1. FOLFIRINOX(categoria I)
Premedicatie:
-protocol terapeutic antiemetic pentru chimioterpie puternic emetogena
-Atropina poaate fi necesara pentru tratamentul sau profilaxia diareii
Cu 45 minute anterior Oxaliplatinului:
-dexametazone 20 mg IV(1 f contine 8 mg) in 50 ml SF in 15 minute
Cu 30 minute anterior oxaliplatinului:
– Diphenhydramine 50 mg (Benadryl cp de 25 mg sau fiole de 50 mg) IV si Ranitidine50 mg IV in 50 mL NS in 20 minute (sunt compatibile pina la 3 ore cand sunt amestecate in punga). (1 f de Zantac contine 50 mg de ranitidina,1 fiola de Arnetin contine 50 mg de ranitidina), Quamatel (famotidina 1 f contine 20 mg )
Trebuie sfatuiti pacientii sa evite bauturile reci si aerul rece in special in ziua in care face Oxaliplatin. Crioterpia (cuburi de ghiata) nu trebuie folosita pentru ca exacerberaza disesteziile faringo-laringiene induse de Oxaliplatin.
Irinotecanul si leucovorinul nu se amesteca in aceeasi punga.
Toti pacientii trebuie sfatuti sa-si administreze imodium(Loperamid) pentru tratamentul diareii.
Proclorperazina trebuie evitata in aceeasi zi cu Irinotecanul datorita incidentei crescute de akatisie(neliniste, agitatie)
Oxaliplatinul si Leucovorinul pot fi administrate in aceeasi perioada de 2 ore prin utilizarea unui tub conector in Y. Nu trebuie amestecate in aceeasi punga leucovorinul cu oxaliplatinul. Oxaliplatinul nu este compatibil cu SF. Pentru doze mai mici de 104 mg de Oxaliplatin se foloseste 250 ml G 5%. Oxaliplatinul nu este compatibil cu SF , nu se recomanda spalarea liniei venoase cu SF.
TRATAMENT:
| Drog | Doza | Administrare |
| oxaliplatin | 85 mg/m2 | m2 IV in 500 mL** de G 5% in 2 ore imediat urmata de |
| leucovorin | 400 mg/m2 | IV in 250 mL G%% in 2 ore cu aditia dupa 30 minte de |
| irinotecan | 180 mg/m2 | IV in 500 mL de G% in 1 ora si 30 minute administrate printr-un tub conector in Y, urmat imediat de |
| fluorouracil | 400 mg/m2 | IV bolus, urmat de |
| fluorouracil | 1200 mg/m2/zi, zilele 1 si 2 | IV in 24 h in G% 1000 ml in perfuzie continua , zilele 1 si 2 |
Repeta la 14 zile pentru maxim12 cicluri
PRECAUTII
1. Hipersensibilitatea la platina poate determina dispnee, bronhospasm, mancarime si hipoxie. Tratamentul adecvat include oxigenoterpie, corticoterpie(hidrocortizon, dexametazon), adrenalina si bronhodilatatoare(miofilin). Pot fi necesare vasopresoarele.
Pentru gradul 1 sau 2 de reactie de hipersensibilitate acuta nu este necesara modificarea dozei de oxaliplatin si pacientrul poate continua administrarea Oxaliplatinului cu premedicatia standard:
Cu 45 minute anterior Oxaliplatinului:
-dexametazone 20 mg IV(1 f contine 8 mg) in 50 ml SF in 15 minute
Cu 30 minute anterior oxaliplatinului:
-Diphenhydramine 50 mg (Benadryl cp de 25 mg sau fiole de 50 mg) IV si Ranitidine50 mg IV in 50 mL NS in 20 minute (sunt compatibile pina la 3 ore cand sunt amestecate in punga).
(1 f de Zantac contine 50 mg de ranitidina,1 fiola de Arnetin contine 50 mg de ranitidina),Quamatel (famotidina 1 f contine 20 mg )
2. Disestezia laringo-faringeala este o disestezie neobisnuita caracterizata prin disparitia senzatiei de respiratie fara vreo dovada obiectiva de afectare respiratory(hipoxie, laringospasm, bronhospasm). Aceasta poate fi exacerbata prin expunerea la aer rece. Daca aceasta apare in timpul infuziei cu oxaliplatin, se intrerupe imediat perfuzia si se urmareste pacientul. Aceasta dispare rapid in minute pina la cateva ore. Se determina saturatia in Oxigen sui daca este normala (97-99%) atunci se administreaza un anxiolitic(bromazepam). Infuzia poate fi reluata la un ritm mai lent la indicatia medicului. La ciclurile ulterioare durata iperfuziei trebuie prelungita.
3. Neutropenia: Febra sau alte dovezi de infectie trebuie evluate prompt si tratate agresiv.
4. Ischemia miocardica si angina apar rar la pacientii care primesc 5 fluorouracil si capecitabina. Aparitia unor semne sugestive de ischemie cardiaca sau aritmie cardiaca este o indicatie de intrerupere a tratamentului. Tratamentul cu 5 fluorouracil sau capecitabina nu se mai reia pentru ca exista posibiltatea aparitiei unor complicatii cardiace fatale. Se recomanda consult cardiologic.
5. Oxaliplatnul trebuie intrerupt daca apar simptome de fibroza pulmonara:tuse neproductiva, dispnee, raluri, hipoxie, tahipnee sau infiltrate pulmonare radiologic evidente. Daca se confirma fibroza pulmonara se intrerupe Oxalipaltinul.
7. Extravazare: Oxaliplatin determina iritatie daca se extravazeaza.
8. Sindrom veno-ocluziv este o complicatie rara (0,02%) la pacientii care primesc oxaliplatin in asociere cu 5 fluorouracil. Acesta coditie determina hepatomegalie, splenomegalie, hipertensiune portala si/sau varice esofagiene.
9. Oxaliplatinul trebuie interrupt daca se suspecteaza SHU(sindrom hemolitic uremic): hematocrit< 25%, trombocite <100.000 si creatinina > de 2mg/dl. Fdaca se confirma SHU se contraindica permanent administrarea oxaliplatinului..
10. Diareea poate fi foarte grava dupa irinotecan si necesita trament prompt si agresiv
-Diaree incipienta sau crampele abdominale apar in primele 24 de ore si se trateaza prin Atropiuna 0,3-1,2 mg IV sau SC. Atropina profilactic poate fi necesara pentru tratamentele ulterioare.
-Diaree tardiva are un debut la 5 -11 zile dupa efectuarea tramentului si o durata de 3-7 zile si trebuie tratata prompt cu loperamid(imodium). Pacientul trebuie instruit sa aibe Imodium acasa si sa inceapa tratamentul la primele semne de diaree: 4m initial, apoi 2 mg la 2 ore pina nu mai prezinta scaune diareice timp de 12 ore si apoi 4 mg la 4 ore pe timpul noptii. Daca diareea persista sau apare febra se asociaza ciprofloxacina. Daca diareea persista mai mult de 48 de ore este necesarta internarea pentru hidratare parenterala.
11. Alte simptome colinergice pot apare dupa infuzia irinotecanului: rinoree, salivatie crescuta, lacriamare, diaforeza(transpiratii) si flushing. Se trateaza prin Atropiuna 0,3-0,6 mg IV sau SC. Aceasta doza poate fi repetata la indicatia medicului. Trebuie monitorizata TA si Pulsul.Atropina profilactic poate fi necesara pentru tratamentele ulterioare.
12. Syndromul Gilbert determina un risc crescut de toxicitate indusa de irinotecan. Se recomanda determinarea Bilirubinei indirecte si directe.
13. Disfunctie hepatica Riscul de neutropenie severa poate fi crescut la pacientii cu o bilirubina serica mai mare de 17 to 35 micromol/L ce primesc tratament cu irinotecan.
2. Gemcitabina(categoria I)
Premedicatie:
Protocol therapeutic ca pentru chimioterapie slab-moderat emetogena
| Drog | Doza | Administrare |
| Gemcitabine | 1000 mg/m2, zilele 1, 8, 15 | IV in 250 mL SF in 30 minute |
Repeta la 28 zile, 6 cicluri sau pana la progresie sau apare toxicitate inacceptabila.
1. Toxicitate hematologica pentru Gemzar
| ANC (x109/L) | Trombocite (x109/L) | Dose (pentru ambele droguri) | |
| ≥ 1 | si | > 100 | 100% |
| 0,5-1 | sau | 75-100 | 75% |
| <0,5 | sau | <75 | Se amana |
2.Disfunctie renala
| Clearence la creatinina in ml/min | Doza de Cisplatin | Doza de Gemzar |
| ≥ 60 ml/min | 70 mg/m2 | 100% |
| 45-50 ml/min | 35mg/m2 ziua 1 si 2, aceeasi prehidratre pe zi ca la doza integrala | 75% |
| < 45 ml/min | Se amana | Vezi nota* |
Gemzarul se amana daca este ziua 1 si se omite daca in ziua 8 sau 15 creatinina serica este de 3 X Limita superioara normala
PRECAUTII
1 Neutropenia Febra sau alte semne de infectie trebuie evaluate prompt si tratate agresiv
2 Disfunctie Renala: Poate apare rar insuficienta renala ireversibila cu sindrom hemolitic uremic. Se utilizeaza cu atentie la pacientii cu disfunctie renala preexistenta.
3. Toxicitate pulmonara: Poater apare dispnee. Se intrerupe tratamentul daca s4e suspecteaza pneumonie indusa de droguri
4. Febra sau sindrom pseudogripal: apare obisnuit(febra la 37 %, simptome pseudogripale la 19%). Se foloseste paracetamol(acetaminofen) daca este cazul.
5. Interreactii: gemcitabina poate creste efectul anticoagulant al trombostopului. Se recomanda monitorizarea prin INR in primele 2 luni de tratament cu gemcitabina iar daca este necesar se ajusteaza doza de trombostop.
3. Gemcitabina plus Erlotinib(categoria I)
Protocol therapeutic ca pentru chimioterapie slab-moderat emetogena
| Drog | Doza | Administrare |
| Gemcitabine | 1000 mg/m2, zilele 1, 8, 15 | IV in 250 mL SF in 30 minute |
| Erlotinib(tarceva) | 100mg/zi, PO, zilnic | |
4. Capecitabina (categoria IIIB)
| Drog | Doza | Administrare |
| Capecitabina | 1250 mg/m2 X 2/zi | PO timp de 14 zile |
Repeta la 3 saptamini(categoria IIIB)
Colanciocarcinom sau Vezica Biliara stadiu avansat sau metastatic
- Gemcitabina plus cisplatin
Protocol antiemetic pentru chimioterapie high/moderat emetogene cu conditia ca cisplatinul sa fie ≤ 50 mg. Daca Cisplatinul este > 50 mg se utilizeaza protocol antiemetic pentru chimioterapie inalt emetogena.
1. Gemzar cu Cisplatin
| Drog | Doza | Administrare |
| Gemzar | 1000mg/m2, zilele 1, 8 | IV in 250 mL SF in 30 min |
| Cispltin | 25 mg/m2 in ziua 1 si 8 | Prehidratare cu 1000 mL NS in 1 ora, apoi Cisplatin IV in 500 mL NS cu 20 mEq KCl, 1 g magnesium sulfate, 30 g mannitol, in 1 ora |
Repeta la 21 zile x 8 cicluri sau pina ce apare toxicitate sau progresia bolii. Intrerupe tratamentul daca nu exista raspuns dupa 2 cicluri.
1. Toxicitate hematologica pentru Gemzar
| ANC (x109/L) | Trombocite (x109/L) | Dose (pentru ambele droguri) | |
| ≥ 1 | si | > 100 | 100% |
| 0,5-1 | sau | 75-100 | 75% |
| <0,5 | sau | <75 | Se amana |
2. Disfunctie renala
| Clearence la creatinina in ml/min | Doza de Cisplatin | Doza de Gemzar | |||
| ≥ 60 ml/min | 70 mg/m2 | 100% | |||
| 45-50 ml/min | 35mg/m2 ziua 1 si 2, aceeasi prehidratre pe zi ca la doza integrala | 75% | |||
| < 45 ml/min | Se amana | Vezi nota* | |||
Gemzarul se amana daca este ziua 1 si se omite daca in ziua 8 creatinina serica este de 3 X Limita superioara normala
2. Toxicitate renala: Nephrotoxicitatea este comuna cu Cisplatin. Se recomanda hidratare orala. Se evita medicamentele nefrotoxice de pilda aminoglicozidele(gentamicina, kanamicina. Insuficienta renala ireversibila asociata cu sindrom hemolitic uremic poate apare (rar) cu administrarea gentamicinei. Atentie la pacientii cu disfunctie renala preexistenta.
3. Neurotoxicitate: Cisplatinul este neurotoxic si trebuie interrupt daca apare neuropatie importanta. Atentie la pacientii cu neuropatie preexistenta.
4.Ototoxicitate: Cisplatinul este ototoxic si administrarea lui la indivizii cu scaderea auzului trebuie facuta cu atentie.
5.Toxicitate pulmonara Poate apare dispnee. Se intrerupe tratamentul daca se suspecteaza o pneumonie indusa de droguri.
