Cancerul Esofagian

Displazia high grade este o condiţie premalignă la care nu s-a documentat regresie şi la care adenocarcinomul s-a asociat la 45-50% din pacienţii la care s-a efectuat esofagectomie.

           Pentru pacienţii cu displazie high grade există 3 opţiuni terapeutice:

– esofagectomia la pacienţii cu condiţie medicală bună

– urmărirea endoscopică cu biopsii la intervale regulate

– fotoablaţia cu laser cu argon a mucoasei Barrett  asociată cu terapie  antiacidă (Omeprazol) care determină o reepitelizare de tip scuamos.

Rezecţia chirurgicală este baza tratamentului pentru tumorile std. I şi II ale esofagului toracic şi joncţiunii gastroesofagiene.

Pentru tumorile esofagului cervical tratamentul primar poate fi rezecţia chirurgicală sau  radioterapie.

Se poate administra chimioterapie neoadjuvantă sau chimioradioterapie urmată de rezecţie chirurgicală.

Tis   :          -EMR(rezectia mucoasei endoscopic) sau ablatia

T1a  :          -EMR si ablatia sau esofagectomia

T1b, No:     -Esofagectomie

Tib,N+ :      -Esofagectomia pentru esofagul noncervical si

                   -Chimioradioterapia pentru esofagul cervical

T2-4, orice N: -Chimioradioterapie definitiva pentru esofagul cervical. Daca boala persista se recomanda esofagectomie de salvare sau terapie paliativa.

                       -Chimioterapie preoperatorie pentru adenocarcinomul esofagului distal sau JEG, urmata de esogectomie.

              – Chimioradioterapie preoperatorie.  Daca nu mai exista semne de boala se face esofagectomie sau observatie. Daca boala este persistenta se indica esofagectomie sau terapie paliativa.  Daca boala progreseaza se indica terapie paliativa.

T4b: Chimioradioterapie definitiva(50 Gy plus chimioterapie concomitenta)

Supravieţuirea la aceşti pacienţi este scurtă şi tratamentul recomandat este paliativ. Tratamentul chirurgical nu se recomandă.

Se recomandă chimioterapie cu Cisplatin şi 5 FUR asociat cu radioterapie paliativă. Se asociază obligatoriu tratamentul paliativ  endoscopic ce constă din electrofulguratie, terapie cu laser pentru a elibera lumenul esofagian sau intubaţie intraluminală.

Boala metastatica:     a). Status de performanta ECOG 0-2 (sau Karnofsky  60-100).  Se recomanda efectuarea testelor Her2/neu in caz de adenocarcinom metastatic. Tratamentul recomandat este chimoterapie sau/si BSC.

                              b). Status de performanta ECOG ≥ 3(sau Karnofsky  < 60).  Tratamentul recomandat este best suportive care (BSC).

Anterior tratamentului chirurgical trebuie efectuata stadializarea pentru a evalua rezecabilitatea prin CT torace si abdomen, PET general si ultrasonografie endoscopica. Rezectia esofagiana trebuie considerata pentru toti pacientii adecvati fiziologic sa suporte aceasta interventie.

Trebuie evaluat tipul Siewert de tumora la toti pacientii cu adenocarcinom ce implica jonctiunea esogastrica.

   -Tip Siewert I: adenocarcinom al esofagului distal al carui centru este localizat 1cm deasupra si 5 cm sub jonctiune esogastrica(JEG) anatomica.

   -Tip Sievert II: carcinomul adevarat de cardia, cu centru localizat la 1 cm deasupra si 2 cm sub JEG .

  – Tip Siewert III: carcinom subcardial cu centrul tumorii intre 2 cm si 5 cm sub JEG care infiltreaza JEG si esofagul distal de ea. Tratamentul tipului I si II Siewert consta intr-o varietate de abordari chirurgicale. Leziunile Siewert III sunt considerate cancere gastrice si tratamentul se face in consecinta.

 Laparoscopia poate fi utila la unii pacienti in detectarea bolii metastatice oculte radiologic in special la pacientii cu tumori Siewert tip II si III.

Citologia peritoneala pozitiva (efectuata in absenta unor implante peritoneale vizibile) se asociaza cu un prognostic prost si este definita ca boala metastatica M1. Pacientii cu tumori avansate, T3 clinic sau N+ trebuie considerati pentru stadializare laparoscopica cu lavaj peritoneal.

Carcinoamele esofagului cervical sau cervicotoracic la < 5cm de cricofaringe trebuie tratate prin chimioradioterapie definitiva.

– Tumorile T1a, definite ca tumori care implica mucoasa dar nu submucoasa, sunt considerate pentru EMR(rezectia mucoasei endoscopic) plus ablatie sau esofagectomie in centre experimentate.

– Tumorile ce afecteaza submucoasa(T1b) sau mai profunde pot fi tratate prin esofagectomie.

– Tumorile T1-T3 sunt rezecabile chiar atunci cind exista invazie ganglionara N+, desi invazia ganglionara masiva sau multipla constituie o contraindicatie chirurgicala relativa si trebuie tinut seama de varsta si statusul de performanta al pacientului.

– Tumorile T4 care implica pericardul, pleura sau diafragmul sunt rezecabile.

– Tumori T4 cu invazia inimii, vaselor mari, traheii, ficat, pancreas, plamin, splina sunt nerezecabile.

– Majoritatea pacientilor cu adenopatii voluminoase, multiple, trebuie cosiderati inoperabili desi se tine cont de varsta,  statusul de performanta si raspunsul la tratament.

– Pacientii cu tumori ale JEG si metastaza ganglionara supraclaviculara trebuie considerati inoperabili.

-Majoritatea pacientilor cu metastaze la distanta sunt considerati inoperabilii.

-La pacientii care nu se pot alimenta datorita tulburarior de deglutitie si la care trebuie mentinuta o stare de nutritie buna in timpul terapiei de inductie este necesar fie dilatatii esofagiene fie tub de jejunostomie(nu gastrostoma pentru ca modifica integritatea gastrica necesara reconstructiei).

-La pacientii la care se efectueaza esofagectomie fara chimioradioterapie de inductie, pentru o stadializare corecta trebuie inlaturati cel putin 15 ganglioni.

-Pacientii care dupa chimioradioterapie dezvolta boala localizata rezecabila pot fi considerati pentu esofagectomie de salvare.

 Rezecţia esofagiană este un procedeu major cu mortalitate şi morbiditate semnificativă. Mortalitatea operatorie este între 10-20%, iar mortalitatea majoră între 20-40%.  85-90% din pacienţi vor deceda de boală recidivantă.

Terapia cu laser poate ameliora obstrucţia şi sângerarea cu o rată a mortalităţii mai mică de 1%.

15% din pacienţii cu obstrucţie esofagiană malignă sunt candidaţi  pentru plasarea de tuburi ce dilată esofagul în porţiunea stenozată.

Limitatoarele extensibile(stent) furnizează un diametru intraluminal mai mare şi mulţi pacienţi au fost capabili să-şi reia o dietă normală după plasarea tubului limitator.

Volumul tumoral largit include tumora primara si ganglionii limfatici regionali. Volumul tinta planificat include tumora plus 5cm superior si inferior de tumora si 1,5 – 2cm in plus fata de marginile radiale. IMRT(radioterapia cu modularea intensitatii) poate fi utilizata in anumite cazuri pentru a reduce dozele administrate la inima si plamin. Plaminul normal nu trebuie sa primeasca mai mult de 40 Gy. Protejarea personalizata este necesara pentru a reduce dozele la organele normale: 1/3 din inima la < 50 Gy,  maduva spinarii < 45Gy,  rinichi < 20 Gy,  60% din ficat <  30Gy.

Doze: Preoperator sau postoperator 41,4 – 50,4 Gy (1,8-2Gy/zi)

Terapie definitiva: 50-50,4 Gy (1,8-2Gy).

Radioterapia a fost utilizată ca o alternativă la chirurgie în  tratamentul primar al cancerului esofagian. Se utilizează la pacienţii cu boală extensivă şi pacienţii neeligibili pentru intervenţia chirurgicală. Furnizează o paliaţie temporară. Supravieţuire la 1 an este de 18% şi la 5 ani este de 6%.

Intreruperea tratamentului sau reducerea dozelor trebuie evitata. Monitorizarea atenta a pacientului si terapia de sustinere agresive sunt preferabile intreruperii tratamentului. In timpul iradierii pacientii sunt cercetati cel putin odata pe saptamina cu notarea semnelor vitale si a greutatii. Daca aportul caloric este mai mic de 1500 kcal/zi trebuie considerata nutritia orala sau/si enterala. Atunci cind este indicat se recomanda plasarea de tub de hranire nazogastric sau jejunostoma de hranire pentru a asigura aportul caloric. Hidratarea parenterala sau orala este necesara pe toata perioada chimioradioterapiei.

 Regimurile de chimioterapie trebuie alese in functie de statusul de performanta, comorbiditatile medicale, profilul de toxicitate si expresia Her2/neu(numai pentru adenocarcinoame).

Selectia, dozarea si administrarea agentilor chimioterapici si tratamentul toxicitatilor associate sunt complexe. Modificarile dozei si a schemei si initierea terapiei de sustinere sunt adesea necesare datorita toxicitatilor asteptate si datorita variabilitatii individuale, tratamentului anterior, starii de nutritie si comorbiditatilor. Administrarea optima a medicamentelor citostatice necesita prin urmare o echipa experimentata in utilizarea si tratamentul toxicitatilor medicamentelor citostatice la pacientii cu cancer.

Utilizarea unor regimuri cu trei droguri pentru boala avansata trebuie rezervata pentru pacientii fara probleme medicale, cu status bun de performanta(ECOG 0-1) si cu acces la o evaluare frecventa a toxicitatii.

Se pot modifica regimurile de categoria 1 sau regimurile de categoria 2A sau 2B pot fi preferate, pentru a obtine un profil toxic mai favorabil dar fara o compromitere a eficacitatii.

Dozele si momentul administrarii pentru orice regim care nu este derivat din regim de categoria 1, sunt o sugestie si sunt supuse la modificari adecvate depinzind de anumite circumstante.

Sunt permise alternarea regimurilor de chimioterapie si a momentului administrarii in functie de disponibilitatea medicamentului, preferinta practica si contraindicatii.

5 Fluorouracil si capecitabina se pot substitui unul cu altul (cu exceptia cazului in care se specifica ). Infuzia este calea preferata pentru 5 fluorouracil in locul administrarii in bolus.

Cisplatinul si Oxaliplatinul se pot substitui unul cu altul depinzind de profilul toxic.

Pentru adenocarcinomul JEG localizat, chimioradioterapia preoperatorie este modalitatea terapeutica preferata. Chimioterapia preoperatorie este o optiune numai pentru adenocarcinomul JEG si esofagul distal.

 Chimioterapia pe bază de Cisplatin este cel mai frecvent utilizată.  Ratele de răspuns variază între 25% şi 50%.

1    Paclitaxel plus Carboplatin(categoria 1)

      Carboplatin AUC 2 IV ziua 1

      Paclitaxel   50 mg/m2 IV ziua 1

       Saptaminal 5 saptamini

2.   Cisplatin plus fluorouracil(categoria 1)

      Cisplatin  15 mg/m2 iv ziua 1-5

      Fluorouracil 800mg IV perfuzie continua pe 24 ore zilele 1-5

      Repeta la 21 de zile, 2 cicluri

 3. Oxaliplatin plus Fluorouracil(categoria 1)

      Oxaliplatin 85 mg/m2 IV ziua 1

      Leucovorin 200 mg/m2 IVP ziua 1

      Fluorouracil 400 mg/ m2 IV push

      Fluorouracil 800 mg/m2 IVP timp de 24 ore, zilele 1-2

      Repeta la 14 zile, 3 cicluri cu RT si 3 cicluri post RT

4.   Cisplatin   30 mg/m2 IV  ziua 1

       Capecitabina 800mg/m2 po x 2/zi  zilele 1-5

       Saptaminal,  5 saptamini

Fluorouracil 800 mg/m2 IVP timp de 24 de ore, zilele 1-5

Cisplatin 75-80 mg/m2 IV ziua 1

Se repeta la 28 de zile, 2-3 cicluri preoperator si 3-4 cicluri postoperator, in total 6 cicluri

                Epirubicin  50 mg/m2 IV ziua 1

                         Cisplatin   60 mg/m2 IV ziua 1

                        5 fluoruacil 200 mg/m2 IV perfuzie continua de 24 ore zilele 1-21

                         Se repeta la 3 saptamini, se administreaza 3 cicluri preoperator si 3 cicluri postoperator

       a)   Epirubicin  50 mg/m2 IV ziua 1

            Oxaliplatin  130 mg/m2 IV ziua 1

            5 fluoruacil 200 mg/m2 IV perfuzie continua de 24 ore zilele 1-21

                 Se repeta la 3 saptamini, se administreaza 3 cicluri preoperator si 3 cicluri postoperator

      b)     Epirubicin  50 mg/m2 IV ziua 1

              Cisplatin   60 mg/m2 IV ziua 1

              Capecitabina 625 mg/m2 x 2 /zi   po zilele 1-21

Se repeta la 3 saptamini, se administreaza 3 cicluri preoperator si 3 cicluri postoperator

     c).          Epirubicin  50 mg/m2 IV ziua 1

                   Oxaliplatin  130 mg/m2 IV ziua 1

                   Capecitabina 625 mg/m2 x 2 /zi   po zilele 1-21

Se repeta la 3 saptamini, se administreaza 3 cicluri preoperator si 3 cicluri postoperator

Ciclurile 1,3 si 4 inainte si dupa radioterapie

1.  5 FU in bolus si leucovorin

      5 fluorouracil 425mg/m2 IV zilele 1-5

      Leucovorin  20 mg/m2 IV zilele 1-5

      Se repeta la 28 zile

      Clclul 2(cu radioterapie)

    5 fluorouracil 400 mg/m2 IV zilele 1-4 si 31-33

    Leucovorin  20 mg/m2 IV zilele 1-5 si 31-33

      Se repeta la 35 de zile

Panelul NCCN considera aceasta schema si dozele destul de toxice si recomanda urmatoarele  scheme :

1 ciclu inainte si 2 cicluri dupa ChimioRadioterapie

              Capecitabina 625-825 mg/m2 po x 2 /zi, zilele 1-5

              Se repeta saptaminal, 5 saptamini

              5 FU 400 mg/m2 IV zilele 1 si 15 sau  1, 2, 15, 16

              5 FU 600 mg/m2 IV perfuzie continua de 24 ore in zilele  1, 2, 15, 16

              Se repeta la 28 de zile

1 ciclu inainte si 2 dupa radioterapie

              5 FU 200-250 mg/m2 IV perfuzie continua de 24 ore, zilele 1-5

              Se repeta saptaminal, 5 saptamini

Doza de radioterapie : 50-50,4 Gy (1,8-2Gy).

Radioterapia a fost utilizată ca o alternativă la chirurgie în  tratamentul primar al cancerului esofagian. Se utilizează la pacienţii cu boală extensivă şi pacienţii neeligibili pentru intervenţia chirurgicală. Furnizează o paliaţie temporară. Supravieţuire la 1 an este de 18% şi la 5 ani este de 6%.

        1.        Fluorouracil plus Cisplatin(categoria 1)

      Fluorouracil 750 -1000 mg/m2 IVP timp de 24 de ore, zilele 1-4

      Cisplatin 75-80 mg/m2 IV ziua 1

   Se repeta la 28 de zile, 2 cicluri cu radioterapie  si 2 fara radioterapie , in total 4 cicluri

        2.       Oxaliplatin plus Fluorouracil(categoria 1)

                  Oxaliplatin 85 mg/m2 IV ziua 1

                  Leucovorin 200 mg/m2 IVP ziua 1

                  Fluorouracil 400 mg/ m2 IV push, ziua 1

                  Fluorouracil 800 mg/m2 IVP timp de 24 ore, zilele 1-2

                  Repeta la 14 zile, 3 cicluri cu RT si 3 cicluri post RT

Carboplatin AUC 2, IV ziua 1

               Saptamanal 5 saptamaini

Pentru adenocarcinoame cu supraexpresia HER2 neu se recomanda Trastuzumab in asociere cu cisplatin si fluoropirimidine. Nu se recomanda asocierea cu antracicline.

La paientii care au supraexpresia HER2 la curele de chimioterapie se asociaza Trastuzumab

Trastuzumab(cu chimioterapie) 8mg/kg, IV, ziua 1 a ciclului 1 ca doza de incarcare, apoi 6 mg/kg IV la 21 de zile.

     1.     Cisplatin plus fluorouracil(categoria 1)

                                   Cisplatin  75-100 mg/m2 IV ziua 1

                                   5 fluoruacil 750-1000mg/m2 IV perfuzie continua de 24 ore zilele 1-4

                                   Se repeta la 4 saptamini,

sau

                                   Cisplatin  50 mg/m2 IV ziua 1

                                   Leucovorin 100 mg/m2 , ziua 1

                                   5 fluoruacil 2000 mg/m2 IV perfuzie continua de 24 ore,  ziua  1

                                   Se repeta la 2 saptamini,

sau

                                   Cisplatin  80 mg/m2 IV ziua 1

                                   Capecitabina 1000mg/m2 X 2/zi   PO  timp de 14 zile

                                   Se repeta la 3 saptamini

       2.      Fluorouracil plus Oxaliplatin

                                Oxaliplatin 85 mg/m2 IV ziua 1

                                Leucovorin 200 mg/m2 IVP ziua 1

                                Fluorouracil 400 mg/m2 IV push, ziua 1

                                Fluorouracil 1200 mg/m2 IVP timp de 24 ore, zilele 1-2

                                Repeta la 14 zile

               sau

                                Oxaliplatin 85 mg/m2 IV ziua 1

                                Leucovorin 100 mg/m2 IVP ziua 1

                                Fluorouracil 2600 mg/m2 IVP timp de 24 ore, ziua 1

                               Repeta la 14 zile

               Sau

                                   Oxaliplatin  130 mg/m2 IV ziua 1

                                   Capecitabina 1000mg/m2 X 2/zi   PO  timp de 14 zile

                                   Se repeta la 3 saptamini

      3.       DCF modificate

Docetaxel 50 mg/m2/zi i.v. ziua 1

                         Oxaliplatin 85 mg/m2/zi  i.v. ziua 1

                         5 fluoruacil 1200 mg/m2 IV perfuzie continua de 24 ore ziua 1-2

                        Se repetă la 2 săptămâni.

Docetaxel 40 mg/m2/zi i.v., ziua 1

                         Cisplatin 40 mg/m2/zi  i.v. ziua 3

                         Leucovorin 200 mg/m2/ zi, ziua 1

                         Fluorouracil 400 mg/m2 IV ziua 1

                         5 fluoruacil 1000 mg/m2 IV perfuzie continua de 24 ore zilele 1-2

                          Se repetă la 14 zile.

                          ECF modificate(categoria 1):

                                     Epirubicin  50 mg/m2 IV ziua 1

                                     Cisplatin   60 mg/m2 IV ziua 1

                                     5 fluoruacil 200 mg/m2 IV perfuzie continua de 24 ore zilele 1-21

                                       Se repeta la 3 saptamini

                       ECC

                               Epirubicin  50 mg/m2 IV ziua 1

                               Cisplatin   60 mg/m2 IV ziua 1

                               Capecitabina 625/m2 po x 2 /zi  zilele 1-21

                                       Se repeta la 3 saptamini

                        E0C

                                       Epirubicin  50 mg/m2 IV ziua 1

                                       Oxaliplatin   135 mg/m2 IV ziua 1

                                       Capecitabina 625/m2 po x 2 /zi  zilele 1-21

                                              Se repeta la 3 saptamini

               5.        Irinotecan plus Fluorouracil(categoria 1)

                          Irinotecan 180 mg/m2/zi i.v ziua 1

                          Leucovorin 200 mg/m2 IV ziua 1

                          Fluorouracil 400 mg/m2 push, ziua 1

                          5 fluoruacil 1200 mg/m2 IV perfuzie continua de 24 ore ziua 1si 2

                          Se repetă la 2 saptamani(numai in adenocarcinoame).

Sau

                           Irinotecan 80 mg/m2/zi i.v ziua 1

                          Leucovorin 200 mg/m2 IV ziua 1

                          5 fluoruacil 2000mg/m2 IV perfuzie continua de 24 ore ziua 1

             6.                 Leucovorin   200 mg/m2 IV ziua 1

                                 Fluorouracil  400 mg/m2 IV ziua 1

                                 5 fluoruacil 1200mg/m2 IV perfuzie continua de 24 ore ziua 1-2

                                             Se repeta la 2 saptamini,

             7.                 Capecitabina 1000/m2 po x 2 /zi  zilele 1-14

                                  Se repeta la 21 de zile

                8.                 Paclitaxel 90 mg/m2 /zi IV, ziua  1

                                    Cisplatin 50 mg/m2 /zi, IV, ziua  1

                                      Se repetă la 2 săptămâni.

                9.                 Paclitaxel 80 mg/m2 IVP ziua 1, 8, 15,  21

                                      Se repeta in ziua 28

             10.                Docetaxel 75-100 mg/m2 ziua 1 IVP

                                       Se repeta la 21 de zile

Ingrijirea suportiva
– Trebuie evitată întreruperea tratamentului sau reducerea dozelor pentru fenomene toxice acute tratabile.  Monitorizarea atenta a pacientului  si ingrijirea de sustinere agresive sunt preferabile întreruperii tratamentului.
– În timpul tratamentului radioterapic, statusul de performanta al pacientilor ar trebui sa fie verificat cel puțin o dată pe săptămână, cu notarea semnelor vitale,  greutatea și hemograma.
-Antiemetice trebuie administrate în mod profilactic atunci când este cazul.  Medicamente antiacide si antidiareice pot fi prescrise atunci când este necesar.
– În cazul în care aportul caloric este estimat la  < 1500 kcal / zi, ar trebui să fie luata în considerare nutriția orală și / sau enterală. Atunci când este indicat,  jejunostomie de alimentare (tub J) sau tub de alimentare nasogastrica pot fi introduse pentru a asigura un aport caloric adecvat. În timpul intervenției chirurgicale, un tub-J poate fi plasat pentru suport nutrițional postoperator.
– Hidratare enterală și / sau IV adecvata este necesară și pe parcursul chimoiradioterapiei si recuperarii precoce.

Principii de terapie paliativa
Durere
– În cazul în care pacientul se confrunta cu dureri legate de tumora, atunci durerea trebuie evaluata și tratata în conformitate cu ghidul de tratament al durerii
Durere de cancer.
– Durerea severă necontrolată în urma plasarii de stent esofagian ar trebui sa fie tratata cu indepartarea endoscopica a stentului, o dată ce  natura necontrolată a durerii a fost stabilită.
Sângerare
– Sangerarea acuta  de la un cancer esofagian poate reprezenta un eveniment pre-terminal secundar, datorat fistulizarii tumorale aorto- esofagiene.
– Evaluarea endoscopică și intervenția poate duce la exsanguinare precipitată și, prin urmare, trebuie efectuată cu prudență.
– Dacă sângerarea pare a fi în primul rând de la suprafața tumorii, atunci tehnici endoscopice de electrocoagulare precum electrocoagularea bipolară sau coagulare cu plasma argon pot fi utile pentru controlul sângerării.
– In cazul pierderii cronice de sange de la un cancer esofagian se recomanda radioterapie externa.
Greață si  vărsături
– Dacă pacientul se confruntă cu greață și vărsături, atunci trebuie să fie tratat cu antiemetice.
– Greața și vărsăturile pot fi asociate cu obstrucția lumenului,  astfel încât evaluarea endoscopică sau fluoroscopica trebuie efectctuate pentru a determina daca se indica dilatarea lumenului.

Carcinomul scuamos al esofagului se dezvolta ca rezultat al unei carcinogeneze multistep. Conceptul cimpului carcinigenetic se aplica esofagului ca si intregului tract aerodigestiv. Pacientii cu carcinom scuamos al tractului aerodigestiv, inclusiv esofagul au antecedente comune de fumat, etilism si exista probabilitatea sa aibe leziuni multiple premaligne clinice si histologice evidente sau chiar leziuni maligne. Tratamentul acestor pacienti este individualizat fiind legat de starea pacientului, sediul si histologia tumorilor sincron.

Restaurarea vocii dupa faringo-laringo esofagectomie si intinderea(tractiunea) gastrica este o problema majora pentru multi pacienti deoarece foarte putini dezvolta o imitatie de voce esofagiana si majoritatea pot utiliza un electrolaringe pentru comunicare. Restaurarea vocii poate fi obtinuta prin intermediul unei punctii traheo-gastrice si plasarea unei proteze Bloom-Singer. Determinarea puternica a pacientului de a invata o metoda de comunicare verbala a fost considerata obligatorie in selectarea pacientilor pentru acest procedeu. Calitatea vocii acestora este mai proasta decat a pacientilor la care se practica laringectomie simpla. Complicatii postchirurgicale tardive pot fi stricturi anastomotice(pina la 20-25%) datorita fibrozei cicatriciale sau refluxului acid sau bilio-pancreatic.  Stricturile fibrotice pot fi observate la 50% din pacientii la care se efectueaza radioterapie dupa chirurgie.

Ca o consecinta a stadiului avansat la diagnosticul cancerului esofagian si a supravietuirii proaste cu tratamentele disponibile, este dificil de a implemnta o politica de chemopreventie dupa treatamentul cancerului esofagian primar.

Supraviețuirea la pacienții cu cancer esofagian depinde de stadiul bolii. Carcinomul cu celule scuamoase si adenocarcinomul, in stadiu similar, par să aibă rate de supravietuire echivalente.

Metastazele in ganglionii limfatici sau organele solide sunt asociate cu rate scazute de supravietuire. În perioada 2001-2007, rata generala de supravietuire la 5 ani pentru cancerul esofagian a fost de 19%. Pacienții fără afectarea ganglionilor limfatici au un prognostic si o rata de supravietuire la 5 ani semnificativ mai bune decat pacientii cu ganglionii limfatici implicati.  Pacientii cu boala stadiul IV au o   rată de supraviețuire la 5 ani mai mică de 5%.

Supravieţuirea la 5 ani pentru std.I -83%, std.II -46%, std.III-26%,  std.IV -7%

        2. Vârsta > 60 ani, scădere ponderală > 5%, status de performanţă ECOG 3, 4 sunt factori prognostici nefavorabili.

3. Markeri celulari: Aneuploidia, supraexpresia Cycliniei D1 în RNA, expresia factorului de creştere vasculoendotelial,  mutaţia genei p 53 sunt factori prognostici nefavorabili.

Supravieţuirea la 5 ani în funcţie de stadiu:

Std.0                            >90%

Std.I                    >50%

Std.II                10-30%

Std.III                 >10%

Std.IV                rar

Cancerul esofagian are tendinta de recidiva locoregionala si metastaze viscerale. Detectarea incipienta a recidivei locoregionale sau la distanta este de mica valoare deoarece tratament de salvare eficient nu exista. Cancerele capului si gatului si cancerele pulmonare metacrone apar la 15-20% din pacientii care supravietuiesc cel putin 1 an dupa tratamentul cancerului esofagian.

Urmarirea postoperatorie se face prin istoric, examen clinic, la 3 luni în primii 2 ani şi la 6 luni în următorii 3 ani. Hemoleucogramă si teste biochimice se efectueaza daca este indicat. In timpul examenului clinic masurarea greutatii, starea de nutirtie si evaluarea inghitirii sunt esentiale deoarece aceste deficiente pot fi datorate tratamentului anterior. CT toracic, endoscopie esofagiană cu biopsie, EUS(ultrasonografie endoscopica)sunt optionale în funcţie de simptomatologie. Tumorile primare secundare sunt detectate prin examenul clinic al cavitatii bucale, faringelui si laringelui si prin Rx. toracic.