Pleureziile Maligne

Ultima revizuire: 13 01 2016

Efuziunile pleurale maligne sunt o complicatie frecventa a tumorilor maligne, iar malignitatea este o cauza comuna a colectiilor pleurale, în general.

1.Tumorile maligne justifica aproximativ 40% din colectiile pleurale simptomatice si 75% sunt reprezentate de:

  – cancerul pulmonar,

  – cancerul de san,

  – limfom,

  – leucemie

3. Infectia

Spatiul pleural normal este ocupat de aproximativ 10 cc de lichid cu 2 g /dl proteină. Un revărsat pleural este o acumulare a unei cantitati anormale de lichid între pleura viscerala si parietala. In mod normal, lichidul pleural este absorbit de capilarele venoase pulmonare (80% -90%) si o parte din el absorbită de limfatica pleurale. Efuziunile maligne sunt de obicei exudate, mai degrabă decât transudate.

 Efuziunile exudative prezintă una din următoarele caracteristici:

– raportul proteine lichid pleural/ proteine serice > 0,5.

– raportul lactat dehidrogenază lichid pleural/LDH  seric >  0,6.

– LDH din lichidul pleural mai mare cu 33% fata de limita superioară a LDH seric.

Aceste efuziuni maligne exudative sunt, în general, cauzate de metastaze pleurale, lezarea endoteliului capilar pulmonar, sau obstructie malignă a limfaticelor pleurale. Efuziuni paramaligne poate rezulta dupa chimioterapie, radioterapie, atelectazie sau invazia  ganglionilor limfatici.

Simptomele comune asociate cu revarsate pleurale maligne includ dispnee, tuse si disconfortul toracic. Aproximativ 20% dintre pacienti pot prezenta pierdere in greutate si stare de rau. O radiografie toracica este cel mai frecvent utilizata pentru evaluarea radiografică. Aproximativ 175 cc de lichid pleural va provoca opacifierea unghiului costophrenic pe radiografia toracică. Un ComputerTomograf toracic este mai sensibil decat o radiografie pulmonara simpla si este adesea folosit pentru evaluarea efuziunilor localizate; în unele cazuri, până la 500 cc de lichid localizat poate fi ascuns în spatele cupolei diafragmaticei.

Nu toate colectiile pleurale detectate la pacientii cu cancer se dovedesc a fi efuziuni maligne. Pacientii cu cancer sunt predispusi la dezvoltarea unor conditii cum ar fi insuficienta cardiaca congestiva, pneumonie, embolie pulmonară, malnutritie si albumină serică scăzuta, fiecare dintre ele putand provoca o efuziune simptomatica pentru care managementul clinic difera în mod substantial de gestionarea unei efuziune maligne. Din acest motiv, evaluarea citologica este importanta. Citologia lichidului pleural necesită un esantion minim de 250 cm. Morfologia celulelor obtinute din spatiul pleural poate fi dificil de evaluat din cauza anomaliilor mezoteliale si macrofagelor. Sensibilitatea diagnostica a citologiei lichidului pleural este de aproximativ 65%, cu o specificitate de 97%. Flow citometria( citometria în flux) poate fi aplicata la aceste specimene si este adesea utilă, în special pentru evaluarea limfoamelor. Thoracoscopia si biopsie pleurală sunt rareori necesare pentru diagnosticul definitiv, dar aceste tehnici pot fi utile atunci când colectarea de rutina a lichidului pleural si evaluarea sunt dificile din cauza localizariii colectiei. Biopsia ghidata toracoscopic este efectuată sub anestezie locală si are un randament de peste 80%, cu un risc mai mic de complicatii decat toracotomia.

Efuziunile pleurale sunt, în general, markeri de boală avansata, inoperabila sau progresiva. Supravietuirea medie pentru pacientii cu revarsate pleurale maligne este de aproximativ 3-4 luni. Deoarece o efuziune paramaligna poate rezulta de la o  pneumonie sau atelectazie, citologia trebuie confirmata inainte de a lua decizii majore de tratament. Odată ce citologia a fost confirmată, strategia de management depinde de tumora de bază si numărul si tipul de terapii anterioare. De exemplu, pacientii diagnosticati  cu carcinom cu celule mici sau limfom malign raspund la chimioterapia sistemică. Cu toate acestea, pacientii care au recidivat dupa mai multe linii de chimioterapie pentru cancer gastric sau ovarian este putin probabil să obtină paliatie semnificativa cu tratamentul sistemic.

Aproximativ trei sferturi din pacienti prezinta simptome precum tuse, dispnee, si disconfort toracic. Astfel de pacienti pot beneficia de eforturile de a reduce cantitatea de fluid, în functie de statutul lor de performantă, de supravietuira asteptata si preferinta pentru riscuri versus beneficii. Literatura privind eficacitatea tratamentului pentru efuziunile pleurale este dificil de interpretat din cauza numarul mic de studii randomizate, si variabilitatea larga în criteriile de răspuns, calendarul si durata de urmarire în studiile necontrolate. În general, scopul terapiei este paliatia simptomelor. Măsurile terapeutice  de succes pot include drenajul complet al colectiei, reexpansiunea pulmonara, lipsa de reaccumulare a lichidului(de exemplu, durata răspunsului) si raportul subiectiv al ameliorarii simptomelor. Alegerea tratamentului depinde de prognosticul pacientului, starea functionala si obiectivele tratamentului.

Toracocenteză presupune inserarea percutanata a unei ac pentru drenajul colectiei. Toracocenteza nu este de asteptat sa rezolve definitiv problema, ci mai degrabă pentru a atenua simptomele care sunt acute si severe. Utilizarea thoracentezei de asemenea, este necesara ca un trial terapeutic pentru a stabili dacă drenajul fluidului este benefică atunci când relatia dintre simptome si efuziune este neclara.

Cele mai multe efuziuni se vor reface la câteva zile după toracocenteză. Rata reaccumularii este de aproximativ 98% în ziua 30. Toracentezele repetate prezinta riscuri potentiale de sângerare, infectie si pneumotorax. Alte complicatii potentiale ale toracentezei includ edemul pulmonar noncardiogen , edemul  prin reexpansiunea rapida a plamanului(de obicei, eliminarea rapidă a > 1.500 cc) si soc pleural cauzat de un răspuns vagal excesiv la penetrarea pleurei parietale. Oricare dintre aceste complicatii pot fi letale, în special pentru pacientul cu cancer si rezerva cardiorespiratorie slaba.

Cateterul  pleural pe termen lung(CPL) reprezintă o alternativă la pleurodesis pentru pacientii cu revărsat pleural malign, a caror dispnee a răspuns la toracocenteză. CPL este relativ contraindicat la pacientii cu o sperantă de viată scurtă, infectii pleurale, colectii multiloculare si chilotorax. Introducerea de  catetere pleurale cronice pe termen lung este utila in cazuri de efuziuni pleurale maligne simptomatice si recurente, inclusiv pentru pacientii cu pulmon incastrat(blocat). Aceste catetere pleurale tunelizate permit ca până la 96% din pacienti sa obtina ameliorarea simptomelor si cu pleurodesis spontan ce apare la 44% din pacienti.  Rezultatele publicate indica o spitalizare semnificativ mai scurta (o zi) pentru pacientii cu CPL fată de pleurodesis cu doxiciclină(6 zile). În grupul CPL, pleurodesisul spontan a fost obtinut la 42 de pacienti din 91. Atât grupul cu CPL cat si  grupul cu pleurodesis prin doxiciclina au raportat o îmbunătătire modestă a calitătii vietii si dispneei. Un studiu randomizat controlat a comparat CPL si pleurodesis prin talc a indicat o reducere similară a dispneei si o calitate a vietii similara. Utilizarea CPL a fost asociata cu o spitalizare initial mai scurtă si rate mai mici de re-tratament, cu o rată de pleurodesis spontan de 51%. Cu toate acestea, au existat rate si mai mari de efecte adverse, cum ar fi infectiile si blocajul cateterului. Alegerea între CPL si pleurodesis trebuie să se bazeze pe preferinta pacientului si disponibilitatea resurselor locale.

Sclerosanti chimici pot fi administrati printr-un tub pleural pentru a crea inflamatie si fuziunea ulterioară a pleurelor parietale si viscerale, astfel încât fluidul sa nu se mai reaccumuleze în acest spatiu potential. Acest tip de fuziune se numeste pleurodesis. Numerosi agentii chimici pot provoca iritarea necesara pentru a produce pleurodesis. Agentul ideal ar produce pleurodesis eficient cu costuri minime si efecte secundare minime. Agentii care au fost studiati includ agenti chimioterapeutici (bleomicina, cisplatin, etoposid, doxorubicina, mitomicina-C, fluorouracil), antibiotice (doxiciclina, minociclina, tetraciclină), agenti infectiosi(Corynebacterium parvum), agenti biologici (interferon beta, interleukina-2), colagen dermic bovin si alti agenti(talc, metilprednisolon). Mai multe studii necontrolate si serii de cazuri au raportat eficacitatea pleurodesis, la fel ca numeroase studii randomizate. O meta-analiză a studiilor cu  pleurodesis, care au fost raportate între 1966 și 1992, indică faptul că aproximativ două treimi dintre pacienti raspund la pleurodesis si că tetraciclinele (sau agenti de înlocuire ai tetraciclinei, cum ar fi doxiciclină si minociclina) bleomicina si talcul par a fi cei mai eficienti agenti. Un studiu prospectiv, studiu randomizat de toracoscopie video asistata cu pleurodesis prin talc fată de doxiciclină, la 33 de pacienti cu revarsat pleural malign, sugerează că talcul oferă pe termen scurt si pe termen lung rezultate superioare.  Talcul pare a fi cel mai ieftin agent, cel putin atunci când este administrat ca o suspensie, mai degrabă decât ca insuflare de talc prin toracoscopie video asistata. Bleomicina, însă, este singurul agent  aprobat de Food and Drug Administration din SUA pentru prevenirea efuziuni pleurale recurente. Un studiu de cohorta observational a investigat utilizarea urokinazei intrapleural la 48 de pacienti cu efuziuni pleurale localizati sau plămâni blocati. Reexpansiunea si rezolutia dispneei au apărut la aproximativ 60% dintre pacienti, sugerând că urokinaza intrapleural poate fi utila în tratarea efuziunii pleurale localizate sau plămâni blocati la pacientii cu cancer medical inoperabili. Cei mai multi pacienti responsivi au  mentinut cu succes pleurodesis-ul când urokinaza a fost urmată de minociclina pleurodesis.

Pentru foarte putin pacienti  standardul de management al colectiei maligne este un esec si tratamentul agresiv rămâne tratamentul adecvat. Suntul pleuroperitoneal poate fi considerat la acesti pacienti. Această procedură implică implantarea unui sunt cu supape unidirectionale care permit transferul fluidului din spatiul pleural in spatiul peritoneal, în care fluidul creează mai putin de pericol si este mai usor de îndepărtat. O altă optiune este pleurectomia chirurgicala, dar această procedură necesită anestezie generală. Riscurile de durere acută si cronică semnificative precum si alte morbiditătii ating 20% la 25%, iar riscul de mortalitate la 1 lună este de 5% până la 10%.