A. Tratament adjuvant
1. carboplatin plus taxol
PREMEDICATIE:
• Paclitaxelul nu trebuie administrat pana nu se da urtmatoarele medicamente:
Cu 45 minutes anterior Paclitaxelului:
Dexamethasone 20 mg IV in 50 mL NS in 15 minute(fiole de 8 mg si cp de 0,5 mg)
Cu 30 minutes anterior Paclitaxelului:
Diphenhydramine 50 mg (Benadryl cp de 25 mg sau fiole de 50 mg) IV si Ranitidine50 mg IV in 50 mL NS in 20 minute (sunt compatibile pina la 3 ore cand sunt amestecate in punga).
(1 f de Zantac contine 50 mg de ranitidina, 1 fiola de Arnetin contine 50 mg de ranitidina), Quamatel (famotidina 1 f contine 20 mg )
• Protocol therapeutic antiemetic ca pentru chimioterapie inalt emetogena:
Osetron, granisetron, aprepitant, aloxi, dexametazon
TREATMENT:
Drog
Doza
Administrare
(se administreaza PACLItaxel primul)
Carboplatin
AUC 6 (stabileste medicul)
IV in 250 mL G5% in 30 minute
Paclitaxel
200 mg/m2
IV in 500 mL SF in 3 ore
Repeta la 21 zile x 4 cicluri
MODIFICAREA DOZEI:
1.       HematologIE
ANC (x 109/L) )-NEUTROFILE
Trombocite (x 109/L)
Doza
                             ≥ 1.5
si
                       ≥100
100%
                            1.0-1.49
sau
                       75-99
75%
                              <1.0
sau
                        < 75
Se amana *
2.      Arthralgia si/sau  myalgia: Daca artralgia si mialgia de gradul 2 sau mai mare nu se amelioreazala la antiinflamatoare nonsteroidiene sau paracetamol cu codeina se mai pot folosi:
Prednisone 10 mg po de 2 ori pe zi  x 5 ziel incepind la  24 ore post-PACLItaxel
Gabapentin 300 mg po cu o zi inainte de chimioterapie, 300 mg po de 2 ori pe zi in ziua tratamentyului si  300 mg po de 3 ori pe zi X 7-10 zile dupa tratament
3. Neuropatie: Poate fi necesara modificarea dozei sau intreruperea tratamentului.
4.Disfunctia renala: Daca creatinina creste (> 20%), se  repeta renograma nucleara (daca este disponobila) si se recalculeaza doza de carboplatin utilizind un nou GFR(glomerular filtrate rate)
5. Disfunctia hepatica: Poate fi necesara reducerea dozei .
2.    Cisplatin plus Vinorelbin
TREATMENT:
Drog
Doza
Administrare
(Drogurile pot fi administrate in orice ordine)
Cisplatin
80 mg/m2 ziua 1
IV in 500 mL SF with 20 mEq KCl, 1 g magnesium sulphate, 30 g Mannitol in 1  ora
Vinorelbine
30 mg/m2   zilele1, 8, 15
IV in 50 mL SF in 6 min
*Prehidratare cu  1 L SF  in  1 ora
Repeta la 21 zile x 4 cicluri
B. Tratament in stadiul metastatic
1. Cisplatin plus docetaxel
PREMEDICATIE:
Dexamethasone 8 mg PO de 2 X pe zi timp de 3 zile inaintea fiecarei doze de Docetaxel( 1f de Dexametazona contine 8 mg de dexametazona iar un comprimat contine 0,5 mg).
     Sunt necesare minim 3 doze de dexametazon inaintea tratamentului Protocol therapeutic ca pentru chimioterapie inalt emetogena:
Docetaxel induce onycholysis si toxicitate cutanata a mainilor si poate fi prevenita prin introducerea miinilor in manusi cu ghiata cu 15 minute inaintea administrarii docetaxelului, pe perioada administrarii si 15 minute dupa terminrea infuziei de docetaxel. Pungile cu ghiata se echimba la 45 de minute pentru a mentine temperature scazuta la nivelul mainilor.
TREATMENT:
Drog
Doza
Administrare
Docetaxel
75 mg/m2
IV in 250 mL* NS or G 5% in 1 hour (foloseste echipament non-PVC )
Cisplatin
75 mg/m2
Prehidratare cu 1000 mL NS in 1 ora, apoi Cisplatin IV in 500 mL NS cu 20 mEq KCl, 1 g magnesium sulfate, 30 g mannitol in  1 ora
*Daca doza de docetaxel este  75 to 185 mg, folosesti 250 mLSF, daca este mai mare de 185 mg, foloseste pungi de SF de 500 ml.
Repeta la 21 zile x 4 – 6 cicluri
PRECAUTII:
1.      Retentia de lichide: Premedicatia CU Dexametazona trebuie administratata pentru a reduce incidenta si severitatea retentiei de fluide
2.      Reactiile de hipersensibilizare la Docetaxel sunt frecvente dar nu este necesara initierea de rutina a infuziei lente. Daca este necesara se incepe cu 30 ml/ora X 5 minute, apoi 60 ml/ora X 5 minute, apoi 250 ml/ora X 5 minute si apoi se continua terminarea infuziei cu 500 ml/ora.
3.      Extravazrea  Docetaxelul determina durere si necroza tisulara daca este extravazat.
4.      Neutropenia  Febra sau orice alt semn de infectie trebuie evaluat promt si tratat agresiv.
5.      Disfunctia hepatica Docetaxelul se metabolizeaza hepatic. Disfunctia hepatica(in particular cresterea transaminazelor) poate determina o toxicitate crescuta si deobicei necesita o reducere a dozei. Se recomanda determinarea transaminazelor inainte de administrarea ciclului 1 de chimioterapie si apoi la recomandarea medicului
2. Taxotere(docetaxel)
PREMEDICATIE:
Dexamethasone 8 mg PO de 2 X pe zi timp de 3 zile inaintea fiecarei doze de Docetaxel( 1f de Dexametazona contine 8 mg de dexametazona iar un comprimat contine 0,5 mg).
     Sunt necesare minim 3 doze de dexametazon inaintea tratamentului
Protocol therapeutic ca pentru chimioterapie inalt emetogena:
Docetaxel induce onycholysis si toxicitate cutanata a mainilor si poate fi prevenita prin introducerea miinilor in manusi cu ghiata cu 15 minute inaintea administrarii docetaxelului, pe perioada administrarii si 15 minute dupa terminrea infuziei de docetaxel. Pungile cu ghiata se echimba la 45 de minute pentru a mentine temperature scazuta la nivelul mainilor.
TREATMENT:
Drog
Doza
Administrare
Docetaxel
75 mg/m2
 IV in 250 mL* SF or G 5% in 1 ora (foloseste echipament non-PVC )
*Daca doza de docetaxel este  75 to 185 mg, folosesti 250 mL SF, daca este mai mare de 185 mg, foloseste pungi de SF de 500 ml.
Repeta la 21 zile x 6 cicluri
Se intrerupe tratamentul daca nu exista beneficiu clinic dupa 2 cure
3.     Pemetrexed
ELIGIBILITATE:
Cancer pulmonar avansat
restrictionat numai la histologie  non scuamoasa
PREMEDICATIE:
Suplimentare cu vitamine este obligatorie cu 7 zile inainte de administrarea primului ciclu cu pemetrexed si se continua 21 de zile dupa ultima doza de Pemetrexed.
Acid folic 0,4 mg(1 tb) p.o. zilnic
Vitamina B12 1000 mcg(20 fiole de 50 mcg) i.m. la 9 saptamini
Profilaxie pentru rash tegumentar: dexametazon 4 mg po de 2 X zi timp de 3 zile incepind cu 1 zi inaintea chimioterapiei.
TREATMENT:
Drog
Doza
Administrare
Pemetrexed
500 mg/m2
IV in 100 mL SF in 10 minute
Repeta la 21 zile x 6 cicluri
…………………………………………………………………………..
Chimioterapie pe baza de Bevacizumab la pacientii ce intrunesc conditiile de eligibilitate(histologie nonscuamoasa, metastaze cerebrale tratate, fara istoric de hemoptizie)
 1. Paclitaxel/Carboplatin/Bevacizumab
Drog
Doza
Administrare
Paclitaxel
200 mg/m2, ziua 1
IV in 500 mL SF in 3 ore
In line filter
Carboplatin
AUC 6 (stabileste medicul)
IV in 250 mL G5% in 30 minute
Bevacizumab
  15 mg/Kg  IV in ziua 1
IV in 100 mL SF in 15 minute
Repeta  in ziua 21(continua bevacizumab la  21zile dup ce termina 4-6 cilcuri de chimioterapie, pina la progresia bolii)
2. Gemcitabina/Cisplatin/Bevacizumab
Drog
Doza
Administrare
Gemcitabine
1250 mg/m2/zi, ziua 1 si 8
(doza totala pe ciclu =
2500 mg/m²)
IV in 250 mL SF in 30 min
Cisplatin
80 mg/m2/zi in ziua 1
Prehidratare cu 1000 mL SF in 1 ora, apoi CISplatin IV in 500 mL SF cu 20 mEq KCl, 1 g magnesium sulfate, 30 g mannitol, in  1 ora
Bevacizumab
  7,5-15 mg/Kg  IV in ziua 1
IV in 100 mL SF in 15 minute
Repeta  in ziua 21(continua bevacizumab la  21zile, dupa ce termina 4-6 cilcuri de chimioterapie, pina la progresia bolii)
3. Docetaxel/Bevacizumab
Drog
Doza
Administrare
Docetaxel
75  mg/m2
IV in 250 mL* SF  sau G 5% in 1 h (foloseste echipament non-PVC )
Bevacizumab
  15 mg/Kg  IV in ziua 1
IV in 100 mL SF in 15 minute
Repeta  in ziua 21(continua cu Bevacizumab dup ace termina 4-6 cicluri de Docetaxel, pina la progresia bolii sau timp de 52 de saptamini)
 4. Carboplatin/Pemetrexed/Bevacizumab
Drog
Doza
Administrare
Carboplatin
AUC 6 (stabileste medicul)
IV in 250 mL G5% in 30 minute
Pemetrexed
500 mg/m2
IV in 100 mL SF in 10 minute†
Bevacizumab
  15 mg/Kg  IV in ziua 1
IV in 100 mL SF in 15 minute
Se repeta la  21d (vit B12 si dexametazon pentru pemetrexed ca premedicatie)
 Chimioterapie pe baza de pemetrexed la pacientii cu histologie nonscuamoasa
1.Carboplatin/Pemetrexed
Drog
Doza
Administrare
Carboplatin
AUC 6 (stabileste medicul)
IV in 250 mL G5% in 30 minute
Pemetrexed
500 mg/m2
IV in 100 mL SF in 10 minute†
Se repeta la  21 zile (vit B12 si dexametazon pentru pemetrexed ca premedicatie)
 2.Cisplatin/Pemetrexed
Drog
Doza
Administrare
Pemetrexed
500 mg/m2
IV in 100 mL SF in 10 minute†
Cisplatin
75 mg/m2
IV in 500 mL SF in 1 ora*
Pre si post hidratare cu 1000 mL SF in 1 ora, apoi Cisplatin IV in 500 mL SF cu 20 mEq KCl, 1 g magnesium sulfate, 30 g mannitol in  1 ora *
†Pemetrexedul poate fi administrat in orice moment al perioadei de prehidratarer3
Chimioterapie la pacientii cu imunohistochimie pozitiva pentru EGFR
2.    Cisplatin/Vinorelbin/Cetuximab
Drog
Doza
Administrare
(Drogurile pot fi administrate in orice ordine)
Cisplatin
80 mg/m2 ziua 1
IV in 500 mL SF with 20 mEq KCl, 1 g magnesium sulphate, 30 g Mannitol in 1  ora
Vinorelbine
30 mg/m2   zilele1, 8, 15
IV in 50 mL SF in 6 min
Cetuximab
400 mg/m2 IV doza de incarcare
urmata de 250 mg/m2 IV saptaminal
Se repeta la 21 zile (continua cu cetuximab saptaminal dup[a 4-6 cure, pina la progresi bolii)
Tratament pentru pacientii cu mutatii EGFR:
1. Erlotinib
Drog
Doza
Administrare
Erlotinib
150 mg
PO , zilnic , pana la progresie
pina la progresia bolii
Erlotinib este aprobat de FDA ca prima linie de tratament la pacientii cu mutatii EGFR( deletie exon 19 sau exon 21)
   2. Afatinib 
Drog
Doza
Administrare
Afatinib
40 mg PO
PO , zilnic , pana la progresie
Pina la progresia bolii
Afatinib este aprobat de FDA ca prima linie de tratament la pacientii cu NSCLC metastatic  cu mutatii EGFR(deletie exon 19 sau exon 21)
                       
Tratament pentru pacientii cu NSCLC avansat sau metastatic cu ALK pozitiv
1. Crizotinib
Drog
Doza
Administrare
Crizotinib
250 mg POX2/zi
PO , zilnic , pana la progresie
 Pina la progresia bolii.
 
2. Ceritinib
Rezistenta sau intoleranta la Crizotinib
Drog
Doza
Administrare
Ceritinib
750 mg/zi
PO , zilnic , pana la progresie
Pina la progresia bolii.
II Cancer pulmonar cu cellule mici( SCLC)
1.     Cisplatin pus etoposid
PREMEDICATIE:
Protocol antiemetic pentru chimioterapie high/moderat emetogena cu conditia ca cisplatinul sa fie ≤ 50 mg. Daca Cisplatinul este > 50 mg se utilizeaza protocol antiemetic pentru chimioterapie inalt emetogena.
Hydrocortisone si diphenhydramina pentru istoric de hipersensibilitate la etoposide
TREATMENT:
Drog
Doza
Administrare
(Drogurile se pot administra in orice secventa)
Cisplatin
25 mg/m2/zi x 3 zile (zilele 1-3)
IV in 100 – 250 mL* SF in 20 – 30 min
Etoposide
100 mg/m2/zi x 3 zile (zilele 1-3)
IV in 500 mL SF inr 45 min
(use non-PVC equipment)
*daca doza de  Cisplatin ≤60 mg foloseste 100 mL SF, daca doza de  Cisplatin > 60 mg foloseste 250 mL SF
Repeta la 21 zile x 4-6 cicluri
Se poate administra 28 zile sau la indicatia medicului
Se indica profilaxia infectiilor la pacientii cu risc crescut de febra neutropenica incepind cu ziua 7 postchimioterapie cu biseptol(cotrimoxazol) 1tb X 2/zi sau levofloxacina 500 mg po, zilnic X 10 zile.
PRECAUTII:
1. Hypersensibilitate: Se indica monitorizarea infuziei de Etoposide in primele 15 minute pentru semen de hipotensiune. Reactii de hipersensibilitate au fost raportate siu dupa cisplatin.
2. Extravazare: Etoposidul determina iritare daca se extravazeaza
3. Neutropenia: Febra sau orice alt semn de infectie trebuie evaluat promt si tratat agresiv.
 4. Toxixcitate renala: Nephrotoxicitatea este comuna cu CISplatin. Se recomanda hidratare orala. Se evita medicamentele nefrotoxice de pilda aminoglicozidele(gentamicina, kanamicina).
2.     Ciclofosfamida, epirubicina, vincristina
TREATMENT:
Drog
Doza
Administrare
Doxorubicin
50 mg/m2
IV Push(bolus)
Vincristine
1.2 mg/m2 (Maxim 2 mg)
in 50 mL NS in 15 minute
Cyclophosphamide
1000 mg/m2
IV in 100 to 250* mL SF in 20 min – 1 ora
(*foloseste 250 mL pentru doze >1000 mg)
Repeta la 21 zile x 4 – 6 cicluri
3.     Second hand cu topotecan
TREATMENT:
Drog
Doza
Administrare
Topotecan
1.5 mg/m2/zi x 5 zile(zilele 1-5)
IV in 50mL NS in 30 minute
Repeta 5-zile de  treatment la 21 zile x 4-6 cicluri
…………………………………………………………………………………………………………..
III Mezoteliom malign
1.     cisplatin cu gemcitabina
TREATMENT:
Drog
Doza
Administrare
(Administreaza gemcitabine primul)
Gemcitabine
1250 mg/m2/zi, ziua 1 si 8
(doza totala pe ciclu =
2500 mg/m²)
IV in 250 mL SF in 30 min
Cisplatin
75 mg/m2/zi in ziua 1
Prehidratare cu 1000 mL SF in 1 ora, apoi CISplatin IV in 500 mL SF cu 20 mEq KCl, 1 g magnesium sulfate, 30 g mannitol, in  1 ora
Repeta la 21 zile x 6 cicluri
PRECAUTIII:
1. Neutropenia: Febra sau orice alt semn de infectie trebuie evaluat promt si tratat agresiv.
2.Toxicitate Renala: Nephrotoxicitatea este comuna cu CISplatin. Se recomanda hidratare orala. Se evita medicamentele nefrotoxice de pilda aminoglicozidele(gentamicina, kanamicina. Insuficienta renala ireversibila asociata cu sindrom hemolitic uremic poate apare (rar) cu administrarea gentamicinei. Atentie la pacientii cu disfunctie renala preexistenta.
3 Toxicitate Pulmonara: Poate apre dispnee. Se intrerupe tratamentul daca se suspecteaza pneumonie.
2. Cisplatin cu pemetrexed
PREMEDICATIE
 Protocol therapeutic antiemetic ca pentru chimioterapie inalt emetogena:
Suplimentare cu vitamine este obligatorie cu 7 zile inainte de administrarea primului ciclu cu pemetrexed si se continua 21 de zile dupa ultima doza de Pemetrexed.
Acid folic 0,4 mg(1 tb) p.o. zilnic
Vitamina B12 1000 mcg(20 fiole de 50 mcg) i.m. la 9 saptamini
Profilaxie pentru rash tegumentar: dexametazon 4 mg po de 2 X zi timp de 3 zile incepind cu 1 zi inaintea chimioterapiei.
TREATMENT:
Drog
Doza
Administrare
Pemetrexed
500 mg/m2
IV in 100 mL SF in 10 minute†
Cisplatin
75 mg/m2
IV in 500 mL SF in 1 ora*
Pre si post hidratare cu 1000 mL SF in 1 ora, apoi Cisplatin IV in 500 mL SF cu 20 mEq KCl, 1 g magnesium sulfate, 30 g mannitol in  1 ora *
†Pemetrexedul poate fi administrat in orice moment al perioadei de prehidratarer3
Repeta la 21 zile x 6 cicluri
PRECAUTII:
1. Suplimentare de Vitamine: Prescrierea adecvata de acid folic si vitamina B112 este esentiala. Incidenta evenimentelor adverse de pilda neutropenia febrila datorata pemetrexedului este mai mare fara suplimentare de vitamina.
2. NSAIDs: Administreae de antiinflamatore de tip nonsteroidal trebuie evitata deoarece poate scade clearance-ul(eliminarea) pemetrexedului.
3. Neutropenia: Febra sau orice alt semn de infectie trebuie evaluat promt si tratat agresiv.
4. Toxicitate renala: Nephrotoxicitatea este comuna cu CISplatin. Se recomanda hidratare orala. Se evita medicamentele nefrotoxice de pilda aminoglicozidele(gentamicina, kanamicina. Insuficienta renala ireversibila asociata cu sindrom hemolitic uremic poate apare (rar) cu administrarea gentamicinei. Atentie la pacientii cu disfunctie renala preexistenta.
5. Nefrotoxicitate: Cisplatinul este neurotoxic si trebuie interrupt daca apare neuropatie importanta. Atentie la pacientii cu neuropatie preexistenta.
6.Ototoxicitate: Cisplatinul este ototoxic si administrarea lui la indivizii cu scaderea auzului trebuie facuta cu atentie.
………………………………………………………………………….
IV Timoame
1.Ciclofosfamida, epirubicina, vincristina
TREATMENT:
Drog
Doza
Administrare
Doxorubicin
50 mg/m2
IV Push(bolus)
Vincristine
1.2 mg/m2 (Maxm 2 mg)
in 50 mL SF in 15 minute
Cyclophosphamide
1000 mg/m2
IV in 100 to 250* mL SF in 20 min -1 ora
(*foloseste  250 mL pentru doze > 1000 mg)
Repeta la 21 zile x 4 – 6 cicluri
2 Cisplatin plus etoposid
Protocol antiemetic pentru chimioterapie high/moderat emetogene cu conditia ca cisplatinul sa fie ≤ 50 mg. Daca Cisplatinul este > 50 mg se utilizeaza protocol antiemetic pentru chimioterapie inalt emetogena.
Hydrocortisone si diphenhydramina pentru istoric de hipersensibilitate la etoposide
TREATMENT:
Drog
Doza
Administrare
(Drogurile se pot administra in orice secventa)
Cisplatin
25 mg/m2/zi x 3 zile (zilele 1-3)
IV in 100 to 250 mL* SF over 20 to 30 min
Etoposide
100 mg/m2/zi x 3 zile (zilele 1-3)
IV in 500 mL SF in 45 min
(use non-PVC equipment)
*daca doza de  Cisplatin ≤60 mg foloseste 100 mL SF, daca doza de  Cisplatin > 60 mg foloseste 250 mL SF
Repeta la 21 zile x 4-6 cicluri
PRECAUTII:
1. Hypersensibilitate la drog: Se indica monitorizarea infuziei de Etoposide in primele 15 minute pentru semen de hipotensiune. Reactii de hipersensibilitate au fost raportate siu dupa cisplatin.
2. Extravazare: Etoposidul determina iritare daca se extravazeaza
3. Neutropenia: Febra sau orice alt semn de infectie trebuie evaluat promt si tratat agresiv
4. Toxicitate renala : Nephrotoxicitatea este comuna cu CISplatin. Se recomanda hidratare orala. Se evita medicamentele nefrotoxice de pilda aminoglicozidele(gentamicina, kanamicina. Insuficienta renala ireversibila asociata cu sindrom hemolitic uremic poate apare (rar) cu administrarea gentamicinei. Atentie la pacientii cu disfunctie renala preexistenta.
2 Cisplatin , doxorubicin, cyclofosfamida
PREMEDICATIE:
Protocol terapeutic antiemetic ca pentru chimioterapie inalt emetogena:
TREATMENT:
Drog
Doza
Administrare
Doxorubicin
50 mg/m2
IV (bolus)-push (poate fi administrat in timpul prehidratarii)
Cisplatin
50 mg/m2
Prehidratare cu 1000 mL NS in 1 ora, apoi Cisplatin IV in 500 mL SF cu 20 mEq KCl, 1 g magnesium sulfate, 30 g mannitol in  1 ora
Cyclophosphamide
500 mg/m2
IV in 100 – 250* mL SF in 20 -1 ora
(*foloseste  250 mL pentru doze >  1000 mg)
Repeta la 21 zile x 6-8 cicluri.