Cancerul pulmonar la varstnici

Ultima revizuire:19 05 2016

Chirurgia este tratamentul standard pentru pacientii cu NSCLC localizat.

Studii retrospective au demonstrat că vârsta singura nu este o contraindicatie pentru chirurgie si chirurgia este bine tolerata la pacientii selectati cu atentie..

Urmarirea pe termen lung a pacientilor in varsta (≥ 70 de ani) au arătat că mortalitatea si prognosticul au fost similare cu cele ale pacientilor mai tineri.

Mortalitatea postoperatorie si ratele de supravietuire la 5 ani au fost de 3% si 48%, respectiv, pentru pacientii in varsta. Cu toate acestea, pneumonectomia a fost asociata cu o mortalitate mai mare la pacientii ≥ 70 de ani fata de pacientii mai tineri (22% si 3,2% respectiv).

Prin urmare, pneumonectomia ar trebui sa fie efectuata cu precautie la pacientii în vârstă. Pacientii in varsta cu NSCLC complet rezecat obtin beneficii similare de supravietuire cu chimioterapie adjuvantă ca si pacientii mai tineri.

O analiza globala a 4.584 pacienti din cinci studii de chimioterapie adjuvanta pe baza de cisplatina a aratat ca pacientii mai in varsta au avut un beneficiu pe supravietuire care a fost similară cu cea a omologilor lor mai tineri, fără toxicitate semnificativa. O alta analiză retrospectivă a studiului Intergrupului (JBR.10), a arătat că vinorelbine si cisplatină adjuvant a imbunatatit supravietuirea la pacientii cu varsta > de 65 de ani, cu toxicitate acceptabila.

Terapia combinată este fezabila si eficienta la pacientii in varsta cu boala avansata local; cu toate acestea, aceasta este asociata cu mai multe  toxicitati(esofagita, pneumonie si mielosupresie) în special la pacientii cu status de performantă prost.  Langer si colab au raportat că chimioterapia concomitenta cu  RT, odata pe zi, a fost benefică pentru pacientii in varsta cu NSCLC local avansat. Timpul mediu de supravietuire a fost de 22,4 luni cu chimioterapie concomitentă cu RT zilnic, comparativ cu 16,4 luni si 10.8 luni, respectiv, pentru chimioterapie concomitentă cu RT de doua ori pe zi si chimioterapie secventială cu RT zilnic. Toxicitatea pe termen scurt a fost mai pronuntata la pacientii în vârstă. Schild si colab au raportat ca pacientii in varsta si tineri au avut beneficii similare de supravietuire de la  chimioradioterapia concomitenta.

Ratele de supravietuire la 2 si 5 ani au fost de 36% si 13%, respectiv, la pacientii in varsta cu boala avansata local, comparativ cu 39% si 18%, respectiv, la pacientii mai tineri de 70 de ani. Pneumonia si mielosupresia au fost mai pronuntate la pacientii în vârstă. În unele studii, tratamentul combinat a fost asociat cu un exces de toxicitate si nici un beneficiu de supravietuire pentru pacientii in varsta.

Mai  recent, intr-un  studiu randomizat de faza III, Atagi et al, de asemenea, a raportat un

beneficiu semnificativ de supravietuire pentru chimioradiaterapie la pacientii in varsta (n = 200) cu cancer avansat local.

Dupa o urmarire mediana de 19 luni, SG a fost de 22,4 luni  si respectiv 16,9 luni, pentru

grupul tratat cu chimioradioterapie si RT singura. Toxicitatea hematologica de gradul 3-4  si toxicitatea infectioasa de gradul 3 au fost mai mari în grupul cu  chimioradioterapie, în timp ce incidenta pneumoniei gradul 3-4 si toxicitatea pulmonara tardiva au fost similare intre cele doua grupuri. Chimioterapia este asociata cu imbunatatirea calitatii vietii comparativ cu tratamentul de sustinere la pacientii in varsta cu boala avansata.

In cadrul studiului ELVIS, vinorelbină plus tratament de sustinere a fost superior fata de tratamentul de sustinere, atât în termeni de supravietuire cat si a calitatii vietii. SG mediana si supravietuirea la 1 an au fost semnificativ mai bune in bratul cu vinorelbină. Rezultatele analizei pe subgrupuri in studii clinice de faza III, de evaluare a chimioterapiei pentru pacientii cu NSCLC avansat au aratat ca pacientii in varsta, cu status de performantă bun au obtinut un beneficiu clinic asemănător chimioterapiei la pacientii mai tineri. Cu toate acestea incidenta toxicitatii este mai mare in randul pacientilor in varsta. Cele două studii care au comparat combinația de vinorelbine si gemcitabina cu un singur agent vinorelbină sau gemcitabina la pacientii in varsta cu NSCLC avansat au demonstrat rezultate contradictorii.

Rezultatele studiului de faza III ale grupului Italian (SICOG) au aratat ca asocierea gemcitabină si vinorelbină a fost asociată cu o supravietuire semnificativ mai buna decat vinorelbină singura la pacienti in varsta cu NSCLC.  Cu toate acestea, în studiul MILES, combinatia de gemcitabina si vinorelbină a fost mai toxica si nu a reusit să demonstreze  vreun avantaj de supravietuire peste terapia cu singur agent, vinorelbină sau gemcitabina in monoterapie.

Există date care confirma un beneficiu de supravietuire al regimurilor cu 2 droguri, comparativ cu terapia cu un singur agent pentru pacientii cu boala avansata. Într-un studiu recent  randomizat multicentric de faza III (IFCT-0501), combinatia de paclitaxel si carboplatina a fost asociata cu o supravietuire semnificativ mai mare la pacientii ≥ 70 de ani(status de performantă 0-2) cu NSCLC avansat, fata de terapia cu vinorelbină sau gemcitabina in monchimioterapie, în ciuda unui risc crescut de reactii adverse (incluzând neutropenie febrilă, astenie si rata de deces toxica), cu terapie combinată.  SG mediană a fost de 10.3 luni si respectiv 6,2 luni si ratele de supravietuire la 1 an au fost 44.5% si respectiv  25.4%.

Bevacizumab si erlotinib au fost evaluate la pacientii in varsta cu NSCLC avansat. O analiză retrospectivă a subseturilor de faza III (ECOG 4599) si o analiză recentă SEER-Medicare sugerează că adăugarea de bevacizumab la paclitaxel si carboplatina poate sa nu fie asociată cu vreun beneficiu de supravietuire la pacientii in varsta.

În analiza pe subgrupe a studiului ECOG 4599, desi a existat o tendintă a ratei de raspuns mai mare (29% vs. 17%, p = 0.067) si PFS (5,9 luni vs. 4.9 luni; P = 0.063), cu paclitaxel, carboplatin si bevacizumab (PCB), comparativ cu paclitaxel si carboplatina, pacientii in varsta randomizati pentru a PCB au prezentat un grad mai mare de toxicitate (87% vs. 61%; P <0.001), cu nici o ameliorare a SG(11,3 luni fata de 12,1 luni; P = 0.4). Erlotinib, desi activ si relativ bine tolerat la pacientii in varsta, chimioterapic naivi (≥70 ani) cu NSCLC avansat, este asociat cu o mai mare incidenta de boală pulmonară interstițială si întrerupere legata de toxicitate(5% si 12%, respectiv) comparativ cu doar 1% si 5% observat în bratul erlotinib al trialului BR.21 unde vârsta medie a fost de doar 62 de ani. O analiza recenta de subgrup a studiului BR.21 a confirmat, de asemenea, faptul ca pacientii in varsta au prezentat o mai mare toxicitate si întreruperi prelungite de doze legate de toxicitate comparativ cu pacientii mai tineri, chiar daca supravietuirea si calitatea vietii  au fost similare pentru ambele grupuri.

SCLC

Terapia combinată este tratamentul recomandat pentru pacientii cu boala în stadiu limitat, în timp ce chimioterapie singura este optiunea standard de tratament pentru pacientii cu boala extensivă. Datele disponibile sugerează că pacientii în vârstă au un beneficiu de supravietuire cu scheme de chimioterapie combinate care contin platină si etoposid, desi cu toxicitatea mai mare legata de tratament.

Într-o analiză retrospectivă a trialului INT 0096, care a evaluat cisplatina, etoposid si RT toracica administrată o dată sau de două ori pe zi la pacientii cu SCLC în stadiu limitat, rata de răspuns raportata (88% vs. 80%), rata EFS la 5 ani (19% vs. 16%), timpul pana la esecul local si durata de raspuns au fost similare pentru pacientii cu varsta ≥ 70 de ani si cei mai tineri de 70 de ani.

Cu toate acestea, toxicitatea hematologica (grad 4-5: 61% vs. 84%;) precum si alte toxicităti fatale (1% vs. 10%) au fost mai severe in randul pacientilor ≥ 70 ani . În plus, SG la  5 ani  a fost, de asemenea, mai mare pentru pacientii mai tineri de 70 de ani (22% vs. 16%, p = 0.05). Analiza subseturilor specifice de varsta  al studiului de faza III (209 pacienti), care a comparat etoposid si cisplatin cu RT de doua ori pe zi sau o data pe zi la pacientii cu SCLC în stadiu limitat a raportat, de asemenea rezultate similare.  Ratele de supravietuire la 2 ani si 5 ani nu au fost semnificativ diferite între cele 2 grupe de vârstă (48% și 22%, respectiv, pentru pacientii mai tineri de 70 de ani, comparativ cu 33% și 17%, respectiv, pentru pacienti ≥ 70 ani ). Cu toate acestea, incidenta pneumonitei severe (6% fată de 0%) si toxicitatea gradul  5 (5,6% vs. 0,5%) au fost semnificativ mai mari

in randul pacientilor ≥e 70.

Regimuri care contin carboplatin sau cisplatină par a fi la fel de eficiente din punct de vedere al rezultatelor clinice, fiind diferite numai în toxicitatea lor. Meta analiza COCIS a datelor individuale de la pacientii din patru studii randomizate a aratat ca chimioterapia cu carboplatin a fost asociată cu o incidentă semnificativ mai mare de neutropenie severă, anemie si trombocitopenie, în timp ce greata /vărsăturile, toxicitate renală si neurotoxicitatea au fost mai mari  cu regimuri ce contin cisplatina. În analiza PFS pe  subgrupuri, regimurile bazate pe carboplatină au fost mai favorabile pentru pacientii in vârsta decat schemele terapeutice cu cisplatin.

Utilizarea unor doze atenuate de chimioterapie, desi mai bine tolerată, este asociata cu rezultate inferioare la pacientii in varsta.

Intr-un studiu de faza II, chimioterapia cu cisplatină si etopozid la două doze diferite, doza-atenuata si doza completa cu suport lenograstim) a fost bine tolerat la pacientii ≥ 70 de ani  desi mielotoxicitatea gradul 3-4 a fost mai mare cu regimul cu doze complete(12%, comparativ la 0% pentru dozele atenuate). Rata de raspuns global si ratele de supravietuire la  1 an au fost 39% si 18%, pentru dozele atenuate, comparativ cu 69% si 39% pentru doza completa.

Mezoteliom este un tip rar de cancer care apare la persoanele in varsta (varsta medie de 72 de ani). Expunerea la azbest este un factor de risc pentru mezoteliom. Mezoteliomul pleural malign (MPM) este cel mai comun subtip. Mezoteliomul poate apărea, de asemenea, în mucoasa altor site-uri (de exemplu peritoneu, pericard). Varsta inaintata (≥75 ani), histologia non-epitelioida, boala stadiu avansat si prezenta comorbiditătilor sunt asociate cu SG mai scurta.

Optiuni de tratament pentru pacientii cu mezoteliom includ chirurgie, RT si / sau chimioterapie.

Există date limitate privind managementul chirurgical al MPM la adultii in varsta. În studiile retrospective ale unei singure institutii, varsta inaintata a avut un  impact negativ semnificativ asupra supravietuirii in randul pacientilor tratati cu interventii chirurgicale radicale pentru MPM.  Chimioterapia pe baza de  Pemetrexed a fost sigura si eficienta la pacientii selectati in varsta cu MPM.

Într-o analiza globala a datelor din doua studii de faza II (178 pacienti), nu a fost nici o diferenta semnificativa in rezultate intre pacientii in varsta (≥ 70 ani) si pacientii mai tineri (<70 ani) tratati cu pemetrexed si carboplatin ca terapie de prima linie; cu toate acestea, toxicitatea hematologică a fost putin mai grava la pacientii ≥ 70 ani.