Tratamentul Durerii | Centru Oncologie Severin

Ultima revizuire: 12 04 2016

Tratamentul Durerii

30-50% din pacienţii cu cancer în timpul terapiei active şi 60-90% din pacienţii cu boală avansată prezintă durere.

Durerea este definită ca o experienţă emoţională şi senzitivă, neplăcută, asociată cu o leziune tisulară actuală sau potenţială.

Tipuri de durere

1. Durere somatică este o durere surdă sau de tip nevralgic dar bine localizată (durerea din metastazele osoase).

2. Durerea viscerală apare în special la pacienţii cu metastaze intraperitoneale. Este o durere prost localizată, ca o presiune profundă şi se asociază cu greţuri, vărsături, transpiraţii.

3. Durerea neuropatică apare ca rezultat al compresiunii sau infiltraţiei neoplazice a nervilor periferici sau măduvei spinării. Este o durere severă cu caracter de arsură sau disestezie (plexopatia lombară sau brahială metastatică, neuropatia periferică indusă de chimioterapie).

Cele trei tipuri de durere pot coexista la acelaşi pacient.

În funcţie de durată, durerea poate fi:

Durere acută are debut bine precizat, se asociază cu semne de hiperreactivitate vegetativă, este autolimitată, răspunde bine la tratamentul cu analgezice.

Durerea cronică este o durere cu debut neprecizat, are o durată mai mare de 3 luni şi nu se asociază cu simptome neurovegetative. Se asociază cu modificări de personalitate, stil de viaţă şi abilitate funcţională.

Durerea de fond este media intensităţii durerii prezentă pe o perioadă de 12 ore sau mai mult în timpul a 24 ore. Pe acest fond dureros apar crize dureroase.

Durerea în cancer este în principal datorată invaziei tumorale directe.

–tabel nr. 1 Cauzele durerii la pacientul cu cancer

I. Sindroame dureroase asociate cu invazie tumorală directă 65-78%

v infiltraţia tumorală a osului

v infiltraţia tumorală a nervilor

v infiltraţia tumorală a viscerelor

II. Sindroame dureroase asociate cu terapia anticanceroasă 19-25%

v Sindroame dureroase postchirurgicale acute şi cronice

v Sindroame dureroase postchimioterapie

v Sindroame dureroase postiradiere

v Sindroame dureroase induse de infecţie

III. Sindroame dureroase nedatorate cancerului şi terapiei anticanceroase 3-

10%

v Osteoartrite

v Discopatie lombară

v Neuropatie periferică

v Osteoporoză cu colabare de corp vertebral

Bariere în tratamentul adecvat al durerii în cancer:

§ Evaluarea inadecvată a durerii şi a tratamentului durerii

§ Reţinerea pacientului în a raporta durerea

§ Reţinerea pacientului de a lua opiacee

§ Reţinerea medicilor de a prescrie opiacee

§ Reglementări guvernamentale excesive în prescrierea analgezicelor

Cele mai frecvente bariere datorate pacientului sunt teama de depresie respiratorie, teama de toleranţă la drog, teama de a deveni narcoman, inabilitatea de a comunica durerea, teama de efectele secundare (constipaţia şi greţurile).

Evaluarea durerii

Evaluarea iniţială a durerii include un istoric detaliat, incluzând evaluarea intensităţii durerii, examenul clinic cu accentul pe examenul neurologic, evaluarea psihosocială şi o evaluare diagnostică adecvată pentru a determina cauza durerii.

Întrebări la care trebuie să se răspundă:

· Cât de mare este durerea?

· Unde este localizată durerea?

· Durerea este somatică, viscerală, neuropatică?

· Când a început durerea?

· Cât durează?

· Dacă durerea se modifică?

· Dacă există factori agravanţi sau care ameliorează durerea?

· Dacă există simptome sau efecte similare de la tratament?

Scala de evaluare a durerii este un mijloc frecvent utilizat în aprecierea intensităţii durerii.

a) Scala de evaluare numerică Pacientului i se cere să identifice intensitatea durerii prin alegerea unui număr de la 0 (fără durere) la 10 (cea mai gravă durere imaginabilă).

b) Scala analoagă vizuală este o linie dreaptă, capătul stâng al liniei reprezentând „fără durere” iar capătul din dreapta reprezentând „cea mai gravă durere”.

Pacientului i se cere să marcheze pe linie locul unde ar situa el intensitatea durerii lui.

c) Scala absolută de evaluare a durerii:

v Fără durere: (0)

v Durere uşoară: (1-3)

v Durere moderată: (4-6)

v Durere severă: (7-10)

d) Scala facială de evaluare a durerii utilizează 6 expresii faciale. Fiecare „mască” poate exprima fericirea deoarece nu are durere sau tristeţe mai mare sau mai mică în funcţie de intensitatea durerii.

Persoanei i se cere să aleagă expresia facială care descrie cel mai bine durerea ei. Această scală este utilizată la pacienţii ≥ 3 ani.

TRATAMENT

Drogurile analgezice se clasifică în 3 categorii:

I. Analgezice non opiacee:

1. Acetaminofenul

2. Droguri antiinflamatorii nonsteroidale

II. Analgezice opiacee:

1. Opiacee slabe

2. Opiacee puternice

III. Agenţi adjuvanţi:

1. Antidepresive heterociclice

2. Anticonvulsivante

3. Agenţi psihotropi

I. Analgezice non opiacee:

1.Acetaminofenul (paracetamolul) cp.500mg, sup.500mg.

La adult doza uzuală este de 0,5g-1g la 4-6 ore până la maxim 4g/zi. Are efect analgezic şi antipiretic.

2.Drogurile antiinflamatorii nonsteroidale.(NSAD)

Au acţiune analgezică, antiinflamatorie şi antipiretică. Inhibă sinteza de ciclooxigenază sau prostaglandine. Efectele secundare sunt: iritaţia gastrointestinală şi ulcerul gastric, inhibiţia funcţiei plachetare, necroza papilară renală şi bronhospasm.

a). Salicilaţii

aspirina – doza uzuală 0,5g-1g la 4-6 ore cu doza zilnică maximă de 6g/zi.

b). Ibuprofenul (Brufen) dj.200mg. Doza uzuală 400mg la 4 ore. Doza maximă zilnică 4200mg

c). Ketoprofenul – cp. 50mg, 100mg. Doza zilnică maximă 300mg.

d). Indometacinul – cp. 25mg, 50mg, sup 50mg. Doza uzuală 25mg – 50 mg x 3/zi. Doza zilnică maximă este de 200mg/zi.

e). Diclofenacul – dj. de 25mg, 50mg, 75mg, 100mg, sup. 60mg., 120mg. Doza uzuală 25mg-50mg x 3/zi. Doza zilnică maximă este de 200mg/zi.

f). Piroxicamul – cp. de 10mg şi 20mg, sup. 20mg, 40mg. Doza zilnică de 20mg în una sau două prize.

g). Acidul mefenamic, capsule de 250-500 mg, timpul pina la debutul actiunii este de 30 minute, are toxicitate G-I si renala, doza maxima zilnica este de 4 X 500mg.

h). Naproxen, tablete de 250-375-500mg. Timpul pina la debut este de 30 miniute, are toxicitate renala si G-I, doza maxima zilnica este de 2 X 500 mg.

II. Analgezice opiacee: produc efectul analgezic prin interacţionarea cu receptorii opiacei μ, d şi k. În funcţie de aceste interacţiuni sunt clasificate în agonişti compleţi, agonişti parţiali (agonişti/antagonişti) şi antogonişti puri.

a). Agoniştii compleţi puri sunt preferaţi: morfina, hydromorfina, hidrocodone, oxycodone, methadone şi fentanil. Morfina constituie „standardul de aur” pentru tratamentul durerii în cancer. Metadona şi meperidina sunt utilizate rar din cauza acumulării.

b). Agoniştii parţiali (agonişti/antagonişti) sunt reprezentaţi de pentazocina, butarfonol şi nalbufina sunt consideraţi inadecvaţi pentru tratamentul durerii în cancer.

Buprenorphine transdermal un mu-agonist partial a fost aprobat pentru tratamentul durerii cronice. FDA recomanda o doza limita de 20 mcg/h datorita faptului ca poate prlungi inervalul QT

Ambele grupe, agonişti compleţi şi parţiali cu excepţia bupremorfinei prezintă efectul de „plafon”: Pe măsură ce se creşte doza, creşterea analgeziei este liniară până în momentul pierderii conştienţei.

c). Antagoniştii puri blochează efectul morfinei la nivelul receptorilor. Nalrofina este cel mai frecvent utilizată în reversia depresiei respiratorii şi a altor complicaţii datorate supradozării morfinei.

Codeina, morfina si hydromorfona trebuie utilizate cu atentie la pacientii cu disfunctie renala datorita pericolului de acumulare a metabolitilor.

La o singura administrare 10 mg de morfina IV este echivalenta cu 100 mg de fenatanil IV dar in administrarea cronica 10 mg de morfina IV pooate fi ecvivalenta cu 250mg de fentanil IV

Codeina nu are niciun efect analgezic daca nu se transforma in morfina-6 gluconide prin intermediul enzimei hepatice CYP2D6.

tabel nr.2 Drogurile opioide frecvent utilizate şi doza echianalgezică la 10mg de morfină i.m.

Nr. Crt.	DROG	DOZA ECHINOALGEZICĂ			Doza maxima zilnica	Doza initiala	T1/2 (h)	Durata acţiunii
Nr. Crt.	DROG	I.M(IV)	Factor de conversie IV la PO	P.O.	Doza maxima zilnica	Doza initiala
1	Morfină	10mg la 3-4h	3	30mg la 3-4h	NELS		2-3h	2-4h
2	Morfină sulfat	–		30mg la 12-h	NELS		3h	8-12h
3	Hydromorfone (Dilaudid)	1,5mg la 3-4 h	5	7,5mg la 3-4h	NELS		2-3h	2-4h
4	Levorphanol (levodromoran)	2mg la 6-8 h		4mg la 6-8 h			12-15h	4-8h
5	Metadonă (Sintalgon)	10mg la 6-8h		20mg la 6-8h	NELS		15-190 h	4-8h
6	Meperidină (Mialgin)	75mg la 3h		300mg la 3h			2-3h	2-4h
7	Oxycodone(Roxicodone)	15mg la 3-4h		15-20mg la 3-5h	NELS		2-3h	3-5h
8	Hidrocodone			30-45 mg la 3-5 h
9	Buprenorphine			0,4 mg	4 mg	0,4 mg
10	Buprenorfine IV	0,3-0,6 mg			3 mg	0,3-0,6 mg
11	Buprenorphine transdermal	17,5-35mcg/h			140mcg/h	17,5-35mcg/h
12	Oximorphone	1 mg	10	10 mg la 3-6 h				3-6h
13	Nicomorphine p.o, IV	5		5 mg	20 mg	5mg
14	Fentanyl	0,1mg		–			1-2h	1-3h
15	Fentanyl transdermal(25-100 mcg/patch)			12 mcg	NELS	12mcg/h	–	48-72h
NELS= nu exista limita superioara

*Morfina sulfat oral:

–MST continus, tablete cu eliberare modificata de 10, 30,60, 100, 200 mg. Se administreaza 1 tableta la 12 ore

–MS contin, tablete de 15mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg,200 mg. Se administreaza la 8-12 ore.

-Sevredol cp de 10mg si 20 mg si 50 mg. Se administreaza la 4 ore, initial 10-30 mg la 4 ore.

*Morfina clorhidrat :

-Morfina fiole de 20 mg/ml. Se administreaza 10 mg la 3-4 ore SC, IM IV in perfuzie de SF

-Vendal retard de 10,30, 60 100 mg. Se administreaza la 12 ore

*Oxicodone 10 mg este echivalenta cu 20 mg de morfina

-Oxycontin comprimate de 10 mg, 20mg, 40mg, 80 mg . Se administreaza 10-20 mg la 12 ore.

-Oxidolor comprimate de 10mg, 20mg, 40mg, 80 mg cu oxicodona . se administreaza la 12 ore.

-Metadona (sintalgon) tablete de 5 mg si fiole de 10 mg/ml. Doza este de 20 mg de 3-4 x /zi

– Meperidina(Mialgin), fiole de 100 mg/2ml. Se administreaza 75-10 mg la 4 ore, SC, IM, IV in perfuzie de 250 ml SF

d). Droguri cu mecanism mixt

Tramadolul este un agonist slab mu-opioid si cu oarece inhibitie a reutilizarii norepinefrinei si serotoninei, utilizat in durerile usoare si moderate. Doza maxima zilnica de 400mg divizata in 4 prize de 100mg la 6 h este recomandata pentru adultii normali cu functie hepatica si renala normala. La persoanele >75 ani sau persoanele cu disfunctie hepatica sau renala se recomanda doze mai mici pentru a evita aparitia convulsiilor. Tramadolul este mai putin eficient decat alte analgezice opioide de pilda morfina

Tapentadol este un analgezic mu-opioid cu inhibitia reutilizarii norepinefrinei pentru tratamentul durerii moderate –severe. Doza initiala este de 50-100mg PO la 4 orepina la o doza zinica maxima de 500 mg(eliberare lenta) sau 600 mg(eliberarte rapida). Tapentadolul are mai putine efecte G-I decat oxycodone.

Utilizarea raţională a analgezicelor în tratamentul durerii din cancer.

W.H.O. a creat un program de ameliorare a durerii în cancer în care sunt trasate liniile principale, bazat pe conceptul că terapia analgezică este terapia de bază pentru majoritatea pacienţilor cu cancer şi durere. 70-90% din pacienţii cu durere pot fi controlaţi utilizând o metodă simplă şi ieftină descrisă ca scară analgezică în 3 trepte.

1.Treapta I. se adresează pacienţilor cu dureri uşoare şi moderate. Se asociază un drog nonopioid (aspirină, paracetamol sau ibuprofen) cu un drog adjuvant (amitriptilină). Nu exista dovezi privind siguranta sau superioritatea unui NSAID asupra altuia. In unele studii mici (rezultate nimpartasit de altii) la pacientii pe opioide puternice, paracetamolul a ameliorat durerea si starea de bine. Paracetamolul si NSAID sunt acceptate si eficiente in orice treapta WHO de durere cel putin pentru o anumita peroioada de timp. . NSAID si inhibitorii de ciclo-oxigenaza-2(cox-2) pot provoca toxicitati severe: sangerare G-I, disfunctie plachetara si insuficienta renala. Inhibitorii COX-2 pot creste riscul de reactii adverse trombotice cardiovasculare si nu protejeaza de insuficienta renala.

2.Treapta a II-a se adresează pacienţilor cu dureri ce nu cedează la analgezicele nonopioide. La aceşti pacienţi se recomandă asocierea unui drog nonopioid (aspirină, ibuprofen, paracetamol) cu un drog opioid cu potenţă uşoară (codeină, oxicodone, dihidrocodeină). Dacă durerea este neuropatică se asociază cu un drog adjuvant (amitriptilină).

Nu exista o dovada definitiva a eficacitatii opioidelor slabe: intr-o metaanaliza nu s-a constatat o diferenta semnificativa de eficacitate intre analgezicele non-opioide singure si combinatia acestora cu opioidele slabe. Studii necontrolate au aratat ca eficacitatea treptei a doua de durere are o durata limita de timp de 30-40 de zile si ca comutarea la treapta a III a se datoreaza in principal unei analgezii insuficiente. Ca o alternativa la opioidele slbe se recomanda doze mici de opioide puternice in combinatie cu analgezice nonopioide.

Tabel nr 3 Opiode slabe pentru tratamentul durerii treapta a II a

Drog	Forma disponibila	Eficacitatea comparativ cu morfina oral	Durata eficacitatii(h)	Doza maxima zilnica	Doza initiala
Dihydrocodeina	Tablete cu eliberare modificata de 60-90-120 mg	0,17	12 h	240 mg	60-120 mg
Codeina	Tablete de 15-30-60 mg	0,1-0,2	4-6 h	360 mg	15-60 mg
Tramadol	-Picaturi 100mg/ml; -capsule de 50 mg; -tablete cu eliberare modificata de 100-150-200 mg	0,1-0,2	2-4h 12h	400 mg 400 mg	50-100 mg 50-100 mg

3.Treapta a III-a se recomandă la pacienţii care nu obţin ameliorarea durerii cu drogurile utilizate anterior. La aceşti pacienţi se recomandă drogurile opioide cu potenţă mare ca morfină, hidromorfon, levorphanol sau fentanil. Drogurile adjuvante se utilizează în special în durerile neuropatice.

Asocierea drogurilor nonopioide cu drogurile opioide furnizează efecte aditive.

Dozajul inadecvat este cauza cea mai frecventă a ineficacităţii.

W.H.O. a stabilit că morfina constituie „standardul de aur” pentru tratamentul durerii în cancer.

In unele tari ameliorarea durerii este impiedicata de lipsa disponibilitatii sau barierelor la accesul analgezicelor opioide. Morfina, metadona, oxycodona, hidromorfona, fentanil, alfentanil, buprenorfine, heroina,levorfanol si oximoorfona sunt cele mai utilizate opioide in Europa. In unele tari a crescut consumul de oxycontine, fentanil si buprenorfine. Totusi nu exista dovezi ca exista alte opioide mai eficiente decat morfina. In multe tari morfina pe cale orala este drogul de ales pentru tratamentul durerii cronice moderate- severe datorita eficacitatii, tolerabilitatii, pretului mic si simplitatii de administrare.

La pacienţii cu durere constantă se administrează preparate de morfină cu eliberare întârziată (MST, Vendal, oxiconti ne, oxidolor). În cazul în care pacientul prezintă dureri lancinante pe fondul dureros cronic se recomandă administrarea unui opioid cu acţiune scurtă echivalent a 5-15% din doza de morfină de pe 24h. Aceasta se administrează la 2-4 h în funcţie de durere.

Raportul de potenta intre morfina oral si cea IV sau SC este de 1:2, 1:3.

Hidromorfona sau oxicodona in forma cu eliberare rapida sau intarziata sunt alternative eficiente la morfina orala.

Fentanil transdermal si buprenorfine transdermal sunt rrezervate pacientilor cu neceswitati opioide stabile. Ele sunt deobicei alese pentru pacientii care nu pot inghiti, pacientii cu toleranta proasta la morfina si pacientilor cu complianta proasta. Desi nu este recomandat de NCCN deoarece este un agonist partial, buprenorfina are un rol in tratamentul pacientilor cu insuficienta renala si hemodializa deoarece nu este necesara reducerea dozelor, buprenorfina fiind metabolizata in principal in ficat la norbuprenorfina(un metabolit de 40 de ori mai putin eficient decat buprenorfina). Metadona este o alternativa valida. Opioidele puternice pot fi combinate cu analgezice nonopioide. In prezenta insuficientei renale toate oioidele trebuie utilizate cu atentie la doze si frecventa reduse. Buprenorfina este cel mai sigur opioid la pacientii cu insuficienta renala stadiul 4-5(RFG<30ml/min).

Conversia de la un opioid la alt opioid

– se determina cantitatea de opioid necesara pe 24 h care controleaza eficient durerea(de exemplu daca are nevoie de 80 mg de morfina IV strebuie convertit la hidromorfona IV)

– din tabel cu doza echianalgezica rezulta ca 10 mg morfina = 1,5 mg hidromorfona, prin urmare 80 mg morfina/24h = 12mg de hidromorfona IV/24 h

– daca pacientul a fost controlat efcient cu doza de 80 mg/24 h se reduce doza de hidromorfona cu 25%-50%. Daca doza de hidromorfona este 12 mg atunci 25% insemna 9 mg/zi iar 50% inseamna 6 mg/24h

tabelul nr 4 Conversia de la un opioid la fentanyl transdermic

Fentanil transdermal	Morfina
Fentanil transdermal	IV/SC	PO
12 mcg/h	10mg/zi	30 mg/zi
25mcg/h	20mg/zi	60mg/zi
50mcg/h	40mg/zi	120 mg/zi
75mcg/h	60 mg/zi	180mg/zi
100 mcg/h	80mg/zi	240 mg/zi

Durerea trebuie sa fie bine controlata cu un opioid cu durata scurta de actiune inaintea initierrii plasturilor cu fentanil. Plasturii cu fentanil nu sunt recomandati la pacientii cu dureri instabile ce necesita frecvent modificarea dozei. Se utilizeaza fentanil transdermal numai la pacientii ce tolereaza bine terapia opioida. In primele 24 de ore este necesara administrarea concomitenta de morfina cu actiune scurta. Durata analgeziei cu fentanil transdermic este de 72 de ore dar la unii pacienti este necesara inlocuirea plasturului de fentanil la 48 de ore.

Metadona oral este comercializata in tablete de 5 mg si 10 mg si solutie orala cu 1mg/ml, 2mg/ml si 10mg/ml de solutie orala. Deoarece metadona se asociaza cu prelungirea intervalului QT, se recomanda efectuarrea RKG la inceput si apoi la intervale regulate atunci cand se administreaza kla doze mai mari de 100 mg/zi, la pacientii cardiacisau cand se administreaza concomitent medicamente ce prlungesc intervalul QT de exemplu antideprimantele triciclice. Un interval QT >450poate indica necesitatea reducerii sau intreruperii metadonei. Dupa intreruperea metadonei poate dura cateva zile pina ce este eliminata datorita T1/2 lung. In prima zi de conversie , cand metadona este inca prezenta raportul de conversie metadona/morfina este de 1/1 si pe masura ce metadona este eliminata raportul creste la 4/1, 8/1, 12/1, in functie de doza de morfina /zi pe care o ia pacientul.

Tabelul nr 5 Conversia morfinei orale la metadona orala

Morfina orala	Raportul de conversie morfina orala/metadona orala
30-90 mg	4/1
91-300 mg	8/1
>300 mg	12/1
Nota: daca doza totala de morfina este > 800mg este necesar un raport de conversie mai mare de 12/1 si se recomanda titrarea dozei.

1. se calculeaza doza totala de morfina orala/zi pe care o ia pacientul si care este eficienta in anlgezia durerii.

2. se utilizeaza tablul de conversie pentru a calcula doza de metadona

3. se reduce doza de metadona cu 25%-50% datorita tolerantei incrucisate incomplete, variabilitatii raportului de dozare si variabilitatii pacientului

4. Doza de metadona se administreaza in 3-4 prize orale.

Efectele secundare:

1.Greţurile şi vărsăturile. Se combat prin administrarea de antiemetice concomitent cu administrarea opiaceelor.

– se recomanda proclorperazina(emetiral) 10 mg PO la 6 ore; sau metoclopramida 10-15 mg PO la 6 ore; sau haloperidol 0,5-1 mg PO la 6-8 ore. Utilizarea cronica a acestor agenti se poate asocia cu dezvoltarea tardiva de dikinezie, in special la varstnici si pacientii fragili.

-daca greturilepersista se recomanda un antagonist de srotonina: ondansetron 8 mgX3 /zi; granisetron 2 mg/zi. Pot determina constipaqtie.

– dexametazon 8mg x 1-2/zi

-se recomanda olanzapine 2,5-5 mg

– seconsidera rotatia opioidelor daca greturile persista

2.Constipaţia.Se recomandă aport crescut de lichide, fructe şi legume bogate în fibre, asocierea de laxative.

-masuri profilactice

+ medicatie profilactica

* Laxative stimulante ± laxative emoliente(exp, senna ± docusate, 2 tb dimineata; maxim 8-12 tb /zi)

* polietilengllicocol(1 masura la 8 masuri de apa po de 2 x /zi)

* cresti doza de laxativ cand se creste doza de opioid

+ mentii un aport hidric adecvat

+ stool softener (docusate) singur poate sa nu furnizeze un beneficu la pacientii bine hidratati.

+ exercitii fizice daca este fezabil

-masuri terapeutice in cazul ca a aparut constipatia

+ evaluezi cauza si severitatea constipatiei

+ se elimina obstructia intestinala

+ se titreaza laxativele/laxativele emoliente in asa fel incat sa existe un scaun la 1-2 zile

+ consideri analgezicce adjuvante pentru a reduce doza de opioid

-daca constipatia persista

+ se adauga hidroxid de magneziu 30-60 ml; bisacodil 2-3 tb/zi; 1 supozitor rectal/zi; lactuloza 30-60 ml/zi; sorbitol 30 ml la 2 h x 3 doze si apoi in functie de necesitati. Citrat de magneziu 8 masuri/zi sau polietilen glicol l masura la 8 masuri de apa, PO de 2 x /zi

+ clisma cu solutie salina sau apa de robinet.

+ agenti prokinetici: metoclopramid 10-15 mg PO de 4x /zi; nu se foloseste mai mult de 3 luni datoirta complicatiilor neurologice(diskinezie tardiva)

+ la pacientii fara rsapuns se considera metilnaltrexone 0,15 mg/kg subcutanat , o doza /zi maxim

+ pentru constipatia cronica intratabila se recomanda rotaia la fentanil sasu metadona

+ considera analgezice neuraxiale, tehnici neuroablative sau alte interventii pentru a scadea durerea a ameliora constipatia si/sau reduce doza de opioid

3. Depresia respiratorie

– pacientii cu rezerva cardiovasculara limitata sunt mai susceptibili

-hipercarbia apare inintea hipoxiei

-daca problemele respiratorii sausedarea indusa de opioid apare se recomanda administrarea de antagonişti opioizi ca naloxone(nalorfina) în doză de 0,4ng/ml diluată(1 fiola) în 10 ml ser fiziologic. Se administreaza 1-2 ml de solutie in 30-60 secunde pana apare ameliorarea simptomelor. Daca pacientul nu raspunde in 10 minute sau o doza totala de nalorfina de 1 mg atunci se considera un alt motiv pentru modificarile starii de constienta. Dupa reversia femnomenelor nu se produce se recomanda perfuzia de naloxone.

4.Toleranţa se manifestă prin scăderea duratei efectului analgezic făcând necesară administrarea mai frecventă a dozei de opiacee. Nu există toleranţă încrucişată aşa încât doze mai mici din alt produs pot fi eficiente sau se creşte frecvenţa administrării aceluiaşi drog.

5.Dependenţa fizică apare la întreruperea bruscă a analgezicului opiaceu după administrarea de lungă durată. Se manifestă prin agitaţie, tremor, insomnii, teamă, exacerbarea durerii, simptome neurovegetative. Reducerea treptată a dozei previne fenomenul de dependenţă fizică.

6.Dependenţa psihică (narcomania, adicţia) reprezintă necesitatea administrării drogului opiaceu pentru alte motive decât durerea şi implicarea marcată în procurarea şi utilizarea drogului. Puţini pacienţi cu cancer devin dependenţi psihic.

7.Sedarea şi somnolenţa. Daca apare o sedare semnificativa sau sedarea persista mai mult de 2-3 zile dupa initierea opioidului se recomanda:

-considera o doza mai mica administrata mai frecvent pentru a scadea peak ul concentratiei

-considera rotatia opioidului

-considera analgezia nonopioida pentru a permite reducerea dozei de opioid

– considera aditia cafeinei 100-200 mg PO la 6 ore; sau metilfenidate 5-10 mg de 1-3 x/zi ; sau dextroamfetamina5-10 mg PO de 1-3 x /zi ; sau modafinil 100-200 mg/zi ;

– daca sedarea persisita considera analgezice neuraxiale, tehnici neuroablative pentru a reduce doza de opioid

8.Supradozarea poate fi intenţionată sau neintenţionată. Determină sedare excesivă şi depresie respiratorie. Se tratează cu nalorfină.

9.Alergia. Se recomandă administrarea altui preparat.

10.Pruritul la nivelul feţei (in special după administrarea de morfină intratecal).

-se recomanda anitihistaminice de pilda difenhidramina(Belix, Twilite, Onxol, Benadryl) 25-50 mg IV sau PO la 6 ore; prometazina(romergan) 12,5-25 mg PO la 6 ore .

-rotatia opioidului daca simptomatologia persista

-Conidera adaugarea unui regim analgezic: doze mici de agonist-antagonist, nalbuphine(nubain), 0,5-1 mg IV la 6 ore

-considera administrarea in perfuzie continua naloxone(nalorfina) 0,25 mcg/kg/h -1mcg/kg/h pentru ameliorarea pruritului fara scaderea eficacitatii ca analgezic.

11. Delirul

-evaluarea altor cauze de delir(hipercalcemia, metastaze cerebrale, alta medicatie psihoactiva)

– considera rotatia opioidului

– coonsidera analgezice nonopioide care sa permita reducerea dozei de opioi- se recomanda: haloperidol 0,5-2 mg PO sau IV la 4-6 h; sau olanzapine(Zyprexa, Zypadhera, Lanzek) 2,5-5 mgPO sau sublingual la 6-8 ore; sau risperidone(risperdal) 0,25-0,5 mg de 1-2 x/zi

III. Drogurile adjuvante sunt utile în tratamentul durerilor neuropatice atunci când nu cedează la drogurile opioide sau nonopioide.

1. Antidepresivele triciclice:

Amitriptilina (Teperin), cp de 25mg, 50mg. În tratamentul durerii neuropatice se administrează în doza de 10mg-25mg/zi până la maxim 50mg/zi.

2. Anticonvulsivante. Cel mai utilizat este Carbamazepinul. Este condiţionat sub formă de cp. de 200mg, 300mg, 400mg. Doza utilizată este de 100mg x 2/zi cu o creştere zilnică de 200mg/zi până la o doză de 1000mg-1600mg/zi. După obţinerea efectului analgezic doza de menţinere este de 400mg-800mg în 2 prize.

3. Anestezice locale. Xilina este cel mai utilizat drog.

Pentru durerile bucale şi faringiene se face gargară cu sol.1-2%, 10ml-30ml, 1 spălătură (gargară) la 3 ore.

Pentru tratamentul sughiţului se recomandă 20ml sol.1% p.o. Doza maximă zilnică este de 600mg-2,4g (60ml-240ml sol1%). Se mai utilizează pentru blocajul nervilor periferici, anestezie epidurală.

Utilizarea raţională a analgezicelor în tratamentul durerii din cancer.

1.Treapta I. se adresează pacienţilor cu dureri uşoare şi moderate. Se asociază un drog nonopioid (aspirină, paracetamol sau ibuprofen) cu un drog adjuvant (amitriptilină).

Asocierea drogurilor nonopioide cu drogurile opioide furnizează efecte aditive.

Dozajul inadecvat este cauza cea mai frecventă a ineficacităţii.

W.H.O. a stabilit că morfina constituie „standardul de aur” pentru tratamentul durerii în cancer.

La pacienţii cu durere constantă se administrează preparate de morfină cu eliberare întârziată (MST, Vendal la 12 h). În cazul în care pacientul prezintă dureri lancinante pe fondul dureros cronic se recomandă administrarea unui opioid cu acţiune scurtă echivalent a 5-15% din doza de morfină de pe 24h. Aceasta se administrează la 2-4 h în funcţie de durere.

Proceduri neuroablative. Ablaţia traiectelor nervoase se poate obţine prin secţionarea nervilor, crioanalgezie, anestezie locală, neuroliză chimică cu alcool sau fenol.

1.Blocajul simpaticului pentru ameliorarea durerilor viscerale prin administrarea de xilină 1%.

a) blocajul ganglionului stelat
b) blocajul plexului celiac
blocajul simpaticului lombar
Neuroliza constă în distrugerea nervilor simpatici şi somatici prin agenţi neurolitici. Se utilizează alcool 90-100% sau fenol 3-8%.

3.Administrarea de narcotice neuroaxiale. Constă în administrarea de droguri opioide (numai morfina) în spaţiul epidural sau în lichidul cefalorahidian. Epidural se utilizează morfina în doza de 5 mg intermitent sau 2-4mg/24h în administrare continuă.

Intratecal se administrează morfină în doze de 0,2-1 mg. o singură doză. Efectele secundare: pruritul ce dispare în câteva zile şi depresia respiratorie. Depresia respiratorie se tratează prin naloxane 0,4 mg i.v.

Proceduri chirurgicale

– cordotomie

– rizotomie