Dr Plesan Constantin/Ultima revizuire:15 02 2025
dati clic aici
DRENAJUL VEZICII BILIARE GHIDAT ULTRASONIC
INDICATII
1.Obstructie maligna inoperabila:
-colangiocarcinom
-tumori maligne ampulare si pancreatice cand accesul retrograd prin colangiopancreatografie retrograda endoscopica nu este posibil
2.Obstructie benigna inoperabila:
-stricturi iatrogene
-colangita sclerozanta primara
3.Colecistita acuta la pacient initial inoperabil
CONTRAINDICATII
1. Tulburari de coagulare datorita unei afectiuni hepatice sau tratament cu anticoagulante:
| Factori de coagulare | Tipul testului | Valorile normale | Valori peste care se contraindica interventia |
| Extrinsic pathway (I, II, V,VII, X) | INR
PT |
0,9-1,1
11-14s |
>1.6 |
| Intrinsic pathway (VIII, IX, XI, XII) | APTT | 25-35s | >40s |
- Trombocite<50.000/ml
- Terapie cu anticoagulante orale, heparina cu GM mica, aspirina, clopidrogel
MATERIALE NECESARE
– kit steril cu cateter Cook pigtail cu fir pentru blocare
-solutie dezinfectie (alcool 90%, alcool iodat 1%, betadina)
– 1-3 fiole xilina 1%
– 1 lama de bisturiu
-vata
-tifon
-campuri sterile
-pansament steril
-plasture
-manusi sterile
-flacon cu solutie de formol 10%
– husa sterila pentru transducer,
– gel steril, capace pentru acele folosite,
– lama de bisturiu sterila pt incizia tegumen
Procedura trebuie sa fie strict sterila.
Cea mai importanta caracteristica a cateterului pigtail este firul de blocare care blocheaza colacul din coada cateterului si previne deplasarea(dislocarea) cateterului. Prin tractiunea firului este blocat ferm colacul. Se foloseste cateter numarul 7 french, dar se pot folosi si numarul 8 sau 9.
Pacientul va fi asezat pe masa in poztia supin(pe spate).
Cadranul abdominal superior drept va fi dezinfectat cu clorhexidina.
Aceasta procedura poate fi efectuata la patul pacientului chiar la cei aflati in ATI.
Vor fi puse campuri sterile.
Se va plasa gel steril pe campul operator; proba transducer va fi acoperita cu husa sterila.
PREGATIREA PACIENTULUI
Inaintea efectuarii procedurii de introducere a tubului de dren in colecist
– se face istoricul pacientului si medicamentele pe care le primeste
– te asiguri ca manevra se poate face in siguranta
– se face ecoghidat sau sub Computer Tomograf daca tinteste o leziune anume
Se recomanda urmatoarele analize:
-Hemograma cu hemoglobina, hematocrit si numar de trombocite
-teste de coagulare(PT, APTT, INR)
Daca pacienta este in tratament cu anticoagulante se recomanda:
– anticoagulante orale, trombostopul(sintrom) se intrerupe timp de 3-5 zile si se reia imediat dupa procedura,
-heparina se intrerupe cu 6-8 ore inainte si se reincepe dupa 6-12 ore de la procedura
– heparina cu GM mica se intrerupe cu 24 de ore inainte si se reia la 12 ore de la procedura
-Clopidrogel se intrerupe 3-5 zile si se reia imediat dupa procedura
-aspirina se intrerupe cu 7 zile inainte si se reia la 6 ore dupa procedura
-nu se administreaza ibuprofen sau naproxen(antiinflamatorii) cu 24 de ore inainte de biopsie
– se explica pacientului in ce consta manevra, anestezia locala, incidente si compllicatii daca apar
– Profilaxie cu antibiotice inainte de interventie
TEHNICA
Doua abordari mai frecvente de a punctiona vezica biliara
- O abordare este abordarea transperitoneala adica cateterul de drenaj biliar este introdus prin peretele abdominal, peritoneu si peretele vezicii biliare. Orificiul in peretele liber al vezicii biliare, prin acest orificiu in ciuda prezentei tubului de dren, o mica scurgere biliara poate fi anticipata , in special atunci cand vezica biliara este decompresata si devine mai mobila.
Scurgerea biliara este complicatia cea mai periculoasa a colecistostomiei datorita a doi factori: 1 proprietatile chimice ale lichidului biliar care este extrem de iritant si produce o inflamatie chimica dureroasa a peritoneului si 2 cantitate mare de bacterii din lichidul biliar care creste riscul unei infectii care disemineaza la cavitatea peritoneala.Deoarece in aceasta pozitie vezica biliara este inca foarte mobila si aparitia unui tract matur este foarte lent , astfel dupa inlaturarea tubului de dren biliar riscul unei scurgeri biliare este chiar mai mare
- A doua abordare este abordarea transhepatica este gandita pentru a minimaliza riscul unei peritonite chimice si bacteriene. Conform acestei abordari tubul de dren biliar este inserat prin peretele abdominal si prin parenchimul hepatic pentru a ajunge la peretele vezicii biliare si in vezica biliara.In acest punct tubul de dren este blocat pe pozitie si tractionat gentil. Aceasta miscare face ca vezica biliara sa adere la suprafata ficatului limitand riscul scurgerii biliare. In aceasta pozitie vezica biliara este mai putin mobila si aparitia(dezvoltarea) unui tractus major va fi rapid. Un tractus major poate fi obtinut in 7 zile(1 saptamana). Deoarece un tratament normal prin colecistostomie dureaza in medie 2 saptamani aceasta abordare limiteaza riscul scurgerii biliare dupa inlaturarea tubului de dren. Singurul dezavantaj al acestei proceduri este riscul crescut de sangerare datorat punctiei hepatice. Acest risc este diminuat prin selectarea adecvata a pacientului. De aceea vom discuta numai de drenajul biliar prin abordare transhepatica.
Procedura ghidata ultrasonic este sigura si de incredere fara necesitatea fluoroscopiei si a ghidajului cu ghid metalic prin tehnica Seldinger. Este o tehnica ghidata ultrasonic si in introducerea cateterului intr-un singur timp(pas).
PROCEDURA, ANESTEZIA SI INCIZIA
Anestezicul trebuie introdus intai in tegument si apoi tesutul subcutanat grasos, apoi in stratul muscular si apoi in peritoneul parietal. Anestezia se face sub ghidaj ecografic. De obicei se folseste 20 ml de xilina 1%.
Se face o incizie de 2 mm la locul de insertie al tubului de dren.
Procedura: insertia cateterului pigtail
Cateterul pigtail este introdus prin incizie si avansat incet prin grasimea subcutanata si stratul muscular cu o forta dozata in functie de rezistenta intampinata.
In acest moment se solicita pacientului sa-si tina respiratia pentru a introduce cateterul rapid si sigur prin ficat si printr-o singura miscare in vezica biliara. Aceasta procedura nu necesita utilizarea unui ghid metalic inserata sub ghidaj ecografic sau fluoroscopic. Peretele vezicii biliare opune o rezistenta elastica si persistenta la insertia cateterului si trebuie avut grije sa nu perforam peretele opus al vezicii biliare.
Odata ce cateterul este pe pozitie se scoate casnula de metal; se tractioneaza firul si colacul cateterului este blocat, si vezica biliara adera ferm la suprafata ficatului. Aceasta va preveni scurgerea biliara prin orificiul de insertie.
Bila este aspirata cu o seringa sau cateterul este conectatat la o punga de colectare. Intotdeauna trebuie facuta o tractiune minima pe tub pentru a minimaliza mobilitatea vezicii biliare. Dupa cateva minute bila va curge prin cateter in punga de colectare.
COMPLICATII
-Sangerare in abdomen sau ficat
– scurgere biliara
-peritonita chimica
Peritonita infectioasa
-Dislocarea cateterului duce la
– nefuctionarea lui si colecistul nu se decomprima
-lasa un orificu in peretele vezicii biliare care va conduce scurgere biliara in abdomen
-fistula si complicatiile infectioase
Dr Plesan Constantin/Ultima revizuire:15 02 2025