Ultima revizuire: 23 02 2016

Transfuzia de sange(indicatii, stocare, proceduri)

Anemia este caracterizata ca o scadere a nivelului de Hemoglobina, a numarului de eritrocite si a hematocritului sub limitele normalului
Criteriile de anemie la barbati sunt Hb < 13,5g/dl,  Ht < 42%,  sau numar de eritrocite < 4,5 milioane/μl. Pentru femei Hb < 12g/dl, Ht < 37% sau numar de eritrocite < 4 milioane/ μl.
Populatia de eritrocite este denumita microcitara(eritrocite mici) daca volumul eritrocitar mediu(VEM) <80 fl si macrocitara daca VEM este > 100 fl. Hipocromia se refera la o populatie de eritrocite in care hemoglobina eritocitara medie(MCH) este < 27pg sau concentratia  hemoglobinei eritrocitare medie(MCHC) este < 30% .
A.  Indicatiile Transfuziei de masa eritrocitara.
Beneficiul major al transfuziei de masa eritrocitara este cresterea rapida a hemoglobinei si hematocritului. Sigura optiune terapeutica la pacientii anemici unde se doreste restaurarea rapida a nivelului normal al Hemoglobinei este administrarea de masa eritrocitara. Transfuzia unei unitati de masa eritrocitara(300ml) va determina cresterea in media a hemoglobinei cu 1g/dl si a Hematocritului cu 3% la adultul cu suprafata medie care nu pierde simultan sange. Unele studii sugereaza ca transfuzia de sange reduce valoarea prognostica negativa a Hemoglobinei scazute. Recomandarea de transfuzie de sange nu se face strict numai pe valoarea Hemoglobinei. NCCN distinge 3 categorii:
1.Pacient asimptomatic fara comorbiditati semnificative la care se recomanda observatie si reevaluare.
2. Pacient asimptomatic cu comorbiditati sau risc crescut pentru care se ia in considerare transfuzia de sange.
3. Pacient simptomatic –pacientul trebuie sa primeasca masa eritrocitara.
 Prezenta unei boli preexistente cardiovasculare, pulmonare sau vasculo-cerebrale poate compromite abilitatea pacientuli de a tolera anemia.
Transfuzia de sange rareori este indicata atunci cand nivelul Hb>10g/dl.
Recomnadarile AABB(Amercan Association of Blood Banks) includ:
                   1. Nivel al Hb de 7-8 g/dl la pacientii spitalizati, stabili.
              2. Consideri transfuzia de sange la pacientii spitalizati  cu boli preexistente cardiovasculare care au simptome si un nivel al Hb ≤ 8 g/dl.
                  3. Administrezi transfuzie de sange bazat pe simptomele si nivelul Hb fiecarui pacient
Recomandarile NCCN pentru transfuzia de sange:
 Scopul: Prevenirea si tratamentul deficitului de oxigen din sange
             1. Anemie asimptomatica
                          Anemie cronica stabila hemodinamic fara sindrom coronarian acut. Se recomanda transfuzie de sange pentru a mentine nivleul Hb la 7-8 g/dl
              2. Anemie simptomatica
                        Hemoragie acuta cu semne de instabilitate hemodinamica sau eliberare inadecvata de oxigen. Se recomanda trasfuzia de sange pentru a corecta instabilitatea hemodinamica si a mentine o eliberare de oxigen adecvata.
            3. Pacient simptomatic(incluzind tahicardie, tahipnee, hipotensiune posturala), Hemoglobina <10 g/dl. Se recomanda transfuzia de sange care are ca scop mentinerea nivelului de Hemoglobina intre 8-10 g/dl sau cat este necesar pentru prevenirea simptomelor.
             4. Anemie in situatia unui pacient cu sindrom coronarian acut sau infarct miocardic acut.Se recomanda transfuzie de sange pentru a mentine nivelul Hemoglobinei > 10 g/dl.
                   B.  Procedurile de transfuzie sanguină în clinică
Efectuarea transfuziei de sînge sau a componentelor sanguine are mai multe etape. Pentru fiecare etapă sunt prevăzute anumite proceduri standard, care contribuie la obţinerea eficacităţii scontate şi prevenirea reacţiilor adverse. Procedurile standard pentru tot procesul de hemotransfuzie trebuie însuşite şi respectate de toţi medicii, care în activitatea lor utilizează tratamentul transfuzional.
La determinarea necesităţii hemotransfuziei, medicul trebuie să ţină cont de principiile moderne ale transfuziologiei:
– indicaţii pentru transfuzia sîngelui integru nu mai există;
– hemocomponentele se indică numai în scopul de substituire după indicaţii absolute;
– se utilizează metode de alternativă a hemotransfuziilor, acolo unde este posibil.
Informarea pacientului despre necesitatea tratamentului transfuzional, scopul acestui tratament, riscul posibil şi tratamentul de alternativă. Acordul pacientului la hemotransfuzie trebuie să fie documentat. 1Informarea pacientului despre riscul posibil care nu ţine de erori de diagnostic şi tratament.
La spitalizarea pacientului se determină grupa de sînge şi factorul Rh în mod planificat de către medicul curant.. Formularul cu rezultatul investigaţiilor (grupa de sînge şi factorul Rh) se păstrează în fişa de observaţie. Rezultatele se înregistrează şi pe fişa de titlu a foii de observaţie de către medicul curant cu confirmare prin semnătura sa.
În fişa de observaţie se înregistrează indicaţiile pentru transfuzie şi se argumentează remediul transfuzional necesar pentru pacient.
Se completează formularul cerinţei pentru componentul de sînge cu argumentarea indicaţiei pentru transfuzie.
În cazurile de urgenţă, componentul sanguin poate fi comandat prin telefon.
Se colectează şi se marchează corect proba de sînge pentru testare la compatibilitate. Este important ca proba de sînge să fie colectată în eprubeta corect marcată şi complet identificată cu pacientul. Este de asemenea important ca toate detaliile de pe eticheta eprubetei cu proba de sînge să corespundă cu formularul cerinţei pentru componentul de sînge şi să fie complet identificate cu pacientul.
Cererea pentru componentul de sînge şi proba de sînge colectată de la pacient se trimite în secţia de transfuzie a sîngelui sau în laboratorul în care activează un cadru medical, specialist în izoserologie. Pentru efectuarea probelor necesare în laborator se trimite o eprubetă care conţine 10 ml de sînge a pacientului, colectat fără anticoagulant.
În laborator se efectuează testele la compatibilitate şi se selectează unitatile compatibile.
Pentru primirea componentelor de sînge din secţia sau din cabinetul de transfuzie a sîngelui este necesar:
a) de prezentat fişa medicală a pacientului.
b) de controlat dacă datele de pe eticheta fixată pe punga cu sînge/componente sanguine, care confirmă compatibilitatea, corespund datelor din fişa medicală a pacientului şi formularul pentru hemotransfuzie:
– Numele şi prenumele pacientului
– Numărul de identificare a pacientului (numărul foii de observaţie)
– Secţia clinică
– Grupa (ABO) şi RhD a pacientului.
c) de întrodus informaţia necesară în registrul de primire a sîngelui.
Păstrarea corectă a produselor de sînge. Transfuzia sîngelui integru, a concentratului de eritrocite, a crioplasmei decongelate trebuie începută în primele 30 de minute după scoaterea lor din frigider. În cazurile în care nu e posibilă începerea transfuziei în această perioadă  de timp, toate acestea trebuie păstrate în frigider controlat pentru păstrarea sîngelui la temperatura de la 20C pînă la 60C. Temperatura în fiecare frigider pentru păstrarea sîngelui trebuie monitorizată şi înregistrată zilnic pentu garanţia de menţinere a ei în limitele 20C – 60C. Dacă în secţiile instituţiei medicale nu este frigider pentru păstrarea sîngelui, secţia de transfuzie a sîngelui sau cabinetul de transfuzie a sîngelui nu va elibera sîngele pînă la momentul iniţierii transfuziei.
Toate produsele de sînge neutilizate trebuie întoarse în secţia de transfuzie a sîngelui pentru a înregistra întoarcerea lor.
Dacă concentratul de eritrocite după ce a fost scos din frigider de la 20C – 60C se va păstra mai mult de 30 min., există pericol de proliferare a bacteriilor care se aflau în circulaţia sanguină a donatorului la momentul colectării sîngelui. În cazul cînd concentratul de eritrocite se păstrează la temperatura mai joasă de 20C, eritrocitele se vor hemoliza, ceea ce poate conduce la consecinţe grave, inclusiv la insuficienţă renală.
Transfuzia sîngelui sau a componentelor de sînge trebuie să fie efectuată de medicul curant, medicul de gardă, medicul din secţia sau cabinetul de transfuzie a sîngelui, iar în timpul operaţiei – de chirurgul sau anestezistul care nu participă la operaţie, sau narcoză sau de un medic reanimator.
Medicul care va efectua transfuzia trebuie să controleze punga cu sînge, eticheta cu datele de compatibilitate şi identitatea pacientului, care este fixată pe punga cu sînge.
Punga cu sînge trebuie controlata la prezenţa semnelor de hemoliză în plasmă, semnelor de hemoliză la nivelul dintre eritrocite şi plasmă, semnelor de contaminare (schimbarea culorii eritrocitelor care devin mai întunecate sau negre în cazurile de contaminare), prezenţa cheagurilor care pot fi un semn de contaminare bacteriană.
Dacă punga este afectata şi sunt prezente semnele descrise de contaminare bacteriană, transfuzia nu va fi efectuată.
Nemijlocit înainte de începerea transfuziei se efectuează controlul final al identităţii bolnavului.
Controlul final al identităţii trebuie efectuat la patul pacientului, înainte de a începe
transfuzia. Este controlată persoana pacientului prin confruntare cu datele din fişa de observaţie a pacientului.
* Se controlează dacă datele de pe eticheta fixată pe punga cu sînge privitor la compatibilitate corespund întocmai datelor din fişa medicală a pacientului.
– Prenumele şi numele de familie
– Secţia clinică
– Grupa de sînge a pacientului
* Trebuie să avem convingerea că nu sunt diferenţe dintre grupa de sînge ABO şi RhD pe:
– punga cu sînge
– eticheta compatibilităţii
* Se controlează dacă nu a expirat termenul de utilizare indicat pe containerul cu sînge
*Se efectueaza proba biologică. Ea constă în următoarele: în jet se transfuzează 15 ml de sînge (eritrocite, plasmă), apoi timp de 3 minute este supravegheat pacientul; în absenţa efectelor adverse, această procedură se repetă de 3 ori. Dacă nu apare vreo reacţie, transfuzia poate fi prelungită.
Niciodată nu trebuie de încălzit sîngele sau concentratul de eritrocite în termostat, deoarece poate provoca hemoliza eritrocitelor, ceea ce prezintă risc pentru viaţă. Nu sunt confirmări că încălzirea sîngelui este utilă pentru pacient în cazurile de transfuzie lentă.
Sîngele trebuie încălzit în cazurile:
– de transfuzii rapide voluminoase:
– la adulţi: mai repede de 50 ml/kg/oră
– la copii: mai repede de 15 ml/kg/oră
– exsanguinotransfuzii la nou-născuţi
– la bolnavii cu boala aglutininelor la rece.
Se interzice de adăugat medicamente sau soluţii infuzabile (cu excepţia soluţiei fiziologice -clorură de sodiu de 0,9%) la orice component al sîngelui. Se interzice nu numai de adăugat la componenţii de sînge, dar şi infuzia concomitentă în aceeaşi venă a soluţiei Ringer-lactat, a soluţiei de 5% de glucoză şi a soluţiei hipotonice a clorurei de sodiu. Soluţia de glucoză poate deveni cauza de agregare a eritrocitelor în sistem şi, ceea ce este mai important, poate conduce la hemoliza eritrocitelor în legătură cu pătrunderea glucozei şi a apei conjugate cu ea din spaţiul intercelular în celule. Soluţia Ringer-lactat conţine o cantitate suficientă de ioni de calciu cu riscul de formare a microcheagurilor de sînge.
În cazurile cînd trebuie infuzat concomitent cu componenţii de sînge alte soluţii intravenos, e necesar de a folosi separat vene pentru aceste soluţii.
Transfuzia componentelor de sînge se înregistrează în fişa pentru hemotransfuzie şi se fixează ulterior în fişa medicală a pacientului.
Reacţiile grave se manifestă mai frecvent în primele 15 minute ale transfuziei. Supravegherea bolnavilor în particular a celor fără cunoştinţă trebuie efectuată în această perioadă de timp şi în primele 15 minute după transfuzia fiecărei doze ulterioare.
Transfuzia fiecărei unitati de sînge sau component de sînge trebuie terminată în timp de 4 ore după întroducerea acului în punga. Dacă transfuzia unitatii de sînge nu se termină în 4 ore, trebuie suspendată transfuzia, eliminat hemocomponentul şi prelucrat concordant cu instrucţiunile în vigoare.
De asemenea, se întoarce în banca de sînge punga cu sînge care s-a aflat la temperatura camerei mai mult de 4 ore sau punga care a fost deschisa, sau la care se observă unele semne de deteriorare.
După transfuzie, se determină eficacitatea nemijlocită, prezenţa sau absenţa efectelor adverse. Peste 24 de ore după transfuzia concentratului eritrocitar este necesară analiza generală a urinei, iar peste 3 zile se efectuează analiza generală a sîngelui.
Dacă la pacient în timpul transfuziei se dezvoltă efecte adverse, trebuie stopată transfuzia şi organizată asistenţa medicală urgentă. În caz de suspiciune de complicaţie posttransfuzională, punga de sange se trimite în secţia de transfuzie a sîngelui pentru examinare (controlul repetat al compatibilităţii, examinarea sîngelui pentru hemoliză intravasculară, analiza urinei, etc.). În fişa medicală a pacientului se înregistrează semnele clinice şi măsurile întreprinse.
În toate cazurile după transfuzie pungile folosite precum şi eprubetele la compatibilitate se păstrează în frigider timp de 2 zile pentru teste de control, în cazul apariţiei a complicaţiilor posttransfuzionale.
C. Determinarea grupelor sanguine
In efectuarea oricarei transfuzii este indicat a se practica proba compatibilitatii directe care consta in aparitia aglutinarii ca urmare a amestecului unei picaturi de sange al bolnavului cu o alta din sangele transfuzat. In cazul ca nu este cunoscuta grupa primitorului se prepara transfuzia de grup O, iar in cazul transfuziilor repetate se cauta a se folosi sange izogrup.
Tehnicile serologice de determinare a antigenelor grupei sanguine ABO se impart ca si metodologie in:
            -metoda Beth-vincent- de determinare a antigenelor pe lame
            -metoda Simonin- de determinare a grupei sanguine ABO prin determinarea aglutininelor din serul de cercetat. Pentru a elimina orice posibila eroare este necesara efectuarea ambelor procedee.
1. Metoda Beth -Vincent
Se realizeaza cu ajutorul serurilor test AOB,care contin aglutinine cunoscute. Sangele de cercetat contine eritrocite care au aglutinogene pe care nu le cunoastem. Se procedeaza astfel: pe o lama de sticla se pun 3 picaturi de ser test si anume:
–         picatura de test O in partea dreapta a lamei(in stanga celei care executa cercetarea).
–   picatura de ser test A(II) la mijlocul lamei
–         picatura de ser test B(III) in partea stanga a lamei(in dreapta celei care face determinarea).
                                        Ser test OAB
o
o
o
                O(I)                           A(II)                        B(III)
Cu ajutorul unei pipete Pasteur punem cate o picatura din sangele de cercetat langa serul test, avand grija ca picatura de sange sa fie de aproximativ 10 ori mai mica decat picatura de ser testat.
                                      Hematii de cercetat
0
0
0
         O(I)                              A(II)                              B(III)
Apoi cu coltul unei lame curate se omogenizeaza, avand grija ca de fiecare data sa se schimbe coltul lamei. Dupa ce eritrocitele au fost omogenizate cu serurile test se asteapta obtinerea rezultatului 3-4 minute, timp in care lama se agita lent prin miscari de basculare. In acest timp se produce sau nu aglutinarea.
Rezultatul obtinut se interpretaza astfel:
–         lipsa de aglutinare in cele trei picaturi de ser test(OI-AII-BIII) dovedeste ca sangele nu contine aglutinogen omolog aglutininelor alfa si beta din serul care l-am pus noi, si deci sangele pe care l-am cercetat este grupa  OI.
                       O(I)
O
O
O
-daca se constata aglutinare in picaturile marginale de ser test OI si BIII si in picatura din mijloc de ser test AII nu, grupa sanguina este AII , pentru ca noi am pus pe lama in dreapta aglutinina alfa si beta care au aglutinat hematiile cu aglutinogen A intalnite in sangele AII, , am pus in mijloc aglutinina beta care este compatibila cu aglutinogenul A din grupa AII si deci nu aglutineaza , am pus in stanga aglutinina alfa care aglutineaza aglutinogene A din grupa AII.
                                                  A(II)
O
-daca se constata aglutinarea in picatura din dreapta ser test OI si din mijloc AII, iar in picatura din stinga nu B(III), sangele apartine grupei BIII.
                                                      B(III)
o
-cand in toate picaturile s-a produs aglutinarea, sangele apartine grupei de sange AB(IV)
                                                AB(IV)
2. Metoda Simonin
Metoda de determinare a aglutininelor din ser (din Pasma) se executa folosind hematii cunoscuteA(II) si B(III) si serul (plasma) pe care il cercetam. In aceasta proba avem aglutinogen cunoscut si aglutinine necunoscute.
Pe o lama de sticla se pune la mijloc o picatura mica de hematii-test A(II), B(III) in stanga. Langa fiecare picatura de hematii se pune cate o picatura de plasma din sangele pe care il cercetam de circa 10 ori mai mare decat cea de hematii si se omogenizeaza.
         Hematii test A-B
       ●O                   O●
Hematii test +picatura ser cercetat
●●
O ●
O ●
O O
    OI                     AII                     BIII                   AB IV
-daca aglutinarea se produce in ambele picaturi de ser grupa este OI
-daca aglutinarea se produce in picatura de ser omogenizata cu eritrocite test B serul aprtine grupei AII
-daca aglutinarea se produce in picatura de ser omogenizata cu hematii test A, serul aprtine grupei BIII.
-daca ambele picaturi de ser omogenizate cu hematii test A si respectiv B nu prezinta aglutinare , atunci serul apartine sangelui AB IV pentru ca acest ser nu conti ne nici o aglutinina.
Factorul Rh  se determina cu ajutorul  serului test Rh.
Pe o lama se pun 3 picaturi de ser test  anti Rh. Picatura din dreapta si stanga lamei se folosesc ca martor, iar picatura din mijloc pentru determinarea dorita. Picatura din dreapta se amesteca cu hematii cunoscute Rh+, iar din stanga cu hematii cunoscute Rh-. Picatura de eritrocite din mijloc se amesteca cu eritrocite de cercetat. Dupa omogenizare se inclina usor lama cu miscari circulare si de basculare . Daca globulele sunt Rh negativ(-) picatura ramasa nu contine grunji si este mobila.