Protocoale terapeutice: Tratamentul adjuvant/neoadjuvant in cancerul mamar
I .Tratament adjuvant
1. AC(doxorubicina plus Ciclofosfamida
| Drug | Doza | Administrare |
| doxorubicin(ADRIAMYCIN) | 60 mg/m2 | IV push(bolus) |
| cyclophosphamide | 600 mg/m2 | IV in 100 – 250 mL NS sau G 5% in 20 min-1 ora |
| Repeta la 21 zile x 4 cicluri | ||
sau
2. Epirubicina plus Ciclofosfamida
| Drug | Doza | Administrare |
| Epirubicina(Farmarubicina) | 80-90 mg/m2 | IV push(bolus) |
| cyclophosphamide | 600 mg/m2 | IV in 100 – 250 mL NS sau G 5% in 20 min-1 ora |
| Repeta la 21 zile x 4 cicluri | ||
MODIFICAREA DOZEI:
1. Hematologic (numarotoarea din ziua 1)
| ANC (x109/L)-Neutrofile | Trombocite(x109/L) | Doza | ||
| ≥ 1.5 | si | > 90 | 100% | |
| 1.0-1.49 | sau | 70-90 | 75% | |
| <1.0 | sau | <70 | Se amana | |
2. Disfunctie Hepatica : Este necesara modificarea dozei pentru doxorubicina si epirubicina.
3. Disfunctie renala: Poate fi necesara modificarea dozei pentru cyclofosfamida.
3 AC plus Taxol
PREMEDICATIE:
• Paclitaxelul nu trebuie administrat pana nu se da urtmatoarele medicamente:
Cu 45 minutes anterior Paclitaxelului:
Dexamethasone 20 mg (1 fiola de 8mg/2ml)-2f si 1/2 IV in 50 mL NS in 15 minute
Cu 30 minutes anterior Paclitaxelului:
Diphenhydramine 50 mg (Benadryl cp de 25 mg sau fiole de 50 mg)
IV si Ranitidine(1 f de Zantac contine 50 mg de ranitidina,1 fiola de Arnetin contine 50 mg de ranitidina), Quamatel (famotidina 1 f contine 20 mg ) 50 mg IV in 50 mL NS in 20 minute (sunt compatibile pina la 3 ore cand sunt amestecate in punga).
• Protocol therapeutic antiemetic ca pentru chimioterapie inalt emetogena:
Osetron, granisetron, aprepitant, aloxi, dexametazon
TRATAMENT:
4 cicluri consecutive de Doxorubicin si Cyclophosphamide
| Drog | Doza | Administrare |
| Doxorubicin | 60 mg/m² | IV push(bolus) |
| Cyclophosphamide | 600 mg/m² | IV in 100 – 250* mL SF in 20 min -1 ora |
*Foloseste 250 ml pentru doze ≥ 1000 mg de Ciclofosfamida
Repeta la 21 zile x 4 cicluri.
4 cicluri consecutive de Paclitaxel, la 21 de zile dupa ultima cura ctip AC §
| Drog | Doza | Administrare |
| Paclitaxel | 175 mg/m² | IV in 500 mL SF in 3 ore (foloseste non-PVC, in line filter) |
Repeta la 21 zile x 4 cicluri
MODIFICAREA DOZEI:
1. Hematologic (numarotoarea din ziua 1)
| ANC (x109/L)-Neutrofile | Trombocite (x109/L) | Doza(ambele droguri) | ||
| ≥ 1.5 | si | > 90 | 100% | |
| 1.0-1.49 | sau | 70-90 | 75% | |
| <1.0 | sau | <70 | Se amana | |
Pentru ciclurile de Paclitaxel :
| ANC (x109/L)-Neutrofile | Trombocite (x109/L) | Doza(Paclitaxel) | |
| ≥1.5 | si | >90 | 175 mg/m2 |
| 1.0-1.49 | sau | 70-90 | 150 mg/m2 |
| < 1.0 | sau | < 70 | Se amana |
2. Disfunctie Hepatica : Este necesara modificarea dozei pentru doxorubicina si epirubicina.
3. Disfunctie renala: Poate fi necesara modificarea dozei pentru cyclofosfamida.
4. Arthralgia si/sau myalgia: Daca artralgia si mialgia de gradul 2 sau mai mare nu se amelioreazala la antiinflamatoare nonsteroidiene sau paracetamol cu codeina se mai pot folosi:
Prednisone 10 mg po de 2 ori pe zi x 5 zile incepind la 24 ore post-PACLItaxel
Gabapentin 300 mg po cu o zi inainte de chimioterapie, 300 mg po de 2 ori pe zi in ziua tratamentyului si 300 mg po de 3 ori pe zi X 7-10 zile dupa tratament
4. Neuropatie: Poate fi necesara modificarea dozei sau intreruperea Paclitaxelului
3. Docetaxel, Ciclofosfamida
PREMEDICATIE:
Protocol antiemetic pentru chimioterapie high/moderat emetogena
Dexamethasone 8 mg PO de 2 X pe zi timp de 3 zile inaintea fiecarei doze de Docetaxel. Dexametazone se conditioneaza in comprimate de 0,5 mg sau fiole de 8 mg.
Sunt necesare minim 3 doze de dexametazon inaintea tratamentului
Docetaxel induce onycholysis si toxicitate cutanata a mainilor si poate fi prevenita prin introducerea miinilor in manusi cu ghiata cu 15 minute inaintea administrarii docetaxelului, pe perioada administrarii si 15 minute dupa terminrea infuziei de docetaxel. Pungile cu ghiata se echimba la 45 de minute pentru a mentine temperature scazuta la nivelul mainilor.
TREATMENT:
| Drog | Doza | Administrare |
| Cyclophosphamide | 600 mg/m² | IV in 100 – 250 mL SF sau G 5% in 20 min -1 ora |
| Docetaxel | 75 mg/m2 | IV in 250 ml SF in 1 ora (foloseste echipament non-PVC |
| Filgrastim (G-CSF) (neupogen, zarzio, tevagrastim) | 5 mcg/kg/day Zilele:3-10 (ajusteaza in functie de necesitati) ** | |
Repeta la 21 zile x 4 cicluri
Reduce durata tratamentului cu Filgrastim daca ANC > 10 sau dureri osoase intolerabile . Filgrastim nu trebuie oprit inaintea aparitie nadirului prezis pentru chimioterapie.
4. AC-T plus trastuzumab
TRATAMENT:
4 cicluri consecutive de Doxorubicin si Cyclophosphamide
| Drog | Doza | Administrare |
| Doxorubicin | 60 mg/m² | IV push(bolus) |
| Cyclophosphamide | 600 mg/m² | IV in 100 – 250* mL SF in 20 min -1 ora |
*Foloseste 250 ml pentru doze ≥ 1000 mg de Ciclofosfamida
Repeta la 21 zile x 4 cicluri.
4 cicluri consecutive de Paclitaxel concomitent cu Trastuzumab(Hercep-tin) la 21 de zile de la ultima cura tip AC
Ciclul 5 – Ziua 1
| Drog | Doza | Administrare |
| Trastuzumab (HERCEP-TIN®) | 8 mg/kg Numai ziua 1 | IV in 250 mL SF in1 ora si 30 min Observatie timp de 1 ora post-infuzie** |
Ciclul 5 – Ziua 2
| Drog | Doza | Administrare |
| PACLitaxel | 175 mg/m2 Numai ziua 2 | IV in 500 mL* SF in 3 ore (foloseste non-PVC equipament, in-line filter) |
*Foloseste 250 mL SF pentru doze mai mici 150 mg de Paclitaxel
Ciclurile 6, 7, si 8
| Drog | Doza | Administrare |
| Trastuzumab (HERCEP-TIN®) | 6 mg/kg | IV in 250 ml SF in 1 ora pentru a doua doza observatier timp de 30 minute post infuzion**, IV IN 250 ml SF in 30 min pentru celelalte doze de hercep-tin, observatie 30 min post infuzie** Apoi incepe premedicatia pentru Paclitaxel |
| PACLitaxel | 175 mg/m2 | IV in 500 mL* SF in 3 ore (foloseste echipament non-PVC , in-line filter) |
*foloseste 250 mL de SF pentru doze mai mici de 150 mg
**observatia nu este necesara dupa 3 cicluri consecutive fara ncio reactie
Repeta la 21 zile x 4 cicluri.
Urmeaza 13 cicluri consecutive de Trastuzumab(Hercep-tin) la 21 de zile dupa ultimul ciclu de Paclitaxel/Trastuzumab pentru 1 an de tratment cu Trastuzumab(maxim 17 cicluri de Trastuzumab)
5. Docetaxel, Ciclofosfamida
PREMEDICATIE:
Protocol antiemetic pentru chimioterapie high/moderat emetogena
Dexamethasone 8 mg PO de 2 X pe zi timp de 3 zile inaintea fiecarei doze de Docetaxel. Dexametazone se conditioneaza in comprimate de 0,5 mg sau fiole de 8 mg.
Sunt necesare minim 3 doze de dexametazon inaintea tratamentului
Docetaxel induce onycholysis si toxicitate cutanata a mainilor si poate fi prevenita prin introducerea miinilor in manusi cu ghiata cu 15 minute inaintea administrarii docetaxelului, pe perioada administrarii si 15 minute dupa terminrea infuziei de docetaxel. Pungile cu ghiata se echimba la 45 de minute pentru a mentine temperature scazuta la nivelul mainilor.
TREATMENT:
| Drog | Doza | Administrare |
| Cyclophosphamide | 600 mg/m² | IV in 100 – 250 mL SF sau G 5% in 20 min -1 ora |
| Docetaxel | 75 mg/m2 | IV in 250 ml SF in 1 ora (foloseste echipament non-PVC |
| Filgrastim (G-CSF) (neupogen, zarzio, tevagrastim) | 5 mcg/kg/day Zilele:3-10 (ajusteaza in functie de necesitati) ** | |
Repeta la 21 zile x 4 cicluri
Reduce durata tratamentului cu Filgrastim daca ANC > 10 sau dureri osoase intolerabile . Filgrastim nu trebuie oprit inaintea aparitie nadirului prezis pentru chimioterapie.
6. Docetaxel, Doxorubicin , Ciclofosfamida
PREMEDICATIE:
Protocol antiemetic pentru chimioterapie high/moderat emetogena
Dexamethasone 8 mg PO de 2 X pe zi timp de 3 zile inaintea fiecarei doze de Docetaxel. Dexametazone se conditioneaza in comprimate de 0,5 mg sau fiole de 8 mg.
Sunt necesare minim 3 doze de dexametazon inaintea tratamentului
Docetaxel induce onycholysis si toxicitate cutanata a mainilor si poate fi prevenita prin introducerea miinilor in manusi cu ghiata cu 15 minute inaintea administrarii docetaxelului, pe perioada administrarii si 15 minute dupa terminrea infuziei de docetaxel. Pungile cu ghiata se echimba la 45 de minute pentru a mentine temperature scazuta la nivelul mainilor.
TREATMENT:
| Drog | Doza | Administrare |
| Doxorubicin | 50 mg/m² | IV push (bolus) |
| Cyclophosphamide | 500 mg/m² | IV in 100 – 250 mL SF sau G 5% in 20 min -1 ora |
| Docetaxel | 75 mg/m2 | IV in 250 ml SF in 1 ora (foloseste echipament non-PVC |
| Filgrastim (G-CSF) (neupogen, zarzio, tevagrastim) | 5 mcg/kg/day Zilele:3-10 (ajusteaza in functie de necesitati) ** | |
Repeta la 21 zile x 6 cicluri
Reduce durata tratamentului cu Filgrastim daca ANC > 10 sau dureri osoase intolerabile . Filgrastim nu trebuie oprit inaintea aparitie nadirului prezis pentru chimioterapie.
MODIFICAREA DOZEI:
1. Toxicitate Hematologica:
| ANC (x109/L) Neutrofile | Trombocite(x109/L) | Doza |
| ≥1.5 | ≥90 | 100% |
| 1.0-1.49 | 70-89 | 75% |
| < 1.0 | <70 | Amana |
2.Dysfunctie hepatica: Modificarea dozei poate fi necesara pentru doxorubicina si Docetaxel.
3. Disfunctie renala: Modificarea dozei poate fi necesara pentru Ciclofosfamida daca clearance ul la creatinina este < 0.3 mL/sec, adica < than 18 mL/minute.
PRECAUTII:
1. Febrile Neutropenia: Chimioterapia adjuvanta ce contine Docetaxel se asociaza cu un risc crecut de neutropenie febrile ce poate apare la 40% din pacienti. Astfel se recomanda utilizarea profilactica de G-CSF. Neutropenia febrila la pacientii tratati profilactic cu G-CSF este mai scazuta 5-7%. Febra sau alte dovezi de infectie trebuie tratate promt si agresiv.
2. Toxicitatea cardiaca Doxorubicina este cardiotoxica si trebuie utilizata cu gije sau deloc la pacientii cu HTA severa sau disfunctie cardiaca severa. Nu trebuie depasita doza total de 450 /m2.
Protocoale terapeutice: Tratamentul citostatic in cancerul mamar metastatic
II Tratamentul citostaic in cancerul mamar metastatic
A Monochimioterapie
1 Doxorubicina
| Drog | Doza | Administrare |
| Doxorubicina | 60-75 mg/m2 | IV push(bolus) |
| Repeta la 3 saptamini | ||
Sau
| Drog | Doza | Administrare |
| Doxorubicina | 20 mg/m2 | IV push(bolus) |
| Repeta saptaminal | ||
2. Epirubicina
| Drog | Doza | Administrare |
| Epirubicina | 60-90 mg/m2 | IV push(bolus) |
| Repeta la 3 saptamini | ||
3. Doxorubicina lipozomala pegilata
| Drog | Doza | Administrare |
| Doxorubicina lipozomala pegilata | 50 mg/m2 | < 90 mg in 250 G 5%; >90 mg in 500 mL G 5% Doza initiala se administreaza la un ritm ≤ 1mg/min; daca nu se observa nicio reactie infuzionala se administreaza in 60 mnute |
| Repeta la 4 saptamini | ||
Sau
| Drog | Doza | Administrare |
| Doxorubicina lipozomala pegilata | 20 mg/m2 | < 90 mg in 250 G 5%; Doza initiala se administreaza la un ritm ≤ 1mg/min; daca nu se observa nicio reactie infuzionala se administreaza in 60 mnute |
| Repeta la 2 saptamini | ||
4. Paclitaxel
PREMEDICATIE:
PACLItaxelul nu trebuie administrat pana nu se da urtmatoarele medicamente:
Cu 45 minutes anterior Paclitaxelului:
Dexamethasone 20 mg IV in 50 mL NS in 15 minute(fiole de 8 mg si cp de 0,5 mg)
Cu 30 minutes anterior Paclitaxelului:
Diphenhydramine 50 mg (Benadryl cp de 25 mg sau fiole de 50 mg) IV si Ranitidine50 mg IV in 50 mL NS in 20 minute (sunt compatibile pina la 3 ore cand sunt amestecate in punga).
(1 f de Zantac contine 50 mg de ranitidina, 1 fiola de Arnetin contine 50 mg de ranitidina),Quamatel (famotidina 1 f contine 20 mg )
Protocol therapeutic ca pentru chimioterapie inalt emetogena:
| Drog | Doza | Administrare |
| Paclitaxel | 175 mg/m2 | IV in 500 mL SF in 3 ore In line filter |
| Repeta la 3 saptamini | ||
sau
| Drog | Doza | Administrare |
| Paclitaxel | 80 mg/m2 | IV in 500 mL SF in 3 ore In line filter |
| Repeta saptaminal | ||
5. Docetaxel
PREMEDICATIE:
Dexamethasone 8 mg PO de 2 X pe zi timp de 3 zile inaintea fiecarei doze de Docetaxel( 1f de Dexametazona contine 8 mg de dexametazona iar un comprimat contine 0,5 mg).
Sunt necesare minim 3 doze de dexametazon inaintea tratamentului Protocol therapeutic ca pentru chimioterapie inalt emetogena:
Docetaxel induce onycholysis si toxicitate cutanata a mainilor si poate fi prevenita prin introducerea miinilor in manusi cu ghiata cu 15 minute inaintea administrarii docetaxelului, pe perioada administrarii si 15 minute dupa terminrea infuziei de docetaxel. Pungile cu ghiata se echimba la 45 de minute pentru a mentine temperature scazuta la nivelul mainilor.
| Drog | Doza | Administrare |
| Docetaxel | 60-100 mg/m2 | IV in 250 mL* SF sau G 5% in 1 h (foloseste echipament non-PVC ) |
| *Daca doza de docetaxel este 75 to 185 mg, folosesti 250 mLSF, daca este mai mare de 185 mg, foloseste pungi de SF de 500 ml. | ||
| Repeat la 3 saptamini | ||
sau
| Drog | Doza | Administrare |
| Docetaxel | 40 mg/m2 | IV in 250 mL SF sau G 5% in 1 h (foloseste echipament non-PVC ) |
| Repeta saptaminal 6 saptamini cu pauza 2 saptamini | ||
6. Capecitabina
| Drog | Doza | Administrare |
| Capecitabina | 1000-1250 mg/m2 X 2/zi | P.O. dimineata si seara timp de 14 zile |
| Repeat la 3 saptamini | ||
7. Gemcitabina
| Drog | Doza | Administrare |
| Gemcitabina | 800-1200 mg/m2 /zi | Zilele 1,8 si 15, IV in 250 mL SF in 30 min |
| Repeat la 4 saptamini | ||
8. Vinorelbine
| Drog | Doza | Administrare |
| Vinorelbine | 25 mg/m2 zilele 1, 8, 15 | IV in 50 mL SF in 6 min |
| Repeta saptaminal | ||
9.Eribulin
| Drog | Doza | Administrare |
| Eribulin | 1,4 mg/m2 zilele 1, 8 | Direct IV in 3-5 minute sau IV in 250 ml SF in 60 minute |
| Repeta la 3 saptamini | ||
B. Polichimiorterapia in boala metastatic Her 2 neu negativa
1. AC(ciclofosfamida plus doxorubicina) X 4 cicluri
2.EC(ciclofosfamida plus Epirubicina) X 8 cicluri
| Drog | Doza | Administrare |
| Epirubicina(Farmarubicina) | 75 mg/m2 | IV push(bolus) |
| cyclophosphamide | 600 mg/m2 | IV in 100 – 250 mL NS sau G 5% in 20 min-1 ora |
| Repeta la 21 zile x 8cicluri | ||
3. FEC X 6 cicluri
| Drog | Doza | Administrare |
| Epirubicina (Farmarubicina) | 75 mg/m2 | IV push(bolus) |
| cyclophosphamide | 500 mg/m2 | IV in 100 – 250 mL NS sau G 5% in 20 min-1 ora |
| 5 Fluorouracil | 500 mg/m2 | IV push(bolus) |
| Repeta la 3 saptamini timp de 6 cicluri | ||
4. Doxorubicina plus paclitaxel
| Drog | Doza | Administrare |
| Doxorubicina | 60 mg/m2 | IV push(bolus) |
| Paclitaxel | 125-250 mg/m2 | IV in 500 mL SF over 3 ore (use non-PVC, in line filter) |
| Repeta la 21 zile x 4 cicluri | ||
5 . Doxorubicina plus Docetaxel
| Drog | Doza | Administrare |
| Doxorubicina | 60 mg/m2 | IV push(bolus) |
| Docetaxel | 75 mg/m2 | IV in 250 mL* SF sau G 5% in 1 h (foloseste echipament non-PVC ) |
| *Daca doza de docetaxel este 75 to 185 mg, folosesti 250 mLSF, daca este mai mare de 185 mg, foloseste pungi de SF de 500 ml. | ||
| Repeta la 3 saptamini | ||
6.Docetaxel plus capecitabina
| Drog | Doza | Administrare |
| Capecitabina | 950g/m2 X 2 /zi | PO dimineata si seara timp de 14 zile |
| Docetaxel | 75 mg/m2 | IV in 250 mL* SF sau G 5% in 1 h (foloseste echipament non-PVC ) |
| *Daca doza de docetaxel este 75 to 185 mg, folosesti 250 mLSF, daca este mai mare de 185 mg, foloseste pungi de SF de 500 ml. | ||
| Repeta la 3 saptamini | ||
7. Paclitaxel plus Gemcitabina
| Drog | Doza | Administrare |
| Gemcitabina | 1250 mg/m2 | Zilele 1 si 8 IV in 250 mL SF in 30 min |
| Paclitaxel | 175 mg/m2 | IV in 500 mL SF in 3 ore (foloseste non-PVC, in line filter) |
| Repeta la 21 zile x 4 cicluri | ||
I
8. Paclitaxel plus Bevacizumab
| Drog | Doza | Administrare |
| Paclitaxel | 90 mg/m2, zilele 1, 8, 15 | IV in 500 mL SF in 3 ore In line filter |
| Bevacizumab | 10 mg/Kg IV in zilele 1 si 15 | IV in 100 mL SF in 15 minute |
| Repeta in ziua 28 | ||
C. Boala metastatica Her 2 neu pozitiva
Chimioterappia de prima linie trebuie sa contina trastuzumab.
– trastuzumab 4mg/kg ziua 1, in prima saptamina, urmata de 2mg/kg saptaminal sau
– trastuzumab 8mg/kg ziua 1, in prima saptamina, urmata de 6mg/kg la 3 saptamini.
La pacientiii care au progresat dupa dupa terapia initiala , terapia anti HER2 trebuie continuata fie prin continuarea trastuzumabului si schimbarea chimioterapiei fie comutarea la lapatinib si capecitabina
Trastuzumab cu un singur agent chimioterapic
1. Paclitaxel 175 mg/m2 IV ziua 1 la 3 saptamini sau
80-90 mg/m2 IV saptaminal
2. Docetaxel 80-100 mg/m2 IV ziua 1 la 3 saptamini sau
35 mg/m2 IV saptaminal
3. Vinorelbine 25 mg/m2 IV saptaminal
4. Capecitabine 1000-1250 mg/m2 PO X2/zi zilele 1-14 la 3 saptamini
Trastuzumab cu polichimioterpie
1-PCH:
Carboplatin AUC 6 IV ziua 1
Paclitaxel 175 mg/m2 IV ziua 1
Se repeta la 3 saptamini
sau
2-TCH saptaminal:
Paclitaxel 80 mg/m2 IV zilele 1, 8, si 15
Carboplatin AUC 2 IV zilele 1,8,si 15
Se repeta la 4 saptamini
3. Pertuzumab/trastuzumab/docetaxel:
Pertuzumab840mg IV ziua 1
Trastuzumab 8 mg/kg IV ziua 1
Docetaxel 75 mg/m2 IV on day 1,
Apoi
Pertuzumab 420 mg IV ziua 1
Trastuzumab 6 mg/kg IV ziua 1
Docetaxel 75 mg/m2 IV ziua 1
Se repeta la 3 saptamini
Agenti preferati la pacienti expusi la Trastuzumab
1. Capecitabine 1000 mg/m2 PO X2 /zi, zilele 1-14 plus
Lapatinib1250 mg PO zilele 1-21
se repeta la 3 saptamini
2. Trastuzumab 4 mg/kg IV zia 1 urmata de 2 mg/kg IV saptaminal sau 8 mg/kg IV ziua 1 urmata de 6 mg/kg la 3 saptamini plus un alt agent de linia I-a
3. Trastuzumab 4 mg/kg IV ziua 1 urmata de 2 mg/kg IV saptaminal sau 8 mg/kg IV ziua 1 urmata de 6 mg/kg la 3wk plus
Capecitabine 2500 mg/m² zilele 1-14
Se repeta la 3 saptamini
4. Trastuzumab 4 mg/kg IV ziua 1 urmata de 2 mg/kg IV saptaminal sau 8 mg/kg IV ziua 1 urmata de 6 mg/kg la 3wk plus
Lapatinib 1000 mg PO zilnic
5. Ado-trastuzumab: 3.6 mg/kg IV infuzie la 3 saptamini ca singur agent la pacientele care au primit anterior trastuzumab si taxani fie separat fie ie in combinatie
Desi polichimioterapia constituie o practica comuna nu exista nici o diferenta fata de monochimioterapie in ceea ce priveste supravietuirea si calitatea vietii.
Durata chimioterapiei nu trebuie sa depaseasca 4-6 luni daca exista raspuns sau boala stabila. Tratamentul se reincepe odata cu progresia bolii.
