Leucemia Mieloida(Granulocitara) Cronica

Ultima Actualizare: 27 10 2018/Autor: Dr Plesan Constantin

 

Leucemia mieloida cronica(LMC)

 

Definitie

Leucemie mieloidă cronică (LMC) este o boala a celulei stem hematopoetice multipotente caracterizata prin anemie, granulocitoza sanguina extrema și imaturitate granulocitara, bazofilie, de multe ori trombocitoză și splenomegalie. Celulele hematopoietice conțin o translocatie reciproca intre cromozomii 9 si 22 in mai mult de 95%  dintre pacienti cu constatari morfologice clasice, ceea ce conduce  la un braț lung, evident scurtat al unuia dintre cei doi cromozomi ai perechii 22 (adică, 22,22q-), denumit în continuare (Ph) cromozom Philadelphia. O rearanjare a genei regiunii punctelor de ruptura (BCR), de pe brațul lung al cromozomului 22 definește această formă de LMC și este prezentă chiar și în cei 10% dintre pacienti fara o anomalie 22q evidenta prin bandarea cromozomului cu Giemsa. Istoria naturala a bolii este de a suferi evoluție clonala într-o fază accelerată și/sau faza blastica rapid progressiva, o leucemie acută, extrem de refractara la tratament, care a fost un eveniment frecvent înainte de introducerea inhibitorilor tirozin kinazei (TKIs) în 2001.

Generalitati

Leucemie mieloidă cronică (LMC) reprezintă 15% din toate leucemiile de la adulți.

LMC este una dintre puținele cancere cunoscute a fi cauzate de o singură mutație specifică genetică. Mai mult de 90% din cazuri, rezultă dintr-o aberație citogenetica cunoscut sub numele de cromozomul Philadelphia.

LMC este caracterizată prin prezența cromozomului Philadelphia (Ph) care rezultă dintr-o translocație reciprocă între cromozomii 9 și 22 [t (9; 22].  Această translocație t (9;22) are ca rezultat fuziunea cap-coada a genei regiunii de aglomerare a punctelor de rupture (breakpoint cluster region) [BCR], de pe cromozomul 22 banda q11 cu gena leucemiei murine Abelson (ABL1) localizata pe cromozomul 9 banda q34.  Produsul genei de fuziune BCR-ABL1, o proteină de fuziune(p210) cu activitate tirozin kinazica dereglată, joacă un rol central în patogeneza LMC. O altă proteină de fuziune, p190, este produsa în situatie de Leucemie acuta limfoblastica-Ph pozitiva.  p190 este detectată doar la 1% dintre pacienți cu CML. Potențialul oncogen al proteinelor de fuziune BCR-ABL1 a fost validat prin capacitatea lor de a transforma celulele progenitoare hematopoietice în vitro și in vivo. Mecanismele prin care P210 promovează trecerea de la o stare benignă la o stare malignă nu sunt în întregime înțeles.

Cu toate acestea, atașarea secvențelor BCR la ABL1 determina trei modificări funcționale importante ale proteinei ABL1 care au urmatoarele efecte: creste proliferarea, afecteaza diferențierea și blocheaza apoptoza.

LMC progreseaza prin trei faze diferite (cronică, accelerată și blastică faza) si este de obicei diagnosticata in faza cronica.

În faza cronică a bolii, celulele mature prolifereaza; în faza accelerată, apar anomalii citogenetice aditionale; în faza blastica, celulele imature prolifereaza rapid.  Aproximativ 85% dintre pacienți sunt diagnosticați în faza cronică și apoi dupa 3-5 ani progreseaza la faza accelerată și blastică.  Diagnosticul LMC se bazeaza pe datele histopatologice din sângele periferic și cromozomul Philadelphia din celulele măduvei osoase.

Scopurile tratamentului sunt de a obtine remisiune hematologică, citogenetica și moleculară. Deși o varietate de medicamente au fost folosite în LMC, incluzand medicamente mielosupresoare și interferon alfa, imatinib mesilat un inhibitor de tirozin kinaza este in prezent agentul de alegere; și alte medicamente din această categorie joacă un rol din ce în ce important.

Netratată LMC în fază cronică (LMC-FC) va progresa în cele din urmă la faza avansata in 3– 5 ani.

Epidemiologie

Leucemie mieloidă cronică (LMC) reprezintă 15% din toate leucemiile de la adulți.

Vârsta medie la debut a bolii este de 67 de ani; in orice caz, LMC apare la toate grupele de vârstă.

În 2018, s-a estimat ca 8.430 de persoane vor fi diagnosticate cu LMC in Statele Unite ale Americii și 1.090 de oameni vor muri prin aceasta boala.

In ultimele decenii, rata de incidenta a leucemiei au crescut lent. Din 2003 până în 2012, rata a crescut cu 1,3% pe an.

Factorii de mediu

Expunerea la doze foarte mari de radiații ionizante poate creste apariția LMC peste frecvența așteptata în populații comparabile.

Trei populații-majore, japonezii expusi la radiații lansate de exploziile bombelor atomice de la Nagasaki și Hiroshima, pacienții britanici cu spondilită anchilozantă tratați cu iradiere a coloanei vertebrale și femeile cu carcinom de col uterin care au primit radiatii, au avut o frecvență a LMC (si leucemie acută) semnificativ peste frecvența așteptata în grupurile comparabile neexpuse la radiatii. Perioada de latenta medie a fost de aproximativ 4 ani in spondilita iradiata, la care aproximativ 20% din leucemii au fost LMC; 9 ani la pacienții cu cancer de col uterin uterin, din care aproximativ 30 la suta au avut LMC; și 11 ani la supraviețuitori japonezi ai bombelor atomice, la care aproximativ 30 la suta din leucemii au fost LMC.

Factorii  chimici, cum ar fi benzen și agenții de alchilare, nu sunt agenți cauzali ai LMC, probabil din cauza incapacității lor de a induce translocarea cromozomiala specifica necesara pentru a determina boala.

 

Fiziopatologie

LMC este o anomalie dobândită care implică celule stem hematopoietice. Aceasta este caracterizata printr-o aberație citogenetică constând dintr-o translocație reciprocă între brațele lungi ale cromozomilor 22 și 9 [t (9; 22)]. Translocarea are ca rezultat un cromozom 22 scurtat,  observație descrisă mai întâi de Nowell și Hungerford și ulterior, denumit  cromozom Philadelphia(Ph1) după orașul de descoperire.

Această translocare relochează o oncogena numita ABL de pe brațul lung al cromozomului 9 la o anumită regiune de aglomerare a punctelor de ruptura[ breakpoint cluster region(BCR)], de pe brațul lung al cromozomului 22. Oncogena ABL codifică o proteina cu activitate tirozin kinazică. Gena de fuziune BCR/ABL rezultată codifică o proteină chimerică cu puternică activitate tirozin kinazica. Expresia acestei proteine conduce la dezvoltarea fenotipului de LMC, prin procese care nu sunt încă pe deplin înțelese.

Prezența  rearanjamentului BCR/ABL este semnul distinctiv al LMC, cu toate că această rearanjare a fost descrisă și în alte boli. Se consideră  diagnostica atunci când sunt prezente la un pacient cu manifestări clinice de LMC.

ORIGINEA DE LA O CELULA  STEM HEMATOPOIETICA

LMC rezultă din transformarea malignă a unei singure celule stem hematopoietica. Boala este dobândită (mutație somatică), având în vedere că geamănul identic al pacienților cu LMC și descendenții mamelor cu aceasta boala nu poarta cromozomul Ph si nici nu dezvolta boala.

Originea LMC dintr-o singura celula stem hematopoietica este sustinuta de următoarele dovezi:

1. Implicarea eritropoezei, neutrofilopoiezei, eosinofilopoiezei, basofilopoiezei, monocitopoiezei și trombopoiezei în LMC fază cronică.
2. Prezența cromozomului Ph (22q-) în eritroblaști,  granulocite neutrofile, eozinofile și bazofile, macrofage și megakariocite.
3. Prezența unui singure izoenzime(A sau B) de glucozo-6-fosfat dehidrogenază in eritrocite, neutrofile, eozinofile, bazofile, monocitele și trombocite, dar nu și în fibroblaste sau alte celule somatice la femeile cu LMC care sunt heterozigote pentru izoenzimele A și B.
4. Studiile moleculare care arată variație în breakpointul cromozomului 22 intre diferiți pacienți cu LMC, dar este exact același punct de ruptura la un pacient cu CML.

Observațiile de mai sus plasează celula mamă a clonei cel puțin la nivelul celulei multipotente hematopoetice.

ROLUL ETIOLOGIC AL CROMOZOMULUI Ph1

Aproape toti pacienții cu LMC au o anomalie a cromozomului 22 la nivel molecular (rearanjare BCR). Astfel, studiile initiale care indică o absență a cromozomului Ph nu a fost o măsură validă a normalitatii cromozomului 22. Anomalia moleculara în LMC care implica gena ABL1 de pe cromozomul 9 si gena BCR de pe cromozomul 22 a fost stabilită ca fiind cauza proxima a fazei cronice a bolii.

COEXISTENTA CELULEOR STEM HEMATOPOIETICE NORMALE SI LEUCEMICE

Celulele normale si leucemice coexista în maduva si sangele pacientiilor cu LMC in faza cronica, în timp ce in LMC criza blastica sunt detectate doar celulele leucemice.

Caracteristiciele celulelor progenitoare

Transformarea leucemică rezultată din fuziunea oncogenei BCR-ABL1este menținută de un număr relativ mic de celule stem BCR-ABL1 care favorizează diferențierea fata de autoreinoire.  Această predispoziție la diferențiere și expansiune a celulelor progenitoare este mediată de bucla  interleukină (IL)-3– factor de stimulare a coloniilor granulocitare(G-CSF).  Precursorii cei mai timpurii au capacitatea de a suferi o  marcata expansiune eritocitara, granulocitara și megacariocitara și au o sensibilitate scăzută la reglare.  Aceasta expansiune este deosebit de dramatica in compartimentul celulelor progenitoare mai mature. Capacitatea de proliferare a progenitorilor granulocitari individuali este scăzută comparativ cu celulele normale. Astfel, populația de celule progenitoare din maduva si sange se extinde proporțional mai mult decât creșterea granulopoiezei.  BCR-ABL1 reduce dependenta celulelor progenitoare de factorul de creștere.

Progenitorii eritroizi sunt expandati, maturarea precursorilor eritroizi este blocata în faza de eritroblast bazofil și amploarea eritropoiezei este invers proporțională cu numarul total de leucocite.

PATOLOGIE MOLECULARA

Cromozomul Ph

Dereglarea genetică a devenit evidentă cu cunoasterea ca LMC deriva dintr-o celulă primitivă care conține o anomalie  22q-.

Utilizand  quinacrina (Q) și bandarea G(Giemsa), Rowley a raportat în 1973 că materialul  care lipsește din cromozomul 22 nu a fost pierdut (eliminat) din celulă, doar a fost translocat la porțiunea distală a brațului lung al cromozomului 9.

Cantitatea de material translocat pe cromozomul 9 a fost aproximativ echivalenta cu cea pierduta din cromozomul 22 și translocarea a fost prezisa să fie echilibrata. Rupturile  au fost localizate la banda 34 pe brațul lung al cromozomului 9 și banda 11 pe bratul lung al cromozomului 22. Prin urmare, cromozomul clasic Ph este t (9; 22) (Q34, Q11), prescurtat t(Ph). Cromozomul Ph se poate dezvolta fie pe membrul matern sau patern al perechii de cromozomi.

 

Mutația genelor ABL1 si BCR

Mutațiile genei ABL1 de pe cromozomul 9 și ale genei BCR de pe cromozomul 22 sunt esențiale pentru dezvoltarea LMC . În 1982, omologul  celular uman ABL1 al secvenței de transformare  a virusului leucemiei murine Abelson a fost localizat la om pe cromozomul 9.  În 1983, ABL1 s-a dovedit a fi pe segmentul cromozomul 9, care este translocata pe cromozomul 22.  Gena v-abl este  omologul oncogen viral al genei ABL1 celulare normale. Această genă (v-abl) poate induce transformarea malignă a celulelor în cultură și poate induce leucemie la soareci.

Gena ABL1 este rearanjata și amplificata în liniile celulare de la pacienții cu LMC.

ARNm-ul de fuziune(BCR-ABL ARNm) conduce la translatia  unei  proteine cu activitate tirozin kinazica unice de 210 kDa (p210^BCR-ABL), care poate fosforila reziduurile tirozinice de pe proteinele celulare, similar cu actiunea produsului proteinei  v-abl.

In celulele normale, protooncogena ABL1 codifica o tirozină kinază cu greutate moleculară 145.000, care este translatata numai în cantități infime și lipsită de orice activitate kinazică in vitro. Produsul de fuziune exprimat de gena BCR-ABL1 se crede ca ar conduce  la transformarea maligna  datorita activitatii  enzimatice anormal reglata a tirozin kinazei chimerice.  In cazurile in care cromozomul Ph nu este găsit,  BCR-ABL1 poate fi localizat pe cromozomul 9 (un cromozom Ph mascat) .

Proteina de fuziune p210(a genei BCR-ABL)

Trei puncte de ruptura principale (BCR) au fost caracterizate pe cromozomul 22: punct major (M-bcr), punct  minor (m-bcr) și punct micro (μ-bcr). Cele trei puncte diferite determina  trei proteine de fuziune p210, p190 și proteina de fuziune p230. Majoritatea covârșitoare a pacienților cu LMC au o gena de fuziune BCR-ABL1 care codifică o proteină de fuziune de 210 kDa (p210^BCR-ABL1).  Aproape toate cazurile de LMC la diagnostic care codifică o p210^BCR-ABL,  de asemenea exprima transcrieri BCR-ABL pentru proteina  p190. Semnificația biologică sau clinică a acestor transcrieri duale nu este cunoscută.

 BCR-ABL la subiecții sănătoși

Genele de fuziune BCR-ABL1 pot fi găsite în leucocitele  unor persoane normale prin testarea RT-PCR în două etape. Deși BCR-ABL1 pot fi exprimate relativ frecvent la niveluri foarte scăzute în celulele hematopoietice, numai rareori aceste celulele dobândesc modificările suplimentare necesare pentru a produce leucemie. Acesta poate fi un efect de dozaj. Transcrierile BCR-ABL1 în sângele periferic la niveluri foarte scăzute (1-10 din 10⁸ leucocite din sângele periferic) pot fi detectate la aproximativ 30% din indivizii normali.  În plus, s-a demonstrat că incidența de transcrieri BCR-ABL1 la indivizii sănătoși crește odată cu avansarea in varsta.  Terapia cu TKI nu se justifică, deoarece marea majoritate a acestor persoane nu vor dezvolta LMC.

BCR-ABL1 si transducția semnalului

Activitatea tirozin  kinazica  a proteinei p210^BCR-ABL1 a fost legata cauzal de dezvoltarea leucemiei cromozom Ph-pozitive la om. Proteina p210^BCR-ABL1  spre deosebire de proteina ABL1 care este localizată în principal în nucleu, este localizata în citoplasmă făcând-o accesibila la un număr mare de interacțiuni, în special a componentelor cailor de transductie a semnalului. Ea se leagă și sau fosforileaza mai mult de 20 de proteine celulare, în rolul său de oncoproteina.  O subunitate a fosfatidilinozitol 3′-kinaza (PI3K) se asociază cu p210^BCR-ABL;  această interacțiune este necesara pentru proliferarea liniilor celulare dependente de BCR-ABL1 și celulele LMC primare. Wortmannin, un inhibitor nespecific al subunitatii P110 a protein kinazei, inhibă creșterea acestor celule.

EFECTELE BCR-ABL PE APOPTOZEI

Este incert daca  proteina p210^BCR-ABL1 influențează  expansiunea clonei maligne în LMC prin inhibarea apoptozei.   Proteina  p210^BCR-ABL1 inhibă apoptoza prin întârzierea tranzitiei G2/ M a ciclului celular după lezarea ADN.

 

SEMNE SI SIMPTOME

Manifestările clinice de leucemie mieloidă cronică (LMC) sunt insidioase. Boala este adesea descoperita întâmplător în faza cronică, atunci când o leucocitoza este evidențiata la o hemograma de rutină sau când o splina marita se gaseste la examen fizic general. La 70% dintre pacientii care sunt simptomatici la diagnostic, cele mai multe acuze  includ fatigabilitate usoara, pierderea senzatiei de bunăstare, scaderea tolerantei la efort, anorexie, disconfort abdominal, satietate precoce (legate de splenomegalia), pierdere în greutate și transpiratii excesive. Simptomele sunt vagi, nespecifice și  graduale ca debut (săptămâni sau luni). Un examen fizic poate detecta  paloare și splenomegalie. Pacienții  au adesea simptome legate de marirea splinei, ficatului sau a ambelor. Aceasta din urmă a fost prezenta la aproximativ 90% dintre pacienți la diagnostic, dar cu îngrijire medicala solicitata mai devreme, prezența splenomegaliei la momentul diagnosticului scade în frecvență.

Splenomegalia este cea mai frecventa constatare fizica la pacientii cu leucemie granulocitară cronică (LMC). La mai mult de 50% dintre pacienții cu LMC, splina se mareste mai mult de 5 cm sub rebordul costal stâng la momentul diagnosticului. Mărimea splinei se corelează cu granulocitele din sangele periferic, cele mai mari spline fiind observate la pacienții cu număr mare de leucocite. O splina foarte mare este, de obicei, un vestitor al transformării într-o formă de criză blastică acuta a bolii.

Splina marita poate comprima stomacul și provoacă sațietate precoce și scăderea aportului alimentar.  Durere abdominală din hipocondrul stang poate să apară din cauza infarctului de splină. Splina mărită poate fi asociata cu o stare hipermetabolică, febră, scădere în greutate și oboseală cronică. Ficatul marit poate contribui la pierderea in greutate a pacientului. Hepatomegalia este de obicei parte a hematopoiezei extramedulare care apare în splină.

Unii pacienți cu LMC au febra mica si transpiratie excesiva legate de hipermetabolism.

Sensibilitatea sternala, în special în partea de jos, este comună.

Simptome mai puțin frecvente includ pe cele ale unui hipermetabolism dramatic (transpirații nocturne, intoleranta la caldura, pierderea in greutate) care simulează tireotoxicoză; artrita gutoasă acută, probabil, legata în parte de hiperuricemie; priapism, tinitus sau stupoare datorita leukostazei asociate cu numărul de leucocite exagerat de crescut;  durere in hipocondrul stang si la nivelul umărului stâng, ca urmare a infarctului splenic și perisplenitei; diabet insipid receptiv la vasopresină și acnee urticata asociata cu hiperhistaminemie. Poate apare dermatoza febrila acuta neutrofilică (sindromul Sweet), cu infiltrat neutrofilic perivascular in derm. În această din urmă situație, febra însoțită de leziuni violacei maculonodulare dureroase pe trunchi, brate, picioare si fata sunt caracteristice. Ruptura spontana a splinei este un eveniment rar. Necroza digitală a fost raportată ca un eveniment paraneoplazic rar.

Într-o proporție tot mai mare de pacienti, boala este descoperită intâmplător, atunci când numărul de celule sanguine sunt determinate cu ocazia unui control medical periodic.

La unii pacienți care se prezintă în faza accelerată sau faza blastica a bolii (sărind peste faza cronică), pe primul plan pot fi sângerarea, peteșii și echimozele. In aceste situatii, febra este de obicei asociata cu infecții.  Durerile osoase si febra, precum și o creștere a fibrozei măduvei osoase, sunt vestitorii fazei accelaerate.

Date fizice ale leucostazei și hipervâscozitatii pot să apară la unii pacienți, cu o crestere extraordinară a numărului lor de leucocite, care depășește 300.000-600.000 celule/mcl. La fundoscopie, retina poate prezenta edem papilar, obstrucție venoasă și hemoragii.

Criza blastica este marcată de o creștere a blastilor mieloizi in măduva osoasa sau sângele periferic sau prin dezvoltarea de infiltrate leucemice in țesuturile moi sau piele. Simptomele tipice sunt datorate creșterii anemiei, trombocitopeniei, bazofiliei, marirea rapida a splinei și eșecul medicamentelor obișnuite de a controla leucocitoza și splenomegalia.

 

Rezultatele analizelor de laborator

Sânge

Diagnosticul prezumtiv al LMC poate fi făcut din rezultatele numărului de celule sanguine și examinarea frotiului de sânge.  Concentrația hemoglobinei este scăzuta la majoritatea pacienților in momentul diagnosticului.  Eritrocitele sunt doar ușor modificate, cu o creștere a variației de la mici la mari și numai ocazional diforme (eliptice sau neregulate). Un număr mic de eritroblasti sunt în mod obișnuit prezenti. Numărul reticulocitelor este normal sau ușor crescut, dar hemoliza semnificativa clinic este rara. Rare cazuri de eritrocitoza ușoară sau aplasia eritroida au fost documentate.

Numărul total de leucocite este întotdeauna crescut la momentul diagnosticului și este aproape întotdeauna mai mare de 25.000/mcl; cel puțin jumătate dintre pacienți au numărul de leucocite mai mare de 100.000/ mcl.

Numărul de leucocite creste progresiv la pacienții netratați.  Mai rar unii pacienți pot avea variații ciclice dramatice ale numărului de leucocite la intervale de aproximativ 60 zile.  Granulocite în toate stadiile de dezvoltare sunt prezente în sânge și sunt, în general normale în aparență.  Prevalenta medie de celule blastice este de aproximativ 3%, dar poate varia de la 0-10%;  Prevalența promielocitelor este de aproximativ 4%; mielocite, metamielocite și nesegmentatele  reprezinta aproximativ 40%; neutrofile segmentate reprezinta aproximativ 35% din totalul leucocitelor.  De multe ori, există o “crestere a mielocitelor “exagerată  comparativ cu proporția observată la persoanele normale.

Neutrofilele hipersegmentate sunt prezente de obicei.

Activitatea fosfatazei alkaline din leucocite(FAL)  este scăzută sau absentă în mai mult de 90% din pacientii cu LMC. ARN-ul mesager pentru Fosfataza alcalina este nedetectabil în neutrofilele pacienților cu LMC. Activitatea FAL crește spre sau la normal în prezența inflamației sau infectiei  intense și în cazul în care numărul total de leucocite scade spre normal cu treatment.  Neutrofilele din LMC redobândesc activitatea fosfatazei alkaline după perfuzia concentratului leucocitar(LMC) la pacienti cu leucopenie, sugerând efectul regulatorilor sau factorilor extrinseci pe  neutrofile.

Proporția de eozinofile, de obicei, nu este crescuta, dar eozinofilie absoluta aproape întotdeauna exista. Rar, eozinofilele sunt atât de crescute încât acestea domină celulele granulocitare și conduc la desemnarea entitatii de LMC eozinofilica Ph+.

Creșterea absoluta a bazofilelor este prezentă la aproape toți pacienții iar această constatare poate fi utilă în diagnosticul diferențial.  Celulele progenitoare bazofilice sunt crescute în sange.  Proporția de bazofile, de obicei, nu este mai mare de 10-15%  in timpul fazei cronice, dar la pacienții rari, reprezintă 30- 80 % din numărul total de leucocite în timpul fazei cronice și conduce la desemnarea entitatii de LMC cu bazofile cromozom Ph-pozitiv.  Citometrie în flux folosind anti-CD203c oferă o evaluare foarte precisa a frecvenței bazofilelor. Bazofilele pot fi hipogranulate sau au un fenotip imatur și pot ramane neobservate la microscopul optic. Anti-CD203c recunoaște aceste celule ca basofile. Granulele bazofilelor la pacienții cu LMC, spre deosebire de bazofilele normale, conțin α-tryptaza mastocitara. Granulocite care conțin granulatii eozinofilice și bazofilice (granulare amestecate) sunt de obicei prezente.

Numărul total absolut de limfocite este crescut (medie: aproximativ 15.000/mc l) la pacienții cu LMC în momentul diagnosticului ca rezultat al creșterii echilibrate în limfocitele T-helper și T-supresor. Limfocitele B nu sunt crescute. Limfocitele T, de asemenea, sunt crescute în splina. Activitatea celulelor NK este deficitara la pacientii cu LMC, ca rezultat al maturarii scazute a acestor celule în vivo și o scădere in numărul absolut de celule NK circulante. Cea din urmă schimbare poate fi  legată de creșterea apoptozei.  Subsetul CD56 al celulelor NK este scăzut în mod particular. Aceste celule sunt reduse mai mult pe masura ce LMC progresează și ei răspund mai puțin la stimuli care recruteaza celulele NK clonogene comparativ cu celulele NK de la subiectii normali.

Numărul de trombocite este crescut la aproximativ 50 la suta din pacienții  in momentul diagnosticului și este normal la restul.  Valoarea mediană la diagnostic este de aproximativ  400 .000 /mcl. Numărul trombocitelor poate crește în timpul fazei cronice. Un numar de plachete mai mare de 1.000.000/mcl nu sunt neobișnuite și  s-au raportat valori ale numarului de trombocite de 5.000 .000 – 7.000.000/mcl.

Complicatiile trombohemoragice secundare trombocitozei sunt rare. Din cand in cand, numărul de trombocite poate fi sub normal in momentul diagnosticului, dar această constatare semnalează, de obicei, o progresie iminenta la faza accelerata a bolii și poate, de asemenea, să apară cu splenomegalie masiva.

Anomaliile functionale ale neutrofilelor (adeziune,migrare, fagocitoza) sunt ușoare; sunt compensate prin concentrațiile mari de neutrofile și nu predispun pacienții în fază cronică la infecții cu organisme uzuale sau oportuniste. Disfunctia plachetara poate apare dar nu este asociată cu sângerări spontane sau exagerate. O scădere în unda secundara de agregare trombocitarta indusă de adrenalină  este cea mai frecventa anomalie si este asociata cu un deficit de adenine nucleotide în poolul de stocare.

Faza de tranziție sau accelerată a LMC este caracterizata prin controlul slab al numarului de leucocite cu medicație mielosupresivă, apariția celulelor blastice periferic (≥15%), promielocite (≥30%), bazofile (≥20%) și reducerea numărului de trombocite la mai puțin de 100.000 celule/mcl fără legătură cu tratamentul.

Semnele de transformare sau faza accelerata la pacientii cu LMC sunt un control slab al numarului de leucocite cu terapie mielosupresiva sau interferon, creșterea celulelor blastice în sângele periferic cu bazofilie și trombocitopenie care nu sunt legate de terapia, noi anomalii citogenetice și creșterea splenomegaliei și mielofibroza.

În aproximativ 2/3 din cazuri, celulele blastice sunt mieloblasti . Cu toate acestea, într-o treime dintre pacienți, blastii prezintă un fenotip limfoid. Anomalii cromozomiale suplimentare sunt de obicei găsite în momentul de criză blastică, incluzand cromozomi Ph1 suplimentari sau alte translocații.

Celulele mieloide timpurii, cum ar fi mieloblasti, mielocite, metamielocite si celule rosii nucleate din sange sunt de obicei prezente pe frotiu de sânge, mimand constatările din măduva osoasă. Prezența diferitelor celule progenitoare intermediare (mielocit, metamielocit), diferențiază CML de leucemia mieloidă acută, în care există o fereastra leucemica (arestul maturarii) sau hiatus leucemic care arată absența acestor celule.

O anemie usoara pana la moderată este foarte frecventa la diagnostic si este de obicei normocroma si normocitară. Numărul de trombocite la diagnostic poate fi scăzut, normal sau chiar crescut la unii pacienți (> 1 milion în unele cazuri).

 

Măduvă

Morfologia măduvei hematogene este hipercelulară și tesutul hematopoetic reprezinta 75- 90% din volumul măduvei hematogene cu grăsime semnificativ redusă. Granulopoieza este dominanta, cu un raport mieloid/eritroid între 10: 1 și 30: 1, fata de normalul 2: 1 pana la 4: 1. Eritropoieza de obicei scade, iar megacariocitele sunt normale sau crescute în număr. Eeozinofile și bazofilele pot fi crescute, de obicei, în mod proporțional cu creșterea acestora în sangele periferic. Mitozele sunt crescute în număr. Celulele mastocitare sunt adesea văzute.

Mastocitoza medulara a fost explicata printr-o mutatie KIT ca o anomalie genetică suplimentară sau prin clone duale în maduva.  Macrofagele care mimează celulele Gaucher sunt văzute uneori. Această descoperire este un rezultat al incapacitatii activității normale a glucocerebrosidazei celulare de a degrada glucocerebrozidele crescute asociat cu un tournover crescut.  Macrofagele de asemenea, pot deveni incarcate cu lipide, care, atunci când sunt oxidate și polimerizate, obtin pigment ceroid.  Acest pigment conferă o distribuție granulară și albăstruie celulelor dupa colorație; aceste celule au fost denumite histiocite albastre ca marea.

Colagenul de tip III (fibroza reticulinica ), care preia impregnarea argentica, este de obicei crescut la momentul diagnosticului  la aproape jumatate din pacienti si este corelat cu proporția de megacariocite din maduva.  Fibroza crescuta de asemenea, este corelată cu spline mai mari, anemie severă și o proporție mai mare de blasti in măduvă și sange.

Maduva pacientilor cu LMC au in medie o dublare a densitatii microvaselor comparativ cu martori sănătoși și au angiogeneza mai mare în măduva decât alte forme de leucemie.  Această vascularizatie crescuta in maduva scade la normal după tratament.

Crestera Progenitorilor Celulari Celule care formează colonii de neutrofile și macrofage sau eozinofile (CFU) sunt crescute în măduva și sânge. Creșterea CFU în măduva este de aproximativ 20 de ori fata de normal și în sânge de aproximativ 500 de ori fata de normal.

Citogenetica

Celulele nucleate din măduvă și sânge la mai mult de 90% dintre pacientii cu semne clinice și de laborator de LMC conțin cromozomul Ph (22q-), așa cum este determinat  prin bandare G(Giemsa) și practic toți pacienții au translocatia  t (9; 22) (q34; q11) (BCR-ABL1) prin FISH. Cromozomul Ph este prezent in toate liniile de celule sanguine (eritroblaști, granulocite, monocite, megacariocite, celule progenitoare T si B), dar nu este prezent în majoritatea limfocitelor mature B sau T sanguine.  Aproximativ 70% dintre pacientii in faza cronica au clasicul cromozom Ph în celule. Restul de 20 procente rămase au, de asemenea, un cromozom Y lipsa [t (Ph); – Y]; un cromozom suplimentar din grupa C, de obicei, numărul 8 [t (Ph), + 8]; un cromozom suplimentar 22q- dar fără a fi 9q + [t (Ph), 22q-]; sau t (Ph) plus, fie o alta translocarea stabila sau o altă clonă minoră. Aceste variații nu s-a dovedit ca afecteaza durata fazei cronice. Ștergerea cromozomului Y apare la aproximativ 10% din barbatii sanatosi cu varsta peste 60 ani.

Translocatii cromozomiale Ph variante apar la aproximativ 5% din subiecti cu LMC si implica rearanjamente complexe (trei cromozomi) si fiecare cromozom cu excepția cromozomul Y poate fi implicat. Cromozomul Ph, adică, 22q-, este prezent, dar schimbul major de material cromozomial implică un alt cromozom decât 9 (varianta simpla) sau implică schimbul de material cromozomial intre cromozomi 9 și 22 și un al treilea sau mai mulți cromozomi (variantă complexă). Tehnici de înaltă rezoluție au a indicat că 9q34 este transpus în 22q11 in translocatii simple și complexe.  Astfel, fuziunea 9q34 cu 22q11 pare sa apara în celulele majoritatii pacienților cu CML.

 

Probe moleculare

La un număr mic de pacienți cu LMC, studiile citogenetice nu evidentiaza un cromozom Ph clasic, o variantă sau cromozomul Ph mascat. În aceste cazuri, utilizarea unui panel de enzime de restricție și analizele Southern blot pentru regiunea breakpoint de pe cromozomul 22, aproape întotdeauna detectează o rearanjare a fragmentelor.  Această descoperire a condus la concluzia că aproape toate cazurile de LMC au o anomalie a brațului lung al cromozomul 22 (rearanjare BCR).  LMC cu celule negative pentru cromozomul Ph, cu rearanjare BCR pot exprima proteina p210 ^BCR-ABL1 si astfel de pacienti au un curs clinic similar cu cel al LMC cu cromozom Ph pozitiv.

Capacitatea de a identifica consecințele moleculare ale translocatiei  t (9; 22), adică rearanjarea BCR , transcrieri mRNA ale fuziunii genei mutante și proteina p210^BCR-ABL1, a dus la teste suplimentare de diagnostic citogenetic.  Aceste teste includ analiza Southern blot a rearanjanjamentelor BCR , amplificarea PCR a ARNm anormal.  PCR poate realiza o sensibilitate de aproximativ o celula pozitiva din aproximativ  500.000 -1.000.000 de celule normale.

Pentru scopuri de diagnostic, FISH este simplu, precis și sensibil și poate detecta fuziuni moleculare variate. FISH interfazic este mai rapid și mai sensibil decât citogenetica în identificarea cromozomul Ph.

Dacă concentrația de celule LMC este foarte scăzută, FISH interfazic nu poate detecta BCR-ABL1, deci are o utilizare limitată pentru detectarea bolii minime reziduale.  FISH in hipermetafaza permite analiza de până la 500 metafaze pentru fiecare probă/zi.

Frecvența analizei citogenetice poate fi redusă în cazul pacienților care sunt monitorizati prin metode moleculare, cum ar fi reverstranscriptaza competitiva (RT) -PCR. Analizele moleculare pot fi efectuate pe probe de sange și, prin urmare, sunt mult mai ușor de utilizat decât analiza citogenetică a metafazelor celulelor medulare. RT-PCR cantitativă este metoda de ales pentru monitorizarea pacienților pentru boala reziduală sau reapariția bolii după transplantul de măduvă și pentru următorul răspuns la TKIs o dată ce citogenetica de rutină și FISH sunt negative pentru cromozomul Ph.  RT-PCR competitiva poate detecta reapariția sau creșterea nivelurilor de transcrieri ARN BCR-ABL1 înainte de recidivă clinică la pacienți după transplant.

Anomaliile chimice

Acidul uric

O creștere a producției de acid uric cu hiperuricemie și hiperuricozurie apare in LMC netratata. Eexcreția de acid uric la pacientii cu LMC este de două până la trei ori mai mai mare ca la  normali.  În cazul în care terapia agresiva  conduce la liza celulară rapidă, excreția incarcaturii purinice suplimentare poate produce blocaje ale tractului urinar prin precipitate de acid uric. Formarea de pietre de urați in caile urinare este frecventă la pacienții cu LMC, iar unii pacienți cu gută latentă pot dezvolta artrita gutoasă acută sau nefropatie cu acid uric. Probabilitatea complicatiilor prin supraproducția de urați este mult crescută prin înfometare, acidoză, boli renale sau diuretice.

 

 Vitamina B12 serica-proteinele de legare si vitamina B12

Neutrofilele contin complexe vitamina B12- proteine de legare, incluzand transcobalaminele I și III.  Pacienții cu neoplasme mieloproliferative au un nivel seric crescut al capacitatii de legare a Vit B12, iar sursa de proteine sunt în principal granulocitele neutrofe mature.  Creșterea in nivelul transcobalaminei și creșterea rezultantă a concentrației de vitamina B12 sunt deosebit de notabile în LMC, cu toate că orice creștere a numărului de granulocite neutrofile, la fel ca în reacțiile leucemoide, poate fi însoțita de o creștere in ser a complexelui vitamina B12-proteina de legare și a concentratiei vitaminei B12.  Nivelul seric al vitaminei B12 la pacientii cu  LMC este crescut cu mai mult de 10 de ori fata de normal. Creșterea este proporțională cu numărul de leucocite la pacienții netratați și scade spre valori normale cu tratament, deși  nivelul crescut de vitamin B12 persistă în mod obișnuit, chiar și după ce numărul de leucocite este coborât la aproape normal, cu terapie.

Anemia pernicioasă și LMC pot coexista foarte rar. In aceasta situatie, țesuturile sunt deficitare in vitamina B12 , dar nivelul seric de vitamina B12 poate fi normal din cauza nivelului ridicat al transcobalaminei I, un liant cu o afinitate foarte mare pentru Vit B12.

Histamină sanguina totala  Histamina este semnificativ crescuta la pacienții în fază cronică (in medie aproximativ 5000 ng/ ml), comparativ cu persoanele sănătoase ( in medie aproximativ 50 ng / ml);  această creștere este corelată cu numarul bazofilelor sanguine. Cazuri de bazoofilie exagerata, prurit, urticarie și hiperaciditate  gastrica

au apărut, asociate cu creșteri enorme (mai multe sute de ori) ale concentratiei  histaminei din sânge.

Lactic dehidrogenaza serica, potasiu, calciu și Colesterolul

Nivelul seric al lactic acid dehidrogenaza (LDH) este crescut în LMC.  Pot apare pseudohiperkalemia care rezultă din eliberarea de potasiu din leucocite  în timpul coagularii  și hipoxemia falsa sau pseudohipoglicemia prin utilizarea in vitro a oxigenului sau glucozei de granulocite . Hipercalcemia sau hipokalemia au aparut în timpul fazei cronice a bolii, dar astfel de complicații sunt foarte rare, pana cand boala se transforma in leucemie acută. Colesterolul seric este scăzut la pacienții cu CML.

Factori angiogenici serici

Angiogenina,  endoglin CD105), factorul de creștere vasculo-endotelial (VEGF), factorul  B de creștere al fibroblastelor și factorul de creștere al hepatocitelor sunt crescute mult  în serul pacientilor cu LMC.

Forme clinice

TROMBOCITEMIE BCR-ABL1 POZITIVA

Oricare dintre cele doua sindroame- trombocitemia cu cromozomul Ph si rearanjare BCR-ABL1 sau trombocitemia fără cromozom Ph, dar cu rearanjament BCR-ABL1 poate precede semnele evidente ale LMC sau ale fazei accelerate.  În general, boala imita trombocitemia esențială clasica inițial: crestere marcata de trombocite, hiperplazie extremă megacariocitara, număr normal sau ușor crescut de leucocite, fără sau foarte ușoară imaturitate mieloida în sânge și anemie minimă. Sângerare minoră, cum ar epistaxis, eritromelalgia sau semne de tromboză, cum ar fi ischemie cerebrală sau la nivelul membrelor, sunt uneori prezente. În unele cazuri, numarul absolut de bazofile este ușor ridicat.  Aproximativ 5%  dintre pacientii cu trombocitemie esențială aparenta au un cromozom Ph. Aproximativ unul din 20 pacienți cu LMC se prezinta cu caracteristici de trombocithemie esentiala. Evolutia la criza blastică poate apare.

LEUCEMIE MIELOIDA CRONICA CU NEUTROFILE

O varianta rara de LMC pozitiva BCR-ABL1 a fost descrisă în care numărul crescut leucocite este compus în principal din neutrofile.  Numărul de leucocite este mai mic (în medie: 30 -50 x 10⁹ / l) la momentul diagnosticului decât este in LMC clasica( in medie: 100-150 x 10⁹ / l).

Mai mult decât atât, pacienții cu LMC neutrofilica, de obicei, nu au bazofilie, nu au imaturitate mieloidă notabila în sânge, splenomegalie proeminenta sau fosfataza alkalina leucocitara scazuta.  Celulele acestor pacienti au cromozomul Ph, dar au o gena de fuziune BCR-ABL1 neobisnuita, în care breakpointul  în gena BCR este între exonii 19 și 20.  Aceasta locație a rupturii determina fuziunea majorității genelor BCR cu ABL1 (tip e19a2 de BCR-ABL1), ceea ce conduce la proteină de fuziune (230 kDa) mai mare, comparativ cu proteina de fuziune din LMC clasica (210 kDa).  Această corelare între genotip și fenotip nu a fost observată în toate cazurile.  Această variantă are de obicei o evolutie indolenta, care poate fi rezultatul unor niveluri foarte scăzute de mARN pentru P230 și proteina P230 nedetectabila sau abia detectabila în celule.

LEUCEMIE MIELOIDA CRONICA CU BREAKPOINT BCR MINOR(m-bcr)

O mică parte din pacienți cu LMC BCR-ABL1-pozitiva  au punctul de ruptura pe gena BCR in primul intron (m-bcr), rezultând o proteină de fuziune de 190 kDa în locul proteinei clasice de 210 kDa observată la majoritatea pacienților cu LMC. Leziunea moleculara m-bcr este similara cu cea observata la aproximativ 60%  din pacientii cu LAL cu rearanjament BCR pozitiv. La pacienții cu LMC-m bcr, monocitele sunt mai crescute, numărul de leucocite este mai mic iar bazofilia și splenomegalia sunt mai puțin proeminente decât în boala clasica cu breakpoint BCR (M-bcr).  Cateva cazuri raportate au avut un interval scurt, înainte, ca transformarea blastică limfoidă sau mieloida sa se dezvolte.

HIPERLEUCOCITOZA

Aproximativ 15% dintre pacienti se prezinta cu simptome sau semne de leukostaza ca urmare a impiedicarii fluxului intravascular atunci cand numarul de leucocite este mai mare de 300 x 10⁹ / L.  Hiperleucocitoza este mai raspandita la copii cu LMC cu cromozom Ph-pozitiv. Efectele numarului total de leucocite, de la 300 până la 800 x 10⁹ /L includ afectarea circulației pulmonare, sistemului nervos central, organelor senzoriale speciale și penisului, rezultând într-o combinație de tahipnee, dispnee, cianoză, amețeli, tulburări de vorbire, delir, stupoare, încețoșarea vederii, diplopie, distensia venei retiniene, hemoragii retiniene, edem papilar, tinitus, tulburări de auz și priapism. La pacienții asimtomatici cu hiperleucocitoza, tratamentul inițial cu hidratare și hidroxiuree poate fi folosit pentru a reduce numarul de leucocite. Tratamentul cu hidroxiuree trebuie să fie proiectat pentru a realiza o scadere treptată a leucocitelor in cateva câteva zile, astfel încât să se evite sindromul de liză tumorala. În cazul în care sunt prezente semne de hiperleucocitoza, hidratarea, leucafereza și hidroxiurea pot fi utilizate simultan; doza de hidroxiuree

trebuie  selectata pentru a evita liza tumorala exagerata.

Concomitenta cu o malignitate limfoidă

LMC poate aparea la pacientii cu leucemie limfocitara cronica deja stabilita(LLC).  Câțiva pacienți au prezentat simultan cele două boli. S-a raportat un singur caz de reactie leucemoida limfocitara care simula LLC care a regresat odata ce a aparut LMC. În unele cazuri, limfocitele LLC nu conțineau cromozomul Ph, în timp ce celulele LMC prezentau cromozomul Ph, sugerand prezența a două boli clonale  independente.  In alte cazuri, cromozomul Ph a fost prezent în celulele mieloide și limfoide, indicând o origine comuna. Pacienții  pot prezenta LAL cu cromozom-Ph pozitiv si, dupa remisiunea indusa de chimioterapie dezvolta caracteristicile tipice de LMC.

Diagnostic pozitiv

– număr crescut de leucocite, anemie, uneori trombocitoza

– formula leucocitara cu deviere la stanga pana la mieloblast(< 10%)

– bazofilele și eozinofilele sunt aproape universal crescute

– splenomegalie

-citogenetica: prezenta cromozomului Philadelphia(Ph+) in 90% din sangele medular care detectează translocația t (9; 22) (q34; q11.2) care implică gena ABL1 dîn cromozomul 9 și gena BCR dîn cromozomul 22.

-probe moleculare: Reactia de polimerizare a lantului prin revers transcriptaza( RT-PCR) este cea mai sensibilă metoda disponibila  pentru detectarea ARNm chimeric BCR-ABL1.  Acest test masoara nivelul de transcrieri BCR-ABL1 din sângele periferic sau din măduva osoasa și poate detecta o celula LMC într-un fond  ≥ 100,000 celulele normale. Testul  QPCR raportează procentul real al transcrierilor ARNm BCR-ABL1. QPCR este cel mai sensibil test disponibil pentru măsurarea ARNm chimeric BCR-ABL1.

Diagnostic diferential

Trombocitemie esentiala

Sindrom mielodisplazic

Boala mieloproliferativa

Policitemia Vera

Mielofibroza primara

Reactii leucemoide de la infectii (granulomatoza cronica[exp, tuberculoza])

Considerații de abordare

Evaluarea pentru leucemie mieloidă cronică (LMC) constă din hemoleucograma completa cu formula, frotiu de sânge periferic și analiza măduvei osoase. Deși hepatomegalia  și splenomegalia pot fi vizualizate utilizând o scanare de ficat/splina, aceste anomalii sunt adesea atât de evidente clinic incat imagistica radiologica nu este necesară.

Diagnosticul LMC se bazează pe datele histopatologice din sângele periferic și cromozomul Philadelphia (Ph1)din celulele măduvei osoase.

Alte anomalii de laborator includ hiperuricemie, care este o reflectare a turnoverului celular din măduvă osoasă ridicat și un nivel crescut al proteinei  de legare a vit B-12 (TC-I).  Acesta din urmă este sintetizată de granulocite și reflectă gradul de leucocitoză.

Hemoleucograma si frotiul de sange periferic

În LMC, creșterea granulocitelor mature și număr normal de limfocite (procent scăzut din cauza diluției în numărarea diferențială), determina un număr total de leucocite de 20.000-60.000 celule/mcl. O creștere ușoară a bazofilelelor și eozinofilelelor este prezentă și devine mai proeminenta în timpul tranziției la leucemie acută.

Aceste neutrofile mature sau granulocite au apoptoza scazuta (moartea celulară programată), având ca rezultat acumularea de celule cu durată lungă de viață, cu enzime scăzute sau absente cum ar fi fosfataza alcalină (ALP). În consecință, fosfata alcalina leucocitara(FAL) este foarte scăzut sau absentă în cele mai multe celule, rezultând într-un scor mic.

Frotiul din sângele periferic la pacienți cu LMC prezintă o imagine tipic  leukoerithroblastic, cu celule imature din măduva osoasă.

Faza de tranziție sau accelerată a LMC este caracterizata prin controlul slab al numarului de leucocite cu medicație mielosupresivă, apariția celulelor blastice  periferic (≥15%), promielocite (≥30%), bazofile (≥20%) și reducerea numărului de trombocite la mai puțin de 100.000 celule/mcl fără legătură cu tratamentul.

Analiza măduvei osoase

Măduva osoasă este hipercelulară, cu expansiunea liniei celulare mieloide (neutrofile, eozinofile, bazofile) și a celulelor sale progenitoare(precursoare).  Megacariocitele sunt evidente și pot fi crescute.  Fibroză ușoară este adesea văzuta la coloratia pentru reticulină.

Studiile citogenetice ale celulelor măduvei osoase și chiar din sângele periferic, ar trebui să evidentieze cromozomul  Ph1  tipic, care este o translocație reciprocă a materialului cromozomial între cromozomii 9 și 22.  Acesta este semnul distinctiv al LMC, gasit la aproape toti pacientii cu boala si prezent pe parcursul întregului curs clinic al LMC.

În plus ARN mesager chimeric BCR/ABL care caracterizează LMC poate fi detectat prin reacția în lanț a polimerazei (PCR).  Acesta este un test sensibil, care necesita doar cateva celule si este util in monitorizarea bolii minime reziduale (MRD), pentru a determina eficacitatea terapiei. Transcrierea mARN  BCR/ABL poate fi măsurata în sângele periferic.

Analiza kariotipului celulelor maduvei osoase necesită prezența unei celule in diviziune fără pierderea viabilității deoarece materialul necesită ca celulele sa intre în mitoză, pentru a obține cromozomi individuali pentru identificare după bandare prin colorare Giemsa. Acesta este un proces lent, de muncă intensivă.

Noua tehnica de  hibridizare in situ in fluorescenta (FISH) utilizează probe marcate care sunt hibridizate fie la cromozomi in metafază fie la nuclei in interfază, iar proba hibridizata este detectată cu fluorocromi.  Aceasta tehnica este un mijloc rapid și sensibil de detectare a anomaliilor numerice și structurale recurente.

Anomalii cromozomiale suplimentare, cum ar fi un cromozom suplimentar sau dublu Ph1 pozitiv sau trisomia 8, 9, 19, sau 21; isochromozom 17; sau deletia cromozomului Y, au fost descrise pe masura ce pacientul intră într-o formă de tranziție, faza accelerată sau criza blastica, deoarece cromozomul Ph persistă.

Pacienții cu alte conditii  decat LGC, cum ar fi leucemia acută limfocitară, nou diagnosticați (ALL) sau leucemie nonlimfocitara, pot fi de asemenea pozitive pentru cromozomul Ph1. Unii le considera pe acestea, ca o faza blastică a LMC fără o fază cronică.  Cromozomul este rar intalnit la pacientii cu alte boli mieloproliferative, cum ar fi policitemia vera sau trombocitemia esențială, dar aceste cazuri sunt, probabil, diagnosticate greșit LMC. Se observă foarte rar în sindromul mielodisplazic.

Răspunsul citogenetic este monitorizat la fiecare 3-6 luni prin kariotipare sau prin hibridizare in situ in fluorescenta(FISH) pentru a contoriza procentul de celule din măduvă osoasă cu celule Ph1 pozitive.

Monitorizarea pe termen lung,  folosind sângele periferic pentru FISH  și  revers transcriptaza PCR cantitativă (RT-PCR) pentru ARN mesager BCR/ABL par a fi metode fiabile pentru monitorizarea raspunsului  la terapia cu inhibitor al tirozin kinazei in toate fazele de LMC.

Citogenetica conventionala a măduvei osoase pentru metafaze-Ph pozitiv este standardul pentru monitorizarea citogenetica in LMC.  Este disponibila pe scară largă și de încredere.

În cazul în care citogenetica conventionala a măduvei osoase nu pune in evidenta metafaze analizabile, răspunsul citogenetic poate fi evaluat în continuare prin tehnici mai sensibile, cum ar fi FISH,

FISH foloseste probe 5′-BCR și 3′-ABL1 și are o rată fals-pozitiva de la 1%-10%.

FISH in interfază sau hipermetafaza pot fi efectuate pe sângele periferic sau aspirat de măduvă. FISH poate fi utilizat complementar la citogenetica convenționala până ce nivelurile FISH sunt mai mici de 5% -10%. Această tehnică nu mai este utilă pentru monitorizarea reducerii în continuare a metafazelor-Ph pozitiv. În acest moment, tehnici mai sensibile sunt necesare.

Reactia de polimerizare a lantului prin revers transcriptaza( RT-PCR) este cea mai sensibilă metoda disponibila  pentru detectarea ARNm chimeric BCR-ABL1.  Acest test masoara nivelul de transcrieri BCR-ABL1 din sângele periferic sau din măduva osoasa și poate detecta o celula LMC într-un fond  ≥ 100,000 celulele normale. Analiza RT-PCR calitativă este raportată ca fiind fie pozitiva fie negativa; este rar utilizata în contextul monitorizării pacienților. În contrast, testul  QPCR raportează procentul real al transcrierilor ARNm BCR-ABL1.

QPCR este cel mai sensibil test disponibil pentru măsurarea ARNm chimeric BCR-ABL1. Un avantaj major al testului QPCR este corelația puternică între rezultatele obținute din sangele periferic și măduva osoasă, permitand monitorizarea moleculara fara a fi necesara aspirația de măduvă osoasă. S-a sugerat că monitorizarea moleculară prin QPCR utilizând sângele periferic ar putea elimina necesitatea testarii din măduvă osoasă .

QPCR fie cu sânge periferic sau măduvă osoasă ar trebui să fie făcut înainte de inițierea tratamentului cu TKI pentru stabilirea prezenței cuantificabile de trascrieri ARNm BCR-ABL1 la momentul inițial.

Transcrierile ARNm BCR-ABL1 de obicei rămân detectabile după ce se obtine remisiune citogenica complete(RCyC). Prin urmare, testul QPCR este singurul instrument capabil să monitorizeze răspunsuri, după ce pacientul a obtinut CCyR.

Evaluarea initiala

Evaluarea inițială a pacienților cu LMC ar trebui să includă istoric și examen fizic (H & P), incluzand palparea splinei, hemoleucograma (CBC) cu formula, profil  biochimie, aspirat de măduvă osoasă și biopsie.

Citogenetica maduvei osoase pentru detectarea comozomului Ph1 pozitiv si masurarea transcrierilor BCR-ABL1 prin QPCR se recomandă înainte de inițierea tratamentului si pentru monitorizarea raspunsului la terapie.

Citogenetica maduvei osoase se poate efectua conventional prin bandare G(Giemsa) sau prin hibridizarea in situ in flurescenta (FISH).   Citogenetica maduvei osoase nu furnizeaza doar revizuirea morfologică dar de asemenea, detectează anomalile cromozomiale  altele decât cromozomul Ph, care nu sunt detectabile cu ajutorul sângelui periferic. Se subliniaza  faptul că citogenetica conventionala a măduvei osoase ar trebui să fie făcuta pentru a confirma diagnosticul de LMC Ph-pozitiv la evaluarea initiala. Dacă colectarea  măduvei osoase nu este fezabilă, hibridizarea in situ in flurescenta (FISH) pe un eșantion de sânge periferic, cu probe duble pentru genele BCR si ABL1 este o metodă acceptabilă pentru confirmarea diagnosticului de LMC.

Transcrierile BCR-ABL1 prin RT-PCR cantitativa în sângele periferic la niveluri foarte scăzute (1-10 din 10⁸ leucocite din sângele periferic) pot fi detectate la aproximativ 30% din indivizii normali.  În plus, s-a demonstrat că incidența transcrieri BCR-ABL1 la indivizii sănătoși crește odată cu avansarea in varsta.  Terapia cu TKI nu se justifică, deoarece marea majoritate a acestor persoane nu vor dezvolta LMC.

Se recomandă determinarea scorului de risc și testarea antigenelor leucocitare umane (HLA), ca parte a evaluarii inițiale.

Evaluare-rezumat

• Istoric si examen fizic, inclusiv dimensiunea splinei prin palpare (in cm sub marginea rebordului costal)
  • Hemograma cu formula leucocitara
  • Profilul biochimic
  • Aspirația măduvei osoase și biopsia osoasa pentru evaluare morfologica și citogenetica
  • RT-PCR (qPCR) cantitativ utilizând Scala internațională (IS) pentru BCR-ABL1 (sânge)
  • Panelul de hepatită (antigen HBs, anticorpi anti-HBc, IgM anti-HBc, IgG anti-HBc)

Evaluarea măduvei osoase trebuie făcută pentru prelucrarea inițială, pentru a oferi o analiză morfologică și, de asemenea, pentru a detecta cromozomul Ph. Hibridizarea in situ in fluorescenta(FISH) poate fi utilizată dacă evaluarea citogenetică nu este posibilă.

Dupa evaluare apar 2 situatii

-Ph pozitiv sau BCR-ABL1 pozitiv

-Ph negativ si BCR-ABL1 negativ

I.- Ph pozitiv sau BCR-ABL1 pozitiv

1. LGCr faza cronica → Determinare scorul de risc → Tratament primar
2. LGCr faza accelerata sau faza blastica → Tratament primar

II.- Ph negativ si BCR-ABL1 negativ

Se evalueaza pentru alte boli din cadrul sindromului mieloproliferativ cronic  (PV, TH, MMM)

Indicatie terapeutica

LGCr faza cronica → Determinare scorul de risc → Tratament primar

1.Scorul de risc scazut

–          TKI de prima generatie Imatinib sau Imatinib generic 400 mg/zi (categoria 1 ) sau

–          TKI de generatia a doua:

– Bosutinib 400 mg/zi (categoria 1) sau

– Dasatinib 100 mg/zi (cartegoria1) sau

– Nilotinib 300 mg x2/zi (categoria 1) sau

2.  Scorul de risc intermediar sau crescut

-TKI de generatia a II a :

– Bosutinib 400 mg/zi (categoria 1) sau

– Dasatinib 100 mg/zi (cartegoria1) sau

– Nilotinib 300 mg x2/zi (categoria 1) sau

– TKI de prima generatie Imatinib sau Imatinib generic 400 mg/zi (categoria 1 )

-Trial clinic

Pe baza datelor de urmărire pe termen lung din studii și datele preliminare din studiul BFORE) TKI din generatia a IIa(dasatinib, nilotinib sau bosutinib ) sunt preferate pentru pacienții cu scor Sokal sau Hasford intermediar sau risc ridicat, in special femeile tinere la care scopul terapiei este de a obtine un răspuns molecular profund si rapid și întreruperea eventuală a terapiei cu TKI în scopul fertilității.
Imatinib poate fi preferat pentru pacienții vârstnici cu comorbidități cum ar fi bolile cardiovasculare.

Pacienții cu boală rezistentă la tratamentul primar cu imatinib trebuie tratați cu bosutinib, dasatinib sau nilotinib în a doua linie.

Pacienții cu boala care este rezistentă la tratamentul primar cu bosutinib, dasatinib sau nilotinib pot fi tratati cu un TKI alternativ (altul decât imatinib) în a doua linie.

Ponatinib este o opțiune de tratament pentru pacienții cu mutatie T315I sau pentru pacienții pentru care nu este indicată niciun alt TKI.

Omacetaxina este o opțiune de tratament pentru pacienții cu boală care este rezistentă și/sau pacienti intoleranti la 2 sau mai multi TKI.

Optiuni de tratament in functie de profilul mutatiei BCR-ABL1

 

Mutatie	Recomandare de Tratament
Y253H, E255K/V sau F359V/C/I	Dasatinib
F317L/V/I/C, T315A, V299L	Nilotinib
E255K/V, F317L/V/I/C, F359V/C/I, t315A sau Y253H	Bosutinib
T315I	Ponatinib, Omacetaxine, transplant allogenic trial clinic

 

Tratament

Considerații de abordare

Scopurile tratamentului  leucemiei mieloide cronice (LMC)  s-au schimbat semnificativ în ultimii 10 ani.  Acestea sunt după cum urmează:

1. Remisiune hematologica(număr normal de celule sanguine (CBC) și examen fizic normal( fara organomegalie)
2. Remisiune citogenetică[ cromozom normal, cu 0% celule cu cromozom Philadelphia pozitiv (Ph +)]
3. Remisiune moleculară(reactie PCR negativa pentru ARNm BCR/ABL), care reprezintă o încercare de vindecare și prelungirea supraviețuirii pacientului.

De obicei, LMC are trei faze clinice: o fază cronică inițială, în timpul căreia procesul patologic este ușor de controlat; apoi o faza de tranziție și instabila (faza accelerată); și în cele din urmă, o faza(criza blastică) mai agresiva, care este de obicei fatală.  In toate cele trei faze, terapia de sustinere cu transfuzii de masa eritrocitara sau plachetara poate fi utilizata pentru a ameliora simptomele și de a îmbunătăți calitatea vieții.

În țările occidentale  90% dintre pacienții cu LMC sunt diagnosticați  în faza cronică. Numarul leucocitelor este de obicei controlat cu medicamente (remisiune hematologica). Scopul major al tratamentului  în timpul acestei faze este de a controla simptomele și complicațiile care rezultă din anemie, trombocitopenie, leucocitoza și splenomegalie. Tratamentul standard de ales este acum imatinib mesilat (Gleevec), care este un inhibitor specific cu  molecula mica al BCR/ABL in toate fazele LMC.

Faza cronică variază ca durată, în funcție de terapia de întreținere utilizata: durează de obicei 2-3 ani cu hidroxiuree (Hydrea) dar poate dura mai mult de 9,5 ani, la pacienții care răspund bine la terapia cu interferon-alfa.  Mai mult decât atât, apariția mesilat-imatinib a îmbunătățit dramatic durata remisiunii hematologice si chiar citogenetice.

Unii pacienți cu LMC trec la o fază de tranziție sau accelerată, care poate dura mai multe luni.  Supraviețuirea pacienților diagnosticați în această fază este de 1-1,5 ani.  Această fază este caracterizată de un control slab al leucocitelor cu medicație mielosupresivă și apariția celulelor blastice periferice (≥15%), promielocite (≥30%), bazofile (≥20%) și numărul de trombocite mai mic de 100.000 celule/mcl fără legătură cu tratamentul.

LMC în fază cronică(LMC-FC)

Tratamentul primar

Datele pe termen lung din studiile randomizate de fază III privind eficacitatea pentru terapia cu TKI de primă linie la pacienții cu LMC-FC nou diagnosticați au constatat urmatoarele:

1) toti TKIs sunt foarte eficienti în LMC-FC nou diagnosticata, perioada de supraviețuire globală (OS) apropiiduse de cea a controalelor mature;

2) TKI de generația a doua, în comparație cu imatinibul, conduc, în general, la răspunsuri citogenetice și moleculare mai rapide, cu o mai mică progresie la LMC în fază avansată;

3) totusi, în studiile clinice randomizate, nu există diferențe de OS între imatinib și TKI de a doua generație (dasatinib, nilotinib și bosutinib).

Selectarea terapiei TKI de primă linie (bosutinib, dasatinib, imatinib sau nilotinib) la un anumit pacient trebuie să se bazeze pe scorul de risc, profilul de toxicitate al TKI, vârsta pacientului, capacitatea de a tolera terapia și prezența condițiilor comorbide. Transplantul alogen cu celule stem nu mai este recomandat ca opțiune de tratament de primă linie pentru pacienții cu LMC-FC.

Pentru LMC-FC, se recomandă determinarea scorului de risc Sokal sau Hasford pentru pacient înainte de inițierea TKI. Scorul Sokal se bazează pe vârsta pacientului, dimensiunea splinei, numărul de trombocite și procentul de blasti în sângele periferic, în timp ce scorul Hasford se bazează pe numărul de eozinofile periferice și numărul bazofililor, pe lângă parametrii Sokal. Oricare dintre aceste scoruri ajută la stratificarea pacienților cu CP-LMC la un risc scăzut, intermediar sau ridicat, care va ghida alegerea TKI. În plus față de scorul de risc, profilul de toxicitate al TKI și comorbiditățile pacientului ghidează alegerea terapiei.

Pentru pacienții cu risc scăzut, pentru tratamentul de primă linie pot fi utilizate oricare dintre următoarele:
Imatinib, 400 mg zilnic
Nilotinib, 300 mg de două ori pe zi

Dasatinib, 100 mg zilnic
Bosutinib 400 mg o dată pe zi

Pentru pacienții cu risc intermediar sau cu risc crescut, bosutinibul, dasatinibul sau nilotinibul sunt preferați față de imatinib; dozele sunt aceleași ca și pentru pacienții cu risc scăzut. Transplantul alogen de celule stem hematopoietice (HCT) nu este recomandat ca tratament de primă linie pentru LMC-FC.

Pentru pacientul rar, care prezintă intoleranță la aceste TIKI, se ia în considerare una dintre următoarele (bosutinibul și ponatinibul sunt aprobate pentru utilizare numai la pacienții rezistenți sau intoleranți la alte terapii, și nu la tratamentul de primă linie):
Bosutinib 400 mg PO o dată pe zi sau
Ponatinib 45 mg PO o dată pe zi

Pentru pacienții cu intoleranță la toate TKI, următoarele opțiuni pot fi alternative:
Pegilat (PEG) -interferon alfa-2a 450 mcg SC săptămânal sau
PEG-interferon alfa-2b 6 mcg / kg SC săptămânal sau
Transplantul de celule stem hematopoietice

Terapie de susținere

Pentru leucocitoza simptomatică, opțiunile includ următoarele:
-Hidroxiureea
-afereză

Pentru trombocitoza simptomatică, opțiunile includ următoarele:
-Hidroxiureea
-Anti-agreganți
-Anagrelida
-afereză

Rezistență sau intoleranță la TKI
Răspunsul la TKI este monitorizat. Dacă nu se realizează etapele dorite, se recomandă evaluarea compliantei pacientului, luarea în considerare a unui nou medicament și analiza mutațiilor.

Dacă se confirmă intoleranță sau răspuns inadecvat, opțiunile de tratament se bazează pe TKI de primă linie care a fost utilizat, după cum urmează:
-Dacă există intoleranță sau răspuns inadecvat la imatinib, alte TKI care pot fi utilizate sunt dasatinib, nilotinib sau bosutinib.
-Dacă există intoleranță sau răspuns inadecvat la dasatinib, alte TKI care pot fi utilizate sunt nilotinib sau bosutinib.
-Dacă există intoleranță sau răspuns inadecvat la nilotinib, alte opțiuni TKI sunt dasatinib sau bosutinib

Riscul de progresie este ridicat după eșecul dasatinibului sau al nilotinibului și nici o dovadă clară nu sugerează că trecerea la diferite TKI în astfel de cazuri va îmbunătăți rezultatele pe termen lung. Opțiunile includ următoarele:

Omacetaxine

Ponatinib

Bosutinib

Stratificarea riscului
Imatinib (400 mg pe zi) și TKI de generația a doua (dasatinib [100 mg o dată pe zi], nilotinib [300 mg de două ori pe zi] și bosutinib [400 mg zilnic]) reprezintă toate opțiuni adecvate pentru terapia cu TKI de primă linie pentru pacienții cu LMC-FC în toate scorurile de risc.
Progresia bolii este mai frecventă la pacienții cu scor intermediar sau cu grad ridicat de risc și prevenirea progresiei bolii la LMC-FA sau CML-CB este obiectivul principal al terapiei cu TKI la pacienții cu LMC-FC. A doua generație de TKI sunt asociate cu un risc mai scăzut de progresie a bolii decât imatinibul și, prin urmare, sunt preferate pentru pacienții cu scor de risc Sokal sau Euro intermediar sau crescut.
A doua generație a TKI are ca rezultat răspunsuri moleculare mai rapide și rate mai mari de răspunsuri moleculare profunde (MMR) BCR-ABL1 IS ≤ 0,1% care pot facilita întreruperea ulterioară a terapiei cu TKI la pacienți selectați. Prin urmare, TKI de generația a doua pot fi preferate față de imatinib pentru pacienții mai tineri, în special pentru femei, deoarece realizarea unui răspuns molecular profund și rapid poate permite eventuala întreruperea a terapiei cu TKI pentru scopuri de fertilitate. Imatinib poate fi preferat pentru pacienții vârstnici cu co-morbidități, în special cardiovasculare.

Imatinib mesilat (Gleevec) este un inhibitor de tirozin kinază care inhibă tirozin kinaza bcr-abl anormala creata de anomalia de translocare, cromozomul Philadelphia (Ph1).  Imatinib inhibă proliferarea și induce apoptoza în celulele pozitive pentru BCR/ABL.

Cu imatinib in doza de 400 mg/zi, pe cale orală, la pacienții nou diagnosticați cu LMC Ph1-pozitiv în faza cronică, rata de raspuns complet citogenetic este de 70%, iar rata estimată de supraviețuire la 3 ani este de 94%.  Pentru pacienții cu LMC faza cronica, imatinib la 400 mg/zi este cel mai bun candidat pentru terapia primara, deoarece induce un răspuns hematologic complet la aproape toți pacienții și determină o rată de răspuns citogenetic ridicată. Rata estimata a unui răspuns citogenetic major la 18 luni a fost de 87,1% în grupul cu imatinib și 34,7% în grupul care a primit interferon alfa plus citarabina. La 18 luni, rata estimată de libertate de progresie la faza accelerată sau criza blastică a LMC a fost de 96,7%  în grupul cu imatinib și 91,5%  în grupul cu interferon plus doze mici de citozar.  Imatinibul a fost mai bine tolerat decât terapia combinată (interferon plus citosar in doze mici).

Remisiune moleculară este obiectivul măsurat prin QPCR. Continuarea medicamentului este importanta, deoarece aproximativ 20% dintre pacienți își pierd răspunsul complet citogenic, la o rată de 1,4 la 100 de personae/an. Tratamentul pacienților cu LMC în fază accelerată sau în criză blastică a dat rezultate slabe. Cu toate că imatinib poate induce un răspuns hematologic la 52-82% dintre pacienți, răspunsul este susținut timp de cel puțin 4 săptămâni, la numai 31-64% dintre pacienți. Rata de răspuns complet este mai mica la 7-34% dintre pacienți. Răspunsul kariotipic apare la 16-24%, iar răspunsul citogenetic complet este observat la doar 17%.  Dozele mai mari (de exemplu, 600 mg/zi) duce la creșterea ratei de răspuns, răspunsului citogenetic, supravietuirii  libere de boala si surpravietuirii generale. Resistenta celulelor LMC la imatinib apare prin mecanisme multiple, cum ar fi supraexpresia BCR/ABL și mutații ale genei ABL.  Rezistența poate fi depășită prin creșterea dozei de imatinib, prin dezvoltarea unor inhibitori ai kinazei bcr-abl mai selectivi, precum și dezvoltarea de noi medicamente fara rezistenta incrucisata.

Rezumat Imatinib:

Indicatii: in terapia de linia I in LMC (FC, FA, FB)

Doza uzuala: in FC se administreaza 400 mg/zi; in caz de progresie, FA, FB se administreaza 600-800 mg/zi.

Toxicitate:–  tulburari G-I, edem(inclusive periorbital), crampe musculare, artralgii, hipofosfatemie, rash.

–  cresteri ale enzimelor hepatice, rar toxicitate cardiaca.

Se administreaza dupa masa.

Este aprobat si la copii in LMC FC in doza de 340mg/m2.

Oboseala cronică (cea mai mare parte corelată cu durerea musculo-scheletică și crampele musculare) este un factor major de reducere a calității vieții. Hipofosfatemia și scăderea densității minerale osoase au fost observate într-un grup mic de pacienți, sugerând că trebuie monitorizată sănătatea oaselor luând imatinib. Hipopigmentația cutanată a fost de asemenea raportată ca un efect secundar al imatinibului și este reversibilă după întreruperea tratamentului sau reducerea dozei.

Inhibitorii de tirozinkinază, mai noi

Inhibitorii mai noi BCR/ABL, dasatinib (Sprycel), nilotinib (Tasigna) și Bosutinib (Bosulif) sunt inhibitori mai puternici ai BCR/ABL decat imatinib. Mai mult decât atât, aceștia prezintă activitate semnificativă față de toate mutațiile rezistente, cu excepția mutația BCR/ABL/T315I.

Dasatinib și nilotinib au fost aprobate de US Food and Drug Administration (FDA) pentru tratamentul pacientilor adulti cu  LMC Ph1+ faza cronica nou diagnosticati,  precum si pentru faza cronica de LMC rezistenta sau intoleranta la terapia anterioara, care a inclus imatinib. Bosutinib a fost aprobat de FDA in septembrie 2012, pentru LMC Ph1+ faza cronica, accelerata sau faza blastică, la pacienții rezistenți  sau intoleranți la alte tratamente, inclusiv la imatinib.

Dasatinib(Sprycel)

Dasatinib s-a dovedit a fi mai eficace în inducerea remisiunii moleculare decât imatinib. Într-o comparație a dasatinib cu imatinib la 519 pacienți cu fază cronică nou diagnosticați cu LMC, rata de răspuns citogenetic complet confirmat după un minim de urmărire de 12 luni, a fost de 77% cu dasatinib comparativ cu 66% cu imatinib.

Indicatii:- in terapia de linia I, faza cronica

– in caz de rezistenta sau intoleranta la altii TKI (FC, FA, FB).

-intoleranta la imatinib (FC si FA).

-LAL Ph+ cu rezistenta sau intoleranta la terapia anterioara

Doza uzuala: -in faza cronica 100 mg/zi

– in FA si FB se administreaza 140/zi

Toxicitate:  – edem, efuziune pleurala, simptome G-I, rash, fosfor scazut

– hipertensiune arteriala pulmonara, prelungirea QT

Se administreaza cu sau fara mancare.

Are penetranta cerebrala. Pot apare ascita si efuziuni pericardiale.

În studiul DASISION, incidența toxicității hematologice de grad 3/4 (anemie, neutropenie și trombocitopenie) a fost mai mare pentru dasatinib decât imatinib. Evenimentele adverse nonhematologice, cum ar fi spasmele musculare, edemele periferice și hipofosfatemia, au fost mai frecvente la imatinib. Întreruperea tratamentului din cauza evenimentelor adverse legate de medicament a apărut la 16% și 7% dintre pacienții din brațele dasatinib și imatinib. Dasatinib este, de asemenea, asociat cu inhibarea semnificativă, dar reversibilă a agregării plachetare, care poate contribui la sângerarea la unii pacienți, în special dacă este însoțită de trombocitopenie.
Efuziunea pleurală a fost mai frecventă cu dasatinib (28%) decât cu imatinib (<1%). Apariția efuziunii pleurale este semnificativ redusă cu dasatinib 100 mg o dată pe zi, comparativ cu 70 mg de două ori pe zi. Pacienții cu antecedente cardiace, HTA si aceiea care primesc dasatinib de două ori pe zi 70 mg prezintă un risc crescut de apariție a efuziilor pleurale. Este necesară monitorizarea atentă și intervenția în timp util pentru pacienții cu risc de apariție a efuziunilor pleurale.
Hipertensiunea arterială pulmonară reversibilă a fost raportată ca un efect secundar rar, dar grav, al dasatinib. În studiul DASISION, hipertensiunea pulmonară a fost raportată la 5% dintre pacienții tratați cu dasatinib comparativ cu <1% dintre pacienții tratați cu imatinib. Evaluarea pentru semnele și simptomele bolii cardiopulmonare subiacente înainte de inițierea și în timpul tratamentului cu dasatinib este recomandata. Dacă se confirmă hipertensiunea arterială pulmonară, dasatinib trebuie întrerupt definitiv.
Doza inițială recomandată de dasatinib este de 100 mg o dată pe zi pentru pacienții cu LMC-FC. Date limitate disponibile din cohortele mici de pacienți sugerează că dozele mai mici de dasatinib pot avea o eficacitate similară. Întreruperea tratamentului cu dasatinib la doza standard și reintroducerea dasatinib la o doză mai mică de 40 mg de două ori pe zi, de asemenea, a rezolvat toate complicațiile pulmonare fără recurență. Cu toate acestea, dozele eficiente minime nu au fost stabilite în studiile clinice randomizate. Reintroducerea dasatinib in doza de 50 mg (20 mg, cu monitorizare atentă la pacienții selectați) trebuie luată în considerare la pacienții cu intoleranță clinică semnificativă la dasatinib 100 mg o dată pe zi, pentru a evita evenimentele adverse grave care necesită întreruperea tratamentului cu dasatinib (ex. mielosupresie).

Nilotinib(Tasigna)

Nilotinib a fost superior imatinibului la pacienții nou diagnosticați cu LMC Ph+, fază cronică.  In plus, Kantarjians și colab au raportat că nilotinibul a menținut o eficacitate mai bună în timpul minim de urmărire de 24 de luni. Comparativ cu imatinib, semnificativ mai mulți pacienți care au primit nilotinib au obținut un răspuns molecular major, sau un răspuns molecular complet si mai putine cazuri au progresat la faza accelerată sau blastica.  Acești autori au ajuns la concluzia că aceste rezultate susțin utilizarea nilotinibului ca opțiune de tratament de prima linie.

Indicatii: in terapia de linia I-a, rezistenta sau intoleranta la imatinib (in FC si FA).

Doza: in FC se administreaza 300 mg x2/zi

in FA si FB se administreaza 400 mg x 2/zi

Toxicitate: rash, tulburari G-I, lipaza crescuta, hiperglicemie, fosfor scazut, enzime hepatice crescute.

Boala vasculara periferica, pancreatite, prelungirea QT

Se administreaza pe stomacul gol, cu 2 ore inainte sau dupa masa.

Atentionari: prelungirea QT si moartea subita

Se recomanda administrarea de potasiu, Mg, calciu, fosfor.

În studiul ENESTnd, evenimentele adverse nonhematologice, cum ar fi greața, diareea, vărsăturile, spasmele musculare și edemele periferice de orice grad, au fost mai mari la pacienții cărora li sa administrat imatinib. În schimb, erupție cutanată
și cefaleea au fost mai mari la nilotinib. Gradul 3 sau 4 de neutropenie a fost mai frecvent în grupul de imatinib, în timp ce trombocitopenia și anemia au fost similare în ambele grupuri. Anomaliile și creșterile în electroliți, ale lipazei, glucozei și bilirubinei au fost mai frecvente cu nilotinib decât cu imatinib. Pacienții cu antecedente de pancreatită pot prezenta un risc crescut de lipază serică crescută. Incidența totală a evenimentelor adverse care au dus la întreruperea tratamentului a fost comparabilă în cazul brațului cu nilotinib 300 mg administrat de două ori pe zi și a brațelor cu imatinib (12% și, respectiv, 14%) și ușor mai mare la brațul cu nilotinib 400 mg de două ori pe zi (20%).

Prospectul cu nilotinib conține o avertizare privind riscul de prelungire a intervalului QT și a fost raportată o moarte subită cardiacă la pacienții care au primit nilotinib. Prelungirea intervalului QT ar putea fi gestionat prin reducerea dozei. Anomaliile electrolitice trebuie corectate înainte de inițierea tratamentului cu nilotinib, iar electroliții trebuie monitorizați periodic. Medicamentele care prelungesc intervalul QT trebuie evitate. Trebuie obținută electrocardiograma (ECG) pentru monitorizarea intervalului QT la momentul inițial, la 7 zile după inițierea nilotinibului și periodic după aceea, precum și după ajustarea dozelor. Pacienții cu factori de risc cardiovascular trebuie să se adreseze unui cardiolog.

Nilotinibul este asociat cu un risc crescut de boală arterială ocluzivă periferică (PAOD).  Pacienții trebuie evaluați pentru PAOD pre-existenta și pentru factorii de risc vascular, înainte de inițierea și în timpul tratamentului cu nilotinib. Dacă se confirmă PAOD, nilotinibul trebuie întrerupt permanent.

Bosutinib(Bosulif)

Aprobarea Bosutinib s-a bazat pe un singur studiu la mai mult de 500 de pacienți cu LMC Ph+, rezistenți sau intoleranti la Imatinib. La 118 pacienți cu LMC faza cronica, un răspuns citogenetic major a fost atins la 32% dintre pacienți, un răspuns citogenetic complet a fost atins la 24%, iar un răspuns hematologic complet a fost obtinut la 73%. La 2 ani, rata de supraviețuire fără progresia bolii a fost de 73%, iar rata de supraviețuire globală estimată a fost de 83%.  Răspunsurile au fost observate în toate mutațiile Bcr-Abl, incluzand cele asociate cu rezistența la  dasatinib și nilotinib, cu excepția T315I.

Indicatii: in terapia de linia II a LMC(FC, FA, FB cu rezistenta sau intoleranta )

Doza: 500 mg/zi

Toxicitate: tulburari G-I(diaree), rash, oboseala, fosfor scazut, enzime hepatice crescute.

Se administreaza cu alimente.

În studiul BFORE, diareea, creșterea alanin aminotransferazei (ALT) și aspartat aminotransferazei (AST) au fost mai frecvente cu bosutinib, în timp ce spasmele musculare și edemul periferic au fost mai frecvente cu imatinib. Gradul ¾ de trombocitopenie a fost mai mare la bosutinib și neutropenia gradului 3/4 a fost mai mare la imatinib. Anemia de gradul 3/4 a fost similară în ambele grupuri. Întreruperea tratamentului din cauza evenimentelor adverse legate de medicament a apărut la 14% dintre pacienții din grupul cu bosutinib comparativ cu 11% în grupul cu imatinib. Creșterile ALT [5%] și creșterea creșterii AST [2%]) au fost cele mai frecvente evenimente adverse care au dus la întreruperea tratamentului cu bosutinib. Cu toate acestea, în timpul studiului nu au existat decese legate de hepatotoxicitate

Ponatinib(Iclusig)

Ponatinib (Iclusig) a fost aprobat de FDA in decembrie 2012, pentru utilizare la pacienții cu LMC care au recidivat sau devinit refractari la alte terapii. Mulți dintre acești pacienți vor dezvolta o mutatie T315I, care conferă rezistență la imatinib și alți inhibitori de tirozin kinaze.

FDA a limitat indicațiile de utilizare a ponatinib la următoarele :

-Pacienții adulți cu LMC, T315I -pozitiv, faza cronica, accelerată sau blastică (sau LAL T315I -pozitiv, Ph1-pozitiv)

-Pacienți adulți cu LMC faza cronică, accelerată sau blastică, pentru care nu este indicat nici un alt tratament cu TKI.

FDA a revizuit, de asemenea, recomandările de dozare si a stabilit că doza optimă de ponatinib nu a fost identificată. Doza inițială recomandată rămâne 45 mg o dată pe zi, dar informații suplimentare sunt incluse în ceea ce privește scăderea dozei sau întreruperea administrării.

Indicatii: -Rezistenta sau intoleranta la TKI anterioara.

– LAL Ph+ rezistenta sau intoleranta la celelalte TKI

– toate cazurile LMC cu mutatie T315l

Doza uzuala: 45 mg/zi

Toxicitate:    – cresterea TA, rash, tulburari G-I, oboseala, cefalee

– tromboza venoasa si arteriala, pancreatite, insuficienta hepatica, toxicitate oculara, insuficienta cardiaca.

Se administreaza cu sau fara alimente.

Atentionari: tromboza arteriala, hepatotoxicitate.

Are activitate in cazurile cu mutatii T315l.

Omacetaxine (Synribo)[Inhibitorii ai translatiei de proteine]

În octombrie 2012, US Food and Drug Administration (FDA) a aprobat omacetaxine (Synribo). Omacetaxine este un inhibitor al translatiei de proteine, care este indicat pentru LGC faza cronica sau faza accelerată cu rezistență și/sau intoleranță la 2 sau mai mulți inhibitori ai tirozin kinazei (TKIs) (dasatinib, nilotinib, imatinib).

La pacienții cu LMC faza cronica care au primit omacetaxine, 18% a obtinut un răspuns citogenetic major (RCyM) (media timpului până la debutul RCyM, 3,5 luni). Durata medie a RCy M a fost de 12,5 luni. Dintre pacienții cu LGC în fază accelerată care au primit omacetaxine, 14%  au obtinut un răspuns hematologic major (RHMa); timpul mediu pana la  RHMa a fost de 2,3 luni și durata medie a RHMa a fost de 4,7 luni.

Indicatii si utilizare

SYNRIBO injectabil este indicat pentru tratamentul pacienților adulți cu LMC fază cronică sau accelerată cu rezistență și/sau intoleranță la doi sau mai mulți inhibitori de tirozin kinaze(TKI). Această indicație se bazează pe rata de raspuns.  Nu există studii care sa fi verificat dacă o ameliorare a simptomelor legate de boala sau supravietuire a crescut cu SYNRIBO.

Doze de administrare

Doza de inducție: 1,25 mg/m2, administrată prin injectare subcutanată de două ori pe zi timp de 14 zile consecutive ale unui ciclu de 28 de zile.

Doza de întreținere: 1,25 mg/m2, administrată prin injecție subcutanată de două ori pe zi, timp de 7 zile consecutive ale unui ciclu de 28 de zile.

Modificări ale dozelor sunt necesare pentru toxicitate.

Forma de prezentare

Flacon de unică folosință care conține 3,5 mg de mepesuccinate omacetaxine ca o pudra liofilizata.

Contraindicatii

Nici unul.

Atentionari si Precautii

Mielosupresia: trombocitopenie severa si fatala, neutropenie și anemie. Se monitorizeaza parametrii hematologici frecvent.

Hemoragie: trombocitopenie severă și risc crescut de hemoragie. Hemoragie cerebrală fatală și hemoragie gastro-intestinală non-letala severa.

Hiperglicemia: intoleranța la glucoză și hiperglicemie, inclusiv hiperglicemie non-cetozica hiperosmolară.

Toxicitate embrio-fetala: Poate provoca efecte nocive asupra fătului. Se recomanda femeilor cu potențial reproductiv sa evite sarcina.

Reactii adverse

LMC în fază cronică-și faza accelerată: reacţii adverse cele mai frecvente (frecvență 20%): trombocitopenie, anemie, neutropenie, diaree, greață, oboseală, astenie, reacție la locul de injectare, pirexie, infecții, și limfopenie.

Managementul Toxicităilor Hematologice ale Terapiei TKI
Citopeniile (anemie, neutropenie și trombocitopenie) trebuie manageriate cu întreruperi tranzitorii ale terapiei cu TKI și modificări ale dozei.

Evaluarea numărului de reticulocite, a feritinei, a saturației cu fier, a vitaminei B12 și a folatului și corectarea deficiențelor nutriționale, dacă este prezent, este recomandată pacienților cu anemie de gradul 3-4. Transfuziile de masa eritrocitara sunt indicate la pacienții simptomatici. Suportul cu factorul de creștere mieloid poate fi utilizat în combinație cu terapia cu TKI pentru gestionarea neutropeniei. Utilizarea agenților stimulatori ai eritropoiezei (ESA) nu a influențat rata de supraviețuire sau răspunsul citogenetic, dar a fost asociată cu o rată mai mare a trombozei la pacienți cu LMC-FC. Ghidurile recente de la US Centers for Medicare & Serviciile Medicaid (CMS) și FDA nu susțin utilizarea ESA la pacienții cu tumori maligne mieloide.

Definirea unui răspuns la tratamentul cu Inhibitorul tirozin kinazei

 Raspuns hematologic complet(CHR) este definit prin urmatoarele:

-număr de celule albe < 10 x 109 / L,

-numărul de trombocite < 450 x 109 / L, nu

-Celulele mieloide imature în sânge sunt absente și

-dispariția tuturor semnelor și simptomelor legate de leucemie (inclusiv splenomegalie palpabila), ce durează mai mult de 4 săptămâni.

Răspunsul citogenetic se efectuează, de obicei, pe probe de măduvă osoasă în metafază (la momentul diagnosticării și dacă apare esecul obtinerii reperelor dorite) și se definește după cum urmează:

Răspuns citogenetic minor (RCyM)

– > 35% din metafazele celulare sunt cromozom Ph pozitiv prin citogenetica  celulelor maduvei hematogene.

Răspuns citogenetic partial (PCyR)

-1-35% din metafazele celulare contin cromozom Ph pozitiv prin citogenetica  celulelor maduvei hematogene.

Răspuns citogenetic major (RCyM)

– 0-35% din metafazele celulare contin cromozom Ph pozitiv prin citogenetica  celulelor maduvei hematogene.

Răspuns citogenetic complet (CCyR)

-Nu sunt celule care contin cromozomul Ph prin analiza citogenetică a celulelor medulare.

 Răspunsul molecular
Răspunsul molecular este monitorizat prin reacția în lanț a polimerazei cantitastiva (qPCR) din sângelui periferic. Se efectuează de obicei la diagnostic, apoi la fiecare 3 luni până când transcrierile BCR-ABL1 sunt < 0,1%, apoi la fiecare 3-6 luni. Definițiile raspunsului molecular sunt după cum urmează:

 Răspuns molecular incipient (RME)

– transcrieri BCR-ABL1 ≤ 10% (prin qPCR) la 3 si 6 luni dupa initierea TKI

Răspuns molecular major (MMR)

-transcrieri BCR-ABL1 < 0,1%  prin reactia de polimerizare a lantului(QPCR)

Răspuns molecular profund (DMR)

-transcrieri BCR-ABL1 < 0,01%  prin reactia de polimerizare a lantului(QPCR)

Răspuns molecular complet (CMR)

-transcrieri BCR-ABL1 nedetectabile prin QPCR

Raspunsurile  citogenetice standard, care trebuie atinse sunt după cum urmează:

QPCR are o sensibilitate ridicată și se corelează puternic cu rezultatele obținute din studiile de măduvă osoasă, astfel încât poate evita biopsia măduvei osoase în timpul tratamentului. Cu toate acestea, dacă qPCR nu este disponibil, atunci monitorizarea tratamentului ar trebui să utilizeze citogenetica măduvei osoase.

 La 3 luni: răspuns complet hematologic (număr normal de leucocite,  trombocitelor si  hemoglobina si nici o dovada a bolii extramedulare).

1. La 6 luni: răspuns citogenetic minor (36% până la 65% din celule Ph1 +)
2. La 12 luni: răspuns citogenetic major (0% până la 35% Ph1 +)
3. La 18 luni: răspuns complet citogenetic (0% Ph1 +)

Imposibilitatea de a realiza aceste etape ar trebui să declanșeze o reevaluare a strategiei terapeutice.

Etapele raspunsului molecular la terapia initiala

-transcrieri BCR-ABL1 de 1% -10% la 3 sau 6 luni
-transcrieri BCR-ABL1 de la 0,1% la <1% la 12 luni
-transcrieri BCR-ABL1 < 0,1% după 12 luni

1. BCR-ABL1 > 10% :

– la 3 luni → Rezistenta posibila la TKI→ se comuta la TKI alternativ sau se creste doza de imatinb la 600-800mg/zi

– la 6 luni, 12 luni, 15 luni → Boala rezistenta la TKI→se comuta la TKI alternativ si se evalueaza pentru transplant alogen

2.BCR-ABL >1% – 10%

– la 3 luni si 6 luni →Boala sensibila la TKI → continua cu acelasi TKI

– la 12 luni → Rezistenta posibila la TKI→ se comuta la TKI alternativ sau se creste doza de imatinb la 600-800mg/zi

– la > 15 luni → Boala rezistenta la TKI→se comuta la TKI alternativ si se evalueaza pentru transplant alogen

3. 2.BCR-ABL ≤ 1%

– la 3 luni, 6 luni, 12 luni, 15 luni → Boala sensibila la TKI → continua cu acelasi TKI

BCR-ABL1 ≤ 0,1% la 12 luni este asociată cu o probabilitate foarte scăzută de progresie a bolii și o probabilitate mare de a obține un raspuns molecular profund , care poate facilita întreruperea terapiei cu TKI.

Pacientii cu BCR-ABL1 doar putin > 10% la 3 luni si / sau cu un declin abrupt fata de valoarea initiala pot atinge <10% la 6 luni si au rezultate in general favorabile. Prin urmare, este important să interpretăm valoarea la 3 luni în acest context înainte de a face schimbări drastice în strategia de tratament.

Realizarea etapelor de răspuns trebuie interpretată în contextul clinic. Pacienții cu o reducere de peste 50% comparativ cu valorile inițiale sau cu o valoare minimă peste limita de 10% pot continua aceeași doză de dasatinib, nilotinib sau bosutinib timp de încă 3 luni. Nu se recomandă continuarea tratamentului cu imatinib 400 mg.

Terapia mielosupresivă

Terapia mielosupresivă a fost anterior principalul tratament pentru a converti un pacient cu LMC dintr-o boala inițial necontrolată la una cu remisiune hematologica și normalizarea examenului fizic și a rezultatelor de laborator.

Hidroxiuree

Hidroxiureea (Hydrea), un inhibitor al sintezei deoxinucleotidelor, este cel mai frecvent agent mielosupresiv utilizat pentru a realiza remisiune hematologică. Numărătoarea inițială a leucocitelor este monitorizată la fiecare 2-4 saptamani, iar doza este ajustată în funcție de numarul leucocitelor și numărul de trombocite. Cei mai multi pacienti obtin remisiune  hematologica în termen de 1-2 luni. Doza initiala este de 2-3g/zi (4-6 tablete de 500 mg). Doza se reduce treptat pe masura ce numarul leucocitelor revine la normal. Ulterior se administreaza o doza de intretinere de 1-1,5 g/zi.

Acest medicament provoacă doar o durată scurtă de mielosupresie; în acest fel, chiar dacă numărul leucocitelor scade mai mult decat cel intentionat, întreruperea tratamentului sau micșorarea dozei controlează numărul de elemente sanguine. Întreținerea cu hidroxiuree rareori duce la remisiuni citogenetice sau moleculare.

Busulfanul

Busulfanului (Myleran) este un agent alchilant, care a fost utilizat in mod traditional pentru a mentine numarul total de leucocite sub 15.000 celule /mcl. Cu toate acestea, efectele mielosupresoare pot să apară mult mai târziu și persistă mai mult, ceea ce face mai dificila menținerea în limite normale a leucocitelor.  Utilizarea pe termen lung poate provoca fibroza pulmonara, hiperpigmentare și supresia măduvei prelungită cu durata de luni de zile.

Leucofereză

Leucafereza care foloseste un separator de celule poate reduce numărul de leucocite în mod rapid și sigur la pacienții cu numărul de leucocite mai mare de 300.000 celule/mcl și poate atenua simptomele acute ale leukostazei, hiperviscozitatii și infiltrarii țesutului.

Leukafereza de obicei reduce numărul de leucocite doar temporar.  Astfel este adesea combinata cu chimioterapie citoreductiva pentru un efect de durata.

Interferon alfa

In trecut, interferon alfa a fost tratamentul de alegere pentru majoritatea pacientilor cu LMC care erau prea batrani pentru transplantul de măduvă osoasă (BMT) sau care nu au avut un donator de măduvă osoasă compatibil. Odată cu apariția inhibitorilor tirozin kinazei, interferon alfa nu mai este considerat prima linie de tratament pentru LMC. Acesta poate fi utilizat în combinație cu medicamente mai noi pentru tratamentul cazurilor refractare.

Doza uzuala este de 5 mil UI /zi X 3/ saptamana. S-a constatat că adăugarea unor perioade relativ scurte de interferon pegilat alfa 2 a la imatinib a crescut rata de răspuns molecular major la 12 luni de tratament.  Dozele mai mici de interferon alfa-2b pegilat poate imbunatatii  tolerabilitatea pastrand in acelasi timp eficacitatea.

Citarabina

IFN-a2b combinat cu citarabina (20 mg/m2/ zi timp de 10 zile pe lună) în faza cronică a fost asociată cu

o proporție mai mare de RCyM la 12 luni și cu o prelungire de supravietuire mai mare decât a fost cu IFN singur. Toxicitatile cu aceste combinații de medicamente au fost mai mari, iar această combinație a fost înlocuită cu TKI

si este rareori folosita.

Transplantul medular

Dată fiind inducerea cu succes a răspunsurilor durabile cu imatinib în marea majoritate a pacienților și rezultatele recente care arată eficacitatea timpurie superioara a nilotinibului și dasatinib la pacienții nou diagnosticați, transplantul  alogen( HCT) nu mai este recomandat ca tratament de prima linie pentru pacientii cu LMC faza cronica. Într-un studiu randomizat, au fost comparate HCT primar și tratamentul medicamentos la 621 de pacienți nou diagnosticați.

Supravietuirea prin terapia cu droguri a fost în mod clar superioară pentru primii 5 ani. Diferenţele de supraviețuire au fost semnificative la pacientii cu risc scazut si nici o diferenta de supravietuire nu a fost observata la pacientii cu risc intermediar sau ridicat. Transplantul alogen este recomandat pentru pacientii cu mutatie T315I care este rezistenta la terapia cu TKI.

Evaluarea pentru HCT alogen (adică, o discuție cu un specialist în transplant, care ar putea include inițierea tipizarii HLA) este recomandată în cazul în care etapele de răspuns nu sunt realizate la 3, 6 și 12 luni:

– transcrieri BCR-ABL1  > 10%  prin QPCR (IS) sau lipsa de raspuns citogenetic partial(PcyR)  la 3 și 6 luni

– mai puțin de RCyP sau transcrieri BCR-ABL1 > 10%  prin QPCR (IS) la 12 luni

– recidiva citogenetica la 12 luni

Transplantul  alogen nonmieloablativ este o opțiune de tratament bine tolerata pentru pacienții cu un donator potrivit și selecția pacienților se bazează pe vârsta lor și prezența comorbiditatilor.

Pacienților candidati trebuie să li se ofere procedura în cazul în care acestia au un donator înrudit compatibil disponibil. În general, pacienții mai tineri au o evolutie mai buna decat pacientii mai in varsta.

BMT ar trebui să fie luata în considerare precoce la pacienții tineri (< 55 ani), care au un donator ruda gradul I compatibil. Toate rudele trebuie să fie tipizate pentru antigenul leucocitar uman(HLA)-A, HLA-B și HLA-DR.

BMT alogen cu donatori neinruditi compatibili  a dat rezultate foarte încurajatoare în această boală. Procedura are o rată mai mare de eșecuri de grefare precoce și tardive (16%),  boala  grefă contra  gazdă acuta (50%) si boala grefa contra gazda cronica extensivă(55%).  Rata de supraviețuire globală variază de la 31% la 43% pentru pacienții cu vârsta mai mică de 30 de ani și de la 14%  la 27% pentru pacienții mai în vârstă. Beneficiile și riscurile trebuie să fie atent evaluate la fiecare pacient.

Rata de mortalitate asociată cu BMT este de 10-20% cu un frate compatibil  și 30-40%  cu un donator neînrudit. Registrul de măduvă osoasă aproximează rata de vindecare pentru pacientii cu LMC la 50%.

Majoritatea pacienților cu boală reziduală minimă (MRD) dupa transplant necesita terapie de întreținere cu interferon sau TKI.  Alternativ, acestia pot necesita o reinfuzie de celule T colectate de la donator.

Radioterapie

Iradierea splenică paliativa poate fi utila, ocazional, la subiecții care au au intrat în faza cronică accelerată sau avansată și sunt deranjați de splenomegalia extrema, cu durere splenică, perisplenita și compresiunea splinei pe tractul gastrointestinal.  Iradierea spinei poate ameliora simptomele pentru o scurtă perioada de timp. Marimea splinei asociată cu boală în fază cronică, de obicei, este redusa prin terapia cu TKI. Radioterapia paliativă poate fi utilă pentru sarcoame mieloide extramedulare, care pot să apară ocazional în oase sau țesuturi moi în timpul fazei cronice tardive sau fazei accelerate.

Splenectomia

Splenectomia și iradierea splenică au fost folosite la pacienți cu spline mari și dureroase, de obicei, în faza tardiva a CML. Acest lucru este rareori necesar la pacienții a căror boală este bine controlată.

Unii autori cred că splenectomia accelerează debutul metaplaziei mieloide în ficat. In plus, splenectomia este asociata cu rate ridicate de morbiditate și mortalitate perioperatorie din cauza sângerarii sau a complicațiilor trombotice.

Monitorizarea pe termen lung,

Răspunsul citogenetic este monitorizat la fiecare 3-6 luni prin kariotipare sau prin hibridizare in situ in fluorescenta(FISH) pentru a contoriza procentul de celule din măduvă osoasă cu celule Ph1 pozitive.

Monitorizarea pe termen lung, folosind sângele periferic pentru FISH și revers transcriptaza PCR cantitativă (RT-PCR) pentru ARN mesager BCR/ABL par a fi metode fiabile pentru monitorizarea raspunsului  la terapia cu  inhibitor al tirozin kinazei in toate fazele de LMC.

Scopul este de a obtine 100% celule normale după 1-2 ani de tratament. La pacienții cu boala minima reziduala-MRD(BCR/ABL pozitiv si RCyM) ) trebuie să fie păstrata terapia de întreținere, atâta timp cât acestia continuă să aibă MRD(boala minima reziduala).

Ameliorarea citogenetică a fost observată la 70% dintre pacienții tratați timp de mai mult de 3 luni, cu o reducere mediana in celule Ph1+ de la 100%  până la 65% ( 0-95%).  Supresia completă a cromozomului Ph1 a fost observată la 20% dintre pacienți.

Mai mult de 80% dintre pacienții nou diagnosticați cu LMC în fază cronică vor obtine un răspuns citogenetic complet cu doza standard de 400 mg/zi de imatinib. Probabilitatea de supraviețuire fără progresia bolii este puternic corelata cu nivelul de răspuns, in jur de 100%  la acei pacienți care au obtinut remisiunea moleculară (o reducere a ARN m BCR/ABL (> 0,1%)  la 12 luni.

 Raspunsurile  terapeutice standard, care trebuie atinse sunt după cum urmează:

QPCR are o sensibilitate ridicată și se corelează puternic cu rezultatele obținute din studiile de măduvă osoasă, astfel încât poate evita biopsia măduvei osoase în timpul tratamentului. Cu toate acestea, dacă qPCR nu este disponibil, atunci monitorizarea tratamentului ar trebui să utilizeze citogenetica măduvei osoase.

1. La 3 luni: răspuns complet hematologic (număr normal de leucocite, trombocitelor si  hemoglobina si nici o dovada a bolii extramedulare).
2. La 6 luni: răspuns citogenetic minor (36% până la 65% din celule Ph1 +)
3. La 12 luni: răspuns citogenetic major (0% până la 35% Ph1 +)
4. La 18 luni: răspuns complet citogenetic (0% Ph1 +)

Imposibilitatea de a realiza aceste etape ar trebui să declanșeze o reevaluare a strategiei terapeutice.

Majoritatea pacienților cu răspuns citogenetic complet continuă să aibă rezultate pozitive la RT-PCR, indicând prezența MRD (boala minima reziduala). Întreruperea medicamentului la acești pacienți este de obicei urmată de recidivă, ceea ce sugerează că imatinib nu reușește să elimine celulele stem leucemice la acești pacienți.

Criteriul de răspuns molecular major este o reducere a transcrierilor ARNm BCR/ABL1 < 0,1%, iar pentru un raspuns molecular complet este negativitate prin RT-PCR.  Deoarece o bună corelație există între BCR/ABL mARN din măduva osoasă și sângele periferic, acest lucru poate fi monitorizat din probe de sânge periferic.

Pacientii trebuie sa fie testati pentru mutatii ale domeniului kinazei BCR/ ABL ori de câte ori există un indiciu de pierdere a răspunsului la imatinib de orice nivel. Rezistența hematologică primara la imatinib apare la aproximativ 5% dintre pacienții care nu reușesc să obțină remisiune completă histologica și 15%  prezintă o rezistență citogenetica primară în faza cronică.  Rezistența secundară sau dobândită (pierderea răspunsului anterior) este de 16%  la 42 de luni.

Recomandări pentru monitorizarea raspunsului la terapia TKI

Citogenetica măduvei osoase și QPCR (IS) sunt recomandate pentru monitorizarea răspunsurilor citogenetic și molecular la terapia cu TKI. Ghidurile subliniază faptul că QPCR (IS) este metoda preferată pentru măsurarea nivelurilor de transcrieri BCR-ABL1. Monitorizarea de rutină a transcrierilor BCR-ABL1, coroborat cu evaluarea citogenetică, oferă informații importante despre controlul bolii pe termen lung la pacienții cu CML.

Monitorizarea cu QPCR (IS) la fiecare 3 luni este recomandata pentru toti pacienți după inițierea tratamentului cu TKI, incluzand pe cei care îndeplinesc pragul de răspuns la 3, 6 și 12 luni (transcrieri BCR-ABL1 ≤ 10% (IS) la 3 și 6 luni, RCyC sau transcrieri BCR-ABL1  ≤ 1% IS la 12 luni). Dupa ce a fost atins raspunsul citogenetic complet (CCyR), se recomandă monitorizarea moleculară la fiecare 3 luni timp de 2 ani și la fiecare 3 până la 6 luni după aceea. Monitorizarea moleculară frecventă cu QPCR (IS) poate ajuta la identificarea non-aderentei  precoce la terapia cu TKI în timpul tratamentului.

Monitorizarea raspunsului la terapia TKI

Monitorizarea raspunsului  la terapia TKI este una dintre strategiile cheie de management a CML. Raspunsul  la terapia cu TKI este determinată de măsurarea raspunsului hematologic, citogenetic și răspunsului molecular.

Scopul terapiei cu TKI este de a realiza un RCyC în termen de 12 luni de la inițierea tratamentului și pentru a preveni progresia bolii la faza accelerata sau faza blastica.

Depistarea bolii minime reziduale

Detectarea bolii reziduale minime prin probe moleculare face posibilă identificarea de aproximativ o celulă la 1.000.000  care este derivata din clona LMC. QPCR permite observarea regresiei sau persistența bolii subclinice în urma tratamentului și a progresiei bolii subclinice înainte de a deveni evidenta. Persistența stabilă a bolii subclinice nu prezice invariabil o recidiva mai devreme.

Criterii de raspuns hematologic, citogenetic si molecular
1. Răspuns hematologic complet
– normalizare completa a sângelui periferic cu leucocite < 10.000/mcl
-trombocite  < 450.000 /mcl
– nu exista in sangele periferic celulele imature, cum ar fi mielocite, promielocite saau blasti
– nu exista semne sau simptome de boala cu disparitia splenomegaliei palpabile
2. Răspuns citogenetic
-raspuns citogenetic complet (RCyC) – nu exista metafaze Ph1+
-răspuns citogenetic major(RcyM)- 0%-35% metafaze Ph1+(complet + partial)

-raspuns citogenetic partial (RCyP) – 1% – 35% metafaze Ph1+
-raspuns citogenetic minor – > 35% metafaze Ph1+
3. Răspuns molecular
– răspuns molecular incipient (RME) – transcrieri BCR-ABL1 ≤ 10% (prin QPCR) la 3 si 6 luni
– raspuns molecular major (RMM) – transcrieri BCR-ABL ≤ 0,1 % prin QPCR sau reducere ≥ 3 log a mARN BCR-ABL1   fata de determinarea initiala, in cazul cand PCR nu este disponibil.

-raspuns molecular profund(DMR)- transcrieri BCR-ABL ≤ 0,01 % prin QPCR
-raspuns molecular complet (CMR)- nu este detectat mARN BCR-ABL prin QPCR
4. Recidiva

-orice semn de pierdere a răspunsului (definit ca recidiva hematologica sau citogenetica).
-o creștere de 1 log in nivelul de transcriere BCR-ABL cu pierderea raspunsului molecular major(MMR) ar trebuie sa determine evaluarea maduvei osoase pentru pierderea RCyC (remisiune citogenetica completa) dar în sine nu este definita ca recădere.

Recomandări pentru monitorizarea raspunsului la terapie TKI și a analizelor mutationale

Test

I Citogenetica măduvei osoase

Recomandari:

-La diagnostic pentru a stabili faza bolii. În cazul în care colectarea de măduvă osoasă nu este fezabilă, FISH pe o proba de sânge periferic folosind probe duble pentru genele BCR si ABL1 este o metodă acceptabilă de confirmare a diagnosticului de LMC.

-esecul in a obtine raspunsul adecvat etapei respective

-creșterea nivelului de transcrieri BCR-ABL1 fără un RMM.

II QPCR

Recomandari:

-La diagnostic.

-La fiecare 3 luni dupa inițierea tratamentului. Dupa ce RCyC a fost obtinut, la fiecare 3 luni timp de 2 ani si la fiecare 3-6 luni după aceea.

-În cazul în care există o creștere a transcrierilor BCR-ABL1 (creștere de 1-log) cu un RMM, QPCR trebuie repetat la 1-3 luni.

III Analiza domeniului mutatiei kinazei BCR-ABL1

Recomandari:

1. Faza cronică

– Răspuns inițial inadecvat la terapia cu TKI (transcrieri BCR-ABL1 > 10% (IS), sau lipsa de RCyP la 3 și 6 luni sau mai puțin de un RCyC sau transcrieri BCR-ABL1 > 1% (IS) la 12 luni.

– Orice semn de pierdere a răspunsului (definit ca recidiva hematologica sau citogenetica).

– Creștere de 1-log a transcrierilor BCR-ABL1 si pierderea RMM.

b.Progresia bolii la faza accelerată sau de explozie.

 Monitorizarea cu qPCR (IS) la intervale de 3 luni este recomandată tuturor pacienților după inițierea terapiei TKI, inclusiv celor care îndeplinesc etapele de răspuns la 3, 6 și 12 luni:

≤10% BCR-ABL1 IS la 3 și 6 luni,

≤1% BCR-ABL1 IS la 12 luni și

≤0,1% BCR-ABL1 IS la > 12 luni.

După ce s-a obținut CCyR (≤ 1% BCR-ABL1 IS), se recomandă monitorizarea moleculară la fiecare 3 luni, timp de 2 ani și la fiecare 3 până la 6 luni după aceea.

Etapele raspunsului după terapia TKI de primă linie 

Scopul terapiei TKI este de a obține un CCyR (≤1% BCR-ABL1 IS) în decurs de 12 luni după terapia de primă linie cu TKI și pentru a preveni progresia bolii la AP-LMC sau BP-LMC. Ghidurile subliniază faptul că atingerea obiectivelor de răspuns trebuie interpretată în contextul clinic, înainte de a face schimbări drastice în strategia de tratament.
Panelul NCCN a inclus ≤10% BCR-ABL1 IS la 3 și 6 luni și ≤1% BCR-ABL1 IS la 12 și 15 luni ca repere de răspuns după terapia de primă linie TKI. Pacienții care realizează aceste etape de răspuns sunt considerați a avea boală sensibilă la TKI și se recomandă continuarea aceleiași doze de TKI și evaluarea transcrierilor BCR-ABL1 cu qPCR (IS) la fiecare 3 luni pentru acest grup de pacienți.

La pacienții cu BCR-ABL1 IS > 10% la 3 luni și > 1% BCR-ABL1 IS la 12 luni, trebuie luată în considerare aprecierea clinică, luând în considerare problemele de complianta (care pot fi frecvente data fiind toxicitatea medicamentului la inițierea terapiei) rata de declin a BCR-ABL1 (cu cât este mai rapidă, cu atât este mai bună) și cât de departe coboară valoarea BCR-ABL1 fata de valoarea limita.

Acestea fiind spuse, eșecul de a obține ≤10% BCR-ABL1 IS la 3 luni sau ≤1% BCR-ABL1 IS la 12 luni este asociat cu un risc mai mare pentru progresia bolii.

Pacienții cu BCR-ABL1> 10% la 3 luni sau > 1% BCR-ABL1 la 12 luni pot continua aceeași doză de dasatinib sau nilotinib sau bosutinib timp de încă 3 luni. Analiza și evaluarea mutațională pentru HCT alogen trebuie luate în considerare. Citogenetica măduvei osoase trebuie evaluată pentru MCyR la 3 luni sau CCyR la 12 luni.

Pacienții cu > 10% BCR-ABL1 IS la ≥ 6 luni și cei cu > 1% BCR-ABL1 IS la 15 luni sunt considerați a avea boală rezistentă la TKI. Este recomandată evaluarea pentru HCT alogen (adică o discuție cu un specialist în transplant, care ar putea include testul HLA). Opțiunile alternative de tratament trebuie luate în considerare după cum se descrie mai jos.

A doua linie de tratament

 Răspunsurile moleculare inițiale (≤10% BCR-ABL1 IS la 3 și 6 luni) după tratamentul cu TKI de a doua generatie cu dasatinib sau nilotinib au fost raportate, de asemenea, ca fiind  prognostice pentru OS și PFS. Pacienții care nu realizează răspunsuri citogenetice sau moleculare la 3, 6 sau 12 luni după a doua linie și terapia ulterioară cu TKI trebuie luați în considerare pentru terapii alternative sau HCT alogen dacă sunt considerate eligibile.

 

1. BCR-ABL1 > 10% :

– la 3 luni → Rezistenta posibila la TKI→ se comuta la TKI alternativ sau se creste doza de imatinb la 600-800mg/zi

– la 6 luni, 12 luni, 15 luni → Boala rezistenta la TKI→se comuta la TKI alternativ si se evalueaza pentru transplant alogen

2.BCR-ABL >1% – 10%

– la 3 luni si 6 luni →Boala sensibila la TKI → continua cu acelasi TKI

– la 12 luni → Rezistenta posibila la TKI→ se comuta la TKI alternativ sau se creste doza de imatinb la 600-800mg/zi

– la > 15 luni → Boala rezistenta la TKI→se comuta la TKI alternativ si se evalueaza pentru transplant alogen

3. 2.BCR-ABL ≤ 1%

– la 3 luni, 6 luni, 12 luni, 15 luni → Boala sensibila la TKI → continua cu acelasi TKI

 Intreruperea terapiei cu TKI
• Întreruperea terapiei cu TKI pare a fi sigură la pacienții selectați cu LMC.

• Studiile clinice care au evaluat siguranța și eficacitatea întreruperii TKI au aplicat criterii stricte de eligibilitate și au mandatat o monitorizare moleculară mai frecventă decât cea recomandată în mod obișnuit pacienților cu terapie TKI.
• Unii pacienți au prezentat reacții adverse semnificative care se presupune că se datorează întreruperii tratamentului cu TKI.
• Întreruperea terapiei cu TKI trebuie efectuată numai la pacienții care au dat consimțământul după o discuție aprofundată a riscurilor și beneficiilor potențiale.

Criterii pentru întreruperea tratamentului cu TKI (in afara unui studiu clinic, întreruperea TKI trebuie avută în vedere doar dacă sunt îndeplinite TOATE criteriile incluse în lista de mai jos)

• Vârsta ≥18 ani.
• LMC în fază cronică. Nu există antecedente de LMC în fază accelerată sau în fază blastică.
• In terapie cu TKI aprobată timp de cel puțin 3 ani
• Dovezi anterioare ale cuantificarii transcripției BCR-ABL1
• Răspunsul molecular stabil ( BCR-ABL1 ≤ 0,01% IS) timp de ≥ 2 ani, așa cum a fost documentat de cel puțin 4 teste, efectuate la interval de cel puțin 3 luni.
• Acces la un test qPCR fiabil cu o sensibilitate de detectare de cel puțin MR4.5 (BCR-ABL1 ≤ 0.0032% IS) și care oferă rezultate în decurs de 2 săptămâni.
• Monitorizarea moleculară lunară timp de un an, apoi la fiecare 6 săptămâni pentru al doilea an și la fiecare 12 săptămâni după aceea (pe termen nelimitat) este recomandată pacienților care rămân în RMM ( BCR-ABL1 ≤ 0,1% IS) după întreruperea tratamentului cu TKI.
• Reluarea promptă a TKI în decurs de 4 săptămâni de la pierderea RMM, cu monitorizare moleculară la fiecare 4 săptămâni până când RMM este restabilit, apoi la intervale de 12 săptămâni este recomandată pe termen nelimitat pentru pacienții care au reluat terapia TKI după pierderea RMM. Pentru cei care nu reușesc să obțină RMM după 3 luni de la reluarea TKI, ar trebui efectuată testarea mutației domeniului BCR-ABL1, iar monitorizarea moleculară lunară ar trebui continuată pentru încă 6 luni.
• Consultarea cu un centru de specialitate in LMC pentru a examina oportunitatea întreruperii tratamentului cu TKI și riscurile și beneficiile potențiale ale întreruperii tratamentului, inclusiv sindromul de abstinență la TKI.

Fezabilitatea remisiunii fără tratament (TFR) după întreruperea tratamentului cu bosutinib sau cu ponatinib nu a fost încă evaluată în studiile clinice. Este rezonabil să presupunem că probabilitatea ca TFR după întreruperea tratamentului să fie similară indiferent de TKI la pacienții care au obținut și au menținut răspunsuri moleculare  profunde (BCR-ABL1 ≤ 0,01%  IS) timp de ≥ 2 ani, pe baza extrapolării rezultatelor studiilor care au evaluat TFR după întreruperea tratamentului cu imatinib, dasatinib sau nilotinib.

Datele din studiul EURO-SKI sugerează că BCR-ABL1 ≤ 0,01% IS timp de 3 ani sau mai mult a fost cel mai important predictor pentru întreruperea cu succes a imatinibului. Durata totală a tratamentului cu imatinib timp de cel puțin 6 ani a fost, de asemenea, predictivă pentru întreruperea cu succes.

Prognostic
Istoric, supraviețuirea medie a pacienților cu LMC a fost de 3-5 ani din momentul diagnosticului. În prezent, pacienții cu LMC au o supravietuire medie de 5 sau mai mulți ani. Rata de supraviețuire la 5 ani s-a dublat, de la 31%  la începutul anilor 1990 la 63% pentru pacienții diagnosticați din 2005 până în 2011.  Ameliorarea a rezultat in urma unui diagnostic timpuriu, terapiei îmbunătățite cu medicamente specifice și transplantului de măduvă osoasă, precum și unei mai bune ingrijire de sustinere.
Stadializarea pacienților se bazează pe mai multe analize folosind analize multiple variate intre asocierea caracteristicilor celulei leucemice si gazdă și ratele de supraviețuire corespunzătoare.  Rezultatele acestor studii clasifica pacienți în următoarele grupe:
-risc bun (supraviețuirea medie de 5-6 ani)
-risc intermediar (supraviețuirea medie de 3-4 ani)
-risc nefavorabil (supravietuire medie de 2 ani)
Un  indice de prognostic utilizat pe scară largă, scorul Sokal, se calculează pentru pacienții cu vârsta cuprinsă între 5-84 ani. Scorul Sokal, care este un raport de risc, se calculează cu ajutorul următoarei formule bazată pe vârstă, mărimea splinei, numărul de trombocite si celule blastice din sange in procent :

rata hazardului  = 0,0116 (vârsta – 43) + 0 .0345 (mărimea splinei [cm sub rebordul costal] – 7,5 cm) + 0.188 x [(număr de trombocite / 700) ² – 0,563] + 0.0887 (% blaști în sânge – 2.1)
Sunt disponibile Calculatoare online pentru scorul Sokal.

Cele trei categorii pentru scorul Sokal sunt următoarele:
1. risc scăzut: scor < 0,8
2. risc intermediar: scor 0,8-1,2
3. risc ridicat: scor > 1.2
Scorul Sokal se corelează cu probabilitatea de realizare a răspunsului citogenetic complet, după cum urmează:
-pacienții cu risc scăzut: 91% raspuns complet citogenetic
-pacienții cu risc intermediar: 84% raspuns complet citogenetic
-pacienții cu risc ridicat: 69% raspuns complet citogenetic

Scorul  Hasford se calculează folosind o formulă bazată pe cele patru variabile Sokal plus eozinofilele și bazofile din sânge, in procente: (0.6666 × vârsta[0 < 50 ani; 1 altfel]) + (0,0420  x dimensiunea splinei [cm]) + (0,0584 x blast [%]) + (0,0413 x eozinofile [%]) + (0.2039 x bazofile [0 când bazofile <3%; 1 altfel]) + (1.0956 x numărul de trombocite  [0 atunci când numărul trombocitelor este <1500 x 10⁹ / l; 1 altfel]) x 1000).

Trei grupe de risc sunt:      – cu risc scăzut (scor ≤ 780; 40,6% dintre pacienți),

– risc intermediar (scor 781-1480; 44,7% dintre pacienți) și

– cu risc ridicat (scor ≥1481; 14,6% dintre pacienți).

Aceste scoruri pot fi calculate electronic prin inserția variabilelor individuale, cum ar fi vârsta, mărimea splinei, procentul de blasti din sânge.

Un model de prognostic combinat, care încorporează modelele anterioare, cum ar fi scorul Sokal, a fost conceput pe baza numărului de caracteristici de prognostic prost. Stadiile din acest model sunt următoarele:
Stadiul 1: 0 sau 1 caracteristici
Stadiul 2: 2 caracteristici
Stadiul 3: 3 sau mai multe caracteristici
Stadiul  4: diagnostic în faza blastica
Caracteristicile de prognostic prost includ următorii factori clinici și de laborator:
-varsta inaintata
-prezentarea simptomatica
-status de performanță prost
-afro-american
-hepatomegalie
-splenomegalie
-cromozom Ph sau BCR/ABL negativ
-anemie
-trombocitopenie
-trombocitoză
-megacariocite scazute
-bazofilie
-mielofibroză (creșterea cantității de reticulină sau colagen)

Următorii factori asociati terapiei pot indica un prognostic prost la pacientii cu LMC:
-timp mai lung pana la remisiunea hematologica cu terapia mielosupresiva
-durata scurtă de remisiune
-doza totală mare de hidroxiuree

-suprimare slabă a celulelor Ph pozitiv prin chimioterapie sau terapie cu interferon alfa

 Valoarea mediană a supraviețuirii în funcție de tratamentul utilizat a fost următoarea:
-Busulfan: 6 ani
-Hidroxiuree: 6,5 ani
-Interferon alfa: aproximativ 9.5 ani
Imatinib inhibitorul tirozin kinazei a înlocuit interferonul ca terapie de primă linie, deoarece este asociat cu o rată de răspuns mai mare și o mai bună toleranță a efectelor adverse. Urmarirea pe termen lung a pacientilor care au primit imatinib în tratamentul LMC și au obținut un răspuns complet citogenic la 2 ani de la începerea tratamentului a demonstrat că supraviețuirea lor nu a fost semnificativ statistic diferită față de cea a populației generale.
Pacienții care dezvoltă criză blastică, care au manifestări similare cu cele ale leucemiei acute, au un prognostic foarte prost. Rezultatele tratamentului sunt nesatisfăcătoare, iar cei mai multe dintre acesti pacienti decedeaza prin boala. Supravietuire este de 3-6 luni.
 Impactul prognostic al anomaliilor cromozomiale aditionale (ACA) în LMC.

Prezența simultană a două sau mai multe anomalii cromozomiale aditionale(ACA) au conferit o supraviețuire inferioară. La pacienții cu o singură modificare cromozomială în momentul aparitiei ACA, următoarele trei au fost asociate cu un prognostic relativ bun:
– trisomia 8
– deletia -Y
– o copie suplimentară a cromozomului Philadelphia
În contrast, următoarele trei ACA au fost asociate cu un prognostic relativ prost:
–  inversia  i (17) (q10)
– deletia -7 / 7q (-7 / del7q)
– rearanjamente 3q26.2

Ratele de supravietuire la 5 ani (2004-2012) in functie de varsta la diagnostic

Diagnostic

Vârstă (ani)                                 Procentul de pacienți  in viata la 5 ani

< 45                                                            86 %

45-54                                                         82 %

55-64                                                         70 %

65-74                                                         51 %

< 75                                                            27 %

Odată cu apariția tratamentului cu TKI, valoarea mediană a supraviețuirii în faza cronică a LMC este estimata a fi între 25 și 30 de ani.

La pacienții care nu răspund  sau cu intoleranță la imatinib, rata estimată de supraviețuire la 3 ani a fost de aproximativ 70% pentru pacientii in faza cronica. Supravieţuirea în faza cronică a fost mai buna atunci când terapia ulterioară a fost nilotinib sau dasatinib comparativ cu transplantul alogen de celule stem hematopoietice sau alti agenții.

Rezultatele după transplantul alogen de celule stem hematopoietice s-au îmbunătățit, de asemenea, în epoca imatinib, dar pacientii  în fază cronică au rate de supravietuire la 3 ani mai bune decât cei in faze avansate (91% fata 59 % respectiv).

FAZA ACCELERATA și CRIZA BLASTICA in Leucemia Mieloidă Cronică

Faza accelerata

La toți pacienții cu LMC în fază cronică, boala are potențialul de a evolua într-o faza mai agresiva, mai simptomatica și supărătoare, care raspunde slab la terapia care controla anterior faza cronică. Eșecul tratamentului de a restabili sau de a menține aproape normal numarul  de celule roșii și leucocite, cresterea mărimii splinei, cresterea numărului de blasti  in măduvă și bazofile in sânge, pierderea senzatiei de bunăstare, precum și apariția tumorilor extramedulare sunt semnele clinice distinctive cele mai consistente ale metamorfozei fazei cronice la faza accelerată a LMC.

Constatarile obiective care definesc faza accelerate sunt:

– un procent de basti  in sânge > 15% dar < 30%,

– mieloblasti si promielocite combinate in sangele periferic  ≥ 30%

– un număr de trombocite ≤ 100 x 10⁹ / L, nelegat de tratament

– bazofilele in sânge > 20%,

– noi anomaliile citogenetice clonale care însoțesc cromozomul  Ph.

Faza blastica  este manifestarea cea mai severa a fazei accelerate și poate să apară brusc sau după o perioadă de agravare a bolii. Criza blastica este în fapt evoluția la o leucemie acută evidenta, fie mieloida fie limfoida, cresterea procentului de blasti in maduva hematogena sau sange >30%.

Definitia fazei blastice:

–          ≥ 30% blasti in sange, maduva sau ambele

–          Infiltrate extramedulare cu cellule leucemice

 Semne si simptome

Caracteristicile care ar putea semnala conversia fazei cronice la faza accelerata includ febră inexplicabilă, dureri osoase, slăbiciune, transpirații nocturne, scăderea în greutate, pierderea senzatiei de bine, artralgii  și dureri in hipocondrul stang  legate de splenomegalie sau infarcte. Aceste caracteristici poate să apară cu săptămâni înainte de aparitia datelor de laborator ce confirma diagnosticul de faza accelerata.  Pot apare limfadenopatie localizata sau difuza sau mase care se maresc în sedii extralimfatice și extramedulare care conțin  mieloblasti sau limfoblasti BCR-ABL1 pozitivi.

Date sanguine

Anemia se poate agrava și va fi asociată cu creșterea poikilocitozei, anizocitozei și anizocromiei. Numărul de eritroblasti  în sânge poate crește.

Leucocitele pot  scade fără tratament. Proportia blastilor creste > 10% dar < 30% in sange si maduva în faza accelerată și când criza blastică apare reprezintă 30- 90%. Morfologia celulelor blastice poate fi limfoida sau mieloida

Bazofilele cresc și de multe ori reprezintă 20- 80% din totalul leucocitelor din sânge. O scădere a numărului de trombocite la < 100 × 109 / L poate apare.

Cresterea celulelor progenitoare  este scăzuta  în cultură, asemănătoare cu cea din leucemia acută.

Date din măduvă hematogena

Rezultatele maduvei sunt foarte variabile. O creștere a numărului de blasti > 10 % dar < 30%; morfologia măduvei simulează  leucemie mielomonocitară subacuta; sau în caz de criza balstica numarul blastilor este > 30 %. Fibrele de reticulina  pot crește și ocazional, fibroza colagenica se poate dezvolta. Anomalii citogenetice clonale suplimentare se dezvolta in mai mult de jumatate din pacientii in faza accelerata.

Criza blastica extramenulara

O varietate de simptome sau semne pot apăre ca urmare a efectelor specifice ale tumorii blastice extramedulare, denumita criza blastica extramedulara.  Criză blastică extramedulară este prima manifestare a fazei accelerate

la aproximativ 10%  dintre pacienti cu LMC.  Ganglionii  limfatici, suprafețele seroase, pielea si tesuturile moi, sân, tractul  gastro-intestinal sau tractul  genitourinar, os  și sistemul nervos central sunt principalele zone implicate. Poate să apară  limfadenopatie izolata sau difuza. Implicarea osoasa poate duce la durere severă, sensibilitate și fractura patologică și pot fi evidente pe imagistica zonei implicate. Implicarea sistemului nervos central, de obicei, este meningeala și poate fi precedată de dureri de cap, vărsături, stupoare, paralizii ale nervilor cranieni și  edem papilar și este asociată cu o creștere a celulelor, proteinelor, precum și prezența blastilor  în LCR.

Sunt necesare teste histochimice și imunologice pentru a determina daca boala extramedulara este compusa fenotipic din mieloblasti sau limfoblasti. Deoarece celulele tumorale pot avea caracteristici de celule de tip limfom, termenii  de sarcom  granulocitar sau mieloid, clorom și mieloblastom poate fi o denumire gresita, iar termenul de criza blastica extramedulara este folosit pentru această situație în LMC. Limfoblastii la fel  ca mieloblastii, sunt cromozom Ph pozitiv.

Criza blastica medulara

Aproximativ jumatate din pacientii cu LMC intra în faza accelerată prin dezvoltarea de leucemie acută. Debutul crizei blastice se poate dezvolta de la cateva zile la zeci de ani după diagnosticul de LMC.  Semnele și simptomele pot include febră, hemoragie, dureri osoase si limfadenopatie.  In caz de criza balstica numarul blastilor in maduva hematogena sau sangele periferic este > 30 %.

Morfologia leucemiei acute, de obicei, este mieloblastică sau mielomonocitara. Proporția cazurilor clasificate drept leucemie eritroblastică  este de aproximativ 10%, pe baza caracteristicilor morfologice, dar poate fi chiar  de 20% în cazul în care se utilizează expresia glycophorin-A  ca determinant.  Cazuri ocazionale au transformare megakarioblastica.  Aceste cazuri pot fi dificil de identificat prin microscopie cu lumină deoarece megakarioblastii pot fi confundati cu celulele limfoide sau blastii nediferențiati. Mielofibroza este o caracteristică a acestei variante.

LMC se poate transforma în leucemie acută limfoblastică  la aproximativ 30%  din cazurile de criza blastică .

Studii Citogenetice

Cele mai multe studii mari au arătat șapte modificări recurente in celulele pacientilor înainte sau în timpul fazei de accelerare:  trisomia 8 (33% din cazuri),  22q- suplimentar (30% din cazuri),  isochromosom 17

(20 % din cazuri),  trisomie 19 (12% din cazuri), pierderea cromozomului Y (8%  din barbati), trisomia 21 (7% din cazuri) și monosomia 7 (5% din cazuri).  În plus, un număr mare de alte anomalii cromozomiale au fost descrise.

TRATAMENT

Tratamentul optim este transplantul alogen de celule stem în cazul în care pacientul este eligibil în funcție de vârstă și disponibilitatea donatorului.  Până în prezent, tratamentul cu TKI a imbunatatit supravietuirea doar modest in criza blastică și supraviețuitorii pe termen lung au fost transplantati. In prezent, se recomandă ca pacienții în criză blastică să fie tratați cu TKIs, cu sau fara chimioterapie pana se obtine o noua fază cronică și de a trece la transplant de celule stem in cel mai scurt timp posibil, odată ce este identificat un donator.

Inhibitorii de tirozinkinază, în faza accelerata si criză blastica

Doza inițială de imatinib în faza accelerată este de 600 mg/zi. Imatinib, dasatinib 140 mg/zi,  nilotinib 400 mg de două ori pe zi, Bosutinib 500 mg pe zi si ponatinib 45 mg/zi au fost folosite ca terapii de moment pentru a permite transplantul alogen de celule stem în faza accelerată.  Dasatinib și nilotinib pot realiza un răspuns molecular mai bun. Imatinib poate fi combinat cu o antraciclina plus citarabina pentru pacienții in criza blastică mieloidă.  Imatinib a produs remisii hematologice complete la aproximativ 20 % din pacienti.  Cu toate acestea RCyC sunt mai puțin frecvente.  Sistemul nervos  central și alte crize blastică extramedulare pot să apară în timpul terapiei cu imatinib pentru boala in faza accelerată  si toate tipurile de criză blastică, inclusiv criza blastică promielocitică, pot să apară în timpul tratamentului cu imatinib. În comparație cu controalele istorice, în care diferite combinații de chimioterapie au fost utilizate, imatinib utilizat singur determina rezultate comparabile (6 luni de supravietuire medie a pacientilor in criza blastică). Cu toate ca terapia cu dasatinib poate duce la RCyC la 29% din LMC criza blastica  și nilotinib poate duce la RCyC la 27%  din cazurile de criza blastica mieloida și la 43% din cazurile cu criza blastică limfoidă, aceste răspunsuri sunt rareori durabile, asa ca la un pacient de vârstă corespunzătoare, cu un donator acceptabil, opțiunile de transplant trebuie să fie analizate cu a doua linie de TKIs, utilizata ca o punte spre terapia de transplant.   Alegerea TKI în faza accelerată se bazează pe terapia anterioară și/sau status-ul mutațional.  În cazul în care răspunsul la terapia cu TKI este inadecvat in faza accelerata, transplantul alogen de celule stem hematopoietice ar trebui fie considerat.  În faza blastica limfoida sau mieloidă, transplantul alogen cu celule stem hematopoetice este recomandat în cazul în care există un donor corespunzator.  Omacetaxine a demonstrat activitate la pacientii cu progresia bolii la faza accelerata a LMC  dupa utilizarea de anterioara de TKI.

Transplantul medular

Transplantul alogenic( HCT) trebuie luat în considerare pentru pacienții cu LMC- FA sau LMC FB. La pacienții cu progresia bolii la faza accelerata sau faza blastica pe terapia anterioară cu TKI, tratamentul cu o cura alternanta de TKI (nu a fost primit înainte) va fi benefica ca o “punte” pentru HCT alogen.

Monitorizare după transplant alogen

Pacienții care sunt în RCyC (QPCR-negativ) ar trebui să se supună regulat monitorizarii QPCR (la fiecare 3 luni timp de 2 ani, apoi la fiecare 3 până la 6 luni după aceasta).  Având în vedere riscul crescut de recidivă hematologică la pacienții cu fază accelerată sau blastică anterior, terapia cu TKI post-transplant trebuie luata în considerare pentru cel puțin un an la acest grup de pacientii care sunt in remisiune dupa HCTalogen.

Imatinibul, dasatinib, nilotinib, bosutinib, ponatinib sau omacetaxine, DLI(donor lymphocite infusion) sau interferon sau PEG-interferon pot fi considerate ca opțiuni pentru pacienții care nu sunt în remisiune sau în recidivă citogenetica sau cei cu un nivel tot mai mare de recidive moleculare. La pacienții cu LMC care nu a reusit anterior cu imatinib, nu mai există date care să susțină utilizarea imatinib post-transplant.

Date foarte limitate la un număr mic de pacienți sunt disponibile cu privire la utilizarea dasatinib și nilotinib la pacientii cu recidiva post-transplant. Nu există date pentru a sprijini utilizarea post-transplant de Bosutinib, Ponatinib sau Omacetaxine. Dasatinib, Nilotinib, Bosutinib, Ponatinib sau Omacetaxine pot fi mai adecvati pentru pacientii cu LMC care au esuat pe terapia anterioara cu imatinib.  Ar trebui să fie luata în considerare participarea la un studiu clinic.

Recidiva SNC in LMC în urma transplantului  alogen a fost descrisă la puține cazuri.  Dasatinibul poate fi, de asemenea, un tratament eficient pentru recidiva extramedulară în urma HCT alogen.

Evolutie si Prognostic

Faza accelerată a LMC, în general, este foarte slab responsiva  sau refractara la tratament și este o stare morbidă, care poate fi fatală în câteva săptămâni pana la luni, la toti pacientii cu exceptia unora care sunt tratati cu succes prin transplant alogen cu celule stem de la un donator histocompatibil.  Pacienții cu criza blastică mieloidă au o supravietuire medie de aproximativ 6 luni, în timp ce pacienții cu criză blastică limfoidă au o supravietuire medie de aproximativ 12 luni.  In studiul initial cu imatinib în criză blastică, pacienții cu criza mieloblastică au avut o supravietuire medie putin mai lunga (aproximativ 5 luni), față de pacienții cu criză blastică limfoida plus LAL cromozom Ph-pozitiv(3 luni). Rezultatele sunt slabe în ambele cazuri. O supravietuire mai proasta a fost observata la cei cu anomalii ale cromozomului 17, alte translocații suprapuse, sau un procent ridicat de metafaze anormale. Citopenii severe de la cure repetate de citotoxice contribuie la infecții, hemoragii și disfuncții organice,

în special disfuncție renală si hepatica. Infecții oportuniste cu virusuri herpes, citomegalovirus sau ciuperci survin adesea. Adaosul de imatinib sau alte tratamente cu TKI a făcut doar o mică diferență in rezultatele pe termen lung.

 

Ultima Actualizare: 27 10 2018/Autor: Dr Plesan Constantin