DRENAJ PLEURAL SI INSTILAREA DE AGENTI SCLEROZANTI

Ultima actualizare 14 01 2021/Autor Dr Plesan Constantin

 

 

DATI CLIC PENTRU VIZIONAREA VIDEOCLIPULUI

  

DRENAJ PLEURAL SI INSTILAREA DE AGENTI SCLEROZANTI

 

Definitie

Consta in introducerea unui cateter in cavitatea pleurala si eliminarea lichidului pleural si introducerea de talc in scop terapeutic.

 Indicatii:

-Efuziunile pleurale tratate doar prin aspirație sunt asociate cu o rată ridicată de recurență a efuziunii la o lună, astfel încât aspirația nu este recomandată dacă durata de viață este > 1 lună.

-Atenție trebuie acordata dacă se elimina > 1,5 l la o singură extragere.

-Cu exceptia pacienților cu o speranță de viață foarte scurtă, tuburile toracice cu diametru mic, urmate de pleurodesis, sunt preferabile aspirației recurente.

-Drenajul intercostal ar trebui să fie urmat de pleurodeza pentru prevenirea recurenței pleureziei, cu excepția cazului în care plămânul este blocat semnificativ.

 Aplicatii: 1.Pneumotorax

2.Efuziune pleurala

3.Empiem pleural

Contraindicatii:

-tulburari de coagulare: INR>1,5

-trombocite < 75.000/mcl

-terapie cu anticoagulante orale, heparina, aspirina

Materiale necesare

Cateterul intercostal cu diametru mic (7-10-14 F) trebuie să fie alegerea inițială pentru drenajul efuziunii și pleurodeza

– kit steril cu ac de punctie pleurala si cateter intrapleural prin tehnica Seldinger sau tehnica Matthys, fir de ghidaj in J, scalpel,  dilatator

– solutie dezinfectie (aclcool 90%, alcool iodat 1%, clorhexidine)

– 1 fiola xilina

– vata

– tifon

– pansament steril

– plasture

– manusi sterile

-scalpel

-dilatator

-halat steril

Kitul de punctie prin tehnica Matthys contine: unitate de punctionare care contine in interiorul lui cateterul, robinet cu trei cai si valva anti-retur, tub de plastic  anti indoire, seringa si pungas colectoare de 2l capacitate.

Kitul de punctie prin tehnica Seldinger contine:  ac de punctie pleurala, cateter de 7-12 Fr, ghid metallic in J, scalpel,  dilatator

 

Pregatirea pacientului

– se explica pacientului manevra, in ce consta manevra, anestezia locala, incidente si complicatiile care pot apare

Se face preanestezie generala cu 30 minute inainte de punctie. Pacientului i se administreaza o fiola de atropina 1 f plus Mialgin 1f plus Romergan 1 f pentru a preveni accidentele. Atropina scade excitabilitatea generala si a nervului pneumogastric.
– Administrati premedicatia IM sau SC anterior pleurodezei: mialgin 1f, atropine 1f

Efectuare puctiei pleurale si introducerea tubului de dren

Loc de punctie:

– in cazul colectiilor libere din pleura  punctie in spatiul V-VI-VIII intercostal pe linia axilara posterioara sau medie;

– in cazul pneumotoraxului compresiv (sufocant, cu supapa, in tensiune) punctie urmata de pleurostomie in spatiul II intercostal pe linia medioclaviculara;

 Pozitia bolnavului:

– clasic: bolnav asezat pe marginea patului, cu torace usor flectat anterior si coate sprijinite pe genunchi (deschidere maxima a spatiilor intercostale), sustinut de ajutor in aceasta pozitie;

 -Sterilizarea tegumentului cu alcool iodat 1%, clorhexidina, aranjarea campurilor sterile;

-anestezie locala cu xilina 1% a tegumentului

-reperare cu varful indexului a marginii superioare a coastei ce delimiteaza inferior spatiul intercostal respectiv;

Procedeul prin tehnica Seldinger

– cu acul montat la seringa, se patrunde, perpendicular, prin piele, la marginea superioara a coastei; se strabat apoi muschii intercostali, fascia endotoracica si pleura parietala;

-se introduce firul de ghidaj in J prin ac si se scoate acul de punctie

-cu scalpelul se face o mica incizie in tegument la locul intrarii firului de ghidaj in tegument

-se dilata orificiul tegumentar cu dilatatorul prin introducerea si retragerea lui prin tegument de cateva ori

-pe firul de ghidaj se introduce cateterul de 7F -12 F

-se fixeaza cateterul la tegument prin ata

Procedeul prin tehnica Matthis

– acul cu cateterul in interiorul lui se patrunde, perpendicular, prin piele, la marginea superioara a coastei; se strabat apoi muschii intercostali, fascia endotoracica si pleura parietala;

– dupa ce s-a patruns in cavitatea pleurala se mentine acul pe pozitie si se impinge cateterul in cavitatea pleurala; se scoate acul de punctie, cateterul ramanand pe loc in spatial pleural

– se introduce tubul antiindoire pe cateter; se introduce capatul metalic al robinetului cu trei cai in cateter si se fixeaza la cateter prin tubul de indoire

– se fixeaza cateterul la tegument prin ata

– robinetul cu trei cai are la capatul opus valva antiretur care nu permite intrarea aerului si care se ataseaza tubul de dren la o punga de colectare de 2 l

-se intrerupe temporar curgerea lichidului in caz de tuse si se reia evacuarea lichidului cand pacientul nu mai tuseste

-se verifica tubul de dren, existenta lichidului sau a pneumotoracelui  dupa cateva ore de la montare prin Radigrafie pulmnonara

Avantajele cateterului prin tehnica Matthis sau Seldinger

-cateterul poate fi utilizat oriunde

-nu este necesara nicio interventie chirurgicala

-nu sunt necesare instrumente chirurgicale

-lasa in loc numai un mic orificiu de punctionare

-nu este vizibila o cicatrice

-cateterul poate sta pe loc 30 de zile

-pacientii pot fi transportati cu avionul

-datorita sistemului dual anti-retur fluidul poate fi evacuat

Tehnica Pleurodezei

 Introduceți tubul intercostal cu diametru mic (7-10-14 F).

  • Evacuarea controlată a fluidului pleural
  • Se confirma reexpansiunea completa a plămânului și poziția tubului intercostal cu radiografia toracică.
  • Lidocaină (3 mg/kg, maxim 250 mg) trebuie administrată intrapleural chiar înainte de administrarea agentului sclerozant.
  • Instilati soluția de lidocaină (3 mg/kg, maxim 250 mg) în spațiul pleural,
  • urmată de 4-5 g de Talc calibrat steril în 50 ml SF 0,9%
  • Se clampeaza tubul timp de 1-2 ore.
  • Se indeparteaza tubul intercostal în 24-48 ore daca nu exista un drenaj excesiv(> 250 ml/24 de ore); se pune ata la nivelul orificiului tegumentar
  • Aspirația pentru a ajuta drenajul pleural înainte și după pleurodesis este de obicei inutilă, dar, dacă este aplicata, se recomandă un sistem cu presiune scazuta de volum mare
  • Rotirea pacientului nu este necesară după instilarea intrapleurală a sclerozantului

Incidente si complicatii post punctie pleurala

Incidente:

– întepare a unui vas din pachetul subcostal, cu scurgere de sânge pe ac → retragere a acului, compresie;

– întepare a pulmonului, cu scurgere de sânge aerat → retragere a acului;

– oprire brusca a jetului (obliterare a acului de catre pulmon sau false membrane) → mobilizare a acului, dezobstructie cu mandren;

– întepare a coastei, punctie “alba” → eventuala repetare sub ghidaj echografic.

– durere locala; se recomanda antialgice

– tuse seaca: se intrerupe evacuarea lichidului, se administreaza codenal

– dispnee, durere retrosternala: se intrerupe defintiv evacuarea lichidului si se scoate acul; se administreaza tratament simptomatic

– ruperea acului ;

– punctie alba sau negativa (absenta lichidului, ac prea scurt, ac infundat, reperaj gresit al locului de punctie, ac cu diametrul prea mic) ;

-lezarea plamanului (hemoptizie, pneumotorax);

Accidente:

– edem pulmonar acut (evacuare prea rapida, evacuare a mai mult de 1200 ml lichid), cu dispnee, cianoza, tuse, expectoratie rozata spumoasa, raluri subcrepitante “în valuri”, semne de insuficinta cardiaca → tonicardiace, oxigenoterapie;

– sincopa (prin reflex vagal cu punct de plecare pleural) → întrerupere toracocenteza, resuscitare cardiorespiratorie;

– pneumotorax → drenaj aspirativ sau drenaj tip Béclère;

– infectare a revarsatului pleural (transformare în pleurezie purulenta) → evacuare pu­roi, antibioticoterapie.

– moarte subita prin soc pleural;

  1. Rezultate

Disparitia lichidului pleural, pahipleurita

 

 

Ultima actualizare 14 01 2021/Autor Dr Plesan Constantin