ULTIMA ACTUALIZARE: 15 03 2025/AUTOR DR PLESAN DRAGOS MIHAI, DR.PLESAN CONSTANTIN
Dati clic pentru vizualizare videoclip
PUNCTIA LOMBARA, INTRATECALA CU METOTREXAT
Indicatii:
- Punctia lombara urgenta este încă indicata pentru a diagnostica două afecțiuni grave:
-Suspect de meningita sau encefalita infectioasa.
-Suspect de hemoragie subarahnoidiana acuta la un pacient cu tomografie negativă.
- Punctia lombara non-urgenta este indicata în diagnosticul multor alte afecțiuni.
- Punctia lombara este, de asemenea, necesara ca manevră terapeutică sau diagnostică în următoarele situații:
-Rahianestezie
-Administrarea intratecală a chimioterapiei
-Administrarea intratecală de antibiotice
-Injectarea de substante de contrast pentru mielografie sau pentru cisternografie
-Drenajul terapeutic al LCR
Contraindicatii absolute:
-lipsa consimtamantului informat
-coagulopatie
-alergie la anestezicul local
-presiune intracraniana crescuta
Contraindicatii relative
-anomalii anatomice
-boli ale SNC
-boala severa cardiaca valvulara
-septicemie
Echipament
-fiole de SF 0,9%
-lidocaina 1% sau 2%
-lidocaina 1,5% cu dilutie de epinefrina 1:200000
– 3 tipuri de ace:
-de 19G de 3 cm, ac filtru care filtreaza diferite particole de sticla si resturi atunci cand pregatim medicamentele
-ac de 25 G de 5 cm pentru infiltratia de anestezic
– ac de infiltratie spinala de 22 G cu lungimea de 10 cm
-ac epidural de 17G de 9 cm(ac Tuohi) care este marcat la interval de 1 cm
-cateter epidural si
– seringa “loss of resistence” este o seringa specifica cu frictiune scazuta care ajuta la identificarea patiului epidural
-Cateterul epidural are marcaj de start la 5 cm de varful cateterului si marcaj la 1 cm interval si mar5caje specifice la 5 cm , 10cm, 15 cm, 20cm
-Masca sterila
-boneta sterila
-Clorhexidina cu alcool
-campuri sterile
-halate sterile
Markaje anatomice posterioare include:
-marginea inferioara a scapulei care corespunde corpului vertebral T7,
-marginea cea mai posterioara a coastei 12 corespunde corpului vertebral L2
-linia imaginara dintre crestele iliace posterioare care corespunde corpului vertebral L4
Spatiul epidural inconjoara dura mater care formeaza granita cea mai externa a spatiului intratecal. Acest spatiu intratecal contine lichid cerebrospinal si maduva spinarii.
Spatiul epidural este marginit posterior de ligamentul galben si lamina vertebrala, anterior de ligamentul longitudinal posterior, lateral de pediculii vertebrali si foramenul intervertebral.
Spatiul epidural contine grasime, limfatice, vene si radacini nervoase care-l traverseaza; nu exista lichid liber in spatiul epidural.
Intelegerea anatomiei care este traversata de acul epidural(tecal) poate ajuta la identififcarea sigura a spatiului epidural.
Primul strat care-l intalnesti este tegumentul, apoi tesutul subcutanat, apoi daca intri pe linia mediana acul va traversa 3 ligamente: ligamentul supraspinos, ligamentul interspinos si ligamentul galben: ligamentele furnizeaza rezistenta la avansarea acului si este destul de dens sa mentina acul in pozitie chiar dupa ce nu mai este sustinut.
Ligamentul galben este ultimul strat de tesut conjunctiv pe care-l intalnesti inainte ca acul sa intre in spatiul epidural.
Pregatirea pacientului
Se monitorizeaza TA, pulsul, oximetria, acces intravenos
Pozitia pacientului este importanta pentru a facilita accesul la spatiu epidural, pozitia sezanda este de obicei folosita; pozitie alternativa este pozitia laterala.
Pozitia sezanda cu spatele flectat maxim, pacientul isi relaxeaza umerii, flecteaza gatul si coboara barbia spre torace. Odata ce pacientul este in aceasta pozitie palpam reperele anatomice ale spatelui, acul va fi plasat la nivelul vertebrei lombare palpand procesele spinoase toracice .
Initial se gaseste linia linia mediana si se poate detecta orice curbatura anormala de exp. scolioza.
Procedura
Tehnica sterila este foarte importanta pentru aceasta procedura
Se aplica solutie sterila antiseptica pentru aproximativ 30 de secunde si se lasa sa se usuce timp de 30 de secunde.
Se plaseaza campuri sterile; se infiltreaza tegumentul si tesutul superficial cu lidocaina 1%-2% pentru a maximiza confortul pacientului si in acelasi timp se identifica profunzimea ligamentelor si a osului.
Se insera acul spinal(epidural) in acelasi punct in care s-a folosit acul de infiltratie. Scopul stiletului este de a preveni ca varful acului epidural sa fie obstruat.
O tehnica este de a tine acul spinal(epidural) de maner cu ambele maini cu indexul si degetul mare de fiecare parte a acului. Avansezi acul pentru a trece prin ligamentul supraspinos si interspinos care la majoritatea pacientilor este la o adancime de 2-4 centimetri. Se inlatura stiletul si se ataseaza seringa “loss of resistence” care trebuie sa contina nu mai mult de 2-3 mililitri de aer sau SF 0,9% inainte de a avansa acul ; asigura-te ca rezistenta este prezenta prin inpingerea pistonului seringii,
Pistonul nu trebuie sa avanseze; mai departe avanseaza acul spinal in distante mici de 2-3 mm odata; dupa fiecare avansare cerceteaza prezenta sau absenta rezistentei prin inpingerea gentila a pistonului. Esti sigur ca ai patruns in spatiul epidural cand exista o pierdere a rezistentei: odata ce simti aceasta pierdere a rezistentei cateterul epidural poate fi plasat. Mai departe se avanseaza cu acul foarte lent pana apare lichid clar(LCR). Se depoziteaza LCR intr-o eprubeeta sterila si se trimite la laborator pentru ex citologic, ex. Bacteriologic si biochimic. Se recolteaza 1-1,5 ml LCR aproximativ la fel cu cat se introduce. Se introduce MTX 12,5mg/1ml solutie care este avansat lent. Se scoate acul si se pune pansament local . Pacientul va sta in repaus la pat in pozitie de decubit dorsal timp de 2 ore.
Complicatii
- Punctia durala din neatentie: cefalee posturala care este tratata prin hidratare si analgezice
- Injectia intravasculara din neatentie poate determina un bloc spinal de nivel inalt care se manifesta prin hipotensiune, bradicardie sau apnee pentru care se face tratament cu fluide, vasopresoare, tratam. cailor aeriene.
- Hematom epidural foarte rare
- Abces epidural foarte rare
Ultimile complicatii necesita evaluare neurochirurgicala
ULTIMA ACTUALIZARE: 15 03 2025/AUTOR DR PLESAN DRAGOS MIHAI, DR.PLESAN CONSTANTIN
