luni. Dacă biopsiile nu prezintă nici o dovadă de limfom sau de infecție cu H. pylori, atunci pacienții ar trebui să fie urmariti la fiecare 3 până la 6 luni timp de 5 ani, apoi o dată pe an. Nu există o recomandare stabilită pentru cât de des ar trebui să se efectueze pacientului EGD după primul tratament, totuși, dacă un pacient începe să prezinte greață inexplicabilă, durere abdominală sau balonare după consumarea meselor mici, atunci trebuie făcută o EGD.

 

 

Ultima revizuire: 30 08 2018