Data revizuirii: 19 04 2025/Autori: Dr Plesan Dragos Mihai, Dr.Plesan Constantin

 

 

Dati clic pentru vizualizare videoclip

 

PUNCTIA-BIOPSIE  TRANSTORACICA PULMONARA GHIDATA ECOGRAFIC

 

Definitie

Biopsia percutanată a leziunii pulmonare (BTTP) este o procedură de diagnosticare pentru a obține probe de țesut din noduli sau leziuni pulmonare suspecte fără intervenție chirurgicală. În mod obișnuit, ghidată de tehnici imagistice, cum ar fi tomografia computerizată sau ultrasonografia biopsia implică introducerea unui ac prin peretele toracic pentru a extrage țesut pentru examinare patologică. Această abordare minim invazivă ajută la determinarea naturii anomaliilor pulmonare, la distingerea între leziunile benigne și maligne și la informarea deciziilor ulterioare de tratament.

Introducere

Biopsia percutanata transtoacica a leziunii pulmonare(BTTP) este o procedură care implică trecerea percutanată a unui ac sub ghidare imagistica folosind tomografie computerizată toracică sau ultrasonografie. Punctia transtoracica pulmonara cuprinde fie aspirația transtoracică cu ac fin, fie biopsia transtoracică pentru a diagnostica cancerul pulmonar, indicația principală pentru biopsiile cu ac de țesut toracic profund. Randamentul de diagnostic al abordării BTTP este estimat la 93%.

PTTP are cele mai mari rate de complicații dintre procedurile efectuate de radiologi, cu rate de aproximativ 35%.

Indicatii

-evaluarea nodulilor sau a maselor pulmonare nedeterminate

-diagnosticul histologic al leziunilor secundare pulmonare la un pacient diagnosticat cu cancer

-obținerea de mostre de țesut pentru testarea moleculară

-statusul receptorilor de estrogen și progesteron în metastazele cancerului de sân

-diagnosticarea infecțiilor pulmonare focale

 Contraindicatii

  • Pacienți necooperanți
  • Hipertensiune pulmonară (determinată prin tomografie computerizată sau, mai precis, prin cateterismul inimii drepte)
  • Insuficiență respiratorie care necesită ventilație cu presiune pozitivă
  • Insuficiență respiratorie hipoxică severă care necesită suplimentare cu oxigen
  • Emfizem bulos sever
  • Boală pleurală extinsă
  • Pneumonectomie contralaterală
  • Fibroza pulmonară în stadiu terminal
  • Deteriorarea severă a capacității de difuzie a plămânilor pentru monoxid de carbon (capacitatea plămânilor de difuzare a monoxidului de carbon) <35% din estimată
  • Tuse recurentă (suprimarea tusei trebuie prescrisă)
  • Boală pulmonară interstițială severă
  • Leziuni mici (<1 cm) situate în apropierea diafragmului
  • Leziuni centrale adiacente unui vas mare
  • Coagulopatie necorectabilă
  • Anomalii de coagulare (numărul de trombocite mai mic de 100.000/ml sau INR >1,5).

Riscuri de sângerare

Înainte de procedură, se efectuează o evaluare de rutină a numărului de trombocite, PT, raportului internațional normalizat (INR) și aPTT. Administrarea clopidogrelului trebuie suspendată cu 5 zile înainte de BTTP. Înainte de procedură, o singură doză de heparină cu greutate moleculară mică (enoxaparină) trebuie reținută. Î

In cazurile în care INR depășește 1,5, trebuie luate măsuri adecvate, cum ar fi administrarea de plasmă proaspătă congelată sau vitamina K, pentru a-l corecta.

Transfuzia de trombocite este recomandată atunci când numărul de trombocite scade sub 50.000/μL. Deși ghidul nu recomandă în mod explicit renunțarea la aspirina, dacă este fezabil, este de preferat să se întrerupă medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, inclusiv aspirina, cu 5 până la 7 zile înainte de procedură.

Pentru astfel de proceduri se recomandă un INR de cel mult 1,5 și un număr de trombocite de cel puțin 50.000 celule/μL.

Sistemul de clasificare a riscurilor chirurgicale Johns Hopkins clasifică PLLB ca o procedură de categoria 2, în primul rând pe baza necesității potențiale de înlocuire a sângelui. Acest lucru plasează PLLB pe o scară de la 1 la 4, unde procedurile de categoria 2 implică o pierdere de sânge de până la 500 cc. În ceea ce privește riscul, acesta este comparabil cu colecistectomia laparoscopică și repararea herniei inghinale. Un pneumotorax mare rapid rezultat în urma biopsiei poate provoca dureri toracice similare cu cele experimentate în timpul unui atac de cord sau disecție aortică. În plus, se poate anticipa că leziunile specifice, cum ar fi carcinomul cu celule renale sau metastaza melanomului, au o vascularizare ridicată.

Pacientul „Necooperant”.

În acest context, un pacient „necooperant” (adică, o persoană care nu poate rămâne nemișcată sau să respire într-un mod controlat pentru timpul necesar pentru efectuarea biopsiei) este o contraindicație majoră pentru continuarea procedurii. Cooperarea este de obicei un factor de risc modificabil.

Echipament necesar

Următoarele echipamente și consumabile ar trebui să fie ușor disponibile:

  • Un monitor capabil să detecteze tensiunea arterială, ritmul cardiac, saturația de oxigen și formele de undă ale dioxidului de carbon
  • O linie IV funcțională pentru administrarea de medicamente sau lichide după cum este necesar
  • Alimentarea cu oxigen pentru a asigura o oxigenare adecvată
  • Echipament de aspirare pentru degajarea căilor respiratorii, dacă este necesar
  • Echipamente de intubare și căi respiratorii artificiale pentru gestionarea urgențelor căilor respiratorii
  • O mască cu supapă de sac pentru ventilație manuală, dacă este necesar
  • Un cărucior de resuscitare care conține medicamente și echipamente de urgență esențiale.

În cazurile în care poate apărea un pneumotorax, următoarele echipamente suplimentare ar trebui să fie disponibile cu ușurință:

  • Ac pentru tehnica Seldinger sau trocar pentru introducerea unui tub toracic
  • Un tub cu supapă sau robinet pentru a facilita introducerea și drenajul tubului toracic
  • O valvă Heimlich pentru tratamentul imediat al pneumotoraxului de tensiune
  • Un sistem de drenaj toracic pentru gestionarea pe termen lung a pneumotoraxului, hidrotoraxului sau hemotoraxului

Pregătirea

-factori de risc asociați cu sângerare pentru a evalua indicii de coagulare.

-măsurarea PT, aPTT și a numărului de trombocite.

– întreruperea anticoagulantelor orale, așa cum este recomandat înainte de a începe BTTP.

-Evaluarea funcției pulmonare este o investigație preoperatorie importantă în toate cazurile, iar persoanele cu volum expirator forțat în 1 secundă <35% din valorile prezise nu ar trebui să fie supuse unei biopsii cu ac fără o evaluare suplimentară de către echipa multidisciplinară.

Poziționarea pacientului

Poziția culcat este preferată ori de câte ori este posibil datorită avantajelor sale față de pozițiile decubit dorsal și lateral.

Efectuarea unui BTTP într-o poziție culcat este asociată cu un risc mai scăzut de pneumotorax.

Asigurarea confortului pacientului este esențială și, în general, este de preferat să aibă brațele în lateral.

Dimensiunea acului

Nu a existat o dovadă puternică că diametrul mai mare a acelor de biopsie îmbunătățesc acuratețea diagnosticului. Totuşi, pentru unele leziuni, dimensiunea acului poate afecta acuratețea diagnosticului deoarece în cazul leziunilor necrotice; este obișnuit să se obțină țesut din leziuni viabile non-necrotice.

Se folosesc ace nr 16G sau 18G sunt preferate mai degrabă decât 20G atunci când este prezentă necroză, sau când arhitecturile celulare sunt necesare pentru un anumit diagnostic.

Ultrasunete vs. tomografie computerizată

PTTB ghidata cu ultrasunete (SUA) este o altă opțiune decentă pentru leziunile periferice cu contact pleural. Studii publicate până în 2015, a arătat un diagnostic general excelen,t acuratețe de 88,7% și sensibilitate pentru malignitate de 91,5%. În special, incidența pneumotoraxului, cea mai frecventă complicație, a fost de numai 4,4%, ceea ce este superior la alte modalități BTTP la 20%. Studiul leziunilor pulmonare cu contactarea pleurei a demonstrat de asemenea că rata complicațiilor a fost mai mică în BTTP ghidata de US (7%) decât în BTTP ghidata de CT (24%). Analiza de subgrup a arătat ca BTTP ghidata ultrasonic are mai puține complicații pentru leziunile de 31–50 mm, probe mai mari pentru leziuni de 10–30 mm  și timpi de procedură mai scurti pentru leziuni 10-30 mm comparativ cu biopsia ghidată de CT.

Un beneficiu suplimentar al biopsiei ghidate de US este că complicațiile precum pneumotoraxul poate fi identificat imediat după procedură. Plămânul alunecă la control US, ceea ce înseamnă că pleura viscerală și pleura parietală nu sunt separate, poate exclude perfect apariția de pneumotorax (valoare predictivă negativă 100%).

Tehnica

Tehnica coaxiala, care presupune introducerea unui ac de prelevare mai subtire printr-un ac mai mare pozitionat la marginea leziunii, ofera cateva avantaje fata de punctiile in tandem:

  • Mostre multiple fără repuncţionarea pleurei
  • Adâncime controlată și manevrabilitate mai bună
  • Capacitate sporită de a gestiona complicațiile

Minimizarea numărului de locuri de puncție scade riscul de pneumotorax. Episoadele de tuse pot genera presiuni care depășesc 100 mm Hg, făcând puncțiile susceptibile la intrarea aerului.

Folosind tehnica cu un singur ac, operatorul introduce acul de biopsie prin pleura în mod repetat pentru a obține multiple probe tisulare. În cazul tehnicii acului coaxial exista avantaj pentru a permite mai multe prelevări prin teaca acului exterior evitând puncțiile repetate ale pleurei și parenchimului.

Cu toate acestea, pleura și parenchimul pot fi deteriorate datorita cresterii diametrului si a timpului de pastrare a acului in pleura, fiind pătrunsă de acul axial. Într-o metaanaliză, acele coaxiale au prezentat o tendință de creștere a complicațiilor, dar nu a existat o semnificație statistică. Un studiu retrospectiv publicat a arătat că la pacienţii cu dimensiunea leziunii <1,5 cm și lungimea traiectoriei acului ≥4 cm, tehnica coaxiala a obtinut o acuratete diagnostica mai mare si un pneumotorax mai mic.

Imagistica de urmărire

Obținerea imediată a unei radiografii toracice după o biopsie nu este necesară, cu excepția cazului în care simptomele sau o scădere a nivelului de saturație în oxigen indică posibila prezență a pneumotoraxului. Nivelurile de saturație în oxigen oferă suficiente informații clinice pentru a întârzia achiziția inițială a imaginii.

Externarea Pacientului

Decizia de a externa un pacient din spital, depinde de mai mulți factori, cum ar fi starea pacientului, situația de acasă și locația casei. O perioadă mai scurtă de observație de 2 ore după o procedură poate fi sigură pentru pacienții fără simptome. În mod similar, dacă un pacient are simptome fizice minore, semne sau dovezi de pneumotorax la o radiografie, atunci doar următorii pacienți sunt candidați pentru externare:

  • Poate tolera un pneumotorax mai mare
  • Are un membru responsabil de familie dispus să stea noaptea cu pacientul
  • Trăiește în raza de transport la o unitate medicală sau la sosirea ambulanței în 10 până la 15 minute.

Complicații

BTTP este o procedură cu o rată mare de complicații.

Pneumotorax(20-45%) și ratele de inserare a tubului toracic la 20%.

Există un risc crescut atunci când se efectuează biopsia la pacienții care sunt obezi, vârstnici, foarte emfizematoși sau sunt clasificați ca pacienți de categoria 4 (de exemplu, nu pot urca treptele) de către Societatea Americană a Anestezistilor. După BTTP, decesele pot apărea din cauza hemoragiei (rata de aproximativ 1%), embolismului aerian (rata mai mică de 1%), eveniment cardiac sau pneumotorax.

Pneumotoraxul este o complicație frecventă a BTTP care apare la aproximativ 25% dintre pacienți. Cu toate acestea, necesitatea unui tub toracic este mult mai puțin frecventă, cu rate variind de la 0% la 15%.

Cei mai frecventi factori de risc asociati cu o incidenta mai mare a pneumotoraxului legat de biopsie includ:

  • Adancime mare a leziunii (≥3 cm)
  • Dimensiunea mică a leziunii (≤4 cm)
  • Leziuni fără contact pleural
  • Emfizem
  • Folosirea unui ac mare (<18G)
  • Puncții pleurale multiple

Persoanele cu pneumotorax asociat biopsiei ar trebui să se abțină de la activități precum scufundări sau călătorii cu avionul timp de cel puțin 24 de ore după biopsie, unele recomandări anterioare susținând o perioadă de așteptare de cel puțin 72 de ore.

Hemoptizie și hemoragie pulmonară

Hemoragia pulmonară este o complicație frecventă a BTTP, cu o rată estimată de până la 60%. Hemoptizia este mai puțin frecventă si apare în aproximativ 10% din cazuri.

Hemoptizia este mai probabil să apară la perforarea unei cavități pulmonare sau a unei bronhii mărite, ambele asociate cu hipertrofia arterei bronșice.

Administrarea oxigenului este esențială. Tamponarea bronhoscopică a bronhiei lobare. Opțiunile terapeutice suplimentare includ embolizarea arterelor bronșice și pulmonare și intervenții chirurgicale.

Embolia aeriana

Embolia aeriană este rar întâlnită, afectând mai puțin de 1% dintre pacienții supuși PTTB. Această complicație poate apărea din inhalarea pacientului după îndepărtarea trocarului de la vârful acului într-o venă pulmonară sau din crearea iatrogenă a unei fistule bronho-venoase. Manifestările pot include inconștiență, simptome asemănătoare accidentului vascular cerebral sau convulsii. În special, doar o treime din aceste cazuri duc la morbiditate sau mortalitate substanțială.

Pacientul trebuie poziționat în decubit lateral stâng în poziția Trendelenburg pentru a preveni ieșirea aerului din atriul stâng înainte de dizolvare. Oxigenul trebuie administrat pentru a ajuta la absorbția azotului din bule.

 

Bibliografie

  1. Chaeuk Chung, M.D., Ph.D.1 , Yoonjoo Kim, M.D.2 and Dongil Park, M.D, Transthoracic Needle Biopsy: How to Maximize Diagnostic Accuracy and Minimize Complications, 1738-3536(Print)/2005-6184(Online), Tuberc Respir Dis 2020;83 Supple 1:S17-S24
  2. Michael Young; Abdulghani Sankari; Ronald Shapiro, Percutaneous Lung Lesion Biopsy, Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan. Last Update: February 14, 2024, StatPearls [Internet].
  3. Sharon Lehmann MS, APRN, CNS, CRN, Nicholas Frank MD, An Overview of Percutaneous CT-Guided Lung Biopsies, Journal of Radiology Nursing, Volume 37, Issue 1, March 2018, Pages 2-8
  4. Nishita Kothary; Laura Lock; Daniel Y. Sze; Lawrence V. Hofman, Computed Tomography–Guided Percutaneous Needle Biopsy of Pulmonary Nodules: Impact of Nodule Size on Diagnostic Accuracy, https://www.medscape.com/ 2025

 

 

Data revizuirii: 19 04 2025/Autori: Dr Plesan Dragos Mihai, Dr.Plesan Constantin