Fertilitatea, sarcina si cancerul

Infertilitatea este o consecintă majoră a cancerului si tratamentului acestuia, atât la bărbati cat si femei. Impactul tratamentului cancerului asupra fertilitătii este legat de vârsta pacientului la momentul diagnosticului si tratamentului si depinde de tipul, durata, intensitatea si doza de tratament. Chimioterapia pe baza de agentii alchilantit, dozele mari de RT craniană, care pot afecta functia pituitară hipotalamica si RT orientatata pe uter, ovare si testicule sunt factori de risc principali pentru disfunctia gonadelor si a fertilitatii scăzute la bărbati si femei. Expunerea gonadelor la doze mici de RT poate duce la oligospermie sau azoospermie la bărbati. Doză mai mare de RT este asociata atât cu disfunctie ovariena cat si uterina la femei.

Femeile tinere cu Boala Hodgkin tratate cu chimioterapie sunt la risc de dezvoltare a insuficientei ovariane premature, indiferent de vârsta lor in momentul tratamentului (38% pentru cele diagnosticate între 30 si 40 de ani; 37% pentru cele diagnosticate intre 9 si 29 de ani) si riscurile cumulative pentru insuficienta ovariana prematura sunt mult mai mari după chimioterapie pe bază de agenti alkilanti. Intr-un grup mare de femei tratate, cu varste cuprinse intre 15 si 40 de ani pentru Boala Hodgkin, riscul cumulativ de insuficienta ovariana prematura după chimioterapie pe bază de agenti alkilanti a fost de 60%, comparativ cu doar 3% sau 6% după chimioterpie  pe baza de agenti non-alchilanti.

Factorii de risc independenti pentru insuficienta ovariana acută includ cresterea dozelor RT la ovare si expunerea la procarbazină si ciclofosfamidă la varste de 13 – 20 de ani.

Printre femeile tinere tratate cu chimioterapie adjuvanta pentru cancer de san, riscul de menopauza prematura este semnificativ mai mare pentru femeile cu varsta peste 35 de ani. În mod similar, printre supravietuitoarele de sex feminin cu Boala Hodgkin diagnosticate între 14 și 40 de ani, femeile care au avut varsta intre  22 – 39 ani la primul tratament au avut un risc mai mare de a dezvolta menopauza prematura dupa tratament, comparativ cu pacientele mai tinere (14 până la 21 ani). Tratamentul cu MOPP (mecloretamină, vincristină, procarbazină și prednison)/ABV (doxorubicină, bleomicină, si vinblastina) a crescut semnificativ riscul de insuficienta ovariana. După 10 ani de tratament, riscul de menopauza prematura a fost de 64% după doze mari cumulate (> 8,4 g / m) si 15% după doze mici (≤4.2 g / m ) de procarbazină.

La bărbati tratati cu chimioterapie pe baza de agenti alchilanti si RT la testicule, disfunctia celulelor germinale cu infertilitatea rezultata este mai frecventă decât disfunctia celulelor Leydig si insuficienta de testosteron. Disfunctia celulelor Leydig este caracterizată prin cresterea concentratiilor plasmatice ale hormonului luteinizant (LH), combinate cu un nivel scăzut de testosteron.

Disfunctia celulelor germinative este asociată cu un volum testicular redus, concentratii crescute de hormon foliculostimulant si concentratii plasmatice reduse de Inhibin B. Disfunctia celulelor Leydig apare la doze de  RT mai mari decât cea asociată cu disfunctia celulelor germinale. Copii si adulti bărbatii tratati cu RT testiculara ≥ 20 Gy sunt la risc ridicat pentru disfunctia celulelor Leydig, în timp ce RT testiculara ≥ 2 Gy poate afecta spermatogeneza rezultând azoospermie permanenta. TBI folosita ca parte a terapiei de conditionare înainte de transplantul cu celule stem poate afecta, de asemenea, testiculele, rezultând în infertilitate permanentă la majoritatea copiilor si adultilor barbati.

Azoospermia (care se poate sau nu rezolva în timp) este mai frecventa in randul barbatilor tratati cu chimioterapie pentru Boala Hodgkin si  cancer testicular. Azoospermia a fost raportată la mai mult de 90% dintre bărbati primesc scheme de chimioterapie pe bază de procarbazină si nu se poate rezolva in timp, ducand la infertilitate permanentă.

Alternativ, regimul ABVD (doxorubicină, bleomicină, vinblastina si dacarbazina) a fost dovedit a fi mai putin gonadotoxic cu o mare majoritate a pacientilor recâstigand fertilitatea normala după terminarea tratamentului.

Chimioterapia pe baza de cisplatina pentru cancerul testicular este asociata cu azoospermie temporara la majoritatea barbatilor, cu o recuperare a spermatogenezei la aproximativ 50% – 80% din pacienti după 2 până la 5 ani.

RT la testiculele > 2 Gy, chimioterapia cu agenti alkilanti in doza moderata pana la doze mari (MOPP> 3 cicluri) sau doze cumulative mai mari de  agenti alchilanti(busulfan > 600 mg /m², ciclofosfamida > 7,5 g / m² sau ifosfamida > 60 g/m2) sau orice agent alchilant combinat cu RT pe testicule sau Iradiere corporeala totala(TBI) sunt considerati  factori de risc pentru oligospermie si azoospermie. RT pelvina si doze cumulative de ciclofosfamidă > 9,5 g/m² sunt asociate cu un risc ridicat de infertilitate permanentă la pacientii de sex masculin cu LMNH(limfom malign nonhodglin), sarcomul Ewing si sarcoamele tesuturilor moi.

Disectia ganglionilor limfatici retroperitoneali este de asemenea asociata cu infertilitatea

la barbatii cu cancer testicular.

Ghidul NCCN recomandă discutarea riscurilor de infertilitate, datorită cancerului si tratamentului acestuia cu toti pacientii, la momentul diagnosticului, înainte de initierea tratamentului.

Conservarea fertilitatii este o problemă de importantă crucială la pacientii copii si adultii tineri(CAT) cu cancer si ar trebui să fie o parte esentială în managementul cancerului lor.

Cu toate acestea, este în prezent una dintre problemele cel mai putin fixate si cel mai putin implementat servicu la pacientii CAT cu cancer. Un studiu care a revizuit 231 înregistrări ale pacientilor CAT cu leucemie/limfom, sarcom, sân sau cancer testicular au arătat că riscul de infertilitate a fost discutat 26% din timp si optiunile de conservare a fertilitătii au fost discutate 24% din timp. Cu toate acestea, este posibil ca multe discutii despre infertilitate sa fi avut loc fără să fi fost documentate. Ghidurile clinice ASCO recomanda ca medicii sa discute optiunile pentru conservarea fertilitatii cu toti pacientii cu cancer nou descoperiti la momentul diagnosticului. Furnizorii psiho-sociali pot ajuta pacientii si familiile în procesul de luare a deciziilor cu privire la conservarea fertilitatii,

mai ales atunci cand pacientii CAT sunt suparati in legatura cu potentialul de infertilitate asociat cu tratamentul cancerului.

Ideal, conservarea fertilitătii trebuie initiata înainte de începerea tratamentului. Cu toate acestea, în unele situatii, atunci când este impracticabil  sau imposibil de a efectua conservarea fertilitatii înainte de initierea tratamentului acestuia, poate fi oportun să reexaminam problema mai târziu, în cursul tratamentului.

Ooforopexia si crioconservarea embrionilor după fertilizarea in vitro (FIV) sunt cele două optiuni stabilite pentru conservarea fertilitătii la femei. Crioconservarea ovocitului matur si grefarea tesutului ovarian si congelarea sunt tehnici de conservare a fertilitătii în curs de dezvoltare la femeile tinere.

Ooforopexia implica dislocarea chirurgicala  a ovarelor in afara campului de RT pentru a minimiza daunele ovariane si a fost demonstrat ca prezerva functia ovariena. Crioconservare embrionului după fertilizarea in vitro(FIV) a avut succes mare la femeile mai tinere de 40 de ani. Totusi, această metodă necesită un partener sau donator de spermă, care este disponibil imediat.

Crioconservarea ovocitului matur este o alternativă potentiala pentru o singură femeie, dar, la fel ca si crioconservarea embrionului, necesită stimulare hormonala. Dovezi din studii randomizate si o meta-analiza sugereaza ca fertilizarea in vitro(FIV) cu ovocite crioconservate duce la rate de fertilizare si sarcina similare cu cea a ovocitelor proaspete.

Crioconservarea ovocitului nu mai este considerat experimentala în ghidurile directoare publicate recent de American Society of Reproductive Medicinet. Cu toate acestea, autorii recunosc că mai multe date sunt necesare pentru a recomanda utilizarea de rutina a crioconservarii ovocitului în loc de crioconservarea embrionului.

Grefarea tesutului ovarian nu necesită stimulare hormonală, deci nu există nici o întârziere lungă de tratament. Cu toate acestea, această procedură nu ar fi adecvata pentru unele femei cu cancer  la care reintroducerea celulelor maligne ar putea apărea cu grefare. Grefarea tesutului ovarian este încă considerata investigationala.

Unele studii randomizate au evaluat rolul supresiei menstruale cu hormonul de eliberare a gonadotropinei (GnRH; cunoscut ca agonist al hormonului eliberarator al hormonului luteinizant [LHRH]) pentru a pastra functia ovariena in timpul chimioterapiei. O analiza recenta sistematica si meta-analiza a noua studii randomizate care au evaluat impactul analogilor GnRH administrati în timpul chimioterapiei pentru conservarea functiei ovariene (N = 765; 401 paciente tratate cu GnRH si 364 controale) au arătat că GnRH pot

fi benefici. Cu toate acestea, rezultatele de la meta-analizele anterioare au fost inconsistente, unele demonstrand un beneficiu potential al GnRH la conservarea functiei ovariene, în timp ce altele au fost incapabile de a ajunge la această concluzie. Mai mult, există putine date disponibile, cu privire la impactul pe termen lung al GnRH in pastrarea functiei ovariene. Datele de la un studiu randomizat recent pe 218 paciente cu premenopauza, cu  cancer de san si receptori hormonali negativi a aratat ca Gosrelinul un agonist GnRH poate împiedica insuficienta ovariana si disfunctia ovariana după doi ani. Sarcina a aparut mai des la pacientele care au primit goserelin decat la pacientele care au primit doar chimioterapie. Desi datele recente sugerează că suprimarea menstruala cu agonisti GnRH poate proteja functia ovariena, studiile nu sunt concludente.

Crioconservare spermei înainte de începerea tratamentului este o metoda de încredere si bine stabilita de conservare a fertilitătii la bărbati CAT cu cancer. Succesul conservarii spermei poate fi limitat la unii pacienti, cum ar fi cei cu cancer testicular, Boala Hodgkin si care pot deja sa aiba azoospermie asociate cu boala. În functie de tipul de chimioterapie, colectarea materialului seminal poate fi posibil după initierea chimioterapiei; totusi impactul chimioterapiei si RT cu privire la risc defectelor genetice la urmasi rămâne necunoscut.

Crioconservarea si transplantul ulterior de celule stem spermatogoniale este experimental, dar poate fi o optiune alternativă pentru unii pacientii la care crioconservarea materialului seminal nu este posibilă. Există dovezi limitate cu privire la eficacitatea suprimarii hormonale în reducerea riscului de infertilitate masculina în timpul chimioterapiei.

Ghidurile NCCN subliniază faptul că păstrarea fertilitătii, precum si functia si sănătatea sexuală, ar trebui să fie o parte esentială în Managementul pacientilor cu cancer CAT, care sunt la risc pentru infertilitate din cauza tratamentelor pentru cancer. Optiunile pentru conservarea fertilitatii trebuie discutate cu toti pacientii înainte de începerea tratamentului si medicii ar trebui să initieze trimiterea la clinicile de conservare a fertilitatii  în 24 de ore pentru toti pacientii care aleg optiunea de conservare a fertilitătii.

Se recomanda trimiterea la un profesionist de sanatate mintala pentru a ajuta la luarea acestei deciziei complexe..

– Ooforopexia trebuie luată în considerare pentru toate pacientele care

vor primi RT.

– Crioconservare embryonului trebuie discutată, în cazul în care este posibil să

întârzii tratamentul suficient de lung pentru un ciclu de stimulare a ovocitului,

in special pentru pacientele cu Boal Hodgkin cu ris acazut sau intermediar, sarcoamele de grad scazut si cancerul de san.

-Crioconservarea ovocitului matur nu mai este considerata investigationalla. Cu toate acestea, crioconservarea embrionului este de preferat dacă există un donator de spermă identificat.

– Medroxiprogesteron, contraceptivele orale sau agonisti GnRH pot fi utilizati în protocoale in care sunt prezise ca provoca o  trombocitopenie prelungita si prin urmare, prezintă un risc pentru menoragie.

Date recente sugerează că suprimarea menstruatiei cu agonisti GnRH pot proteja functia ovariana. Cu toate acestea, suprimarea menstruala cu agonisti ai GnRH nu este recomandata ca o optiune pentru păstrarea fertilitătii, deoarece dovezile că aceasta procedura protejează functia ovariana sunt neconcludente.

– Discuta posibilitatea de conservarii spermei la momentul diagnosticului. Pacientii CAT pot utiliza fie o banca de sperma locală sau un kit de conservare a spermei disponibnil  online.

– Vârsta si confortul pacientilor  si medicii lor trebuie să fie luati în considerare atunci când se discută despre conservarea  spermei..

– Centrele de oncologie care trateaza pacientii CAT ar trebui să dezvolte un sistem pentru a oferi conservarea spermei la toti  pacientii CAT intr-o maniera sistematica si centrata pe pacient

Femeile CAT cu cancer au nevoi contraceptive unice si optiunile depind de tipul de cancer, tratamentul acesteia si complicatiile legate de tratament. Ghdurile directoare NCCN recomanda discutii cu privire la utilizarea contraceptiei înainte de initierea tratamentului.

 Contraceptia reversibilă cu actiune lunga (CRAL) cu dispozitive intrauterine (DIU) sau contraceptive implantabile sunt mai eficiente decât metodele contraceptive pe termen scurt, care includ utilizarea de estrogen si progestin cu diverse sisteme de eliberare. CRAL s-a dovedit a fi superioara contraceptiei pe termne scurt la femei CAT. Într-un studiu pe 4.167 de femei (14-45 ani), CRAL a fost asociata cu ratele de complianta mai mari de  12 luni decat pilulele contraceptivele orale (86% vs. 55%). Într-un studiu de mare, prospectiv care implica 7487 de femei, cu rată de esec contraceptiv a fost semnificativ mai mare pentru cei care utilizează pilule contraceptive orale, patch-uri, sau inel, comparativ cu cei care folosesc CRAL(4,55 vs. 0,27) si esecul in randul femeilor cu varste sub 21 de ani a fost de două ori mai mare ca la femeile ≥ 21 de ani.

Ghidurile Societatii de planificare familiala recomanda utilizarea DIU sau contraceptive implantabile pentru cele mai multe femei carora li se administreaza tratament pentru cancer. Utilizarea oricărei metode de contraceptie este recomandata pentru femeile care au fost libere de cancer timp de cel putin 6 luni si nu au antecedente de cancer mediat hormonal mediate, RT toracica, anemie, osteoporoza, sau tromboembolism venos (TEV). Utilizarea de DIU este considerata optiunea contraceptiva preferata de prima linie pentru

femeile cu antecedente de cancer de san, cu toate că pentru femeile tratate cu tamoxifen, sistemul intrauterin care contine levonorgestrel (SIU) poate fi de preferat, deoarece s-a demonstrat că reduce modificările endometriale induse de tamoxifen, fara a creste riscul de cancer mamar recurent. SIU-care contine levonorgestrel paote fi fi folosit si pentru a

minimiza pierderea de sange menstrual la femeile cu anemie feripriva.

Datorită riscului de TEV asociat cu utilizarea metodelor contraceptive hormonale combinate, OMS si Centrul de Controlul si Prevenire a bolilor din SUA recomanda ca utilizarea acestor metode contraceptive trebuie evitată la femeile de varsta fertila cu cancer activ sau care au fost tratate pentru cancer în ultimele 6 luni.

Cancer este diagnosticată în aproximativ 0,1% din femeile gravide si este a doua cauza de  deces matern in timpul sarcinii.

Cancerul de col uterin, de sân, tiroidă si cancerul ovarian, melanomul, limfomul si leucemia sunt cele mai frecvente tipuri de cancer diagnosticate în timpul sarcinii. Acestea sunt, de asemenea, cele mai frecvente tipuri de cancer diagnosticate în populatia CAT(copii si adultii tineri)

Selectarea unui plan de tratament adecvat pentru femeile gravide este dependent de biologia tumorala individuala si stadiul tumorii, similar cu managementul cancerului la femeile care nu sunt gravide. Cel mai important, în plus fată de caracteristicile bolii, la femeile însărcinate, vârsta gestatională a fătului este un factor important în selectia tratamentului.

Diagnostic precis al tipului si stadiul cancerului, folosind adecvat studii de imagistica cu raze X (ultrasunete, radiografie toracica, mamografie) cu ecranare abdominală si limitarea expunerii fetale la radiatiile ionizante este un pas esential în gestionarea cancerului in timpul sarcinii.

Colegiul American de Radiologie a dezvoltat linii directoare, cu un obiectiv de a ajuta practicantii în identificarea sarcinii, prevenirea iradierii inutile a femeilor gravide CAT, efectuind adecvat examenarile pentru a gestiona eficient doză RT si dezvoltarea de strategii pentru a cuantifica si evalua efectele potentiale ale RT livrate la pacientele care sunt gravide.

Chirurgia este posibilă în orice moment în timpul sarcinii, în functie de localizarea anatomică a tumorii, desi ar putea fi benefic întârzierea chirurgiei, atunci când este posibil, până după ce este viabil fatul. RT este contraindicat în timpul sarcinii. Cu toate acestea, în cazuri foarte rare  atunci când RT este necesara, ar trebui să fie livrata în doze terapeutice mici (cu protectie uterina adecvata pentru a minimiza expunerea fatului) cu

obiectivul de a controla cancer matern si s asigura fătului cele mai bune sanse de supravietuire cu dezvoltarea normală. Doza pentru făt poate fi redusă prin utilizarea tehnicilor modificate de administrare RT sau adăugând ecranare suplimentară între aparatul de tratament si paciente. Colaborarea incipienta intre oncolog radioterapeut, fizician, medicul oncolog medical si / sau chirurg si obstetrician este esentiala.

Chimioterapia trebuie evitată în timpul primului trimestru, din cauza riscului mai mare de efecte teratogene, care includ malformatii congenitale majore, insuficientă de organe, avorturi spontane si moartea fatului. Desi utilizarea chimioterapiei în timpul al doilea si al treilea trimestru nu a fost asociată cu efecte teratogene semnificative, aceasta poate fi asociata cu greutate mică la nastere, travaliu prematur si restrictie de crestere intrauterina. Beneficiile potentiale si riscurile chimioterapiei pentru ambi mama si fătul trebuie să fie atent evaluate înainte de initierea tratamentului. Amânarea tratamentului pana dupa maturitatea fetala, cu atent follow-up pentru a exclude progresia bolii, este o optiune sigura pentru femeile diagnosticate cu cancer in stadiu incipient. La unele femei diagnosticate cu boala avansata cu o urgentă nevoie pentru a începe chimioterapia în primul trimestru, beneficiile potentiale si riscurile chimioterapiei atât pentru mamă cat si făt trebuie să fie atent evaluate înainte de initierea tratamentului. Datorită efectelor teratogene severe ale metotrexatului, acesta nu ar trebui să fie utilizat pentru tratamentul cancerului la femeile in orice stadiu al sarcinii. Siguranta si eficacitatea  agentilor hormonali si terapiei tintite nu au fost încă evaluata în studii bine controlate, incluzand femei gravide. La ora actuală, utilizarea unor astfel de agenti la femeile gravide nu este recomandată.

Tratamentul de sustinere pentru gestionarea efectelor secundare legate de tratament

ar trebui să fie integrat în planificarea tratamentului bazat pe trimestru de

sarcina. Factorii de stimulare ai coloniilor granulocitare pentru gestionarea neutropeniei si antiemetice pentru gestionarea gretii si vărsăturilor au fost utilizate la femeile gravide fără niciun efect secundar semnificativ.

Membrii juriului au recunoscut că gestionarea cancerului în timpul sarcinii reprezintă  provacari semnificative de diagnostic si terapeutice atât pentru pacient cat si medic. Ghidurile directoare recomanda ca femeile CAT diagnosticate cu cancer in timpul sarcinii necesită tratament individualizat, de la o echipa multidisciplinara care implica

medicii oncologi medicali, chirurgi si radioterapeuti, oncologi ginecologi, obstetricieni si perinatologisti  daca este cazul. Trimiterea la centre de cancer tertiare cu experientă în diagnosticul cancerului în timpul sarcina si medicina materno-fetala si cunoasterea modificărilor fiziologice care au loc in timpul sarcinii ar trebui să fie puternic

încurajata.

Cancerul de san ce apare concomitent cu sarcina este un eveniment clinic rar. Într-un studiu al registrelor de internari din California, au existat 1,3 cancere de san diagnosticate la 10.000 de nou-născuti vii. Din păcate, cancerul de san in timpul sarcinii este cel mai adesea cu gangloni axilari pozitivi si tumora primara cu dimensiune mare. Histologic tumorile sunt slab diferentiate, sunt mai frecvent ER / PR negative si aproximativ 30% sunt HER2-pozitiv. Diagnosticul este adesea întârziat deoarece nici pacienta si nici medicul nu suspecteaza malignitatea.

Evaluarea pacientei gravide cu cancer de san suspectat, trebuie să includă un examen clinic cu o atentie deosebită la san si ganglionii limfatici regionali.

Mamografie de san cu ecranare se poate face în conditii de sigurantă si exactitatea este raportată a fi mai mare decât 80%.

Ultrasonografia de san si a ganglionilor limfatici regionali poate fi utilizata pentru a evalua extensia bolii si de asemenea pentru a ghida biopsia. Ultrasonografia a fost raportata ca fiind anormala în până la 100% din cancerele de san ce apar in timpul sarcinii.

Biopsia pentru evaluarea citologica a unei mase suspecte de san se poate face cu FNA(aspiratie cu ac fin) a sanului si ganglionilor limfatici suspecti. Cu toate acestea, tehnica preferata este core-biopsia cu ac special. Acest lucru oferă tesut pentru confirmarea histologică a bolii invazive, precum si tesut adecvat pentru analiza receptorilor hormonali si HER2.

Evaluarea pentru stadializarea pacientei gravide cu cancer de san poate fi ghidată de stadiul bolii clinice. Studiile de stadializare ar trebui să fie adaptate pentru a minimiza expunerea fatului la radiatii. Pentru tumorile cu noduli(ganglioni) axilari negativi, T1-T2, sunt adecvate o radiografie toracica(cu ecranare), evaluarea functiei hepatice si a functiei renale si o hemograma completa.

La pacientele care au ganglioni pozitivi sau leziuni de san T3, în plus fată de cele de mai sus, se recomanda o ecografie a ficatului si luarea în considerare a unui RMN screening al coloanei vertebrale toracice si lombare fără contrast.

Documentatia prezentei metastazelor poate modifica planul de tratament si influenta decizia pacientei în ceea ce priveste mentinerea sarcinii. Evaluarea sarcinii ar trebui să includă o consultare medicala materno-fetala si revizuirea antecedentelor materne de  risc, cum ar fi hipertensiunea arteriala, diabetul si complicatii cu sarcini anterioare. Este necesara documentatia de crestere si dezvoltare a fatului si varsta fatului prin mijloace de evaluare ultrasonografice. Estimarea datei probabile a nasterii va ajuta la planificarea chimioterapiei sistemice. În plus, consultarea medicala materno-fetala ar trebui să includă consiliere în ceea ce priveste mentinerea sau întreruperea sarcinii.

Consilierea pacientei gravide cu cancer de san ar trebui să includă o revizuire a optiunilor de tratament, care includ mastectomie sau chirurgie conservatoare a sanului, precum si utilizarea de tratament sistemic.

Procedura chirurgicala cea mai frecventa a fost mastectomia radicala modificata. Cu toate acestea, chirurgia conservatoare a sanului este posibila dacă radioterapia poate fi amânată pentru perioada de dupa nastere si terapia chirurgicala conservatoare a sanului pare să nu aibe un impact negativ asupra supravietuirii. Când se efectuează o interventie chirurgicală la 25 săptămâni de gestatie sau mai târziu, specialisti obstetricieni si prenatali trebuie să fie la fata locului si disponibili imediat în caz de nastere precipitata a unui fetus viabil.

Biopsia ganglionului santinela(BGS). Desi există un număr limitat de rapoarte de cazuri izolate si studii mici retrospective care au evaluat utilizarea biopsiei ganglionului sentinela(BGS) la pacientele gravide, sensibilitatea si specificitatea procedurii nu a fost stabilită în această situatie. Astfel, nu există suficiente date pe care sa se bazeze recomandările pentru utilizarea sa la femeile gravide. Deciziile legate de utilizarea de biopsia BGS în timpul sarcinii ar trebui să fie individualizate. O revizuire a contraindicatiilor relative si absolute a biopsiei ganglionului sentinela a ajuns la concluzia că biopsia ganglionului santinela nu ar trebui să fie oferita femeilor gravide sub 30 de saptamani de gestatie. Există date limitate cu rapoarte numai de cazuri si estimări ale dozei de iradiere fetala cu  privire la utilizarea radiotrasorilor activi (de exemplu, technetiu 99m sulf coloidal). Isosulfan albastru sau albastru de metil pentru procedurile de biopsie a ganglionului santinela este descurajată în timpul sarcinii.

Chimioterapia. Indicatiile pentru chimioterapie sistemica sunt aceleasi la pacienta gravidă ca si la pacienta negravida cu cancer de san, cu toate că chimioterapia nu ar trebui să fie administrata în niciun moment în timpul primului trimestru de sarcină. Cea mai mare experienta in timpul sarcinii a fost cu antraciclinele si agentii alchilanti . Datele colectate de expunere a uterului la chimioterpie indică faptul că primul trimestru are cel mai mare risc de malformatii fetale. Riscurile de malformatii fetale în al doilea si al treilea trimestru sunt de aproximativ 1,3% care nu difera de cea a fetusilor nexpusi la chimioterapie in timpul sarcinii. Dacă tratamentul sistemic este initiat, este necesar monitorizarea fetala înainte de fiecare ciclu de chimioterapie.

Chimioterapia în timpul sarcinii nu ar trebui să se administreze după săptămâna 35 de sarcină sau în ultimile  3 săptămâni planificate pentru nastere pentru a se evita complicatiile hematologice potentiale din timpul nasterii.

Datele dintr-un studiu prospectiv dintr-o singura institutie, arată că chimioterapia FAC (5-FU 500 de zile mg / m2 IV, zilele 1 si 4, doxorubicin 50 mg/m 2 in perfuzie intravenoasă timp de 72 de ore si ciclofosfamidă 500 mg/m2 zi, IV, ziua 1) poate fi administrata cu relativa sigurantă în al doilea si al treilea trimestru de sarcină.

Varsta gestationala medie la nastere a fost de 38 de săptămâni, mai mult de 50% dintre paciente au avut o nastere vaginala si nu au existat decese fetale. O actualizare a acestei experiente a fost raportata pe 57 de femei tratate cu FAC în situatie adjuvanta sau neoadjuvanta. Acolo au fost 57 de nou-născuti vii. Un sondaj al părintilor/tutorilor a fost raportat asupra sanatatii a 40 de copii. S-a raportat un copil cu sindrom Down si doi cu anomalii congenitale (picior stramb; reflux bilateral ureteral congenital). Copiii sunt raportati a fi sănătosi si progresează bine la scoală.

Există date limitate privind utilizarea taxanilor în timpul sarcinii. Dacă este utilizat, panelul NCCN recomandă administrarea săptămânală de paclitaxel, după primul trimestru, dacă este indicat clinic.

Terapia antiemetica Ondansetron, lorazepam si dexametazona pot fi utilizate ca parte a regimului antiemetic pre-chimioterapie.

Trastuzumab Există rapoarte de caz doar, despre utilizarea trastuzumab in timpul sarcinii. Majoritatea acestor rapoarte de caz a indicat oligo- sau anhydramnios cu administrarea de trastuzumab; insuficientă renală fetală a avut loc într-un caz. Dacă trastuzumab este indicat, acesta trebuie administrat în perioada postpartum; panelul recomanda sa nu se utilizeze Trastuzumab în timpul sarcinii.

Un raport de caz de expunere in primul trimestru la lapatinib in timpul tratamentului pentru cancerul de san a raportat o nastere necomplicata a unui nou-născut de sex feminin sănătos.

Terapia endocrina si radioterapia sunt contraindicate în timpul sarcinii. Terapia endocrina si radioterapia, dacă sunt indicate, nu trebuie initiate până în perioada postpartum. Comunicarea dintre medicul oncolog si specialistul medical materno-fetal este esentiala la fiecare vizită si pentru fiecare decizie de tratament pentru pacienta.

Cancerul de col uterin este malignitatea ginecologica cel mai frecvent diagnosticata la femeile gravide; Cu toate acestea, cele mai multe femei au boala in stadiul I. Cancerul de col uterin invaziv in timpul sarcinii creează o dilemă clinica si necesită îngrijire multidisciplinară.

In timpul sarcinii, nici o terapie nu este autorizata pentru leziunile preinvazive ale colului uterin, inclusiv carcinom in situ, desi colposcopia este recomandata pentru a exclude cancerul invaziv.

Tratamentul cancerului de col uterin în timpul sarcinii se bazeaza pe stadiul bolii si varsta gestationala la diagnostic. Pacientele trebuie să se supună biopsiei după cum este necesar si imagisticii pentru a stabili gradul de boala, pentru a face alegerile cele mai informate. Modalitatea imagistica cea mai adecvată în timpul sarcinii este imagistica prin rezonanta magnetica(RMN), atunci când este indicat.

Femeile trebuie să ia decizia dificilă, fie să amâne tratamentul până la maturitatea fetala documentata sau sa urmeze un tratament imediat în functie de stadiul boli. Femeile care întârzie tratamentul până la maturitatea fetala ar trebui sa nasca prin cezariana.

Sarcina nu modifică evolutia cancerului de col uterin. Ca urmare, în anumite cazuri, pacientele pot alege să amâne tratamentul până când efectele sale asupra sarcinii sunt reduse la minimum. Acest lucru poate fi luat în considerare pentru pacientele cu subtipurile histologice cele mai comune si mai putin agresive: scuamos, adenocarcinom si adenoscuamos. Pacientele cu subtipuri histologice cu risc ridicat, cum ar fi cu celule mici sau neuroendocrine, ar trebui să fie consiliate pentru un tratament imediat, în ciuda efectelor asupra fatului, având în vedere riscul de progresie.

Pacientele cu stadiu incipient de boala(IA) pot fi supuse în conditii de sigurantă tratamentelelor de menajare a fertilitatii incluzand conizatia sau trachelectomia radicala, in functie de indicatie. Momentul optim pentru această procedură este în al doilea trimestru, înainte de viabilitate. Unii autori au sugerat asteptarea până la finalizarea sarcinii pentru a initia un tratament. Pentru pacientele cu  boala in stadiul IA2 si  IB astfel de întârziere poate fi in conditii de sigurantă, dar din cauza unui risc de diseminare limfatica, evaluarea stării ganglionilor limfatici ar trebui în primul rând sa se verifice. Statusul ganglionilor limfatici este cel mai bine determinat chirurgical printr-o disectie limfatica a ganglionilor laparoscopic sau laparatomie, care pot fi efectuate in conditii de siguranta pana la aproximativ 20 de saptamani de sarcina. La pacientele fără diseminare limfatica, asteptarea pentru viabilitatea fetală pentru a initia tratamentul este o optiune . Pacientele cu ganglioni pozitivi ar trebui să fie consiliate pentru  tratamentul imediat.

Pentru pacientii cu stadiul II sau mai mare de boala, asteptarea pentru viabilitate nu este, în general acceptabila. Standardul de ingrijire este chimioterapie si radioterapia in scop curativ. Acest tratament este toxic pentru fat si fără transpozitia ovariana va face ovarele nefunctionale după tratament. Evacuarea fătului trebuie efectuată înainte de initierea  radioterapiei. Atunci când acest lucru nu este posibil, radioterapia va provoca, un avort spontan la 3 la 5 săptămâni de la începerea tratamentului.

Chimioterapia neoadjuvanta a fost oferita la pacientele cu boala local avansata ca o modalitate de a initia un tratament, mentinând în acelasi timp sarcina.  Cei mai multi agenti de chimioterapie pot fi initiati în conditii de sigurantă în al doilea trimestru de sarcina si trimestrul III ; restrictia de crestere usoara a fatului este cel mai frecvent efect secundar. Restrictia de crestere a fost raportată la un număr relativ mic de paciente, iar datele lipsesc referitor la rezultatele pe termen lung pentru aceste femei; ca urmare, această strategie ar trebui să fie luata în considerare cu prudentă.

Cele mai multe dintre pacientele raportate au primit tratamentul standard (fie interventie chirurgicala fie radioterpie) după finalizarea sarcinii.

Deoarece Boala Hodgkin afecteaza in primul rand adultii tineri, cei mai multi oncologi se vor confrunta în cele din urmă cu dilema modului in care trateaza o femeie gravida in timp ce trebuie sa minimalizeze riscul pentru făt. Alegerea tratamentului trebuie individualizata, luând în considerare dorintele mamei, severitatea si evolutia limfomului Hodgkin (HL), timpul ramas pana la nastere. Deoarece orientări generale nu poate substitui judecata clinică, medicii oncologi ar trebui să fie pregătiti să modifice planurile initiale atunci când este necesar.

Pentru a evita expunerea la radiatii ionizante, imagistica prin rezonanta magnetica(RMN) este instrumentul preferat pentru evaluare. Stadiul de prezentare, comportamentul clinic, prognosticul si subtipurile histologice ale Bolii Hodgkin in timpul sarcinii nu diferă de cele ale femeilor neinsarcinate.

Boala Hodgkin care este diagnosticata in primul trimestru de sarcină nu constituie o indicatie absolută pentru avort terapeutic. Fiecare pacienta trebuie să fie privita în mod individual, trebuie tinut seama de stadiul si rapiditatea de crestere a limfomului si dorintele pacientei.

În cazul în care BH se prezintă în stadiu incipient deasupra diafragmului si pare să aiba crestere lenta, pacientele pot fi urmarite cu atentie, cu planul de a induce nasterea precoce si a continua cu terapia definitiva.

De asemenea, aceste paciente pot beneficia de radioterapie cu protectie adecvata. Cercetatorii de la MD Anderson nu au raportat nicio anomalie congenitala la 16 copii nascuti după ce mamele au primit radioterapie supradiaphragmatic în timp ce s-a ecranat uterul cu cinci straturi de plumb. Din cauza riscurilor teoretice ca fatul ar putea dezvolta tumori maligne viitoare din doze chiar minime de radiatii împrăstiate în afara zonei de radiatie, radioterapia ar trebui să fie amânată, dacă este posibil, până după nastere.

Chimioterapia, care este administrata in primul trimestru de sarcina a fost asociată cu anomalii congenitale la 33% din copii. Cu toate acestea, într-o singură serie, nu au existat efecte adverse la 14 de copii din mame care au primit o combinatie de mecloretamină , vincristina, procarbazina, si prednison (MOPP) sau o combinatie de doxorubicină, bleomicina, vinblastina si dacarbazina (ABVD) în perioada de gestatie, dintre care cinci au inceput tratamentul in timpul primului trimestru. Prin urmare, unele femei pot opta pentru a continua sarcina si sunt de acord cu radioterapia sau chimioterapia, dacă este necesar un tratament imediat.

În a doua jumătate a sarcinii, majoritatea pacientelor pot fi urmarite cu atentie si pot amâna terapia de inductie pana dupa inducerea nasterii la 32 la 36 de săptămâni. Dacă chimioterapia este obligatorie înainte de nastere, cum ar fi pentru pacientele cu stadiu avansat simptomatic de boală, se poate considera vinblastina singura(6 mg/m² intravenos la fiecare 2 săptămâni până la inducerea nasterii), deoarece nu a fost asociată cu anomalii fetale în a doua jumătate a sarcinii. Steroizii sunt utilizati atât pentru efectul lor antitumoral cat si pentru accelerarea a maturitatiii pulmonare fetale.

Ca o alternativă, o cura scurta de radioterapie poate fi folosita înainte de nastere în cazurile de insuficienta respiratorie cauzata de masa mediastinala care se extinder rapid. Chimioterapia tip ABVD pare a fi in siguranta in a doua jumatate a sarcinii. În cazul în care este necesară chimioterapie dupa primul trimestru, multi clinicieni preferă combinatia de medicamente fata de un singur medicament sau radioterapie.

Într-un studiu, rata de supravietuire la 20 de ani, a femeilor gravide cu BH nu a fost diferită de rata de supravietuire la 20 de ani, a femeilor neinsarcinate. Efectele pe termen lung asupra descendentilor, după chimioterapie in utero sunt necunoscute, desi dovezile actuale tind să fie linistitoare.