Cancerul Gastric

Ultima actualizare: 09 11 2021/Autor: Plesan Constantin

 

 

 

 

CANCERUL GASTRIC

GENERALITATI

Cancerul gastric este al șaselea cel mai frecvent cancer și a treia cea mai frecventă cauză de deces din lume.

In Statele Unite, tumorile maligne de stomac sunt pe locul 15 ca frecventa.

Scăderea frecventei cancerului gastric a fost atribuita în parte utilizarii pe scară largă a sistemelor de refrigerare, care au avut mai multe efecte benefice: creșterea consumului de fructe și legume proaspete; scaderea aportului de sare, care a fost folosit drept conservant alimentar;  a scăzut contaminarea alimentelor de către compuși cancerigeni care rezultă din dezintegrarea produselor din carne nerefrigerate. Sarea si alimentele sarate pot deteriora mucoasa gastrică, ceea ce duce la inflamatie si o crestere asociata in sinteza ADN-ului si proliferarea celulelor. Alti factori care contribuie probabil la declinul ratelor cancerului de stomac includ rate mai mici de infecție cronică cu Helicobacter pylori, datorită instalațiilor sanitare îmbunătățite, utilizarii antibioticelor și screening-ului crescut din unele țări. Cu toate acestea, cancerul gastric rămâne dificil de vindecat în țările occidentale, în primul rând, deoarece majoritatea pacientilor se prezinta cu boala avansata. Chiar și pacienții care se prezintă în starea cea mai favorabilă și care au urmat rezectie chirurgicala curativa, de multe ori mor prin boala recurenta.

EPIDEMIOLOGIE

Cancerul gastric este al șaselea cel mai frecvent cancer și a treia cea mai frecventă cauză de deces prin cancer in lume.  Deși ratele incidentei sunt scăzute în America de Nord și Europa de Nord  boala rămâne dificil de vindecat în țările occidentale, în primul rând pentru că majoritatea pacienților prezintă o boală avansată.
Societatea Americană de Cancer estimează că aproximativ 26.560 de cazuri de cancer de stomac (16.160 la bărbați și 10.400 la femei) vor fi diagnosticate în 2021.Vârsta medie la diagnosticare este de 68 de ani.  Cancerul gastric este al 15-lea cel mai frecvent cancer din SUA.

Odată al doilea cel mai frecvent cancer la nivel mondial, cancerul de stomac a scăzut pe locul șase, după cancerele de plămân, sân, prostată, colon și rect și piele (non-melanom).  Cancerul de stomac este a treia cea mai frecventă cauză de deces prin cancer.  Organizația Mondială a Sănătății estimează că, în 2018, cancerul gastric a produs 783.000 de decese în întreaga lume.

Există o variație geografică enormă în incidența acestei boli în întreaga lume. Ratele bolii sunt scăzute în America de Nord și Europa de Nord și cele mai mari în țările asiatice (de exemplu, Mongolia, Japonia, Republica Coreea). Cele mai mari rate ale mortalității sunt înregistrate în țările din Asia de Vest (Iran, Turkmenistan, Kârgâzstan)

Incidenta si  Mortalitatea

In lume incidenta(ASR) estimata pentru cancerul gastric la ambele sexe  in anul 2020 a fost de 11,1/100.000 populatie, la barbati a fost de 15,8/100.000, iar la femei  7/100.000. Mortalitatea(ASR) estimata prin cancerul gastric pentru anul 2020 a fost de7,7/100.000 populatie, la barbati a fost de 11/100.000 iar femei a fost de 4,9/100.000.

In Romania incidenta(ASR) estimata pentru cancerul gastric la ambele sexe  in anul 2020 a fost de 9,4/100.000 populatie, la barbati a fost de 14,9/100.000, iar la femei  5/100.000. In Romania mortalitatea(ASR) estimata prin cancerul gastric pentru anul 2020 a fost de7,4/100.000 populatie, la barbati a fost de 11,9/100.000 iar femei a fost de 3,9/100.000.

In Statele Unite, cancerul gastric reprezintă 1,5 % din toate cazurile noi de cancer si 1,8% din decesele prin cancer. Rata supravietuirii relative la 5 ani, care a fost de 14,3% în 1975, a crescut la 29,3% în 2006-2011.  Rata supravietuirii la 5 ani pentru cancerul gastric tratat chirurgical variaza de la 71% la pacienții cu stadiul IA  până la 46% pentru stadiul IIA, 20% pentru stadiul IIIA,  până la 4% pentru stadiul IV.

La nivel mondial, cancerul gastric este a treia cauză de deces prin cancer, cu cele mai mari rate raportate în Asia de Est, America de Sud și Europa de Est.

Rasă

Ratele cancerului gastric sunt mai mari în țările din Asia și America de Sud decât în Statele Unite ale Americii; în Japonia, de exemplu, cancerul de stomac este cel mai frecvent sediu  de cancer la bărbați.  Japonia, Chile și Venezuela au dezvoltat un program foarte riguros de screening precoce, care detecteaza pacientii cu boala in stadiu incipient (incarcatura tumorală redusă). Acesti pacienti par a evolua  destul de bine. De fapt, în multe studii asiatice, pacienții cu boala stadiul II și III, rezecata tind sa aiba rezultate mai bune decat pacientii cu stadii similare tratați în țările occidentale. Unii cercetători sugerează că acest lucru reflectă o diferență fundamentală biologica în boala așa cum se manifestă în țările occidentale.

In Statele Unite, incidența cancerului de stomac la bărbați este cea mai mare la negri, urmati de asiatici si locuitorii insulelor din Pacific, hispanici si indieni americani nativi din Alaska. La femei, ratele sunt cele mai mari la asiatice si Insulele din Pacific, urmate de negrese, hispanice si americance indiene native din Alaska.  Atât la bărbați cât și la femei, ratele sunt mai mici la albi.

Sex

In Statele Unite, cancerul gastric afecteaza putin mai mult barbatii decat femeile; Societatea Americană de Cancer estimează că aproximativ 26.560 de cazuri de cancer de stomac (16.160 la bărbați și 10.400 la femei) vor fi diagnosticate în 2021. La nivel mondial, cu toate acestea, ratele de cancer gastric sunt aproximativ de două ori mai mare la barbati ca la femei.

Vârstă

Cei mai multi pacienti sunt in varsta la diagnostic. Vârsta mediană pentru cancerul gastric in Statele Unite, este de 69 de ani; mai puțin de 2% din cazuri apar la persoanele mai tinere de 35 de ani. Tipurile de cancer gastric care apar la pacienții mai tineri pot reprezenta o varianta mai agresiva sau poate sugera o predispoziție genetică pentru dezvoltarea bolii.

FACTORI DE RISC 

Cancerul gastric poate fi de multe ori multifactorial, implicand atat predispozitia mostenita cat si factorii de mediu. Factorii de mediu implicați în dezvoltarea cancerului gastric includ următoarele:

– dieta

– infecția cu Helicobacter pylori

– chirurgie gastrica anterioara

– polipi adenomatosi,

– anemie pernicioasa

– gastrita atrofică cronică

– expunerea la radiații

Dieta

O dieta bogata in legume murate, pește sărat, sare și carne afumată se corelează cu o incidență crescută a cancerului gastric.

O dieta care include fructe si legume bogate in vitamina C, poate avea un efect protector.

Fumat

Fumatul este asociat cu o incidență crescută a cancerului de stomac într-un mod dependent de doză, atât pentru numărul de țigarete cat și pentru durata fumatului.  Fumatul creste riscul formelor cardiace si noncardiace de cancer gastric.  Încetarea fumatului reduce riscul. O meta-analiza a 40 de studii a estimat că riscul a crescut cu aproximativ 1,6 până la 1,5 ori și a fost mai mare la bărbați.

Infecția cu Helicobacter pylori

Infecție bacteriană cronică cu H pylori este cel mai puternic factor de risc pentru cancerul de stomac.

H pylori poate infecta 50% din populația lumii, dar mai puțin de 5% dintre persoanele infectate dezvolta cancer. Se poate ca numai o tulpină specială de H pyloris este puternic asociata cu boli maligne, probabil pentru că este capabila să producă cea mai mare cantitate de inflamatie. In plus, transformarea malignă completă a părților afectate ale stomacului poate necesita ca gazda umană sa aibe un genotip particular de interleukină (IL) pentru a produce inflamația crescută și o suprimare crescută a secreției de acid gastric. De exemplu, IL-17A si IL-17F sunt citokine inflamatorii care joaca un rol critic in inflamatie. S-a constatat că purtatorii de IL-17F 7488GA și genotipuri GG au fost asociati cu un risc crescut de cancer gastric. Infectia cu H pylori este asociata cu gastrita atrofică cronică, iar pacienții cu antecedente de gastrita cronica au un risc de sase ori mai mare de a dezvolta cancer gastric. Interesant, această asociere este deosebit de puternică pentru tumorile localizate în antru, corpul și fundusul stomacului, dar nu pare să dețină vreun rol pentru tumorile originare in cardia.

Chirurgia gastrica anterioara

Chirurgia anterioara este  implicata ca un factor de risc. Raționamentul este că o intervenție chirurgicală modifică pH-ul normal al stomacului, care la rândul său poate duce la modificari metaplazice și displazice  ale celulelor luminale.

Studiile retrospective demonstrează că un procent mic de pacienți care au suferit  indepartarea polipilor gastrici au dovezi de carcinom invaziv în cadrul polipului. Aceasta descoperire a condus pe unii cercetători la concluzia ca polipii ar putea reprezenta condiții premaligne.

Fctorii genetici

Aproximativ 10% din cazurile de cancer de stomac sunt familiale. Factorii genetici implicati in cancerul gastric sunt prost intelese, cu toate că mutațiile specifice au fost identificate într-un subgrup de pacienți cu cancer gastric. De exemplu, mutații in linia germinala a genei E-cadherin (CDH1) sunt detectate în 50% din cazurile de cancer gastric de tip difuz, iar familiile care poarta  aceste mutatii au un model autozomal dominant de moștenire cu o penetranță foarte mare.

Alte sindroame ereditare cu o predispoziție pentru cancerul de stomac includ următoarele:

– cancerul colorectal nonpolipozic ereditar

– sindromul Li-Fraumeni

– polipoză adenomatoasă familiala

– sindromul Peutz-Jeghers

Virusul Epstein-Barr

Infecția cu virusul Epstein-Barr poate fi asociata cu o formă rară (<1%) de cancer gastric, carcinomul limfoepitelial.

Anemie pernicioasă

Anemia pernicioasă asociată cu gastrita atrofică avansata și deficit de factor intrinsec este un factor de risc pentru carcinomul gastric.

Ulcere gastrice

Cancerul gastric se poate dezvolta în porțiunea restanta a stomacului ca urmare a unei gastrectomii partiale pentru ulcer gastric.

Ulcere gastrice benigne se pot dezvolta în tumori maligne.

Obezitatea

Obezitatea creste riscul de cancer gastric cardial.

Expunerea la radiatii

Supraviețuitorii exploziei bombei atomice  au avut o rata crescuta de cancer la stomac. Alte populații expuse la radiații pot avea, de asemenea, o rată crescută de cancer la stomac.

Bifosfonați

Un studiu de cohorta  a examinat dacă utilizarea de bisfosfonați pe cale orală se asociata cu un risc crescut de cancer esofagian sau gastric. Nici o diferență semnificativă nu a fost observată pentru riscul crescut de cancer esofagian sau gastric între grupul tratat cu bisfosfonat și grupul de control.

ANATOMIE

Tratamentul cancerului de stomac necesita o intelegere aprofundata a anatomiei gastrice. Stomacul începe la joncțiunea gastroesofagiana și se termină la duoden. Stomacul are trei părți: partea cea mai de sus este cardia; la mijloc și cea mai mare parte este corpul, sau fundusul și porțiunea distală, pilorul, care  se conectează la duoden. Aceste zone anatomice au caracteristici distincte histologice. Cardia conține predominant celule secretoare de mucină. Fundusul conține celule mucoide, celule principale și celule parietale. Pilorul este compus din celule producătoare de mucus și celule endocrine.

Peretele stomacului este alcătuit din cinci straturi. Dinspre  lumen in afară, straturile sunt după cum urmează: mucoasa, submucoasa,  musculara,  subserosa, seroasa.

Exterior peritoneul acoperă suprafața anterioară a stomacului. O parte din peritroneu acopera posterior stomacul. Joncțiunea gastroesofagiana are o seroasa  limitata sau nu este acoperit deloc de seroasa.

Porțiunea dreaptă a suprafeței gastrice anterioare este adiacenta lobului stâng al ficatului și peretelui abdominal anterior. Partea stângă a stomacului este adiacenta splinei, glandei suprarenale stângi, porțiunii superioare a rinichiului stâng, partea ventrală a pancreasului si colonul transvers.

Sediul cancerului gastric  este clasificat pe baza relației sale cu axul lung a stomacului. Aproximativ 40% din cazurile de cancer se dezvolta in partea inferioara,  40% in partea de mijloc, iar 15% în partea superioară; 10% implică mai mult de o parte a organului. Cea mai mare parte a scăderii incidenței cancerului gastric si a mortalitatii in Statele Unite a implicat cancerul  din partea inferioara a stomacului; incidența adenocarcinomului  la nivelul cardiei a aratat o creștere treptată.

FIZIOPATOLOGIE

Ooi și colab au identificat trei cai oncogene care sunt dereglate în majoritatea (> 70%) cazurilor de cancer gastric: proliferare/celula stem, NF/kappaβ si caile Wnt / beta-catenin. Studiul lor sugereaza ca interacțiunile dintre aceste căi poate juca un rol important în influențarea comportamentului bolii și a supraviețuirii pacientului.

Tipul intestinal de cancer gastric non-cardia este in general gandit ca i-a nastere de la  infectia cu Helicobacter pilorii, care inițiază o secvență care progresează de la gastrită cronică non-atrofica la gastrita atrofica, apoi metaplazie intestinală și în cele din urmă displazie. Aceasta progresie este cunoscuta sub numele de cascada Correa. Într-un studiu cercetatorii suedezi au descoperit ca, dupa o latenta de 2 ani, pacienții cu leziuni gastrice precanceroase au fost la un risc mai mare pentru cancerul gastric decat populatia generala suedeza, iar acest risc a crescut constant cu progresia prin cascada Correa.

Cercetatorii au estimat ca riscul de cancer gastric la 20 de ani, la pacienții cu anumite constatări gastroscopice a fost după cum urmează :

– mucoasa normala – unul din 256

– gastrita – unul din 85

– gastrita atrofică – unul din 50

– metaplazie intestinala – unul din 39

– displazia -unul din 19

 

CLASIFICARE HISTOLOGICA 

Localizare macroscopica a tumorii: 
– 51% implica antrul;
– 18% mica curbura,
– 21% corpul gastric,
– 7% cardia
– 3% marea curbura.

Tipuri Histologice

1. Adenocarcinom 95%
   2. Carcinom cu celule scuamoase
   3. Adenoacantom
   4. Tumori carcinoide
   5. Leiomiosarcoame
   6. Limfom nonhodgkin

Adenocarcinomul stomacului constituie 90-95% din totalul tumorilor maligne gastrice. Cea de a doua tumora maligna gastrica ca frecventa este limfomul gastric. Tumorile stromale gastrointestinale anterior clasificate fie ca leiomioame sau leiomiosarcome reprezinta 2% din neoplasmele gastrice.  Tumorile carcinoide (1%), adenoacantoamele (1%) și carcinoamele cu celule scuamoase (1%) sunt tipuri histologice tumorale mai rare.

Adenocarcinomul stomacului este subclasificat  în conformitate cu descrierea histologica după cum urmează: tubular, papilar, mucinos sau inel cu pecete și leziuni nediferențiate.

Specimenele patologie sunt, de asemenea, clasificate în funcție de aspectul macroscopic. In general, cercetatorii considera cancerele gastrice ulcerate, polipoide, schiroase (de exemplu, linita plastica difuză), care disemineaza superficial, multicentric, sau adenocarcinom ectopic Barrett.

Sistemul Lauren(1965) clasifica patologia cancerului gastric, fie de tip I (intestinal) fie de tip II (difuz). O trăsătură atrăgătoare a clasificării pacienților conform sistemului Lauren este ca entitatile patologice descriptive au diferențe relevante clinic.

Cancerul gastric intestinal (tip I), tip epidemic, expansiv, este asociat cu gastrita atrofică cronică, păstreaza structura glandulară, invazivitate mica și o magine clara de delimitare. Prezentarea patologică clasificata ca fiind epidemica de sistemul Lauren este asociata cu cei mai mulți factori de mediu de risc, poarta un prognostic mai bun și nu prezintă istoric familial.

Al doilea tip, difuz(tip II), infiltrativ, cancer endemic, este format din grupuri de celule dispersate cu diferențiere proasta și margini imprecise. Marginile care apar clar pentru chirurg și patolog, adesea sunt determinate retroactiv, ca sunt implicate. Tumora de tip endemic invadează zone mari ale stomacului. Acest tip de tumora, de asemenea, nu este influențata de mediul sau dieta, este mai virulent la femei si apare mai frecvent la pacienții relativ tineri. Această entitate patologică este asociata cu factori genetici (cum ar fi E-caderină), grupele de sânge și un istoric familial de cancer gastric.

Pentru pacientele cu adenocarcinom, boala avansata recurenta sau metastatica se recomanda evaluarea supraexpresiei HER2-neu prin imunohistochimie (IHC) sau fluorescenta in situ hibridizare (FISH).

 

PRINCIPII DE REVIZUIRE PATOLOGICĂ ȘI DE TESTARE A BIOMARKERILOR

Evaluarea supraexprimării sau amplificării HER2 în cancerul gastric

Pentru pacienții cu adenocarcinom gastric inoperabil local, recurent sau metastatic pentru care se ia în considerare terapia cu trastuzumab, se recomanda evaluarea supraexprimării HER2 tumorale utilizând imunohistochimie (IHC) și hibridizare in situ in fluorescență (FISH) sau altă metodă de hibridizare in situ (ISH).  NGS oferă posibilitatea de a evalua simultan numeroase mutații, împreună cu alte evenimente moleculare, cum ar fi amplificarea, delețiile, incarcatura mutaționala tumorala și instabilitatea microsatelita. NGS poate fi luat în considerare în locul testării secvențiale pentru biomarkeri individuali atunci când este disponibil un țesut diagnostic limitat sau când pacientul nu este capabil să facă o biopsie tradițională. Trebuie remarcat faptul că NGS are mai multe limitări inerente și, prin urmare, ori de câte ori este posibil, utilizarea testelor standard de aur (IHC / ISH) ar trebui efectuate mai întâi și, dacă este disponibil un țesut suficient, pot fi luate în considerare teste NGS suplimentare.

Testarea instabilității microsatelite (MSI) sau a reparației nepotrivite (MMR)

Testarea universală pentru MSI prin reacția în lanț a polimerazei (PCR) sau MMR prin IHC ar trebui efectuată pentru toate cancerele gastrice nou diagnosticate. Testarea se efectuează pe țesut fixat în formalină, încorporat în parafină (FFPE) și rezultatele sunt interpretate ca MSI- ridicat (MSI-H) sau deficit de reparare (dMMR). Testarea MMR sau MSI trebuie efectuată numai în laboratoarele aprobate de CLIA.

Interpretare MMR

-Nicio pierdere a expresiei nucleare a proteinelor MMR: Nu există dovezi ale dMMR (probabilitate scăzută de MSI-H)

-Pierderea expresiei nucleare a uneia sau mai multor proteine MMR: dMMR

Interpretare MSI

– MSI-Stabila (MSS)

– MSI-Low (MSI-L)

– 1% –29% dintre markeri prezintă instabilitate

– 1 din cei 5 markerii mononucleotidici sau NCI prezintă instabilitate

– MSI-H

– ≥30% dintre markeri prezintă instabilitate

– 2 sau mai mulți dintre cei 5 markeri NCI sau mononucleotidici prezintă instabilitate

Testarea PD-L1

Testarea PD-L1 poate fi luată în considerare in carcinoamele gastrice local avansate, recurente sau metastatice la pacienții care sunt candidați la tratament cu inhibitori PD-1. Un test diagnostic aprobat de FDA ar trebui utilizat pe țesutul FFPE pentru identificarea pacienților care pot necesita tratamentul cu inhibitori PD-1. Testarea PD-L1 trebuie efectuată numai în laboratoarele aprobate de CLIA.

Evaluarea expresiei proteinelor PD-L1 în cancerele gastrice

Acesta este un test imunohistochimic calitativ care utilizează anticorpi anti-PD-L1 pentru detectarea proteinei PD-L1 în țesuturile FFPE din adenocarcinomul gastric. Un minim de 100 de celule tumorale trebuie să fie prezente pe lamela colorata pentru ca specimenul să fie considerat adecvat pentru evaluarea PD-L1. Se consideră că un specimen are expresia PD-L1 dacă Scorul Pozitiv Combinat (CPS) ≥1. CPS este numărul de celule de colorate PD-L1 (adică, celule tumorale, limfocite, macrofage) împărțit la numărul total de celule tumorale viabile, înmulțit cu 100.

Secvențierea următoarei generații (NGS):

În prezent, trei agenți terapeutici vizați, trastuzumab, ramucirumab și pembrolizumab, au fost aprobați de FDA pentru utilizarea în cancerul gastric. Trastuzumab se bazează pe testarea pozitivității HER2. Pembrolizumab se bazează pe testarea MSI prin PCR / MMR prin IHC, exprimarea PD-L1 prin CPS sau incarcatura mutațiilor tumorale (TMB) de către NGS. FDA a acordat aprobarea pentru utilizarea anumitor inhibitori TRK pentru tumorile solide pozitive la fuziunea genei NTRK. Atunci când țesutul disponibil este limitat pentru testare sau pacientul nu este capabil să facă o biopsie tradițională, testarea secvențială a biomarkerilor individuali sau utilizarea panelulilor de diagnostic molecular limitat pot epuiza rapid proba. În aceste scenarii poate fi utilizată un profil genomic cuprinzător printr-un test NGS validat efectuat într-un laborator aprobat de CLIA pentru identificarea amplificarii HER2, mutații MSI, MMR, fuziuni genetice NTRK si incarcatura mutationala tumorala(TMB). Trebuie remarcat faptul că NGS are mai multe limitări inerente și, prin urmare, ori de câte ori este posibil, utilizarea testelor standard de aur (IHC / FISH / PCR țintit) ar trebui efectuată mai întâi și dacă este disponibil un țesut suficient, pot fi luate în considerare teste NGS suplimentare.

Biopsie lichidă

Modificările genomice ale cancerelor solide pot fi identificate prin evaluarea ADN-ul tumoral circulant (ADNct) în sânge, deci o formă de „biopsie lichidă”. Biopsia lichidă este utilizată mai frecvent la pacienții cu boală avansată care nu pot face o biopsie clinică pentru supravegherea și gestionarea bolii. Detectarea mutațiilor/modificărilor ADN-ului diseminat de carcinoamele gastrice poate identifica modificări vizabile sau evoluția clonelor cu profiluri modificate de răspuns la tratament. Prin urmare, pentru pacienții care au cancer gastric metastatic sau avansat și nu pot fi supuși unei biopsii tradiționale, poate fi luată în considerare testarea utilizând un test validat de profilare genomică bazat pe NGS efectuat într-un laborator aprobat de CLIA. Un rezultat negativ trebuie interpretat cu prudență, deoarece acest lucru nu exclude prezența mutațiilor tumorale sau a amplificărilor.

Evaluarea răspunsului la tratament

Trebuie raportat răspunsul tumorii primare la chimioterapia sau radioterapia anterioara. Cu toate ca sistemul de notare pentru raspunsul tumoral în cancerul gastric n-a fost adoptat în mod uniform, în general, sistemele cu trei categorii asigura o bună reproductibilitate între patologi. Sistemul expus mai jos pentru carcinomul rectal este folosit si pentru cancerul gastric. Zone impresionabile de mucină acelulara pot fi prezente după chimioradioterapie, dar nu trebuie interpretată ca reprezentând tumora reziduală.

Deși nu există nici un număr minim universal acceptat al ganglionilor necesari pentru stadializarea exacta a cancerului gastric, recuperarea a cel putin 15 ganglioni limfatici este recomandata pentru a evita migrația stadiala.

Scorul de regresie tumorala	Descriere
0(raspuns complet)	Nicio celula canceroasa, inclusiv ganglioni limfatici
1(Raspuns moderat)	Celule maligne izolate sau grupe mici de celule maligne
2(raspuns minim)	Cancer rezidual inconjurat de fibroza
3(Raspuns prost)	Efectul tratamentului este minim sau absent

 

Semne si simptome
Aproximativ 25% dintre pacienții cu cancer de stomac se prezinta cu boala localizata, 31% se prezinta cu boala regională, iar 32% se prezinta cu boala metastatica la distanta; restul cazurilor au fost nestadializate.

Boala precoce nu are simptome asociate; cu toate acestea, unii pacienți cu acuze ocazionale sunt diagnosticati cu cancer gastric precoce. Cele mai multe simptome de cancer gastric reflecta boala avansata. Pacienții se pot plânge de unul sau mai multe dintre următoarele :

–indigestie, greață sau vărsături, disfagie, plenitudine postprandială, pierderea poftei de mâncare,  melena, hematemeza, slăbire.

Complicațiile tardive includ următoarele:

– efuziuni peritoneale și pleurale patologice

– obstrucția orificiului de evacuare gastrică, joncțiunii gastroesofagiene sau intestinului subțire

– sângerare  de la varicele esofagiene sau de la anastomoza după o intervenție chirurgicală

– icter intrahepatic cauzate de hepatomegalie

– icter extrahepatic

– inanitie care rezultă prin infometare sau cașexie de origine tumorală

În stadiile avansate apare anorexie, varsaturi, scadere ponderala, anemie, masa tumorala. Hematemeza sau melena apar la 25% din cazuri.

Metastazele apar în ficat, plamân, peritoneu, ganglioni limfatici supraclaviculari, ombilic (nodulul Sister Joseph), ovare (tumori krukenberg).

Examenul Fizic

Toate semnele fizice sunt evenimente tardive. Semnele pot include un stomac mărit palpabil ; hepatomegalie; metastaza periombilicală (nodul Sister Mary Joseph) și a ganglionilor limfatici, cum ar fi ganglionii Virchow ( supraclavicular stâng) și ganglionul Irish (axilar anterior). Scutul Blumer(tumora la nivelul peretelui rectal anterior) poate fi de asemenea prezent. Unii pacienți prezintă o pierdere în greutate, iar altii pot prezenta melena sau paloare datorita anemiei.

Alte anomalii asociate includ tromboflebită periferica și anemia hemolitică microangiopatică.

 Sindroame paraneoplazice: 

Sindroamele paraneoplazice, cum ar fi dermatomiozita, acanthosis nigricans si eritemul circinat sunt caracteristici de prognostic prost.

1. Acantozis nigricans
   2. Polimiozita, dermatomiozita
   3. Eritem circinat, penfigoid
   4. Dementa, ataxie cerebelara
   5. Tromboza venoasa idiopatica

Diseminarea hematogenă și limfatica

Intelegerea aprovizionarii vasculare a stomacului permite înțelegerea cailor de diseminare hematogene. Aprovizionarea vasculară a stomacului este derivata din artera celiacă. Artera gastrică stângă, o ramură a arterei celiace, vascularizeaza partea dreapta superioara a stomacului.  Artera hepatica se ramifica în artera gastrică dreaptă, care vascularizeaza partea inferioară a stomacului, iar ramura gastroepiploică dreapta vascularizeaza partea inferioară a curburii mari.

Intelegerea drenajului limfatic poate clarifica zonele cu risc pentru invazia ganglionara prin cancer. Drenajul limfatic al stomacului este complex. Drenajul limfatic primar este de-a lungul axului celiac. Drenajul limfatic minor are loc de-a lungul hilului splenic, grupelor ganglionare suprapancreatice, spatiului port  și zonele gastroduodenale.

Mai multe studii au investigat modelele de recidiva după rezecția chirurgicală. Studiile care depind exclusiv de examenul fizic, studiile de laborator și studiile imagistice pot supraestima procentul de pacienți cu recidiva la distanță și subestima incidența recidivei  locale, care este mai dificil de detectat.

O serie de reoperații de la Universitatea din Minnesota poate oferi o înțelegere mai precisă a biologiei bolii. În această serie de pacienți, cercetătorii au reexplorat chirurgical pacienții la 6 luni după intervenția chirurgicală inițială și au înregistrat meticulos tiparele de diseminare a bolii.

Rata totală de recidive  loco-regionale s-a apropiat de 67%. Patul gastric a fost locul recidivei în 54% dintre aceste cazuri, iar ganglionii limfatici regionali au fost locul recidivei în 42%.

Aproximativ 26% dintre pacienți au avut dovezi de recidiva la distanță. Modelele de recidiva au inclus regenerarea locală a tumorii, recidivele patului tumoral, recidiva ganglionilor limfatici regionali și recidivele la distanță (adică, diseminare hematogena și diseminare peritoneală). Tumorile primare care implică joncțiunea gastroesofagiană au avut tendința de a recidiva în ficat și plămâni. Leziunile care implică esofagul au recidivat în ficat. Metastazele apar în ficat, plamân, peritoneu, ganglioni limfatici supraclaviculari, ombilic (nodulul Sister Joseph), ovare (tumori krukenberg).

Diagnostic si Stadializare

– endoscopia si biopsia tractului gastro-intestinal superior (GI),

– tomografie computerizata (CT) torace / abdomen / pelvis cu un contrast pe cale orală și intravenoasă

– tomografie cu emisie de pozitroni (PET) -CT  în cazul în care nu se constată nici o dovada a bolii M1, si daca este indicat clinic

– hemograma completă (CBC) și profil de biochimie

– Ultrasunografie endoscopica, dacă nu se constată nici o dovada a bolii M1

– Rezecția endoscopică pentru cancerul în stadiu incipient

– Biopsia bolii metastatice daca este clinic indicata

– Testarea HER2-neu daca este documentat sau suspectat adenocarcinom metastatic

Studii imagistice

Esophagogastroduodenoscopia are o precizie de diagnosticare de 95%. Această procedură relativ sigură și simplă furnizeaza  o inregistrare permanenta fotografica color a leziunii. Această procedură este de asemenea, metoda principală pentru obținerea unui diagnostic tisular al leziunilor suspecte. Biopsia oricărei leziuni ulceroase trebuie să includă cel puțin 6 probe prelevate din jurul leziunii din cauza transformării maligne variabile. In cazurile selectate, ecografie endoscopică poate fi de ajutor în evaluarea adâncimii de penetrare a tumorii sau implicarea structurilor adiacente.

Rezecția endoscopică a mucoasei (EMR) sau disecția endoscopică a mucoasei (ESD) pot fi efectuate în evaluarea leziunilor mici. EMR sau ESD a nodulilor focali ≤2 cm pot fi efectuate în siguranță pentru a oferi un eșantion mai mare care poate fi evaluat mai bine de către patolog, oferind mai multe informații despre gradul de diferențiere, prezența invaziei limfovasculare (LVI) și adâncimea infiltrației, oferind astfel o stadializare T precisă. Astfel de biopsii excizionale au potențialul de a fi terapeutice.

Periajele sau spălarile citologice sunt rareori adecvate în diagnosticul inițial, dar pot fi utile în confirmarea prezenței cancerului atunci când biopsiile nu sunt diagnostice.

Radiografia GI cu dublu-contrast și bariu poate fi de ajutor în delimitârea extensiei bolii, atunci când sunt prezente simptome obstructive sau atunci când tumora proximala voluminoasa împiedică trecerea endoscopului pentru a examina stomacul distal unei obstrucții (mai frecventa in tumorile de jonctiune gastroesofagiana). Aceste studii sunt corecte doar in 75% și ar trebui să fie utilizate în cea mai mare parte doar când endoscopia gastro-intestinala nu este fezabilă.

Radiografia toracica se face pentru a evalua pentru leziunile metastatice.

Scanare CT sau RMN a toracelui, abdomenului, pelvisului evalueaza boala la nivel local precum și potențiale domenii de diseminare (de exemplu, ganglionii limfatici, posibile metastaze hepatice).

Ultrasonografia endoscopica(EUS)  permite o evaluare preoperatorie mai precisă a stadiului tumorii. Sonografia endoscopica devine din ce în ce mai utila ca instrument de stadializare atunci când scanarea CT nu găsește dovezi de T3, T4, sau boala metastatică. Instituțiile care favorizează chimioradioterapia neoadjuvantă pentru pacienții cu boală avansată local se bazează pe datele ultrasonografiei endoscopice pentru a imbunatati stratificarea pacientulor.

EUS efectuată înainte de orice tratament este importantă în stadializarea clinică inițială a cancerului gastric. Urmarirea atentă a imaginilor cu ultrasunete oferă dovezi ale profunzimii invaziei tumorale (categoria T), prezența ganglionilor limfatici anormali sau măriți susceptibili de a găzdui cancer

(evaluare N) și ocazional semne de diseminare la distanță, cum ar fi leziuni în organele înconjurătoare (categoria M) sau prezența ascitei. Acest lucru este deosebit de important la pacienții care sunt luați în considerare pentru rezecția endoscopică (EMR sau ESD).

Pentru stadializare se recomanda:

– istoric, examenul clinic,
– hemoleucograma, teste hepatice, markeri tumorali (ACE), Helicobacter pylori
– endoscopie gastrica cu biopsie tumorala si citologie exfoliativa,
– ultrasonografie endoscopica(EUS) cu FNA daca nu exista nicio dovada de boala metastatica(M1)-preferata
– CT abdominal /torace cu contrast oral sau IV

– Evaluare PET-CT daca nu exista nicio dovada de metastaza(M1) si daca este clinic indicat
– Rezectia endoscopica(RE) poate contribui la stadializarea corecta a cancerelor in stadii initiale(T1a sau T1b)

-Biopsia bolii metastatice daca se indica clinic

-Testarea pentru MSI prin PCR si MMR prin IHC este recomandata la toti pacientii diagnosticati

-Testare Her 2 neu si PD-L1 daca se dovedeste adenocarcinoma metastatic

-Secventierea de generatie urmatore(NGS) daca este disponibil tesut suficient dupa testarile anterioare
-Laparoscopia cu citologie se realizează pentru  a evalua diseminarea peritoneala atunci când se considera chimioradioterapia sau o intervenție chirurgicală. Laparoscopia cu citologie nu este indicata daca este planificata o rezectie paliativa. Laparoscopia cu citologie este indicata in boala locoregionala, pentru stadiul clinic T1b sau mai mare.

Numărul de ganglioni limfatici preluați

Deși se sugerează ca cel puțin 16 ganglioni limfatici regionali să fie evaluați patologic, este de dorit îndepărtarea și evaluarea a peste 30 de ganglioni limfatici.

– evaluarea categoriei Siewert

-Evaluare si consiliere nutritionala

-Intreruperea fumatului, consiliere, farmacoterapie daca este indicat

-screning pentru istoric familial

Markerii tumorali cei mai utilizati sunt: ACE, CA 19.9 si CA 50.

Stadializare TNM (TNM Staging Classification for Carcinoma of the Stomach

8th ed., 2017)

Tumora primara(T)
Tx – tumora primara nu poate fi evaluata
T0 – nu exista semne de tumora primara
Tis – carcinom in situ: tumora intraepiteliala fara invazia laminei propria (corion), displazia high grade
T1 – tumora invadeaza lamina proprie, muscularis mucosae sau submucoasa

T1a- tumora invadeaza lamina proprie, musularis mucosae

T1b- tumora invadeaza  submucoasa
T2 – tumora invadeaza musculara proprie
T3 – tumora penetreaza tesutul conjunctiv subseros fara invazia peritoneului visceral sau  organelor adiacente
T4 – tumora invadeaza seroasa sau structurile adiacente
T4a – tumora invadeaza seroasa(peritoneul visceral)

T4b – tumora invadeaza structurile adiacente

Structurile adiacente stomacului includ: splina, colonul transvers, ficatul, diafragmul, pancreasul, peretele abdominal, suprarenala, rinichiul, intestinul subtire si retroperitoneul.

Ganglioni limfatici regionali (N)

Deși se sugerează ca cel puțin 16 ganglioni limfatici regionali să fie evaluați patologic, este de dorit îndepărtarea și evaluarea a peste 30 de ganglioni limfatici.

Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluati
N0 – nu exista metastaze în ganglionii limfatici regionali
N1 – metastaze în 1-2 ganglioni limfatici regionali
N2 – metastaze în 3-6 ganglioni limfatici regionali
N3 – metastaze în 7-15 ganglioni limfatici regionali
N3a – metastaze în 7-15 ganglioni limfatici regionali
N3b– metastaze în ≥ 16 ganglioni limfatici regionali

Metastaze la distanta (M)
Mx – metastazele la distanta nu pot fi evaluate
M0 – nu exista metastaze la distanta
M1 – metastaze la distanta

Grad Histologic(G)

Gx-gradul nu poate fi evaluat

G1-bine diferentiat

G2-moderat diferentiat

G3-slab diferentiat, nediferentiat

Stadializare TNM (TNM Staging Classification for Carcinoma of the Stomach

8th ed., 2017)

   STADIALIZARE CLINICA cTNM                              STADIALIZARE pTNM

STADIU   Stadiu 0	cT   Tis	cN   N0	M   M0	STADIU               Stadiu 0	pT   Tis	pN   N0	M   M0
Stadiu I	T1	N0	M0	Stadiu IA	T1	N0	M0
	T2	N0	M0	Stadiu IB	T1	N1	M0
Stadiu IIA	T1	N1, N2, N3	M0		T2	N0	M0
	T2	N1, N2, N3	M0	Stadiu IIA	T1	N2	M0
Stadiu IIB	T3	N0	M0		T2	N1	M0
	T4a	N0	M0		T3	N0	M0
Stadiu III	T3	N1, N2, N3	M0	Stadiu IIB	T1	N3a	M0
	T4a	N1, N2, N3	M0		T2	N2	M0
Stadiu IVA	T4b	Any N	M0		T3	N1	M0
Stage IVB	Any T	Any N	M1	„
				Stadiu IIIA	T4a	N0	M0
					T2	N3a	M0
					T4a	N1 sau N2	M0
					T4b	N0	M0
				Stadiu IIIB	T1	N3b	M0
					T2	N3b	M0
					T3	N3a	M0
					T4a	N3a	M0
					T4b	N1 sau N2	M0
				Stadiu IIIC	T3	N3b	M0
					T4a	N3b	M0
					T4b	N3a       sau N3b	M0
				Stadiu IV	Orice T	Orice N	M1

 

STADIALIZARE POSTTERAPIE NEOADJUVANTA (ypTNM)

 

Stadiu I	ypT T1	ypN N0	M M0
	T2	N0	M0
	T1	N1	M0
Stage II	T3	N0	M0
	T2	N1	M0
	T1	N2	M0
	T4a	N0	M0
	T3	N1	M0
	T2	N2	M0
	T1	N3	M0
Stage III	T4a	N1	M0
	T3	N2	M0
	T2	N3	M0
	T4b	N0	M0
	T4b	N1	M0
	T4a	N2	M0
	T3	N3	M0
	T4b	N2	M0
	T4b	N3	M0
	T4a	N3	M0
Stage IV	Any  T	Any N	M1

Clasificarea Siewert

Tipul tumoral Siewert trebuie evaluat la toți pacienții cu adenocarcinoame care implică joncțiunea esofagogastrica (EGJ).

Tip I Siewert: adenocarcinom esofagian inferior (de multe ori asociat cu esofag Barrett), cu centrul tumoral situat în interiorul a 1 cm pana la 5 cm deasupra jonctiunii EG anatomice.

Tip II Siewert: carcinom adevarat al cardiei la jonctiunea EG, cu centru tumoral la 1 cm deasupra și 2 cm sub jonctiunea EG.

Tip III Siewert: carcinom subcardial cu centrul tumorii între 2 și 5 cm mai jos de jonctiunea EG, care infiltrează jonctiunea EG și esofagul inferior dinspre inferior.

Tratamentul tipurilor SIEWERT I și II este descris la carcinomul jonctiunii EG si esofagian

Leziunile de tip Siewert III sunt considerate cancere gastrice și astfel ar trebui

să fie tratate așa cum sunt descrie pentru cancerul gastric. În unele cazuri rezecția esofagiana suplimentara poate fi necesara pentru a obține margini adecvate.

 TRATAMENT

Evaluarea inițială le permite pacienților să fie clasificați în trei grupe clinice:

• Cancer localizat (stadiile cTis sau cT1a)
• Cancer locoregional (stadiile cT1b – cT4a; cM0)
• Cancer metastatic (stadiul cT4b; cM1)

Sunt necesare evaluări suplimentare pentru a evalua starea medicală a pacientului, capacitatea acestuia de a tolera intervenții chirurgicale majore și fezabilitatea rezecției. Aceste evaluări pot include studii ale funcției pulmonare, teste cardiace și evaluare nutrițională. Laparoscopia cu citologie poate fi efectuată pentru a evalua diseminarea peritoneală atunci când se ia în considerare chimioradierea și/sau intervenția chirurgicală pentru pacienții cu boala locoregionala nerezecabila, dar nu este indicată dacă este planificată rezecția paliativă. Laparoscopia cu citologie este indicată pentru stadiul cT1b sau superior (categoria 2B).

Evaluarea suplimentară permite pacienților cu cancer locoregional să fie clasificați în continuare în următoarele grupuri:

• Pacienți apți din punct de vedere medical cu boală potențial rezecabilă
• Pacienți apți din punct de vedere medical cu boală nerezecabilă
• Candidați neoperabili (incapabili din punct de vedere medical să tolereze intervenții chirurgicale majore sau pacienți apți din punct de vedere medical care refuză intervenția chirurgicală)

INDICATIE TERAPEUTICA.

Deciziile de tratament ar trebui să fie făcută cu o echipă multidisciplinară  și se bazează pe următoarele:

-stadiul bolii

-daca pacientul este apt pentru interventia chirurgicala

-preferinta pacientului

-comorbiditățile pacientului

Stadiul 0- IA

Rezectia mucoasei  endoscopic  sau intervenția chirurgicala este tratamentul primar pentru cancerul gastric stadiu incipient.  Rezectia chirurgicala completa ofera un potential pentru supravietuirea pe termen lung.

Stadiul IB – IIIC, potential rezecabil, apt medical

Chimioterapie perioperatorie, neoadjuvanta(categoria 1) sau chimioradioterapie neoadjuvanta (categoria2)urmată de  intervenția chirurgicală este atitudinea adecvată.

Terapia perioperatorie este o practică obișnuită, cu chimioradioterapie după o intervenție chirurgicală care prezintă un avantaj clar de supravietuire.

Stadiul  IB – IIIC, potential rezecabil, medical inadecvat

Chimioradioterapie sau chimioterapie

Stadiul IV

Chimioterapie pentru boala metastatică; Terapia locală nu este indicata

TRATAMENTUL PE STADII

cancerul gastric Tis sau T1 

Recomandarile NCCN pentru tratamentul stadiului precoce (Tis sau T1A) de  cancerul gastric, sunt după cum urmează :

– rezecția mucoasei endoscopice sau intervenții chirurgicale sunt opțiunile standard de tratament

– rezectia chirurgicala completa ofera potentialul de supravietuire pe termen lung

Niciun tratament suplimentar nu este necesar în cazul în care nu există nici o boală reziduală.

cancerul gastric stadiul IB – IIIC

Ghidurile  NCCN pentru tratamentul  cancerului gastric stadiul IB – IIIC sunt după cum urmează :

-Pentru pacienții adecvati medical cu tumori rezecabile, se recomanda  chimioterapie preoperatorie (categoria 1 de recomandare) sau chimioradioterapia(categoria2B) urmată de intervenție chirurgicală.

Chimioradioterapia postoperatorie sau chimioterapie este indicata pentru pacienții care au suferit gastrectomie primara cu disectie ganglionara limfatica D2.

tumori inoperabile, stadiul IV

Pentru pacienții cu tumori inoperabile, este acceptabil  tratamentul cu chimioradioterapia pe baza de fluoropirimidine sau pe bază de taxani (categoria 1 de recomandare) sau chimioterapie.

RECOMNADARI POSTOPERATORII LA PACIENTII CARE NU AU PRIMIT TERAPIE PREOPERATORIE, CHIMIO SAU CHIMIORADIOTERAPIE

R0 = Fără cancer la marginile rezecției,

R1 = cancer rezidual microscopic,

R2 = cancer rezidual macroscopic sau M1.

Caracteristicile cu risc ridicat includ cancer slab diferențiat sau de grad superior, invazie limfovasculară, invazie neurală sau <50 de ani sau pacienți care nu au suferit

disecția ganglionilor limfatici D2.

REZECTIE R0:

– pentru  pTis or pT1,N0 se recomanda supraveghere

– pentru pT2,N0 se recomanda:

Supraveghere sau

Fluoropirimidină (fluorouracil sau capecitabină)  apoi chimioiradiare pe bază de fluoropirimidină, apoi fluoropirimidină (fluorouracil sau capecitabină)  pentru pacienții selectați cu risc crescut de recidiva

-pentru pT3,pT4,orice N sau orice pT, N+ se recomanda:

Fluoropirimidină (fluorouracil sau capecitabină)  apoi chimioiradierea pe bază de fluoropirimidină, apoi fluoropirimidină (fluorouracil sau capecitabină)  dacă disectia ganglionara este mai mică decât o disecție D2 (categoria 1)

sau

Chimioterapia pentru pacienții care au suferit disecție primară a ganglionilor limfatici D2(categoria 1)

REZECTIE R1:

Se recomnada chimioiradiere pe baza de fluoropirimidine

REZECTIE R2:

Se recomnada chimioiradiere pe baza de fluoropirimidine

Sau

Terapie paleativa in functie de simptomatologie

Chmioiradiere  daca este nerezecabil si nu a fost tratata anterior

Terapie sistemica

Best supportive care

pM1

Se recomnada Terapie paleativa in functie de simptomatologie

Chmioiradiere  daca este nerezecabil si nu a fost tratata anterior

Terapie sistemica

Best supportive care

RECOMNADARI POSTOPERATORII LA PACIENTII CARE AU PRIMIT TERAPIE PREOPERATORIE, CHIMIO SAU CHIMIORADIOTERAPIE

R0 = Fără cancer la marginile rezecției,

R1 = cancer rezidual microscopic,

R2 = cancer rezidual macroscopic sau M1.

Prefixul yp este folosit pentru a indica cazurile în care stadializarea este efectuată în urma terapiei preoperatorii.

Rezectie R0

Ganglioni  negativ (yp Oricare T, N0)

Ganglioni pozitivi (yp oricare T, N+)

Se recomanda:

Observație până la progresie (dacă a primit chimioiradiere preoperatorie)

sau

Chimioterapia, dacă este primită preoperator (categoria 1)

Rezectie R1

Se recomanda:

Chimioiradiaere, (pe bază de fluoropirimidină), numai dacă nu a fost administrata preoperator

sau

se ia in considerare re-rezecția

Rezectie R2

Se recomanda:

Chimioiradiaere, (pe bază de fluoropirimidină), numai dacă nu a fost administrata preoperator

sau

Terapie paleativa in functie de simptomatologie

Chmioiradiere  daca este nerezecabil si nu a fost tratata anterior

Terapie sistemica

Best supportive care

ypM1

Se recomanda

Se recomnada terapie paleativa in functie de simptomatologie

Chmioiradiere  daca este nerezecabil si nu a fost tratata anterior

Terapie sistemica

Best suportive care

MODALITATI TERAPEUTICE
Terapia endoscopica pentru cTis or cT1a

Tumorile Tis sau T1 limitate la mucoasă (T1a) pot fi candidate pentru EMR (Endoscopic mucosal resection) sau ESD (endoscopic submucosal dissection) dacă îndeplinesc criteriile adecvate.

EMR( Endoscopic mucosal resection) sau ESD (endoscopic submucosal dissection) in cancerul gastric în stadiu incipient poate fi considerată o terapie adecvată atunci când leziunea are diametrul ≤2 cm, histopatologic a pare fi bine sau moderat bine diferențiată, nu pătrunde dincolo de submucoasa superficială, nu prezintă LVI, și are margini laterale și profunde clare. Excizia en-bloc a leziunilor gastrice mici prin ESD s-a dovedit a fi mai eficientă decât EMR în vindecarea cancerul gastric mic în stadiu incipient, dar necesită abilități și instrumente pentru a funcționa și are un risc semnificativ de complicații inclusiv perforarea.

Ghidurile japoneze pentru cancerul gastric recomandă ca EMR sau ESD să fie luate în considerare pentru leziunile de cancer gastric în stadiu incipient ≤2 cm în diametru fără formarea de ulcer asociat.

EMR sau ESD ale cancerelor gastrice care sunt slab diferențiate, prezintă semne de LVI, invadează submucoasa profundă sau au margini laterale sau profunde pozitive sau metastaze ganglionare trebuie considerate incomplete. Ar trebui luată în considerare terapia suplimentară prin gastrectomie cu limfadenectomie.

EUS efectuată după chimioterapie sau radioterapie are o capacitate redusă de a determina cu exactitate stadiul post-tratament al bolii.

În mod similar, biopsiile efectuate după chimioterapie sau radioterapie pot să nu diagnosticheze cu exactitate prezența bolii reziduale, dar totuși să ofere informații utile.

Ablația endoscopică a tumorii poate fi efectuată pentru controlul pe termen scurt al sângerării. Inserarea endoscopică a stenturilor metalice extensibile este eficientă în ameliorarea pe termen lung a obstrucției tumorii la nivelul EGJ sau la orificiul gastric, deși gastrojejunostomia chirurgicală poate fi mai eficientă pentru cei cu supraviețuire pe termen lung.

Reducerea pe termen lung a anorexiei, disfagiei sau malnutriției poate fi obținută prin plasarea asistată endoscopic sau radiografic a unei sonde de gastrostomie de hrănire în cazurile atent selectate în care stomacul distal nu este implicat de tumoră sau cu plasarea unui tub de jejunostomie de alimentare ( J-tub).

Supravegherea post-tratament

Supravegherea endoscopică după tratamentul definitiv al cancerului gastric necesită o observatie atentă la detalii pentru modificările suprafeței mucoasei și biopsii multiple (4-6) ale oricăror anomalii vizualizate. Stricturile trebuie biopsiate pentru a exclude cauza neoplazică. EUS efectuată împreună cu examenele endoscopie au o sensibilitate ridicată pentru detectarea bolii recurente. Ar trebui efectuată FNA ghidată de EUS dacă se observă ganglioni limfatici suspecti sau zone de îngroșare a peretelui.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Indicatii : -la pacienti apti din punct de vedere medical, potențial rezecabil cu tumori  cT1b, ≥cT2, orice  N.

Pentru  T1b – T3: Rezecție gastrică adecvată pentru a obține margini microscopice negative împreună cu limfadenectomie.

◗ Gastrectomie distală

◗ Gastrectomie subtotală

◗ Gastrectomie totală

• Tumorile T4b necesită rezecția în bloc a structurilor implicate.

Rezecția gastrică ar trebui să includă limfaticii regionali – ganglionii limfatici perigastrici (D1) și cei de-a lungul vaselor ale axului celiac (D2), cu scopul de a examina cel puțin 16 ganglioni limfatici sau mai multi.

Disecția ganglionara D1 presupune gastrectomia și rezecția atât a omentului mare cât și a celui mic (care ar include ganglionii de-a lungul curburi  mici și mari, suprapiloric de-a lungul arterei gastrice drepte și zona infrapilorică);

Disecția D2 este un D1 plus toți ganglionii de-a lungul arterei gastrice stângi, arterei hepatice comune, arterei celiace și arterei splenice.

Splenectomia de rutină nu este indicată decât dacă este implicată splina sau dacă se observă o adenopatie hilară extinsă.

Se ia in considerare amplasarea sondei de alimentare la pacienții selectați supuși gastrectomiei totale (mai ales dacă chimioradierea postoperatorie pare o recomandare probabilă).

Se recomanda gastrectomie subtotala cu margini neinvadate de 5 cm, cu disectia ganglionilor limfatici regionali si gastrojejunostomie retrocolica. În caz de invazie contigua a ficatului si pancreasului se recomanda rezectie partiala a acestora. Rata mortalitatii este de 8%, iar rata complicatiilor este de 28%.

Supravietuirea la 5 ani dupa rezectie curativa este între 30%-40%.

Rezectia gastrica limitata, paliativa este utila la pacientii cu tumori gastrice polipoide ulcerate, suprainfectate, obstructive, hemoragice.

În general, cei mai mulți chirurgi din Statele Unite efectueaza o gastrectomie totală (dacă este necesar pentru margini negative), o esofagogastrectomie pentru tumori ale joncțiunii cardia și gastroesofagiene, sau o gastrectomie subtotală pentru tumori ale stomacului distal.

Un studiu randomizat care a comparat gastrectomia subtotală cu gastrectomie totala pentru cancerul gastric distal a arătat o morbiditate, mortalitatea și rate de supraviețuire la 5 ani similare.

Datorită rețelei limfatice extinse din jurul stomacului și înclinația pentru această tumoare de a se extinde microscopic, metoda tradiționala este de a încerca să obtina o margine chirurgicala de 5 cm proximal și distal fata de leziunea primara.

Disectia ganglionilor limfatici

Gradul disecției ganglionilor limfatici este oarecum controversat. Multe studii demonstrează că implicarea ganglionară indică un prognostic prost si abordari chirurgicale mai agresive pentru a încerca eliminarea ganglionilor limfatici implicati câștigă popularitate.

Două studii clinice randomizate a  comparat  limfadenectomia D1 (ganglionii limfatici perigastrici) cu limfadenectomia D2 (ganglionii din jurul arterei hepatice, gastrica stânga, celiacă si arterele splenice, precum și cele din hilul splenic) la pacienții care au fost tratați in scop curativ. In cel mai mare dintre aceste studii, morbiditatea postoperatorie (43% față de 25%) și mortalitate (10% fata de 4%) au fost mai mari în grupul D2.

Disecția ganglionara D1 presupune gastrectomia și rezecția atât a omentului mare cât și a celui mic (care ar include ganglionii de-a lungul curburi  mici și mari, suprapiloric de-a lungul arterei gastrice drepte și zona infrapilorică);

Disecția D2 este un D1 plus toți ganglionii de-a lungul arterei gastrice stângi, arterei hepatice comune, arterei celiace și arterei splenice.

Cei mai mulți critici susțin că aceste studii au supraestimat beneficiile. In plus, un studiu randomizat recent a gasit o rata mult mai mica de complicatii decat aceste studii anterioare. Degiuli și colab au raportat rate ale complicatiilor de 17,9% și 12% cu disectiii D2 și D1, statistic nesemnificative si rate de mortalitate postoperatorie de 2,2% și 3%, respectiv.

Disecția D2 este recomandata de catre National Cancer Network Comprehensive fata de disecția D1. Limfadenectomia D2 cu conservarea pancreasului si splinei este sugerata, deoarece oferă informații pentru stadializare mai mari și poate oferi un beneficiu de supravietuire evitând în același timp excesul de morbiditate, atunci când este posibil.

Gastrectomia cu disectie limfatica D1 este asociata cu scurgeri anastomotice mai mici, o rată de complicații postoperatorii mai mică, o rată mai scăzută a reintervenției, scăderea duratei de spitalizare, precum și o rată de mortalitate la 30 de zile mai mică. Rata de supravietuire la 5 ani la pacientii care au suferit gastrectomie D1 a fost similara cu a pacientilor ce au suferit gastrectomie D2.

Dupa interventia chirurgicala, la pacientii netratati anterior, se constata:

I -rezectie R0(margini de rezectie libere):

a.-pT2 se recomanda supraveghere sau chmioradioterapie

b.-pT3-4, orice N+,  se recomanda chimioradioterapie

1. Rezectie R1( cancer rezidual microscopic):  se recomanda Chimioradioterapie

III. Rezctie R2(cancer rezidual macroscopic): se recomanda Chimioradioterapie

1. pM1(boala metastatica): se recomanda chimioterapie sau tratament paliativ

Criterii de nerezecabilitate curativa

– boala avansata locoregiona

-Boala infiltrativa a rădăcinii mezenterului sau ganglionilor limfatici para-aortici extrem de suspecte pe imagistica sau confirmate prin biopsie

-Invazie sau incorsetarea structurilor vasculare majore (cu excepția vaselor splenice)

– metastaze la distanta sau însămânțare peritoneală (incluzand citologie peritoneala pozitiva)

Proceduri paliative

– rezecțiile gastrice trebuie rezervate pentru paliatia simptomelor(obstrucție sau sângerare incontrolabilă) la pacienții cu boala incurabila. Nu este necesară disecția ganglionilor limfatici.

– La pacienții adecvati pentru o intervenție chirurgicală și care au un prognostic rezonabil,

gastrojejunostomia (deschisa sau laparoscopica) este preferabila stentarii endoluminale la pacienții cu obstrucție de evacuare gastrică.

– gastrostomia și/sau tubul de alimentare pot fi luate în considerare.

 RADIOTERAPIA

Câmpul de iradiere trebuie sa cuprinda patul gastric si ganglionii limfatici regionali. Doza totala este de 45-50 Gy timp de 5 saptamâni în doza zilnica de 1,8 Gy.

Se utilizeaza:

– în scop adjuvant în stadiile I B – III,

-în scop curativ asociat cu chimioterapia la pacientii cu boala avansata local (T4, N3, M0),

-ca tratament definitiv in asociere cu chimioterapia la pacientii cu boala avansata sau neadecvati pentru interventie chirurgcala sau

-in scop paliativ la pacientii cu boala metastatica.

Supravietuirea pentru pacientii cu boala local avansata tratata cu radioterapie este de 16 – 24 luni.

Terapie suportiva

Trebuie evitate întreruperile tratamentului sau reducerea dozei pentru toxicități acute gestionabile. Monitorizarea atentă a pacientului și îngrijirea agresivă de susținere sunt preferabile întreruperilor de tratament.

În timpul unui ciclu de radioterapie, pacienții trebuie consultați pentru o verificare a stării cel puțin o dată pe săptămână, cu notarea semnelor vitale, a greutății și a hemogramelor.

Antiemeticele trebuie administrate pe o bază profilactică, iar medicamentele antiacide și antidiareice pot fi prescrise atunci când este necesar.

Dacă aportul caloric estimat este <1500 kcal/zi, trebuie luată în considerare nutriția orală și/sau enterală. Atunci când este indicat, pot fi plasate jejunostomii de hrănire (tuburi J) sau sonde de alimentare nazogastrice pentru a asigura un aport caloric adecvat. În timpul intervenției chirurgicale, un tub J poate fi plasat pentru suport nutrițional postoperator.

Este necesară o hidratare enterală și/sau IV adecvată în timpul chimioiradierii și recuperării.

Chimioradioterapia preoperatorie

Mai multe studii mici, cu un singur braț, au demonstrat capacitatea chimioiradierii preoperatorii de a produce un răspuns patologic în cancerul gastric rezecabil. Cu toate acestea, valoarea chimioiradierii preoperatorii în tratarea cancerului gastric rezecabil rămâne nesigură, deoarece lipsesc studiile controlate randomizate de fază III care demonstrează un beneficiu de supraviețuire în cancerul gastric.

Chimioterapia secvenţială preoperatorie şi terapia prin chimioradioterapie

Mai multe studii au arătat că chimioterapia secvenţială preoperatorie, urmată de chimioiradiere şi intervenţie chirurgicală, produc un răspuns patologic la pacienţii cu cancer gastric rezecabil.

Chimioterapia de inducție înainte de chimioiradierea preoperatorie este fezabilă și poate fi adecvată pentru pacienți selectați. Cu toate acestea, această abordare trebuie să fie evaluată în continuare în studiile clinice randomizate de fază III.

Radioterapie intraoperator

Unii autori sugerează că radioterapia intraoperatorie (IORT) ar avea rezultate promițătoare. Această metodă alternativă de a oferi radioterapie permite o doză mare care urmează să fie administrata într-o singură fracție în sala de operație, astfel încât alte structuri critice pot fi evitate.

Institutul National al Cancerului a randomizat pacienții cu cancer gastric  std III/IV rezecat macroscopic care au primit  fie 20 Gy de IORT sau 50 Gy de radiatii externe postoperator. Eșecul local a fost amânat la pacienții tratați cu IORT (21 luni vs 8 luni). Cu toate că durata de supraviețuire mediană  a fost mai mare (21 luni vs 10 luni), această cifră nu a atins semnificație statistică.

Chimioradioterapia postoperatorie

Chimioradierea postoperatorie este recomandată pacienților care au primit o disecție ganglionilor limfatici mai puțin de D2, în timp ce pacienții care au primit o disecție a ganglionilor limfatici D2 trebuie tratați cu chimioterapie postoperatorie.

Chimioiradierea pentru boala nerezecabilă

Chimioiradierea poate fi oferită pacienților apți din punct de vedere medical cu boală nerezecabilă. Deoarece există date limitate în cancerul gastric, se recomandă extrapolarea schemelor de chimioiradiere pe bază de fluorouracil cu eficacitate dovedită în carcinomul esofagian.

Regimurile preferate în această situație includ FOLFOX, precum și fluorouracil și cisplatin. Un alt regim recomandat este fluoropirimidină (fluorouracil sau capecitabină) și paclitaxel (categoria 2B).

După tratamentul primar, pacienții ar trebui restadializati pentru a determina dacă intervenția chirurgicală este o opțiune. Chirurgia este preferată pentru pacienții cu boală rezecabilă după chimioradiere, în timp ce cei care au încă boala nerezecabilă ar trebui să primească un tratament paliativ.

PRINCIPIILE TERAPIEI SISTEMICE

Regimurile de terapie sistemică recomandate pentru adenocarcinomul esofagian și EGJ avansat, carcinomul cu celule scuamoase ale esofagului și adenocarcinomul gastric pot fi utilizate în mod interschimbabil (cu excepția cazurilor indicate).

Regimurile trebuie alese în contextul statusului de performanță (PS), al comorbidităților medicale și al profilului de toxicitate.

Trastuzumab trebuie adăugat la chimioterapia de primă linie pentru adenocarcinomul pozitiv cu supraexpresie HER2.

Regimurile citotoxice cu două medicamente sunt preferate pentru pacienții cu boală avansată din cauza toxicității mai mici. Regimuri citotoxice cu trei medicamente ar trebui rezervate pacienților apți din punct de vedere medical, cu status de performanta(PS) bun și acces la o evaluare frecventă a toxicității.

Modificările regimului de categoria 1 sau utilizarea regimurilor de categorie 2A sau 2B pot fi preferate (după cum este indicat), cu dovezi care susțin un profil de toxicitate mai favorabil, fără a compromite eficacitatea.

Dozele și schemele pentru orice regim care nu este derivat din dovezi de categoria 1 sunt o sugestie și sunt supuse unor modificari in functie de circumstante.

Sunt permise combinații și scheme alternative de citotoxice bazate pe disponibilitatea agenților, preferințele de practică și contraindicații.

Chimioterapia perioperatorie sau chimioterapia postoperatorie plus chimioiradierea este abordarea preferată pentru cancerul gastric localizat.

Chimioterapia postoperatorie este recomandată după disecția primară a ganglionilor limfatici D2.

În situația adjuvantă, la terminarea chimioterapiei sau a chimioiradierii, pacienții trebuie monitorizați pentru orice complicații pe termen lung legate de terapie.

Studiile care au comparat polichimioterapia cu terapia de sustinere au aratat un avantaj pentru tratamentul citostatic. Polichimioterapia nu este superioara monochimioterapiei. Regimurile de chimioterapie trebuie alese in functie de statusul de performanta, de comorbiditati, profilul toxic si expresia HER2-neu, in cazul adenocarcinoamelor. Regimurile cu trei droguri, in cazul pacientilor cu boala avansata trebuie rezervata pentru pacientii care sunt adecvati medical, cu un status de performanta bun si cu posibilitate de monitorizare a toxicitatii.

Pentru adenocarcinoamele eso-gastrice(cu inplicarea cardiei) se prefera ca modalitate terapeutica chimioradioterapia. Pentru cancerul gastric localizat se prefera chimioterapia perioperatorie sau chimioterapia postoperatorie plus chimioradioterapie. Dupa terminarea chimioterapiei pacientii trebuie monitorizati pentru raspunsul postterapeutic si orice complicatie pe termen lung.
Regimurile de tratament sistemic recomandat pentru adenocarcinomul esofagian avansat și joncțiunea esofagogastrica(EGJ), carcinomul cu celule scuamoase al esofagului și adenocarcinomul gastric pot fi folosite alternativ (cu excepția celor indicate expres).

Regimurile trebuie alese în contextul statutusului de performanță (PS), comorbiditatilor medicale și profilul de toxicitate.

Trastuzumab trebuie adăugat la chimioterapie pentru adenocarcinomul metastatic care supraexprima HER2-neu.

Fluorouracil in perfuzie și capecitabina pot fi folosite alternativ, fără a compromite eficacitatea (cu excepția celor indicate). Infuzie este cale preferată în comparație cu fluorouracil în bolus.

Cisplatin si oxaliplatina pot fi folosite alternativ, în funcție de profilul de toxicitate.

Chimioterapie perioperatorie sau chimioterapie postoperatorie, plus chimioradioterapia este abordarea preferată pentru cancerul gastric localizat.

Chimioterapia postoperatorie se recomandă dupa gastrectomie cu disectie ganglionara primara D2.

În situatie adjuvanta, la finalizarea chimioterapiei sau chimioradioterapiei, pacienții trebuie monitorizați pentru orice complicatii pe termen lung legate de terapie.

Chimioterapia adjuvantă(postoperatorie)

Studiul de fază III CLASSIC (desfășurat în Coreea de Sud, China și Taiwan) a evaluat chimioterapia postoperatorie cu capecitabină și oxaliplatină după gastrectomie curativă cu disecție ganglionară D2 la 1035 de pacienți cu cancer gastric în stadiul II sau IIIB.

Se susține utilizarea chimioterapiei postoperatorii cu capecitabină și oxaliplatin după disecția ganglionilor limfatici D2 la pacienții cu cancer gastric rezecabil avansat. Se recomanda  de asemenea, utilizarea FOLFOX în acest cadru. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că beneficiul chimioterapiei postoperatorii în urma unei disecții a ganglionilor limfatici D1 sau D0 nu a fost documentat în studiile clinice randomizate. Astfel, chimioiradierea postoperatorie rămâne tratamentul de elecție pentru această populație de pacienți.

Un studiu realizat de Bang și colab a constatat că capecitabina plus oxaliplatină adjuvant după gastrectomie curativa D2 trebuie luata în considerare la pacienții cu cancer gastric operabil.

Chimioterapia perioperatorie

Beneficiul de supraviețuire al chimioterapiei perioperatorii în cancerul gastric a fost demonstrat pentru prima dată în studiul de referință MAGIC de fază III.

Acest studiu, care a comparat chimioterapia perioperatorie cu epirubicină, cisplatină și fluorouracil (ECF) cu intervenția chirurgicală fara chimioterapie, a stabilit că chimioterapia perioperatorie îmbunătățește supraviețuirea fără progresie (PFS) și OS la pacienții cu stadiul II non-metastatic și adenocarcinom gastric sau EGJ superior.

Cu toate acestea, din cauza toxicității considerabile asociate cu regimul FLOT, se  recomandă utilizarea acestuia la pacienți selectați cu o stare bună de performanță. Regimul perioperator preferat pentru majoritatea pacienților care au o stare de performanță bună până la moderată este fluorouracil și oxaliplatin (FOLFOX).

BOALA AVANSATĂ INOPERABILA

Terapia sistemică de primă linie

Regimurile preferate pentru terapia sistemică de primă linie includ o fluoropirimidină (fluorouracil sau capecitabină) combinată fie cu oxaliplatină, fie cu cisplatină.

S-a arătat că FOLFOX (denumit FLO) a fost asociat cu o toxicitate semnificativ mai mică și a arătat o tendință spre îmbunătățirea PFS mediană (5,8 față de 3,9 luni; ) în comparație cu fluorouracil și cisplatină (FLP)

FOLFOX are o toxicitate redusă și o eficacitate similară în comparație cu fluorouracil plus cisplatină și poate fi, de asemenea, asociat cu o eficacitate îmbunătățită la pacienții adulți în vârstă.

Regimurile care combină un agent de platină cu capecitabină au fost, de asemenea, evaluate în mai multe studii pentru pacienții cu cancer gastric avansat.

Două studii de fază II au concluzionat că capecitabina în asociere cu oxaliplatina este activă și bine tolerată ca terapie de primă linie pentru cancerul gastric avansat.

Prin urmare, capecitabina și oxaliplatina constituie, de asemenea, un regim preferat pentru tratamentul de primă linie al pacienților cu cancer gastric avansat.

Tratamentul de primă linie cu regimuri pe bază de irinotecan a fost explorat pe larg în studiile clinice care au implicat pacienți cu cancer gastroesofagian avansat sau metastatic.

Important, FOLFIRI a fost mai puțin toxic și mai bine tolerat decât ECF. Prin urmare,  se recomandă FOLFIRI ca opțiune pentru terapia de primă linie la pacienții cu cancer gastric avansat sau metastatic.

DCF a demonstrat, de asemenea, activitate la pacienții cu cancer gastric local avansat sau metastatic. Din cauza toxicitatii crescute a DCF, DCF modificat în funcție de doză sau alte modificări  ar trebui utilizat ca opțiuni alternative la regimul standard DCF pentru terapia de primă linie.

Alte regimuri recomandate pentru terapia de primă linie includ paclitaxel fie cu cisplatină, fie carboplatină, docetaxel cu cisplatină sau fluoropirimidină în monoterapie (fluorouracil sau capecitabină), docetaxel sau paclitaxel.

 Terapia sistemica de linia a doua și terapia ulterioară

Selectarea regimurilor pentru terapia de linia a doua sau terapia ulterioară depinde de terapia anterioară și de statusul de performanța.

Ghidurile au inclus terapia țintită cu ramucirumab ca agent unic (categoria 1) sau în combinație cu paclitaxel (categoria 1; de preferat) ca opțiuni de tratament pentru terapia de linia a doua sau terapia ulterioară.

Ramucirumab combinat cu FOLFIRI este, de asemenea, o opțiune care poate fi utilă în anumite circumstanțe (categoria 2B).

Pembrolizumab a fost inclus ca opțiune preferată de linie a doua sau opțiune de terapie ulterioară pentru tumorile MSI-H/dMMR și ca o linie a treia preferată sau opțiune de terapie ulterioară pentru

adenocarcinomul gastric cu niveluri de expresie PD-L1 cu CPS ≥1.

Entrectinib sau larotrectinib este recomandat pentru terapia de linia a doua sau ulterioară pentru tumorile pozitive pentru fuziunea genei NTRK.

Opțiunile de chimioterapie preferate de categoria 1 pentru terapia de linia a doua sau terapia ulterioară includ docetaxel, paclitaxel și irinotecan în monoterapie

Docetaxelul, paclitaxelul și irinotecanul în monoterapie sunt toate recomandate ca opțiuni preferate de tratament de linia a doua pentru cancerul gastric avansat.

Terapia de linia a doua cu FOLFIRI s-a dovedit, de asemenea, a fi activă și bine tolerată la pacienții cu cancer gastric metastatic.

FOLFIRI este considerată o opțiune de tratament preferată care poate fi utilizată în siguranță în a doua linie, dacă nu a fost utilizat anterior în terapia de primă linie.

Regimul cu trifluridină și tipiracil, care a fost aprobat de FDA în 2019 pentru adenocarcinomul gastric recurent sau metastatic tratat anterior și adenocarcinomul EGJ

Trifluridina și tipiracilul sunt recomandate ca opțiune preferată de tratament de categoria 1 pentru pacienții cu cancer gastric recurent sau metastatic în linia a treia sau în situația ulterioară. Cu toate acestea, trifluridină și tipiracil nu au dus la niciun răspuns parțial sau complet și au produs toxicități substanțiale de gradul 3-4. Prin urmare, acest tratament trebuie luat în considerare pentru o populație selectată de pacienți cu cancer gastric cu volum redus, care au simptome minime sau deloc și capacitatea de a înghiți pastile.

Terapii țintite

În prezent, trei agenți terapeutici vizați, trastuzumab, ramucirumab și pembrolizumab, au fost aprobați de FDA pentru utilizare în cancerul gastric avansat. Tratamentul cu trastuzumab se bazează pe testarea statusului HER2. Tratamentul cu pembrolizumab se bazează pe testarea expresiei MSI și PD-L1. În plus, inhibitorii de receptori ai kinazei de tropomiozină (TRK) entrectinib și larotrectinib au fost aprobați de FDA pentru tratamentul tumorilor solide pozitive la fuziunea genei NTRK.

 Trastuzumab

Trastuzumab a fost aprobat în luna octombrie  2010, pentru tratamentul adenocarcinomului de joncțiune esogastrica sau gastroesofagian metastatic cu supraexpresia HER2.

Se sugerează că combinațiile de trastuzumab cu capecitabină și oxaliplatină sau cu FOLFOX modificat sunt regimuri eficiente cu profiluri de siguranță acceptabile la pacienții cu cancer gastroesofagian HER2-pozitiv.

Trastuzumab trebuie adăugat chimioterapiei de primă linie în asociere cu o fluoropirimidină și un agent cu platină (categoria 1 în combinație cu cisplatină; categoria 2A în combinație cu alți agenți cu platină) la pacienții cu boală HER2-pozitivă. Un biosimilar aprobat de FDA este un înlocuitor adecvat pentru trastuzumab. Trastuzumab poate fi combinat cu alți agenți de chimioterapie pentru terapia de primă linie, dar nu este recomandat pentru utilizare cu antracicline. Trastuzumab nu trebuie continuat în terapia de linia a doua.

Ramucirumab a fost asociat cu rate mai mari de hipertensiune arterială decât placebo (16% față de 8%), în timp ce ratele altor evenimente adverse au fost similare.

Ramucirumab (ca agent unic sau în combinație cu paclitaxel) a fost aprobat de FDA pentru tratamentul pacienților cu adenocarcinom gastric sau EGJ avansat refractar la sau progresiv după terapia de primă linie cu platină sau fluoropirimidină. Ghidurile recomandă ramucirumab ca agent unic (categoria 1) sau în combinație cu paclitaxel (categoria 1; de preferat) ca opțiuni de tratament pentru terapia de linia a doua sau ulterioară la pacienții cu adenocarcinom gastric avansat sau metastatic.

Se sugerează că adăugarea de ramucirumab poate să nu reducă riscul de progresie a bolii sau de deces la pacienții netratați cu adenocarcinom gastroesofagian metastatic. Prin urmare, adăugarea de ramucirumab la chimioterapia de primă linie nu este recomandată în acest moment.

Pembrolizumab

Pembrolizumab este un anticorp PD-1 căruia i s-a acordat aprobarea accelerată de FDA în 2017 pentru tratamentul pacienților cu tumori solide MSI-H sau dMMR nerezecabile sau metastatice care au progresat în urma tratamentului anterior și care nu au opțiuni alternative satisfăcătoare de tratament.

Desi pembrolizumab nu a îmbunătățit semnificativ supravietuirea generala(OS) în comparație cu paclitaxelul ca terapie de linia a doua pentru cancerul gastric sau EGJ avansat, pembrolizumab a avut un profil de siguranță mai bun și a fost mai bine tolerat de către pacienți.

Pe baza studiilor KEYNOTE, pembrolizumab prezintă toxicitate gestionabilă și activitate antitumorală promițătoare la pacienții cu adenocarcinom gastroesofagian avansat PD-L1-pozitiv sau MSI-H / dMMR avansat pretratat.

Sunt în desfășurare studii suplimentare cu pembrolizumab în cancerele gastrice și EGJ

Larotrectinib si Entrectinib

Fuziunile genice care implică NTRK1, NTRK2 sau NTRK3 codifică proteinele de fuziune TRK (TRKA, TRKB, TRKC), care au o funcție crescută a kinazei și sunt implicate în oncogeneza multor tumori solide, inclusiv cap și gât, tiroidă, țesuturi moi, plămâni și colon . Deși se crede că este extrem de rară în cancerele gastroesofagiene, un raport de caz oferă dovezi că fuziunile genelor NTRK apar în adenocarcinomul gastric și pot fi asociate cu un fenotip agresiv.

În 2018, FDA a aprobat in procedura accelerată inhibitorul TRK al larotrectinib pentru tratamentul pacienților adulți și copii (cu vârsta de 12 ani și peste) cu tumori solide care au o fuziune a genei NTRK fără o mutație de rezistență dobândită cunoscută, care sunt fie metastatice, fie în care rezecția chirurgicală poate duce la morbiditate severă și care nu au tratamente alternative satisfăcătoare sau al căror cancer a progresat după tratament

Aprobarea entrectinibului pentru tratamentul tumorilor pozitive  pentru fuziunea genei NTRK s-a bazat pe datele din trei studii clinice multicentrice cu un singur braț de fază I și de fază II.

Aceste date demonstrează că entrectinib și larotrectinib induc răspunsuri durabile și semnificative clinic la pacienții cu tumori pozitive la fuziunea genei NTRK, cu profiluri de siguranță gestionabile. Prin urmare, entrectinib și larotrectinib sunt recomandate ca a doua linie sau opțiuni de tratament ulterioare pentru pacienții cu tumori solide cu fuziune pozitivă a genei NTRK.

CHIMIOTERAPIE PERIOPERATORIE

 Regimuri preferate

-FLOT(Fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin si docetaxel(categoria1)

-Fluoropirimidine si oxaliplatin

 Alte regimuri Preferate

Chimioterapie Postoperatorie(pentru pacientii carora li s-a efectuat disectie ganglionara primara D2)

Regimuri preferate

-Capecitabina si Oxaliplatin(categoria1)

-Fluorouracil si oxaliplatin

CHIMIORADIOTERAPIA PREOPERATORIE

(fluorouracil in perfuzie poate fi inlocuit cu capecitabina)

Regim preferat nu exista

Alte regimuri recomandarte

-Carboplatin +Paclitaxel(categoria 2B)

-Fluorouracil+Oxaliplatin(categoria 2B)

-Fluorouracil si Cisplatin(categoria2B)

-Fluoropirimidine(fluorouracil sau capecitabina)-categoria2B

Chimioradioterapie Postoperatorie(pentru pacientii care au primit mai putin de disectie ganglionara primara D2)

-Fluoropirimidine(fluorouracil infuzional sau capecitabina) inainte si dupa chimioradioterapie pe baza de fluoropirimidine

Chimioradioterapie pentru boala nerezecabila(fluorouracilul infuzional poate fi inlocuit cu capecitabina)

Regimuri preferate

–Fluorouracil si oxaliplatin

-Fluorourcil si Cisplatin

Alte regimuri recomandate

Fluoropirimidine(fluorouracil sau capecitabina) si paclitaxel(categoria2B)

CHIMIOTERAPIA PERIOPERATORIE

Regimuri Preferate

FLOT(fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin, docetaxel)

Fluorouracil 2600mg/m2 IV in perfuzie continua de 24 de ore , ziua 1

Leucovorin 200mg/m2 IV in ziua 1

Oxaliplatin 85 mg/m2 IV ziua 1

Docetaxel 50 mg/m2 IV in ziua 1

Ciclul se repeta la 14 zile

4 cicluri preoperator si 4 cicluri postoperator

Fluorouracil leucovorin si Oxaliplatin

Oxaliplatin     85 mg/m2 IV ziua 1

Leucovorin   200mg/m2 IV in ziua 1

Fluorouracil 400mg/m2 IV in bolus , ziua 1

Fluorouracil 1200mg/m2 IV in perfuzie continua de 24 de ore, ziua 1 si 2

Ciclul se repeta la 14 zile

3 cicluri preoperator si 3 cicluri postoperator

Fluorouracil, leucovorin si Oxaliplatin

Oxaliplatin     85 mg/m2 IV ziua 1

Leucovorin   200mg/m2 IV in ziua 1

Fluorouracil 2600mg/m2 IV in perfuzie continua de 24 de ore , ziua 1

Ciclul se repeta la 14 zile

3 cicluri preoperator si 3 cicluri postoperator

 Capecitabina +Oxaliplatin

Capecitabina 1000mg/m2 PO X2/zi zilele 1-14

Oxaliplatin 130mg/m2 in ziua 1

Ciclul se repeta la 21 de zile

Alte regimuri recomandate

Fluorouracil si cisplatin

 Fluorouracil 2000mg/m2 IV in perfuzie continua de 48 de ore, ziua 1-2

Cisplatin 50mg/m2 IV ziua 1

Ciclul se repeta la 14 zile

4 cicluri preoperator si 4 cicluri postoperator

 Chimioterapie Postoperatorie(pentru pacientii carora li s-a efectuat disectie ganglionara primara D2)

 Capecitabina si oxalpiplatin

Capecitabina 1000mg/m2 PO X2/zi zilele 1-14

Oxaliplatin 130mg/m2 in ziua 1

Ciclul se repeta la 21 de zile timp de 8 cicluri

 Fluorouracil, leucovorin si Oxaliplatin

Oxaliplatin     85 mg/m2 IV ziua 1

Leucovorin   200mg/m2 IV in ziua 1

Fluorouracil 400mg/m2 IV in bolus , ziua 1

Fluorouracil 1200mg/m2 IV in perfuzie continua de 24 de ore, ziua 1 si 2

Ciclul se repeta la 14 zile

 Fluorouracil,  leucovorin si Oxaliplatin

Oxaliplatin     85 mg/m2 IV ziua 1

Leucovorin   200mg/m2 IV in ziua 1

Fluorouracil 2600mg/m2 IV in perfuzie continua de 24 de ore, ziua 1

Ciclul se repeta la 14 zile

   CHIMIORADIOTERAPIA PREOPERATORIE

(fluorouracil in perfuzie poate fi inlocuit cu capecitabina)

Regim preferat nu exista

Alte regimuri recomandarte

-Carboplatin +Paclitaxel(categoria 2B)

-Fluorouracil+Oxaliplatin(categoria 2B)

-Fluorouracil si Cisplatin(categoria2B)

-Fluoropirimidine(fluorouracil sau capecitabina)-categoria2B

 Paclitaxel +carboplatin

Paclitaxel 50 mg/m2 IV  ziua 1

Carboplatin AUC 2 IV on Day 1

Saptamanal X 5 saptamani cu radioterapia

Fluorouracil si oxaliplatin

Oxaliplatin 85 mg/m2 IV ziua 1

Leucovorin 200 mg/m2   ziua 1

Fluorouracil 400 mg/m2 IV Push ziua 1

Fluorouracil 800 mg/m2 IV continuous infusion in 24 ore zilnic ziua 1 si 2

Ciclu repetat la 14 zile timp de 3 cicluri cu  radioterapie

Fluorouracil si oxaliplatin

Fluorouracil 300 mg/m2 IV continuous infusion in 24 ore timp de 4 zile (in 96 hours) saptamanal

Oxaliplatin 85 mg/m2 IV in 2 ore ziua 1

Ciclul se repeta la 14 zile X 3 cicluri cu radioterapie

Capecitabine si oxaliplatin

Oxaliplatin 85 mg/m2 IV  in zille 1, 15 si 29

Capecitabine 625 mg/m2 PO X2/zi, zilele 1–5 saptamanal, timp de 5 saptamani

Cu radioterapie

   Cisplatin +Fluorouracil

Cisplatin 15 mg/m2 IV zilnic , zilele 1–5

Fluorouracil 800 mg/m2 IV continuous infusion in 24 ore, zilele  1–5

Ciclu la 21 de zile, 2 cicluri

Cu Radioterapie

Capecitabine si cisplatin

Cisplatin 30 mg/m2 IV in ziua 1

Capecitabine 800 mg/m2 PO X2/zi , zilele 1–5 saptamanal X  5 saptamani

Cu Radioterapie

Fluoropyrimidine (fluorouracil sau capecitabine)

Fluorouracil 200–250 mg/m2 IV continuous infusion in 24 ore zilele 1–5

saptamanal X  5 saptamani cu Radioterapie

Capecitabine 625–825 mg/m2 PO X2/zi  zilele 1–5

saptamanal X  5 saptamani cu Radioterapie

CHIMIORADIOTERAPIA PENTRU BOALA NEREZECABILA

Regimuri preferate

Fluorouracil and oxaliplatin

Oxaliplatin 85 mg/m2 IV in zilele 1, 15 si 29 pentru 3 doze

Fluorouracil 180 mg/m2 IV zilnic in zilele 1–33

 

Oxaliplatin 85 mg/m2 IV in ziua 1

Leucovorin 200 mg/m2 IV in ziua 1

Fluorouracil 400 mg/m2 IV Push in ziua 1

Fluorouracil 800 mg/m2 IV continuous infusion in 24 ore zilele  1 si 2

la 14 zile  3 cicluri cu radioterapie urmat de 3 cicluri fara radioterapie

Capecitabine and oxaliplatin

Oxaliplatin 85 mg/m2 IV in zilele 1, 15 si 29  3 doze

Capecitabine 625 mg/m2 PO X2/zi zilele 1–5 saptamanal

Pentru 5 saptamani cu radioterapie

Capecitabine and cisplatin

Cisplatin 30 mg/m2 IV in ziua 1

Capecitabine 800 mg/m2 PO X2/zi zilele 1–5 saptamanal

Pentru 5 saptamani cu radioterapie

 

Paclitaxel 45–50 mg/m2 IV in ziua 1

Capecitabine 625–825 mg/m2 PO X2/zi in zilele 1–5 saptamanal

Pentru 5 saptamani cu radioterapie

 

  CANCER GASTRIC LOCAL AVANSAT SAU METASTATIC (ÎN CAZUL ÎN CARE NU ESTE INDICATA TERAPIA LOCALĂ)

     Prima linie de chimioterapie

Stadiul IV

 Pentru adenocarcinpoame care supraexprima HER2-NEU, trastuzumab poate fi adăugat la regimuri cu cisplatina, fluoropirimidine   cu excepția regimurilor ce conțin o antraciclină:

Trastuzumab 8 mg /kg, doză de încărcare IV în ziua 1 a ciclului 1, apoi 6 mg / kg IV;  la fiecare 21 zile cu chimioterapie  sau

Trastuzumab  6 mg/kg, doză de încărcare IV în ziua 1 a ciclului 1, apoi 4 mg/kg iv la fiecare 14 zile cu chimioterapie

Regimuri preferate

Regimurile cu două medicamente sunt preferate datorită toxicității mai mici; regimuri cu trei medicamente se recomanda pentru pacienții care sunt apti medical și au acces la urmarire frecventa:

 Fluorouracil, leucovorin si Oxaliplatin

Oxaliplatin     85 mg/m2 IV ziua 1

Leucovorin   200mg/m2 IV in ziua 1

Fluorouracil 400mg/m2 IV in bolus , ziua 1

Fluorouracil 1200mg/m2 IV in perfuzie continua de 24 de ore , ziua 1 si 2

Ciclul se repeta la 14 zile

 Fluorouracil leucovorin si Oxaliplatin

Oxaliplatin     85 mg/m2 IV ziua 1

Leucovorin   200mg/m2 IV in ziua 1

Fluorouracil 2600mg/m2 IV in perfuzie continua de 24 de ore , ziua 1

Ciclul se repeta la 14 zile

 Capecitabina +Oxaliplatin

Capecitabina 1000mg/m2 PO X2/zi zilele 1-14

Oxaliplatin 130mg/m2 in ziua 1

Ciclul se repeta la 21 de zile

 Capecitabina +Oxaliplatin

Capecitabina 625mg/m2 PO X2/zi zilele 1-14

Oxaliplatin 85 mg/m2 in ziua 1

Ciclul se repeta la 21 de zile

 Fluorouracil si cisplatin

Leucovorin 200 mg/m2 IV ziua 1

Fluorouracil 2000mg/m2 IV in perfuzie continua de 24 de ore , ziua 1

Cisplatin 50mg/m2 IV ziua 1

Ciclul se repeta la 14 zile

 Cisplatin plus Capecitabina

Cisplatin 75mg/m2 IV ziua 1

Capecitabina 1000mg/m2 PO X2/zi zilele 1-14

Repeta la 21 de zile

 Fluorouracil si cisplatin

Fluorouracil 1000mg/m2 IV in perfuzie continua de 24 de ore , ziua 1-4

Cisplatin 75mg/m2 IV ziua 1

Ciclul se repeta la 28 zile

 Capecitabina + Oxaliplatin + Nivolumab

Capecitabina 1000mg/m2 PO X2/zi zilele 1-14

Oxaliplatin 130mg/m2 in ziua 1

Nivolumab 360 mg IV ziua 1

Ciclul se repeta la 21 de zile

 Fluorouracil, leucovorin,  Oxaliplatin plus Nivolumab

Nivolumab 240 mg IV ziua 1

Oxaliplatin     85 mg/m2 IV ziua 1

Leucovorin   200mg/m2 IV in ziua 1

Fluorouracil 400mg/m2 IV in bolus , ziua 1

Fluorouracil 1200mg/m2 IV in perfuzie continua de 24 de ore, ziua 1 si 2

Ciclul se repeta la 14 zile

Alte regimuri recomandate

Irinotecan+ Fluorouracil

Irinotecan 80 mg/m2 IV in ziua 1

Leucovorin 500 mg/m2 IV in ziua 1

Fluorouracil 2000 mg/m2 IV continuous infusion in 24 ore ziua 1

Saptamanal X 6 saptamani urmat de 2 saptamani pauza

 Cisplatin+Paclitaxel

Paclitaxel 90 mg/m2 IV in Ziua 1

Cisplatin 50 mg/m2 IV in Ziua 1

Repeta la 14 zile

Paclitaxel

Paclitaxel 80 mg/m2 IV saptamanal

Repeta la 28 de zile

Capecitabina+Oxaliplatin

Capecitabine 625 mg/m2 PO x2/zi zilele 1–14

Oxaliplatin 85 mg/m2 IV in  ziua 1

Repeta la 21 de zile

 A DOUA LINIE DE CHIMIOTERAPIE

Pentru adenocarcinoame care supraexprima HER2-NEU, trastuzumab poate fi adăugat la regimuri cu cisplatina, fluoropirimidine   cu excepția regimurilor ce conțin o antraciclină:

Trastuzumab 8 mg /kg, doză de încărcare IV în ziua 1 a ciclului 1, apoi 6 mg / kg IV;  la fiecare 21 zile cu chimioterapie  sau

Trastuzumab  6 mg/kg, doză de încărcare IV în ziua 1 a ciclului 1, apoi 4 mg / kg iv la fiecare 14 zile cu chimioterapie

Regimuri terapeutice preferate:

Ramucirumab+paclitaxel

Ramucirumab 8 mg / kg iv în zilele 1 și 15, plus

Paclitaxel IV 80 mg / m2 în zilele 1, 8 și 15;

la fiecare 28 zile

Paclitaxel 80 mg / m2 IV în ziua 1, săptămânal;

la fiecare 28 zile sau

Paclitaxel 80 mg / m2 iv în zilele 1, 8 și 15;

la fiecare 28 zile  sau

 Irinotecan 150-180 mg / m2 IV în ziua 1;

la fiecare 14 zile  sau

Irinotecan 125 mg / m2 iv în zilele 1 și 8;

la fiecare 21 zile

Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki

(pentru adenocarcinom HER2  pozitive)

6.4 mg/kg IV in ziua 1

Repeta la  21 de zile

 Trifluridine and tipiracil

Trifluridine and tipiracil 35 mg/m2pana la doza maxima de 80 mg pe doza

PO X2/zi, zilele 1-5 si 8–12

Repeta la 28 de zile

 Alte regimuri recomandate

 Irinotecan  si cisplatin

Irinotecan 65 mg/m2 IV in zilele 1 si 8

Cisplatin 25–30 mg/m2 IV in zilele 1 si 8

La fiecare 21 de zile

 Irinotecan and ramucirumab

Irinotecan 150 mg/m2 IV in ziua 1

Ramucirumab 8 mg/kg IV in ziua 1

La 14 zile

Docetaxel and irinotecan

Docetaxel 35 mg/m2 IV in zilele 1 si 8

Irinotecan 50 mg/m2 IV in ziele 1 si 8

la fiecare 21 de zile

 Entrectinib sau Larotrectinib

(pentru tumori pozitive pentru fuziunea genei NTRK)

Entrectinib 600 mg PO zilnic sau

Larotrectinib 100 mg PO X2/zi zilnic

 (pentru tumori MSI-H/dMMR sau TMB-high (≥10 mutatii/megabaza)

Pembrolizumab 200 mg IV in ziua 1

La fiecare 21 zile

Pembrolizumab 400 mg IV in ziua 1

la 6 saptamani

PRINCIPIILE TERAPIEI DE SUSTINERE

Scopul celui mai bun tratament de susținere este de a preveni și de a ușura suferința și pentru a sprijini cea mai bună calitate a vieții pacienților și a familiilor acestora, indiferent de stadiul bolii sau nevoia de alte terapii. Pentru cancerul gastric, intervențiile întreprinse pentru a calma simptomele majore pot duce la prelungirea vieții. Acest lucru pare a fi valabil în special atunci când este urmărită o abordare interdisciplinară multimodală și prin urmare, este încurajată o abordare interdisciplinară multimodala pentru îngrijiri paliative a pacientului cu cancer gastric.

Sângerare

1. Sângerarea este frecventă la pacienții cu cancer gastric și poate apărea direct din tumora, sau ca urmare a tratamentului. Pacienților cu sângerare acută severă (hematemeza sau melena), ar trebui să li se efectueze o evaluare promptă endoscopica.

– Interventii hemostatice endoscopice adecvate constatărilor facute

– Radiologie intervențională (tehnici de embolizare angiografica) pot fi utile în acele situații în care endoscopia nu este de ajutor.

– Radioterapie externa

1.  Pierderea cronica de sange din cancer gastric

– Radioterapie externa

Obstrucţie

1. Reducerea endoscopică a obstrucției

Dilatarea prin dispozitiv cu balon

Plasarea unui stent enteric pentru ameliorarea obstrucției de evacuare  sau stent esofagian pentru obstructia jonctiunii EG/obstrucția cardiei

1. Interventie chirurgicala

– By-pass gastrojejunal

– Gastrectomie la pacienții selectați

1. Stabilirea accesului enteral în scop de hidratare și de nutriție, dacă marirea lumenului pe cale  endoscopica nu este realizată sau nu are succes.

-Hrănirea prin gastrostoma endoscopica percutanata pentru pacienții cu obstructia jonctiunii EG/ cardiei daca va permite localizarea tumorii

– plasarea endoscopica sau chirurgicala a tubului de alimentare jejunala pentru pacienții cu obstrucție gastrică mijlocie și distala

1.  gastrostoma de evacuare (dacă marirea lumenului pe cale endoscopica nu este realizată sau nu are succes)

-plasarea unui tub de gastrostoma pe cale endoscopica percutana sau radiologie interventionala, pentru decompresiune gastrica în cazul în care localizarea tumorii permite

-Ascită, dacă este prezenta, trebuie evacuata înainte de plasarea tubului de gastrostoma pentru a reduce riscul de complicații infecțioase.

1. Radioterapie externa
2. Chimioterapie

Durere

Radioterapie externa

Chimioterapie

Terapia durerii

Durerea severă necontrolată în urma implantării de stent gastric trebuie tratata cu indepartarea endoscopica a stentului o dată ce s-a stabilit natura durerii.

Greață si vărsături

Dacă pacientul se confruntă cu greață și vărsături, atunci pacientul trebuie să fie tratat conform ghidurilor de tratament.

Greața și vărsăturile pot fi asociate cu obstrucția lumenului, astfel încât evaluarea endoscopică sau radioscopica trebuie efectuată pentru a determina dacă este indicat largirea lumenului.

PROGNOSTIC

Din păcate, doar o minoritate dintre pacienții cu cancer gastric care sunt supuși rezecției chirurgicale se vor vindeca de boala lor. Majoritatea pacienților au o recidivă.

Prognosticul pacienților cu cancer gastric este legat de extinderea tumorii și include atât implicarea ganglionilor, cât și extinderea directă a tumorii dincolo de peretele gastric. Gradul tumorii poate oferi, de asemenea, unele informații de prognostic.

În cancerul gastric distal localizat, mai mult de 50% dintre pacienți pot fi vindecați. Cu toate acestea, boala în stadiu incipient reprezintă doar 10% până la 20% din toate cazurile diagnosticate în Statele Unite. Restul pacienților prezintă boală metastatică fie regional, fie la distanță. Rata de supraviețuire globală la acești pacienți la 5 ani variază de la 2-3%  supraviețuire pentru pacienții cu boală diseminată până la aproape 50% supraviețuire pentru pacienții cu cancer gastric distal localizat limitat la boala regională rezecabilă. Chiar și cu o boală aparentă localizată, rata de supraviețuire la 5 ani a pacienților cu cancer gastric proximal este de doar 10% până la 15%. Deși tratamentul pacienților cu cancer gastric diseminat poate duce la atenuarea simptomelor și o oarecare prelungire a supraviețuirii, remisiile lungi sunt mai puțin frecvente.

1.Stadiul patologic al bolii pTNM: Supravietuirea la 5 ani pentru stadiul I -65%, stadiul II – 35%, stadiul III -25%, stadiul IV -5%.

2.Localizarea tumorii. Tumorile localizate proximal au un prognostic mai bun ca tumorile localizate distal.

3.Histologia tumorii. Tumorile difuze (clasificare Laurren) au un prognostic prost.

4.Tipul rezectiei. Rezectia curativa are un prognostic bun fata de rezectia paliativa.

5.Absenta disfagiei, a scaderii în greutate si a masei tumorale abdominale sunt considerati factori prognostici favorabili.

6.Markerii moleculari. Tumorile aneuploide care exprima CD 44 si C-erb.B2 au prognostic nefavorabil în timp ce tumorile ce exprima bcl-2 au prognostic favorabil.

Supravietuirea pacientilor cu cancer gastric «rezecat curativ» a fost de 30%, supravietuirea la 5 ani pentru toate stadiile a fost 10%.

SUPRAVIETUIREA pacientilor în functie de stadiu a fost de:

65% pentru std.I,
35% pentru std.II,
25% pentru std. III,
0-5% pentru std.IV.

20 % din pacientii cu std IV sunt in viata la 1 an

URMARIREA

PRINCIPII DE SUPRAVEGHERE

• Strategiile de supraveghere după rezecția cu intenție curativă (R0) pentru cancerul gastric rămân controversate.
• În timp ce majoritatea recidivelor cancerului gastric apar în decurs de 2 ani (70% -80%) și aproape toate recidivele la 5 ani (~ 90%) de la terminarea terapiei locale, este important de menționat că au fost recunoscute ocazional recidive la mai mult de 5 ani după terapia cu intenție curativă. Prin urmare, după 5 ani poate fi luată în considerare o urmărire suplimentară pe baza factorilor de risc și a comorbidităților.
• Diferențele de urmărire pentru cancerul gastric în stadiu incipient reflectă un potențial heterogen de recidivă și supraviețuire globală. În timp ce boala Tis rezecata cu R0 are un prognostic care aproximează pe cel al pacientilor non-canceroasi, boala T1aN0 și T1b nu au un astfel de prognostic favorabil. Astfel, recomandările variază în funcție de adâncimea invaziei și de modalitatea de tratament.
• Supravegherea trebuie efectuată împreună cu îngrijirea medicală de rutină bună, inclusiv întreținerea de rutină a sănătății, îngrijirea preventivă și depistarea cancerului.
• Supravegherea de rutină specifică cancerului gastric (de exemplu, imagistică radiologică, evaluare endoscopică, markeri tumorali) nu este recomandată peste 5 ani.

Urmarirea pacientilor se face prin istoric, examen clinic la 3 luni în primii 2 ani, la 6 luni în urmatorii 3 ani, apoi anual. Hemograma si profil biochimic se efectueaza daca este indicat. Rx. Toracic, Ecografie abdominala (sau CT abdominal), endoscopie digestiva superioara(EDS) se efectueaza daca este clinic indicat. Se monitorizeaza pentru deficiente nutritionale (fier, vit. B12) la pacienti rezecati chirurgical si se trateaza daca este indicat.

 Tis (tratat cu succes de rezectia endoscopica(ER))

• Hemograma si examen fizic(H&P) la fiecare 3-6 luni timp de 1-2 ani, la fiecare 6-12 luni timp de 3-5 ani și anual ulterior
• CBC(hemograma) și profilul chimic, conform indicațiilor clinice
• Endoscopie digestivă superioară (EDS) la fiecare 6 luni timp de 1 an, apoi anual timp de 3 ani
• Imagistica de rutină (CT torace / abdomen / pelvis cu contrast oral și IV) conform indicațiilor clinice pe baza simptomelor și îngrijorării pentru recidivă

Pentru pacienții supuși gastrectomiei totale cu intenție curativă, supravegherea trebuie să urmeze aceste recomandări, cu excepția endoscopiei. Endoscopia nu are niciun rol în supravegherea de rutină a gastrectomiei totale, cu excepția cazului în care pacienții sunt simptomatici.

p stadiul I (T1a, T1b, N0-1 tratat prin rezecție chirurgicală sau T1a tratat prin ER)

• H&P la fiecare 3-6 luni timp de 1-2 ani, la fiecare 6-12 luni timp de 3-5 ani și anual ulterior
• CBC și profilul chimic, conform indicațiilor clinice
• Pentru pacienții tratați prin ER, se recomanda EDS la fiecare 6 luni timp de 1 an, apoi anual până la 5 ani

◗ Ulterior, după cum este necesar, pe baza simptomelor și/sau a constatărilor radiografice

• Pentru pacienţii trataţi prin rezecţie chirurgicală, se recomanda EDS conform indicaţiilor clinice
• CT torace / abdomen / pelvis cu contrast oral și IV conform indicațiilor clinice
• Se monitorizeaza deficiența nutrițională (de exemplu, B12 și fier) la pacienții rezecați chirurgical (în special după gasrectomia totală) și tratați conform indicațiilor

p stadiul II / III sau yp stadiul I-III (tratat cu terapie neoadjuvant ± adjuvant)

• H&P la fiecare 3-6 luni timp de 1-2 ani, la fiecare 6-12 luni timp de 3-5 ani și anual ulterior
• CBC și profilul chimic, conform indicațiilor clinice
• Pentru pacienţii cărora li s-a efectuat gastrectomie parţială sau subtotală, se recomanda EGD conform indicaţiilor clinice
• CT toracic / abdomen / pelvis cu contrast oral și IV (de preferat) se recomanda la fiecare 6-12 luni în primii 2 ani, apoi anual până la 5 anix și/sau se poate lua în considerare FDG-PET/CT ca fiind indicat clinic
• Monitorizați deficiența nutrițională (de exemplu, B12 și fier) la pacienții rezecați chirurgical (în special după gastrectomia totală) și tratați conform indicațiilor

 

Ultima actualizare: 09 11 2021/Autor: Plesan Constantin