Actualizat 08 06 2024/Autor Plesan Constantin
LIMFOMUL CU CELULE DE MANTA (MCL)
Generalitati
Limfomul cu celule de manta (MCL) este limfomul non-Hodgkin cu celule B (NHL) cu caracteristici atât ale NHL indolent, cât și ale NHL agresiv, care au o istorie naturală heterogenă. MCL este de obicei compus din celule limfoide mici sau medii care exprimă BCL2, CD5 și ciclina nucleară D1. Aproape toate cazurile au translocarea cromozomială t(11;14), care implică rearanjarea unui lanț greu de imunoglobuline și CCND1 (gena care codifică ciclina D1), ducând la supraexprimarea ciclinei D1.
Majoritatea cazurilor de MCL (adică MCL „clasic” sau „agresiv”) prezintă mai multe sedii de afectare a ganglionilor limfatici, cu sau fără implicare extraganglionară și au o istorie naturală agresivă. Cu toate acestea, o cincime dintre pacienți manifestă o evoluție mai indolentă, care poate să nu necesite tratament imediat. În schimb, pacienții cu anumite caracteristici clinice sau patologice adverse răspund slab la terapia convențională. Un numar mic de pacienți manifestă MCL în stadiu limitat (stadiul I). Pacienții cu MCL indolent, cu caracteristici adverse sau MCL în stadiul I necesită adesea un tratament distinct.
Manifestari Clinice
Prezentarea clinică diferă între cele două subtipuri majore de MCL: MCL ganglionar și MCL leucemic, non-ganglionar.
MCL ganglionar – MCL ganglionar reprezintă cel puțin trei sferturi din cazurile de MCL. Majoritatea pacienților prezintă limfadenopatie, dar MCL ganglionar poate manifesta, de asemenea, splenomegalie și/sau implica sedii extraganglionare. MCL gaglionar poate prezenta caracteristici patologice clasice sau morfologie blastoidă/pleomorfă.
Limfadenopatia poate fi relativ asimptomatică
Boala extraganglionară – Sediile extraganglionare sunt adesea implicate de MCL, dar prezentarea extraganglionară izolată sau predominantă este mai puțin frecventă.
-Tractul gastrointestinal (GI) – Implicarea tractului gastrointestinal este foarte frecventă și poate implica orice regiune a tractului gastrointestinal. Pacienții pot prezenta simptome gastro-intestinale proeminente, dar alții sunt asimptomatici. În unele cazuri, implicarea tractului gastrointestinal ia forma polipilor intestinali simptomatici
-Alte locuri extranodale – MCL poate implica orice organ, inclusiv rinichii și, rar, sistemul nervos central.
MCL smoldering – Pacienții cu MCL smoldering sunt asimptomatici sau au simptome modeste și au prognostic favorabil, chiar și fără tratament. Acești pacienți au, în general, ganglioni limfatici <3 cm și splină <20 cm, lactat dehidrogenază (LDH) normală, număr de leucocite <30 x 109/L și indice Ki-67 <30%. Nu au caracteristici blastoide/pleomorfe sau mutații ale TP53 sau NOTCH 1/2.
MCL leucemic, non-ganglionar – Aceasta este o formă în general indolentă de MCL cu un prognostic favorabil. Se prezintă frecvent cu limfocitoză și splenomegalie.
Unele cazuri de MCL leucemic, non-ganglionar prezintă limfocitoză marcată care poate imita leucemia prolimfocitară, leucemia acută sau leucemia limfocitară cronică. În unele cazuri, achiziția mutației TP53 poate fi asociată cu un comportament mai agresiv.
Evaluare preterapeutica la pacienții cu MCL:
Clinic – Istoricul și examenul fizic ar trebui să evalueze pacientul pentru simptome constituționale „B” (febră, transpirații, pierdere neintenționată în greutate). O atenție deosebită trebuie acordată simptomelor gastrointestinale, măririi ficatului și splinei și posibilei implicări a inelului Waldeyer.
-Studii de laborator:
- Hematologie – Hemograma completă (CBC) și numărătoarea diferențială.
- Chimie – Electroliți, glucoză, funcție renală, teste ale funcției hepatice, lactat dehidrogenază (LDH) și acid uric.
- Infecții – testarea HIV și hepatită B (inclusiv antigenul de suprafață al hepatitei B și anticorpul central). Pentru pacienții cu antecedente de hepatită B, antigenul e și încărcătura virală trebuie măsurate și consultarea unui gastroenterolog sau hepatolog este utilă.
-Imagistică–Tomografie cu emisie de pozitroni (PET)/tomografie computerizată (CT) sau CT cu contrast torace, abdomen și pelvis. Activitatea PET este evaluată conform scalei PET de cinci puncte (scorul Deauville).
-Testări clinice – Următoarele teste sunt efectuate la pacienți selectați:
- Cardiac – Ecocardiograma sau ventriculograma cu radionuclizi (RVG sau MUGA) trebuie efectuată dacă este de așteptat un tratament cu o antraciclină.
- Gastroenterologie – Endoscopie superioară și colonoscopie numai pentru pacienții cu simptome gastrointestinale (GI).
Unii experți efectuează aceste studii pentru a exclude implicarea subclinica a tractului GI la pacienții care par să aibă boală în stadiul I, pe baza evaluării clinice și imagistice.
- Examinarea măduvei osoase – Trebuie efectuată examinarea măduvei osoase pentru a evalua citopeniile inexplicabile și pentru a confirma stadiul I a bolii; nu este necesar pentru stadializarea altor pacienţi cu LCM.
Se efectueaza examinarea măduvei osoase pentru pacienții care par să aibă boală în stadiul I pe baza evaluării clinice și imagistice. În general, examinarea măduvei osoase nu este necesară dacă celulele MCL sunt văzute pe frotiul de sânge sau dacă există o implicare evidentă a măduvei pe PET; PET nu este sensibil pentru implicarea măduvei de către MCL.
- Neurologic – Pacienții cu constatări neurologice inexplicabile trebuie sa efectueze imagistică a sistemului nervos central (SNC) și puncție lombară (LP), inclusiv citologie și citometrie în flux a lichidului cefalorahidian.
Dacă este planificat o punctie lombara(LP) și există preocupări cu privire la însămânțarea SNC cu celule MCL circulante, procedura de diagnostic poate fi combinată cu administrarea de chimioterapie intratecală sau PL poate fi amânată până când numărul de globule albe din sânge scade după începerea terapiei sistemice.
Unii experți efectuează o PL pentru toți pacienții care au varianta blastoidă a MCL, indiferent de anomaliile neurologice, din cauza unui risc crescut de implicare a SNC.
PREZENTARE GENERALĂ A TRATAMENTULUI
Majoritatea pacienților cu MCL prezintă o boală simptomatică care necesită tratament, dar pacienții selectați pot beneficia de observația inițială.
Pentru pacienții cu MCL care primesc terapie sistemică, se recomandă un tratament care include rituximab plus chimioterapie, bazat pe supraviețuireA îmbunătățită și toxicitate redusă.
O meta-analiză a șapte studii (care a inclus 1943 de pacienți cu MCL sau limfoame indolente) a raportat că, în comparație cu chimioterapia numai, tratamentul care includea rituximab a fost asociat cu OS, rate de răspuns și control al bolii superioare .
Managementul MCL este ghidat de prezentarea clinică și de caracteristicile patologice ale bolii.
Istoria naturală a MCL este heterogenă; în timp ce majoritatea pacienților au MCL clasic (agresiv), o minoritate de pacienți au MCL indolent, care poate fi observat mai degrabă decât tratat la stabilirea diagnosticului.
Subtipuri MCL – Există două subtipuri majore de MCL care se disting prin prezentarea clinică și caracteristicile patologice:
-MCL clasic (agresiv) – Majoritatea cazurilor de MCL au o evoluție agresivă, fie că se manifestă ca boală ganglionară, implicare extraganglionară (de exemplu, tract gastrointestinal sau măduvă), sau ambele.
Celulele maligne ale MCL clasic au gene IGHV nemutate, supraexprimă SOX11 și au adesea alte mutații și modificări epigenetice.
–MCL indolent –
MCL leucemic, non-ganglionar – MCL leucemic, non-ganglionar se prezintă de obicei cu limfocitoză și splenomegalie care seamănă cu leucemia limfocitară cronică, dar poate deveni agresiv dacă sunt dobândite mutații ale TP53 sau ale altor gene cheie.
Implicarea doar a tractului gastro-intestinal – Pentru pacienții cu MCL care implică numai tractul GI (mai ales când este limitată la boli microscopice), istoria naturală este în general indolentă.
MCL ganglionar indolent –
Managementul MCL este în funcție de stadiul bolii, după cum urmează:
MCL în stadiu avansat – Aproape toți pacienții cu MCL prezintă boală în stadiu avansat (MCL în stadiile II până la IV și orice caz cu boală >10 cm [boală „bulky”]).
MCL în stadiu limitat (adică, stadiul I) – Adevăratul stadiu I MCL (adică, boala non voluminoasă care implică doar o singură regiune ganglionară) este extrem de rar.
Aproape toate cazurile de suspecte de MCL în stadiul I au alte sedii de implicare subclinică, cum ar fi boala tractului gastrointestinal sau afectarea măduvei. În general, se efectueaza endoscopie/colonoscopia și examenul măduvei osoase la pacienții care par să aibă boală în stadiul I pe baza evaluării clinice și imagistice.
- MCL CLASIC (AGRESIV)
Majoritatea pacienților prezintă MCL ganglionar în stadiu avansat (stadiile II-IV și toate cazurile cu boală > 10 cm), cu sau fără implicare extraganglionară a tractului gastro-intestinal (GI), măduvei osoase, sângelui sau alte sedii.
Managementul MCL clasic este stratificat în funcție de vârstă și statusul de performanta.
Tratamentul cuprinde:
- Terapia de inducție – Chimioimunoterapia de inducție urmărește să amelioreze simptomele și să reducă incarcatura tmorala a bolii în așteptarea managementului post-inducție.
- Terapia post-inducție – Terapia de inducție, singură, este rareori suficientă pentru a obține controlul pe termen lung al bolii MCL. Terapia post-inducție pentru MCL ganglionar este utilizată pentru a susține ameliorarea simptomelor și pentru a prelungi supraviețuirea.
Terapia post-inducție cuprinde:
-Terapia de consolidare – Pentru pacienții mai tineri (de exemplu, ≤60 sau ≤65 de ani), apți din punct de vedere medical, transplantul autolog de celule hematopoietice (HCT) este considerat o abordare standard pentru terapia de consolidare.
-Terapia de întreținere – Terapia de întreținere se referă la un tratament prelungit, de intensitate mai mică, după HCT autolog sau după finalizarea chimioimunoterapiei de inducție
2.Tratamentul MCL cu caracteristici adverse
MCL ganglionar cu TP53 mutant, varianta blastoidă sau implicarea sistemului nervos central este adesea slab controlată folosind tratamente standard. Se recomanda ca astfel de pacienți să participe la un studiu clinic, atunci când este disponibil.
3.MCL INDOLENT
Aproximativ o cincime dintre pacienții cu MCL au o istorie naturală mai indolentă.
Multe cazuri indolente se manifestă ca MCL leucemic, non-ganglionar (care se prezintă de obicei asimptomatic cu splenomegalie și/sau afectarea sângelui și a măduvei) sau boală numai a tractului gastrointestinal. Cu toate acestea, unele cazuri de MCL ganglionar, în special cele cu implicare ganglionară cu sarcină tumorală scăzută, lactat dehidrogenază (LDH) serica normala și indice Ki-67 scăzut pot avea un curs indolent.
Pentru pacienții asimptomatici cu MCL indolent, se recomanda observația inițială mai degrabă decât tratamentul imediat, pe baza rezultatelor favorabile din studii retrospective, oportunitatea de a întârzia sau evita efectele adverse (EA) legate de tratament și absența dovezilor că inițierea întârziată a tratamentului afectează evolutia bolii.
Unii pacienți asimptomatici pot alege tratamentul timpuriu mai degrabă decât observarea. Tratamentul este similar cu cel pentru pacienții mai în vârstă sau mai puțin apți.
Inducție pentru pacienții în vârstă sau mai puțin apți:
-Rituximab plus bendamustină (R-B) sau
-VR-CAP – Bortezomib, rituximab, ciclofosfamidă, doxorubicină, prednison sau
-Rituximab plus lenalidomidă
Terapia de întreținere — Managementul post-inducție este ghidat de răspunsul la terapia de inducție.
Pentru pacienții mai în vârstă/mai puțin apți, cu CR sau PR după terapia de inducție, se recomanda terapia de întreținere cu rituximab.
Terapia de întreținere: rituximab 375 mg/m2 la fiecare două luni timp de trei ani.
- MCL în stadiu limitat
Prezentarea cu MCL în stadiul I asimptomatic (adică boala nonvoluminoasa care implică o singură regiune ganglionară) este extrem de rară. În aproape toate cazurile, evaluarea amănunțită relevă implicarea subclinica a tractului gastrointestinal sau a altor locuri.
TRATAMENT
PACIENȚI MAI TINERI, APȚI DIN PUNCT DE VEDERE MEDICAL
Pentru pacienții mai tineri, apți din punct de vedere medical, cu MCL clasic, se recomanda terapia de inducție:
–rituximab plus bendamustină (R-B) sau
– Regimuri mai intensive care conțin doze mari de citarabină (HiDAc)
Rituximab-bendamustina (R-B) — Rituximab-bendamustina (R-B) este unul dintre regimurile de inducție preferate pentru pacienții cu MCL ganglionar
Administrare – Până la șase cicluri de:
- Bendamustina – 90 mg/m² intravenos timp de 30–60 de minute în zilele 1 și 2 ale unui ciclu de patru săptămâni
- Rituximab – 375 mg/m² intravenos în ziua 1 a fiecărui ciclu
Se consideră că oricare dintre următoarele regimuri intensive este acceptabil pentru terapia de inducție a MCL ganglionar.
Rituximab + doze mari de citarabină (HiDAc)
Rituximab 375 mg/m2 IV perfuzie în 500 ml clorură de sodiu 0,9%, ziua 1
Citarabină 3 g/m2 (2 g/m2 dacă au peste 60 de ani) perfuzie IV X2/zi, 2 zile, în 250 ml clorură de sodiu 0,9% timp de 2 ore, adică 4 doze în total.
Repeta la 21 de zile
- R-DHAP – Rituximab, dexametazonă, HiDAc, plus cisplatină, carboplatină sau oxaliplatină-4 cicluri de R-DHAP
Cisplatin 100 mg/m2/i.v. ziua 1 în perfuzie continua de 24 ore
Ara C 2 g/m2/i.v. ziua 2 – două doze la 12 ore interval în perfuzie de 3 ore
Dexametazona 40 mg/m2/i.v. zilele 1-4
Rituximab 375 mg/m2 IV in 250 mL NS in 1 h 30 min – 8 h ziua 1 sau 2 dar nu mai tarziu de 72 h de la administrarea Cisplatinului
Se repetă la 21 zile.
- R-B/R-HiDAc – Rituximab-bendamustina (R-B) urmat de rituximab plus HiDAc. Regimul R-B/R-HiDAc cuprinde trei cicluri de R-B și trei cicluri de R-HiDAc.
- R-CHOP/R-DHAP – Rituximab, ciclofosfamidă, doxorubicină, vincristină, prednison (R-CHOP -3 cicluri), alternând cu R-DHAP-3 cicluri (în total șase cicluri)
R-CHOP
Doxorubicin 50 mg/m2 /zi 1 IV push
Vicristinaina 1.4 mg/m2 ziua 1 IV in 50 mL NS in 15 min
Cyclophosphamida 750 mg/m2 ziua 1 IV in 100 -250 mL NS in 20 min – 1 h
(utilizeaza 250 mL pentru doze mai mari de 1000 mg)
Prednisone 45 mg/m2 zilele 1-5
RITUXIMAB 375 mg/m2 IV in 250 mL NS in 1 h 30 min – 8 h ziua 1 sau 2 dar nu mai tarziu de 72 h de la administrarea CHOP
Ciclurile se repeta la 21 de zile daca hemograma permite
R-DHAP – Rituximab, dexametazonă, HiDAc, plus cisplatină, carboplatină sau oxaliplatină-3 cicluri de R-DHAP
Cisplatin 100 mg/m2/i.v. ziua 1 în perfuzie continua de 24 ore
Ara C 2 g/m2/i.v. ziua 2 – două doze la 12 ore interval în perfuzie de 3 ore
Dexametazona 40 mg/m2/i.v. zilele 1-4
Rituximab 375 mg/m2 IV in 250 mL NS in 1 h 30 min – 8 h ziua 1 sau 2 dar nu mai tarziu de 72 h de la administrarea Cisplatinului
Se repetă la 21 zile.
- Regim nordic – Rituximab plus maxi-CHOP (CHOP intensificat în doză), alternând cu R-HiDAc. Acest regim cuprinde șase cicluri în total de R-maxi-CHOP (care include ciclofosfamidă 1200 mg/m2 și doxorubicină 75 mg/m2) alternând cu R-HiDAc
Maxi-CHOP-21:
Cyclophosphamida 1200 mg/m2 IV , ziua 1
Doxorubicin 75 mg/m2 IV, ziua 1
Vncristine 2 mg total IV ziua 1
Prednisone 100 mg zilele 1-5 oral
Repeta la 21 de zile, 3 cure
Alternind cu:
R-HiDAra C
Cytarabine: 3 g/m2 (3 ore infuzie IV) la 12 ore 4 doze; pacientii cu varsta peste 60 ani, cytarabine 2 g/m2.
Rituximab 375 mg/m2 IV in ziua 1 a fiecarui ciclu
Repeta la 21 de zile X 3 cicluri
EVALUAREA RĂSPUNSULUI — După finalizarea terapiei de inducție, se evalueaza răspunsul la tratament utilizând tomografia cu emisie de pozitroni (PET), conform scalei PET în cinci puncte (scorul Deauville) și criteriile Lugano.
Răspunsul la tratament este apreciat după cum urmează:
-Răspuns complet (CR) – scor PET de la 0 la 3 (cu sau fără o masă reziduală) și nicio dovadă de implicare a măduvei osoase.
– Răspuns parțial (PR) – scor PET 4 sau 5 (cu absorbție redusă în comparație cu valoarea inițială), fără leziuni progresive noi și activitate a măduvei osoase mai mică decât valoarea inițială
-Fără răspuns – scor PET 4 sau 5 (nemodificat față de valoarea inițială), fără leziuni noi și activitatea măduvei osoase neschimbată față de valoarea inițială
-Boală progresivă – scor PET 4 sau 5 (creștere comparativ cu valoarea inițială), noi sedii de boală și activitate nouă sau recurentă a măduvei osoase.
Tratamentul post-inducție
Managementul ulterioar al MCL pentru pacienții eligibili pentru transplant este ghidat de răspunsul la terapia de inducție.
–Răspunsul complet (RC) – Pentru pacienții care obțin CR, se trece la terapia de consolidare, așa cum este descris mai jos.
– Mai puțin decât CR – Pentru pacienții care nu realizează CR la terapia de inducție, se trateaza la fel ca MCL recidivat sau refractar (r/r).
Terapia de consolidare Pentru pacienții mai tineri, în formă, care obțin CR după terapia de inducție, se recomanda consolidarea folosind transplantul autolog de celule hematopoietice (HCT). Această recomandare se bazează pe supraviețuirea superioară și toxicitatea acceptabilă cu HCT autolog.
Este incert dacă HCT autolog poate vindeca MCL. Într-un studiu, cu o urmărire mediană de 6,5 ani (unii pacienți au fost urmăriți timp de 10 ani), supraviețuirea mediană fără evenimente (EFS) a fost de 7,4 ani, dar recidivele au apărut până la 9 ani după transplant.
Terapia de întreținere post-transplant
După HCT autolog pentru MCL, se recomanda terapia de întreținere post-transplant folosind rituximab pe baza supraviețuirii superioare și a toxicității acceptabile în studiile randomizate.
Mulți experți recomanda o scanare PET în ziua 100 după transplant; pentru pacienții care rămân în CR, se trece la terapia de întreținere, în timp ce pacienții care au progresie a bolii sunt tratați ca pentru MCL recidivat/refractar. Unii experți trec direct la terapia de întreținere fără a repeta PET.
Terapia de întreținere cu rituximab se administrează 375 mg/m2 la fiecare două luni timp de trei ani. Rituximabul este asociat cu riscul de reacții la perfuzie și imunosupresie și există riscul de reactivare a hepatitei B la pacienții care sunt pozitivi pentru HbsAg sau anti-HBc
PACIENȚI MAI BÂTRÂNI SAU PUȚIN APTI
Pentru pacienții care nu sunt eligibili pentru transplant autolog din cauza vârstei (de exemplu, ≥65 de ani), a afecțiunilor comorbide sau a starii de performanta llimitate, se trateaza cu chimioimunoterapie de intensitate scăzută și terapie de întreținere pentru a controla simptomele, a reduce incarcatura bolii și a prelungi supraviețuirea.
Inducție pentru pacienții în vârstă sau mai puțin apti:
Regimuri de intensitate mai scăzută – Se consideră următoarele regimuri de inducție de intensitate mai scăzută potrivite pentru pacienții cu MCL care nu sunt eligibili pentru transplant.
-Rituximab plus bendamustină (R-B)
VR-CAP (bortezomib, rituximab, ciclofosfamidă, doxorubicină, prednison) — În regimul VR-CAP, bortezomib (1,3 mg/m2 în zilele 1, 4, 8 și 11 ale fiecărui ciclu) înlocuiește vincristina în R-CHOP
VR-CAP
RITUXIMAB 375 mg/m2 IV in 250 mL NS in 1 h 30 min – 8 h ziua 1
Bortezomib 1,3 mg/m2 în zilele 1, 4, 8 și 11 ale fiecărui ciclu.
Doxorubicin 50 mg/m2 /zi 1 IV push
Cyclophosphamida 750 mg/m2 ziua 1 IV in 100 -250 mL NS in 20 min – 1 h
(utilizeaza 250 mL pentru doze mai mari de 1000 mg)
Prednisone 45 mg/m2 zilele 1-5
Ciclurile se repeta la 21 de zile daca hemograma permite
Rituximab plus lenalidomidă
Rituximab – 375 mg/m2 o dată pe săptămână în primele 4 săptămâni
Lenalidomidă – 20 mg zilnic în zilele 1 până la 21 ale fiecărui ciclu de 28 de zile timp de 12 cicluri
Terapia de întreținere Managementul post-inducție este ghidat de răspunsul la terapia de inducție, așa cum este descris mai sus mai sus:
– Răspuns complet (RC) sau răspuns parțial (PR) – Pentru pacienții mai în vârstă/mai puțin apți, cu un CR sau PR după terapia de inducție, se recomanda terapia de întreținere cu rituximab, mai degrabă decât terapia de întreținere cu interferon (IFN) alfa, bazată pe supraviețuirea superioară și toxicitate redusa.
Terapia de întreținere cu rituximab se administrează 375 mg/m2 la fiecare două luni timp de trei ani. Rituximabul este asociat cu riscul de reacții la perfuzie și imunosupresie și există un risc de reactivare a hepatitei B la pacienții care sunt pozitivi pentru HBsAg sau anti-HBc.
Boală stabilă sau progresivă Pentru pacienții mai în vârstă sau mai puțin apți care au boală stabilă sau boală progresivă după terapia de inducție, se trateaza ca MCL refractar.
MCL indolent — Pentru pacienții asimptomatici cu MCL indolent, se recomanda observarea inițială mai degrabă decât tratamentul imediat, pe baza rezultatelor favorabile din studii retrospective, oportunitatea de a întârzia sau evita efectele adverse (EA) legate de tratament.
Cel mai adesea, MCL indolent se manifestă ca MCL leucemic, non-ganglionar sau MCL pe tractul gastrointestinal (GI), dar cazurile selectate de MCL ganglionar pot avea, de asemenea, o istorie naturală indolentă (de exemplu, sarcină tumorală ganglionară scăzută, lactat dehidrogenază [LDH) seric ] și indice Ki-67 scăzut).
Stadiul I MCL — Stadiul I MCL este extrem de rar; majoritatea cazurilor de MCL în stadiul I au boală subclinică în alte locuri.
În general, se recomanda radioterapia pentru pacienții cu LCM în stadiul I documentat pentru a ameliora simptomele și a controla boala la acel sediu.
MCL cu caracteristici adverse – Pacienții cu MCL cu TP53 mutant, afectare a sistemului nervos central sau morfologie blastoidă au, în general, rezultate slabe cu tratamentul convențional, inclusiv transplantul autolog de celule hematopoietice (HCT). Se recomanda ca astfel de pacienți să participe la un studiu clinic.
În afara unui studiu clinic, tratamentul MCL cu caracteristici adverse ar trebui să se concentreze pe ameliorarea simptomelor, reducerea incarcaturii tumorale și prelungirea supraviețuirii, limitând în același timp efectele adverse excesive legate de tratament. În general, se evită transplantul autolog de celule hematopoietice (HCT) în acest context, deoarece nu există dovezi că acesta îmbunătățește rezultatele pe termen lung pentru acești pacienți.
Tratamentul MCL cu caracteristici adverse
-Terapia de inducție – In general se foloseste R-B sau un alt regim de chimioimunoterapie de inducție de intensitate redusă:
- Rituximab-bendamustina (R-B)
- Alte regimuri de intensitate redusă
Se Evita HCT autolog
Terapie de întreținere – Pentru pacienții care obțin CR dupa terapia de inductie, se trateaza cu rituximab de întreținere, așa cum este descris mai sus.
MONITORIZAREA
După terminarea terapiei, se restadializaeaza și monitorizeaza pacienții cu tomografie cu emisie de pozitroni (PET) pentru recidivă și complicații legate de tratament.
Recidivele MCL pot apare mult timp după terminarea terapiei, inclusiv după transplantul autolog.
Clinic – Istoricul, examenul fizic și studiile de laborator sunt programate la fiecare două sau trei luni în primul an, la fiecare trei până la șase luni în al doilea an și apoi la fiecare 6 până la 12 luni timp de cel puțin cinci ani. Urmărirea ulterioară este anuală sau conform indicațiilor clinice.
Imagistica – Limităm numărul de studii imagistice, în special la persoanele mai tinere, având în vedere îngrijorările legate de expunerea la radiații și riscul de apariție a unei a doua afecțiuni maligne.
Deoarece cele mai multe recăderi apar în primii doi până la patru ani după tratament, tomografia computerizată cu contrast (CT) a toracelui, abdomenului și pelvisului se recomanda la șase luni în primii doi ani și apoi anual timp de doi ani.
Recidiva poate fi sugerată prin evaluare clinică sau imagistică, dar trebuie confirmată prin biopsie.
Bibliografie
- Arnold S Freedman, MDJon C Aster, MD, PhD, Mantle cell lymphoma: Epidemiology, pathobiology, clinical manifestations, diagnosis, and prognosis, Jan 05, 2024, https://www.uptodate.com/
- Caron A. Jacobson, Andrea Ng, Jon C. Aster, and Arnold S. Freedman, Mantle cell lymphoma: Epidemiology, pathobiology, clinical manifestations, diagnosis, and prognosis, DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer, 12th Edition
- Andrew D. Zelenetz, MD, PhD, Leo I. Gordon, MD/Vice Chair, Thomas M. Habermann, MD, B-Cell Lymphomas, NCCN Guidelines Version 2.2024, https://www.nccn.org/
- Sanjay Vinjamaram, MD, MPH, Non-Hodgkin Lymphoma, https://emedicine.medscape.com/
Actualizat 08 06 2024/Autor Plesan Constantin
