Sarcomul Osos

Osteosarcomul este cea mai frecventa tumora primara maligna osoasa la copii și adulții tineri. Vârsta mediană pentru toți pacienții cu  osteosarcom este de 20 de ani. La adulții cu vârsta peste 65 de ani, osteosarcomul

se dezvoltă ca o boală malignă secundară legată de boala osoasa Paget.

Osteosarcomul se crede ca provine din celule formatoare de os mezenchimal primitiv, iar semnul lui distinctiv histologic este producerea de osteoid malign. Alte grupe de celule pot fi de asemenea prezente, deoarece aceste tipuri de celule pot apărea din celule mezenchimale pluripotente, dar orice zona de os malign în leziune, stabileste diagnosticul de osteosarcom.

Osteosarcomul este o forma mortala de cancer musculo-scheletal care determina cel mai frecvent pacientii sa moara de boala metastatica pulmonara. Cele mai multe cazuri de osteosarcom apar ca leziuni solitare în zonele cu cea mai rapidă creștere ale oaselor lungi ale copiilor. Primele trei zone afectate sunt femurul distal, tibia proximală si humerusul proximal, dar practic orice os poate fi afectat.

Nu toate osteosarcomele apar într-un mod solitar.  Sedii multiple pot deveni evidente într-o perioadă de aproximativ 6 luni (osteosarcom sincron) sau mai multe sedii pot fi observate pe o perioadă mai mare de 6 luni (osteosarcom metacron). Un astfel de osteosarcom multifocal este rar, dar atunci când apare, acesta tinde să fie la pacienții cu vârsta mai mică de 10 ani.

Pilonul principal al terapiei este indepartarea chirurgicala a leziunii maligne. Cel mai adesea, procedurile care menajeaza membrele pot fi folosite pentru tratarea pacientilor cu aceasta boala si pentru a păstra funcția.  Chimioterapia este de asemenea necesară pentru a trata boala micrometastatică, care este prezenta, dar de multe ori nedetectabila la majoritatea pacienților (~ 80%) la momentul diagnosticului.

Osteosarcomul este o tumora osoasa si poate sa apara in orice os, de obicei, în extremitățile oaselor lungi langa zonele de crestere metafizară. Cele mai comune sedii sunt după cum urmează:

-Femurul (42%, 75% dintre acestea fiind în femurul distal).

-Tibia (19%,  80% dintre acestea fiind în tibia proximală).

-Humerusul (10%, din care 90% se află în humerusului proximal).

-Craniul și oasele maxilarului (8%).

-Pelvis (8%).

Un număr de variante de osteosarcom există, incluzand tipurile convenționale (osteoblastic, condroblastic și fibroblastic), telangiectatic, multifocal, parostial și periostal. Acest articol se referă numai la osteosarcomul convențional (de multe ori se face referire pur și simplu ca osteosarcom).

1. Traumatismele subclinice

2. Radioterapia

3. Citostaticele: agenţii alchilanţi şi antraciclinele

4. Copii cu retinoblastom familial cu deleţii ale cromozomului 13q

5. Afecţiuni osoase preexistente: boală Paget

Cauza exactă a osteosarcomului nu este cunoscută. Cu toate acestea, au fost identificate o serie de factori de risc.

Creștere osoasă rapidă pare a predispune persoanele la osteosarcom, așa cum se sugerează prin incidența crescută în timpul ‘’exploziei’’perioadei de crestere din adolescenta, incidența ridicată în rândul câinilor de talie mare din rasele (Great Dane, St Bernard, Ciobănesc german) și locația tipica a osteosarcomului în zona metafizei adiacentă placii de creștere a oaselor lungi.

Predispoziția genetică joacă un rol.

-Displazii osoase, incluzand boala Paget, displazia fibroasă, encondromatoza și exostoze multiple ereditare și retinoblastomul (forma de linie germinativa) sunt factori de risc.

-Combinația dintre mutația constituțională a genei RB (retinoblastom de linie germinativă) si radioterapie este asociata cu un risc deosebit de ridicat de a dezvolta osteosarcom, sindromul Li-Fraumeni (mutatie p53 in linie germinativă) si sindromul Rothmund-Thomson (asociere autozomal recesiva a defectelor osoase congenitale, displazii ale părului și pielii, hipogonadism si cataracta).

Singurul factor de risc cunoscut este expunerea la radiații. Osteosarcomul indus de radiații este o formă secundara de osteosarcom și nu este discutat in acest articol.

Osteosarcomul reprezintă 20% din toate tumorile osoase. Incidenţa anuală a osteosarcomului este de 3 la 1 milion de persoane.

In Statele Unite, incidența osteosarcomului este de 400 de cazuri pe an (4,8 la un milion de locuitori < 20 ani).  Rata generala de supravietuire la 5 ani pentru pacientii diagnosticati intre 1974 si 1994 a fost de 63% (59% pentru bărbați, 70% pentru femei).

Incidența este ușor mai mare la negrii decat la albi. Datele de la Institutul National de Cancer (NCI), supraveghere, epidemiologie si rezultatele finale (SEER) 1975-1995 sunt următoarele:

-Negrii – 5,2 cazuri la un milion pe an (<20 ani).

-Albii – 4,6 cazuri la un milion pe an.

Incidența osteosarcomului este ușor mai mare la bărbați decât la femei. La bărbați, este de 5,2 la un milion pe an; la femei, este de 4,5 la un milion pe an.

Osteosarcomul este foarte rar la copii mici (0,5 cazuri la un milion pe an, la copii cu vârsta < 5 ani). Cu toate acestea, incidenta creste in mod constant cu varsta, crescand mai dramatic in adolescenta corespondent cu explozia de crestere rapida:

Vârsta de 5-9 ani – 2,6 cazuri(negrii) sau 2,1 cazuri (albi) la un milion pe an.

Vârsta 10-14 ani – 8,3 cazuri(negrii) sau 7 cazuri (albi) la un milion pe an.

Vârstă 15-19 ani – 8,9 cazuri(negrii) sau 8.2 cazuri (albi) la un milion pe an.

Prognoza pentru osteosarcom este determinată de anumiți markeri serici, stadializarea clinică și răspunsul histologic la agenții chimioterapeutici.

Rata generala de supravietuire la 5 ani pentru pacientii diagnosticati intre 1974 si 1994 a fost de 63% (59% pentru bărbați, 70% pentru femei). Pacienți cu fosfataza alcalina(ALP) crescuta la diagnostic sunt mai susceptibili de a avea metastaze pulmonare. La pacienții fără metastaze, cei cu LDH crescut sunt mai puțin susceptibili de a face bine decât cei cu un LDH normal.

O meta-analiza a opt studii publicate pentru a determina dacă p16 (INK4a) este un factor de prognostic pentru pacientii cu osteosarcom. Meta-analiza a arătat că un nivel ridicat de exprimare a p16 (INK4a) a fost semnificativ asociat cu o supravietuire globala favorabila. S-a ajuns la concluzia ca p16 (INK4a) este un biomarker eficient de supravietuire pentru pacientii cu osteosarcom.

A fost efectuat un studiu pentru a determina valoarea de diagnostic si de prognostic a miR-148a circulant în sângele periferic al pacienților cu osteosarcom. Exprimarea miR-148a a fost semnificativ asociata cu marimea tumorii si a metastazelor la distanta.  Expresie înaltă a miR-148a a fost asociata cu supravietuire globala proasta si o supravietuire specifica de boala nefavorabila. S-a ajuns la concluzia că detectarea expresiei circulante a miR-148a în sângele periferic este utilă în identificarea pacienților cu osteosarcom, care au un prognostic nefavorabil.

Un studiu efectuat a constatat că expresia ridicată a receptorului tranzitoriu al oncoproteinei 8, melastatina (TRPM8) a fost predictivă pentru un prognostic nefavorabil la pacientii cu osteosarcom, în sensul ca a fost asociata cu stadiul clinic crescut și metastazele la distanță, precum și cu supravietuirea globala mai scurta si supravietuire fara boala mai scurta. TRPM8 poate fi o tinta moleculara utila pentru terapie la pacienții cu osteosarcom.

S-a revizuit un studiu retrospectiv la 331 de pacienți cu osteosarcom stadiul II care au suferit o intervenție chirurgicală și chimioterapie. Autorii au constatat ca marimea initiala a tumorii pare a fi asociata cu răspunsul histologic și este un factor important de prognostic în osteosarcom. Alte studii au arătat că pacienții la care s-a obținut un răspuns bun histopatologic la chimioterapia neoadjuvantă (> 95% distrugerea celulelor tumorale sau necroză) au un prognostic mai bun decat cei ale caror tumori nu raspund la fel de favorabil.

Sediul si dimensiunea tumorii, vârsta pacientului, prezența și localizarea metastazelor, răspunsul histologic la chimioterapie si tipul de chirurgie si marginile chirurgicale sunt factori de prognostic semnificativi pentru pacienții cu osteosarcom al extremităților și trunchiului.

Intr-o analiză a 1702 pacienții cu osteosarcom de trunchi sau extremități tratati, varsta pacientului la diagnostic, localizarea tumorii și metastazele primare au fost identificate ca predictori de supravietuire.  La pacienții cu osteosarcom al extremitatilor, în plus față de aceste variabile, dimensiunea și localizarea în membru la momentul diagnosticului, de asemenea, au avut influenta semnificativa asupra rezultatutltui.

Raspunsul histologic bun  la chimioterapia preoperatorie, localizarea distală (altele decât humerusul/femur proximal) și sexul feminin au fost asociate cu o mai bună supravietuire. Cu toate acestea, indicele de masa corporala mare (IMC), la pacientii cu osteosarcom a fost asociat cu o supravietuire mai mica comparativ cu pacienții cu IMC normal.

La pacienții cu osteosarcom metastatic primar dovedit, numărul metastazelor la diagnostic și caracterul complet al rezectiei chirurgicale a tuturor sediilor tumorale detectate clinic sunt de valoare prognostica independenta.  Pacienții cu una sau cateva metastaze pulmonare rezecabile au o rata de supraviețuire care se apropie de cea a pacienților fara nicio metastaza.

Nivelurile crescute serice ale ALP și LDH au fost identificate ca fiind indicatorii de prognostic la pacientii cu osteosarcom.  S-a raportat un nivel semnificativ mai mare al LDH la pacienții cu boala metastatică la prezentare decat la pacientii cu boala localizata(36,6% vs. 18,8%;).  Supravietuirea fara semne de boala la 5 ani s-a corelat cu nivelul seric al LDH (39,5% pentru pacienții cu niveluri ridicate de LDH și 60% pentru cei cu valori normale).

Nivelul seric al ALP este un factor prognostic semnificativ al supravietuirii fara evenimente(EFS) la pacienții cu osteosarcom al extremităților; EFS la 5 ani a fost de 24% pentru pacienții cu o valoare a ALP > de 4 ori decât valoarea normală și 46% pentru pacienții cu valori ridicate sub această limită. Cu toate acestea, în analiza multivariată, acești markeri nu păstrează semnificația prognostica în comparație cu volumul tumorii, vârsta și răspunsul histologic la chimioterapie.

-durere osoasă, tumefacţia zonei afectate, impotenţă funcţională.

Majoritatea tumorilor iau naştere în jurul articulaţiei genunchiului, în metafiza femurului sau tibiei (60%). Alte localizări sunt: humerus 10%, pelvis 9%, mandibulă 9%. Sarcomul osos high grade metastazează în principal în plămân şi mai rar în alte oase.

Simptomele de osteosarcom pot fi prezente timp de săptămâni sau luni (uneori mai mult) inainte ca pacientii sa fie diagnosticati. Cel mai frecvent simptom este durerea, in special durerea cu activitate. Pacienții pot fi îngrijorati de faptul că copilul lor are o entorsă, artrita sau dureri de creștere. De multe ori, există un istoric de traumă, dar rolul precis al traumatismelor în dezvoltarea osteosarcomului este neclar.

Fracturi patologice nu sunt deosebit de frecvente. Excepția este tipul telangiectatic de osteosarcom, care este mai frecvent asociat cu fracturi patologice. Durerea într-o extremitate poate avea ca rezultat un mers șchiopătat. S-ar putea sau nu fie un istoric de tumefactie în funcție de mărimea leziunii și localizarea acesteia. Simptomele sistemice, cum ar fi febră și transpirații nocturne, sunt rare.

Tumora s-a extins la plamani numai rareori determinand simptome respiratorii si de obicei indica o implicare pulmonara extensiva. Metastazele la alte sedii sunt extrem de rare.

Constatările examinării fizice sunt de obicei limitate la locul tumorii primare:

-Masa tumorala – o masa palpabila poate sau nu fi prezentă; masa poate fi sensibila și calda, cu toate că aceste semne sunt imposibil de distins de osteomielită; vascularizatia crescuta a pielii poate fi perceptibila; pulsații sau un sunet poate fi detectabil.

Miscarea este limitata – implicarea unei articulatii ar trebui să fie evidentă la examenul fizic.

Limfadenopatie – Implicarea ganglionilor limfatici locali sau regionali este neobișnuita.

Cele mai multe studii de laborator care sunt obținute sunt legate de utilizarea chimioterapiei. Este importanta evaluarea funcției organelor înainte de administrarea chimioterapiei și monitorizarea funcției după chimioterapie.  Studii de laborator importante includ următoarele:

– lactic dehidrogenaza (LDH)

– fosfataza alcalină (ALP)

– hemograma completa (CBC), cu formula leucocitara

– Număr de trombocite

-Teste funcționale hepatice – aspartat aminotransferaza (AST), alanin aminotransferază (ALT), bilirubina, și albumină.

– electroliți – sodiu, potasiu, clorură, bicarbonat, calciu, magneziu, fosfor

– Teste ale funcției renale – uree, creatinina

– sumar de urina

Singurele teste de sange, cu semnificatie prognostica sunt LDH si ALP. Pacienți cu ALP crescuta la diagnostic sunt mai susceptibili de a avea metastaze pulmonare. La pacienții fără metastaze, cei cu un LDH crescut sunt mai puțin susceptibili de a face bine decât sunt cei cu LDH normala.

Radiografie simplă toracica postero-anterioara(PA) și laterala este de ajutor. Radiografiile simple ale leziunilor suspecte trebuie să fie obținute în două pozitii.                                                                     Nici o caracteristică unică pe o radiografie nu este diagnostica. Leziunile de osteosarcom pot fi pur osteolitice (~ 30% din cazuri), pur osteoblastice (~ 45% din cazuri) sau o combinație a celor două.

Elevația periostului poate apărea ca triunghiul caracteristic Codman. Codman a descris această entitate în 1909, o formațiune reactivă de os nou sub periost cu un aspect caracteristic pe radiografie. Extinderea tumorii prin periost poate avea ca rezultat un aspect de “explozie solara”(~ 60% din cazuri). O imagine a întregului os si a articulației adiacente trebuie să fie obținute pentru a evalua pentru leziunile la distanta(skip) sau implicarea articulara. Osteosarcomul telangiectatic este adesea foarte chistic si poate fi confundat cu un chist anevrismal osos.

Scanare osoasă cu radionuclid technețiu-99(99mTc)-metilen difosfonat(MDP/MDI) este importanta în evaluare, pentru prezența bolii metastatice sau multifocale. Dupa scanarea osoasa, o imagine a zonelor anormale trebuie să fie obținuta prin tomografie computerizata (CT) sau imagistica prin rezonanta magnetica (IRM).

Se recomanda o scanare CT a leziunii primare si a toracelui (rezoluție înaltă). CT a leziunii primare ajuta la localizarea si extensia tumorii si este critica pentru planificarea chirurgicala.

CT toracica este mai sensibilă decât radiografia simpla si este utila in evaluarea metastazelor pulmonare. In mod ideal, tomografia toracică trebuie obținuta înainte de biopsie astfel încât să se evite ambiguitatea care poate apărea din cauza atelectaziei postanestezie.

RMN-ul leziunii primare este cea mai bună metodă de evaluare a extensiei bolii intramedulare, precum și a maselor țesuturilor moi asociate și leziunilor la distanta(skip). Aceasta modalitate imagistica este singurul studiu important pentru stadializarea chirurgicală corectă a leziunii cu utilizarea sistemului de stadializare Enneking.

Ecocardiografia sau scanarea MUGA(multiple gated acquisition) pot fi utile. Funcția cardiacă trebuie evaluată înainte și la diferite intervale de timp după tratamentul cu doxorubicină.

Audiografia poate fi luata în considerare. Pierderea auzului este un efect advers al cisplatinei. Pierderea auzului apare, de obicei în timpul tratamentului; odată ce tratamentul este finalizat, obținerea audiogramei nu este în mod tipic  parte a urmaririi pe termen lung.

A).Osteogenic                            1. Osteosarcom

                                                  2. Sarcom osteogenic paraostial

B) Condrogenic                          1. Condrosarcom primar

                                                  2. Condrosarcom secundar

3. Condrosarcom dediferenţiat (conţine 2 grade histologice simultan)

                                                 1. Condrosarcom mezenchimal

C) De origine necunoscută         1. Tumoră Ewing

                                                 2. Adamantinomul malign

                                                 3. Histiocitomul (fibros) malign

D) Fibrogenic                            1. Fibrosarcom

E) Notocordal                            1. Cordom

F) Vascular                                1. Hemangioendoteliom malign

                                                  2. Hemangiopericitom malign

G) Hematopoetic                        1. Mielom

            Pe baza biologiei şi evoluţiei lor naturale tumorile osoase au fost clasificate în 5 categorii:

            1. Tumori benigne/latente: evoluţie naturală lentă cu tendinţă de a se vindeca spontan. Tratate prin chiuretaj osos se vindecă şi nu necesită tratament chirurgical dacă nu sunt simptomatice.

            2. Tumori benigne/active: Evoluţie lent progresivă; chiuretajul osos nu vindecă leziunea, rata recidivelor locale fiind mare. Excizia locală largă obţine controlul local la majoritatea cazurilor.

            3. Tumori benigne/agresive: evoluţie locală agresivă fără a determina metastaze. Tumora se extinde prin capsulă în zona reactivă.  Excizia tumorii cu o zonă de os normal obţine controlul local.

            4. Tumori maligne/low grade: tumorile au potenţial mic de a metastaza. Controlul local se obţine prin excizia tumorii cu o zonă normală de ţesut osos. Nu necesită tratament citostatic.

            5. Tumori maligne/high grade: tumorile cresc rapid şi metastazează timpuriu şi frecvent. Există noduli tumorali în afara zonei reactive şi la distanţă de tumoră, în acelaşi segment osos. Se recomandă tratament chirurgical pentru controlul local şi tratamentul citostatic pentru prevenirea metastazelor pulmonare.

 Constatări histologice in osteosarcom

Două elemente sunt importante pentru examinarea histologică a tumorii. Primul, tipul de tumoră, poate fi evaluat pe biopsie. Al doilea, răspunsul la tratament, poate fi evaluat pe rezecția definitiva după chimioterapie.

În general, trăsătura caracteristică a osteosarcomului este prezența osteoidului în leziune, chiar și în locuri îndepărtate din oase (de exemplu, plămân). Cu toate că formarea osteoidă este de obicei evidenta, microscopia electronică, ocazional, poate fi necesara pentru a evidentia acest proces. Celulele stromale pot fi în formă de fus și atipice, cu nuclei cu forme neregulate.

Exista diferite tipuri histologice de osteosarcom există după cum urmează:

Osteosarcomul este clasificat în linii mari în trei subtipuri histologice (intramedular, de suprafață și extraskeletal).

1.-Tipul conventional(osteosarcomul intramedular) este cel mai frecvent in copilarie si adolescenta si a fost subdivizat în funcție de caracteristicile predominante ale celulelor (osteoblastic, condroblastic sau fibroblastic), deși subtipurile nu se pot distinge din punct de vedere clinic.

-osteosarcomul intramedular de grad înalt este forma clasica sau convențională care cuprinde aproape 80% din osteosarcoame. Este o tumora cu celulă fuziforma care produce osteoid sau os imatur. Cele mai frecvente sedii sunt zonele metafizei femurului distal sau tibiei proximale, care sunt sedii de creștere maximă.

 -osteosarcomul intramedular de grad scăzut reprezinta mai puțin de 2% din totalul osteosarcoamelor iar cele mai frecvente sedii sunt similare cu cele ale osteosarcomului convențional.

2.-Tipul telangiectatic conține spații mari, pline cu sange si este frecvent vazut la adolescent si adultul tanar.

3.-Tipul parostial apare de obicei din cortexul osos, are un prognostic intermediar si poate fi vazut in copilarie sau la maturitate; apare cel mai frecvent pe partea posterioară a femurului distal. Osteosarcoamele parostiale sunt leziuni de grad scăzut reprezentând până la 5% din totalul osteosarcoamelor.  Această variantă tinde să metastazeze mai târziu decât formă convențională. Transformarea osteosarcomalui parostial de grad scazut în sarcom de grad înalt a fost documentată în 24%-43% din cazuri.

4.-Tipul periostal este o tumoare de grad scazut-intermediar, care apare de obicei imediat sub periost la copii; implică cel mai frecvent femurul si tibia.  Osteosarcoamele de suprafata de grad inalt sunt foarte rare si justifica 10% din toate osteosarcoamele juxtacorticale.

-Osteosarcomele parostial și periostal sunt variante juxtacorticale sau de suprafață.

            Sarcomul osteogenic este un sarcom malign cu celule fuziforme ce produce os sau osteoid.

            1. Sarcomul osteogenic clasic (high grade)

                        a) Sarcomul osteogenic central (low grade)

                        b) Sarcomul osteogenic sclerozant multifocal (high grade)

                        c) Sarcomul osteogenic fibrosarcomatos (high grade)

                        d) Sarcomul osteogenic teleangiectatic (high grade)

            2. Sarcomul ostegenic periostal (high grade)

            3. Sarcom osteogenic paraostial (low grade)

            Markeri tumorali

            Fosfataza alcalina este crescută la 60% din pacienţii cu sarcoame osteogenice. O revenire la normal a fosfatazei alcaline indică eficienţa tratamentului citostatic sau chirurgical. Atunci când este crescută fosfataza alcalină reflectă mărimea masei tumorale. Persistenţa valorilor crescute după aplicarea tratamentului indică ineficienţa acestuia.

Diagnosticul definitiv se stabileşte pe baza biopsiei tumorale.

            Biopsia tumorală Se recomandă ca biopsia să fie efectuată  de medicul care efectuează şi tratamentul chirurgical.

            Sediul biopsiei trebuie înlăturat „en bloc” cu tumora atunci când aceasta este rezecată pentru a evita recidiva locală.

            Incizia trebuie să fie cât mai scurtă şi paralelă cu axul lung al osului afectat. Materialul biopsiat trebuie să conţină componentă extraosoasă, cortex şi os.

            Biopsia incizională este preferată deoarece obţine mai mult material pentru examenul histologic şi citogenetic.

            Biopsia prin ac este indicată  pentru vertebre, pelvis, articulaţia coxofemurală.

Biopsia incisionala(deschisa) si biopsie percutanată (core biopsy sau aspirație cu ac fin[FNA]) sunt cele două tehnici utilizate istoric în diagnosticul leziunilor musculo-scheletale. Biopsia deschisa este cea mai exacta metoda din cauza dimensiunilor mari a eșantionului, care este util pentru efectuarea de studii suplimentare, cum ar fi imunohistochimie sau citogenetica. Cu toate acestea, biopsia deschisa necesită anestezie generala sau regionala si o sala de operatie, in timp ce biopsia core poate fi efectuata sub anestezie locală, cu sau fără sedare. Biopsia core a fost de asemenea folosita ca o alternativă pentru biopsie deschisa pentru diagnosticul leziunilor musculo-scheletice, cu rate de precizie variind de la 88% până la 96%, atunci când probele adecvate sunt obtinute. Descoperirile recente in tehnicile de imagistica au contribuit la utilizarea tot mai mare a biopsiei  percutane ghidata imagistic pentru diagnosticul tumorii osoase primare și secundare. Metoda de alegere pentru biopsie ramane controversata, deoarece nici un studiu randomizat, controlat nu a comparat biopsia cu ac cu biopsie deschisa.

Ghidurile recomanda biopsia core sau biopsia deschisă pentru a confirma diagnosticul de tumora osoasa primara înaintea oricărei proceduri chirurgicale sau fixarea sediului primar. Biopsia trebuie efectuata la centrul care va oferi un tratament definitiv pentru pacientii cu o tumora osoasa primara suspecta malign. La momentul biopsiei, o analiză atentă trebuie acordată stabilizarii corespunzătoare a osului și/sau măsuri de protecție împotriva fracturi patologice iminente.

Plasarea biopsiei este esențială pentru planificarea intervenției chirurgicale de salvare a membrelor și eșecul de a urma procedurile de biopsie adecvate poate duce la rezultate adverse.

Ambele tehnici de biopsie, biopsia cu ac si biopsia deschisa sunt asociate cu un risc de recidiva a tumorii locale, fie prin scurgeri celulare tumorale sau însămânțare tumorală de-a lungul tractului biopsiei, daca cicatricea nu este îndepărtată în bloc în cursul procedurii de rezectie tumorala. Riscul de însămânțare tumorala este mai mic, cu biopsia cu ac. Cu toate acestea, ar trebui să se aplice aceleași principii de bază la biopsia cu ac si biopsie deschisa. Este esențial de a selecta ruta biopsiei in colaborare cu chirurgul pentru a se asigura că traiectul biopsiei se află în patul rezecției planificate astfel încât să poată fi rezecat cu aceleași margini largi de ca si tumora primara în timpul intervenției chirurgicale. Desi riscul de insamantare tumorala nu este semnificativ cu biopsia prin ac fin(FNA), ea nu este potrivita pentru diagnosticul leziunilor primare deoarece precizia de diagnostic al FNA este mai mică decât cea a biopsiei core.

Procedurile de biopsie includ următoarele:

-Biopsie deschisa(de preferat pentru a evita erorile de eșantionare și de a furniza țesuturi adecvate pentru studiile biologice).

-Biopsie trephine sau core biopsia(de preferat pentru corpurile vertebrale și multe leziuni pelvine)

-Aspirație ac fin (FNA), nu este recomandata.

Biopsia incisionala si core biopsia cu ac (biopsia cu ac Craig) sunt cele mai frecvente tipuri de biopsii efectuate de chirurgii ortopezi.

Scopul stadializarii tumorilor este de a stratifica grupurile de risc. Stadializarea convențională utilizată pentru alte tumori solide nu este adecvata pentru tumorile scheletice, deoarece aceste tumori implica rareori ganglionii limfatici sau diseminarea regională.

In schimb, sistemul de stadializare introdus de Enneking în 1980 se bazează pe gradul histologic (scăzut vs crescut), localizarea anatomica (intracompartmental vs extracompartmental) și prezența sau absența metastazelor. Acest sistem (denumit în continuare sistemul de stadializare al Societatii Tumorilor Musculo-Scheletale [MSTS]) se aplică tuturor tumorilor musculo-scheletice (atat osos cat și țesuturilor moi).

Stadiul IA -tumora de grad scazut, intracompartmental

Stadiul IB -tumora de grad scazut, extracompartmental

Stadiul IIA -tumora de grad înalt, intracompartmental

Stadiul IIB -tumora de grad înalt, extracompartmental

Stadiul III -Orice tumora (de grad scazut sau înalt, intra- sau extracompartmental) cu metastaze.

Definiția unui compartiment este un concept central și crucial în acest sistem de stadializare. În general, un compartiment poate fi definit ca fiind orice os individual (de exemplu, fiecare os este un compartiment în sine), spațiul intraarticular (de exemplu, o leziune pur intraarticulara este intracompartmental), sau un spațiu clar identificat închis fascial(de exemplu, compartimentul anterior al piciorului).

Sistemul de stadializare Enneking consideră că anumite zone ale corpului trebuie să fie extracompartimentale prin definiție, incluzand fosa antecubitală, regiunea inghinală, spatiul popliteu si leziunile intrapelvice si paraspinale.

În osteosarcom, întrebarea inițială pentru stadializarea este dacă tumora a metastazat. Alte caracteristici tumorale, deși nu sunt folosite din punct de vedere tehnic în stadializare, poate avea un impact prognostic. Printre acestea se numără următoarele:

– LDH și ALP

– Sediul tumorii primare (în principal legat de ușurința rezectiei complete)

– Răspuns histologic la chimioterapie

-Cauza bolii (pacienți cu osteosarcome rezultat din boala Paget au un prognostic deosebit de prost)

Pacienții cu leziuni isolate ale maxilarului au tendinta de a face mai bine și o incidență mai mică a metastazelor.

Diferite sedii ale tumorii primare sunt asociate cu prognoze diferite, după cum urmează:

-extremitatea distala – cel mai bun

-femural distal – intermediar

-schelet axial – cel mai prost

Intr-un studiu retrospectiv Kim et al, au revizuit 331 de pacienți cu osteosarcom stadiul II care au suferit o interventie chirurgicala si chimioterapie. Autorii au constatat că dimensiunea inițială a tumorii pare a fi asociată cu răspunsul histologic și este un factor prognostic important în osteosarcom.

Pacienții cu tumori care au un răspuns bun histologic la chimioterapie preoperatorie par sa aiba un prognostic mai bun, deși acest lucru este încă în curs de investigare.

            Pentru diagnostic şi stadializare se recomandă: istoric, examen clinic, radiografie anteroposterioară şi laterală a segmentului osos ce conţine tumora, hemoleucogramă, uree, creatinină, teste funcţionale hepatice, fosfataza alcalină, calciu, magneziu, clearence la creatinină, EKG, C.T. al osului afectat, MRI al osului afectat, radiografie pulmonară, C.T. pulmonar, scintigrafie osoasă, angiografie, scintigrafie osoasă cu Taliu 201.

Osteosarcoamele prezinta o problemă atât la nivel local cat și o preocupare pentru metastazele la distanta. Evaluarea initiala ar trebui să includă imagistica sediului primar (RMN cu sau fara CT), imagistica toracică incluzand CT toracică și PET/CT și/sau scanare osoasă.  Imagistică mai detaliata (CT sau RMN) a anomaliilor identificate pe imagistica primară este necesară pentru boala metastatică suspectata.

Radiografia simpla a osteosarcoamului arata distrugere corticala și formarea de țesut osos reactiv neregulat. RMN-ul ofera un contrast excelent țesuturilor moi și poate fi esențial pentru planificarea operativă. RMN-ul este cea mai buna modalitate imagistica pentru a defini întinderea leziunii în interiorul osului cât și în interiorul țesuturilor moi, pentru a detecta metastaze “skip” (saltante- in acelasi organ(os) cu tumora primara dar la distanta de sediu primar) si pentru a evalua relațiile anatomice cu structurile din jur.  PET/CT este o altă variantă imagistica alternativa care a fost utilizată în stadializarea preterapeutica a sarcoamelor țesuturilor moi și osului.  Rapoartele recente din literatura de specialitate au demonstrat utilitatea PET in evaluarea răspunsului la chimioterapie la pacientii cu osteosarcom, sarcom Ewing și cordom avansat. PET/CT cu substanța radioactiva 18F-fluoromisonidazole(FMISO) a demonstrat că identifica componenta hipoxica în cordoamele reziduale înainte de RT. Această abordare este evaluată în clinică și ar fi de ajutor in identificarea tumorilor cu un nivel scazut de oxigen care sunt mai rezistente la RT.

In plus, ALP si LDH sunt frecvent crescute la pacientii cu osteosarcom. LDH seric a fost semnificativ mai mare la pacienții cu boală metastatică la prezentare decât la pacienții cu boala localizata.

            Gradul histologic al tumorii (G)

                       GX – gradul nu poate fi evaluat

                        G1 – low grade (cuprinde gradul histologic Broders G1 şi G2)

                        G2 – high grade (cuprinde gradul histologic Broders G3 şi G4)

                                    G1 – bine diferenţiat

                                    G2- moderat diferenţiat

                                    G3- slab diferenţiat

                                    G4- nediferenţiat(sarcomul Ewing este clasificat G4)

            Tumora primară (T)

                         TX – tumora nu poate fi evaluata

                         T0 – nu exista dovezi de tumora primara

                        T1 – tumora ≤ 8 cm in diametru cel mai mare[tumora intracompartimentală (intraosos)-Enneking]

                         T2 – tumora > 8 cm in diametrul cel mai mare(extracompartimentală-extinsă la ţesuturile moi-Enneking)

                         T3 – tumori disparate in sediul osos primar

Compartimentul este definit ca o structură anatomica sau spaţiu înconjurat de bariere naturale.

            Ganglionii limfatici regionali (N)

            N0- fără invazia ganglionilor

            N1- metastaze în ganglionii limfatici

*Nota- Invazia limfatica este rara in sarcomul osos

            M0- fără metastaze la distanţă

            M1- prezintă metastaze la distanţă

            M1a- plaman

            M1b- alte localizari

          Stadii (AJCC)        G                                T                       N                      M

            Std. I A              G1-2 (low), GX             T1                     N0                    M0

            Std. I B              G1-2 (low), GX             T2                     N0                    M0

            Std. I B              G1-2 (low), GX             T3                     N0                    M0

            Std. II A             G3-4 (high)                   T1                    N0                     M0

            Std. II B             G3-4 (high)                   T2                    N0                     M0

            Std. III               G3                                T3                    N0                     M0

            Std. IV A           orice G                          orice T               N0                    M1a

            Std. IV B           orice G                          orice T              orice N      orice M

                                      orice G                          orice T              orice N               M1b

            Grading histologic (G)

            G1- tumori low grade

            G2 – tumori high grade

            T1- tumora intracompartimentală

            T2- tumora extracompartimentală

            M0- metastaze la distanţă

            M1- metastaze la distanţă inclusiv ganglionare

            Stadii               G                      T                      M

            ———————————————————————–

            Std.I A              G1                    T1                       M0

            Std.I B              G1                    T2                       M0

            Std.II A            G2                    T1                       M0

            Std.II B            G2                    T2                       M0

            Std.III           orice G         orice T                        M1

            Std.IV (nu există)