Pericarditele maligne

ultima revizuire: 19 ianuarie 2016

Exsudat pericardic malign apare in până la 21% din pacientii cu cancer si adesea nu sunt  suspectate până nu se devolta semne clinice sau simptome de tamponada pericardică. Doua treimi dintre pacienti au exsudate pericardice subclinice fara semne vizibile cardiovasculare sau simptome. Jumătate din cazurile de revărsat pericardic, initial se prezinta cu simptome de tamponada cardiaca. În 50% din cazuri, efuziunea pericardică este primul semn al bolii maligne. Simptomele de efuziune pericardică sunt adesea atribuite cancerului de bază. Dispnee, oboseală, astenie pot fi simptome initiale. Exsudatul pericardic simptomatic este de multe ori un eveniment preterminal. Cu toate acestea, paliatia semnificativa a simptomelor poate fi realizata prin diagnostic si managementul bun.

Dintre pacientii cu exsudat pericardic malign, 50% vor avea exsudat pleural concomitent si o treime va avea boala parenchimatoasă pulmonară.

O treime din pacientii cu metastaze pericardice va muri în cele din urmă de la tamponada pericardica. Afectarea pericardica a contribuit la cauza decesului la 85% din pacienti într-o serie raportată în 1962, dar în numai 46% dintre pacienti intr-un studiu recent. Ameliorarea optiunilor de diagnostic si tratament justifica scăderea mortalitătii în ultimii 40 de ani.

Revărsatul pericardic malign apare in pana la 21% din cazurile autopsiate la pacientii cu tumori maligne comune. Dintre pacientii cu cancer pulmonar, 33% au metastaze pericardice la autopsie si o treime din cazurile de metastaze pericardice sunt cauzate de cancerul pulmonar. Cancerul de san produce 25% din exsudatele pericardice, iar aproximativ 25% din pacientii cu cancer de san au efuziune pericardică. Afectiuni maligne hematologice (leucemie, boala Hodgkin, limfom non-Hodgkin) determina 15% din cazurile de exsudat pericardic malign.

O analiza retrospectiva a 23.592 efuziuni pericardice pe o perioadă de 24 de ani a relevat 65 efuziuni maligne (17%) din 375 de exsudate pericardice. Cancerul pulmonar a fost cel mai frecvent cancer găsit printre exsudatele pericardice maligne la bărbati, iar cancerul de san a fost cel mai frecvent la femei. La 43% din cazuri, efuziunea pericardica a fost primul semn de cancer detectat. Dintre pacientii diagnosticati cu exsudat pericardic malign, 86% au murit în decurs de 1 an de la diagnostic, iar aproape o treime au murit în prima lună.

Într-un studiu pe 31 de pacienti cu cancer si exsudat pericardic, efuziunea pericardică malignă a reprezentat 58% din efuziuni,  32% au fost cauzate de pericardită idiopatică benigna si pericardita provocata de radioterapie a provocat 10% din cazuri.

Afectarea maligna a pericardului este motivul cel mai frecvent pentru aparitia de exsudat pericardic, care rezultă din blocarea circulatiei venoase si limfatice a lichidului pericardic. Acest tip de blocaj poate fi cauzat de boli maligne primare ale pericardului, precum mezoteliomul pericardic, sau prin tumori care apar în miocard, incluzind angiosarcom, rabdomiosarcom si histiocitoza fibroasa maligna. Afectiunile maligne pot implica pericardul prin extensie directă de la carcinoame pulmonare, esofagiene, timoame sau limfoame. Metastaze hematogene sau limfatice ale pericardului apar cel mai frecvent de la carcinoame ale sânului, pulmonare, leucemie, limfom si melanomul. Tumorile primare ale pleurei sau pericardului au fost recent numite efuziuni maligne intratoracice primare. Cauzele nonmaligne de efuziunea pericardica includ pericardita, infarctul miocardic, uremie, hipotiroidism, lupus eritematos sistemic, traumatisme, sindrom postoperator dupa pericardiotomie si hematoame intrapericardice. SIDA poate provoca, de asemenea, efuziunea pericardica cu pericardită. Radioterapia si chimioterapia pot provoca pericardită fără afectarea metastatica a pericardului. Pericardita dupa radioterapie  este de obicei asociată cu doze de radiatii la fereastra cardiaca ce depăsesc 30 Gy si apare cel mai frecvent la pacientii care au primit radioterapie mediastinala pentru boala Hodgkin sau cancerul de san. Doxorubicina si ciclofosfamida au fost asociate cu dezvoltarea acuta de pericardită cu efuziune. Alte medicamente care pot determina pericardita acuta includ procainamida, hidralazina, izoniazida, metisergidă, fenitoina si anticoagulante.

Tamponada pericardica rezulta din acumularea progresiva de lichid în sacul pericardic, cauzând presiune intrapericardica ridicată, volumul bataie scazut, scăderea debitului cardiac, scădere progresivă în umplerea diastolica cardiaca, iar compromiterea hemodinamica determina deces daca nu este tratata. Compromiterea hemodinamica se produce atunci cand cantitatea normală de lichid pericardic(aproximativ 15-50 cc)creste la 200 cc pina la 1800 cc. Când fluidul se acumulează rapid, mai putin de 250 cc de lichid poate duce la tamponada.

Dispneea apare la 93% din pacientii cu exsudat pericardic. Tuse, dureri în piept si ortopnee(dispnee în timp ce sta culcat)sunt simptome comune. Alte simptome ale revărsatului pericardic includ distensia abdominală superioară sau presiune cauzata de distensia hepatică, sughit care rezultă din presiunea pe diafragm sau durere pleuritica cauzata de întinderea pericardului (în special atunci când culcat). Semnele de efuziune includ semnul Kussmaul (distensie crescută a venelor jugulare in inspiratie), semnul Freidreich (scadere rapidă diastolică a pulsului venos) si puls paradoxal (scădere de mai mult de 10 mm Hg a tensiunii diastolice în inspiratie). Frecatura pericardica si febra sunt mai frecvent asociate cu cauze non-maligne de exsudat pericardic decât cu etiologii maligne.

Semnele de tamponada pericardică includ tahicardie, puls paradoxal, presiune venoasa jugulara ridicată si hipotensiune. Cu toate acestea, unii pacienti pot dezvolta tamponadă fără acest model clinic.

O radiografie toracica poate prezenta largirea siluetei cardiace în cazul în care cantitatea de lichid pericardic depăseste 250 cmc. Cu toate acestea, o radiografie toracică nu poate determina gradul de disfunctie cardiacă sau tamponada. Exsudatele pericardice localizate pot să nu fie evidente pe radiografia standard  toracica postero/anterioară sau laterală .

Ecocardiografia transtoracică poate evalua prezenta, cantitatea si calitatea de exsudat pericardic suspect precum si masele pericardice asociate si inflamatia. Efuziunile moderate pe ecocardiografie prezintă un spatiu fără ecou de 10 mm până la 20 mm în timpul diastolei în  modulul-M sau ecocardiografia bi-dimensionala, în timp ce efuziunile severe au un spatiu fără ecou mai mare de 20 mm. Ecocardiografia poate, de asemenea, determina functia ventriculara dreapta si stânga si posibilitatea colapsului diastolic  ventricular drept sau colaps diastolic atrial. Colapsul ventricular stang cauzat de efuziune pleurala mare fără exsudat pericardic semnificativ clinic a fost raportat. Cu toate acestea, ecocardiografie transesofagiană poate fi util pentru efuziunile localizate rezultate din adeziunile adiacente atriilor, unde peretele atrial subtire nu poate fi bine vizualizat pe ecocardiografia transtoracică.

Ecocardiografia în revărsatul pericardic cu tamponada evidentiaza compresiunea atriala sau ventricululara dreapta, sau comprimarea atriului stâng, dimensiune scazuta a  ventriculului stâng si lipsa de colaps a venei cave inferioare in inspiratie profundă.  Date ecocardiografice predictive de tamponada pericardică au fost raportate. Colapsul atrial drept are o sensibilitate de 55%- 60% si o specificitate de 50%-68%. Colapsul diastolic ventricular drept are o sensibilitate mai mică de 38%-48%, dar o specificitate mai mare, variind de la 84% la 100%.

Pentru că nicio constatare nu oferă o sensibilitate si specificitate de 100%, pacientii care sunt simptomatici clinic ar trebui să aibă o pericardiocenteza diagnostica chiar si în absenta concluziilor definitive privind ecocardiografia. Un studiu a constatat colapsul atrial drept prezent în doar 42% din pacienti si colapsul ventricular drept în 62%. Cu toate acestea, 80% dintre pacientii cu exsudate pericardice maligne au avut ameliorarea simptomelor în urma pericardiocentezei.

Testul cel mai important pentru diagnosticul de tamponada cardiaca este egalizarea presiunilor diastolice între toate camerele cardiace prin cateterism cardiac. Aceasta tehnica invaziva, cu toate acestea, nu este necesara pentru a diagnostica tamponada.

Electrocardiograma la pacientii cu exsudat pericardic arată de obicei diminuarea amplitudinii complexului QRS în toate conducerile. Un semn clasic dar mai putin frecvent, observat  în efuziunile mari, cu tamponada pericardică este variatia amplitudinii undei P si  a complexului QRS în bătăi succesive pe EKG, denumit alternanta electrica. Aceasta constatare rezultă din miscarea inimii în sacul pericardic. Electrocardiografia nu este suficient de sensibila pentru a diagnostica exsudatul pericardic.

Citologia lichidului pericardic are o precizie de 80%-90% în diagnosticarea efuziunii pericardice maligne. Limfoamele si mezotelioamele au rate mai mari de detectie fals-negativa la evaluarea citologica. Citologia lichidului pericardic are o specificitate de pana la 100%, dar sensibilitatea variază de la 57%-100%  la pacientii cu diagnostic de cancer cunoscut si lichid pericardic.

Deoarece cauzele non-maligne ale revărsatul pericardic pot apărea în 42% până la 62% din pacientii cu cancer si lichid pericardic, o examinare citologica negativă a lichidului pericardic nu ajuta la diferentierea dintre cauzele maligne si non-maligne. Într-un studiu de 80 de probe, măsurarea indexului ADN prin citometrie în flux a lichidului pericardic are o sensibilitate de 94,8% si o specificitate de 100%, comparativ cu citologie de rutina cu o sensibilitate de 98,5% si o specificitate de 92,3%.

Biopsia pericardică poate creste sensibilitatea de diagnosticare a exsudatului pericardic de origine maligna. Deoarece exsudatul pericardic apare de obicei în stadiile avansate ale bolii si prevesteste o supravietuire mai scurtă decât alte sedii metastatice, ameliorarea simptomelor mai degrabă decât diagnosticul ar trebui să fie factorul major in determinarea gradului de evaluare si evolutia tratamentului.

Niciun studiu clinic mare controlat randomizat, prospectiv nu a demonstrat care este tratamentul optim al exsudatului pericardic malign sau tamponadei cardiace.

Optiunile de tratament includ pericardiocenteza percutană, pericardiotomia percutanata, scleroza pericardica, fereastră pericardică subxiphoidiana, pericardiectomia sau pericardiotomia prin toracotomie sau toracoscopie video-asistată. Consideratii în alegerea optiunii terapeutice ar trebui să includă ameliorarea tamponadei, invazivitate minimă, costul, morbiditate, sigurantă, spitalizare scurta pentru pacientii cu boala avansata si prognosticul pacientului.

Efuziunile mari, simptomatice, maligne pericardice sunt tratate prin drenarea lichidului, cu exceptia cazului în care obiectivele de tratament impun o abordare mai putin invaziva, conservatoare cu o supravietuire concomitenta mai scurtă.

Dacă tratamentul este indicat pentru tratanetul tamponadei, pericardiocenteza subxiphoidiana percutanată este tratamentul de alegere in situatie acuta. Ecocardiografia este recomandată pentru orientarea cateterului. Drenajul prin cateter este recomandat pentru efuziuni mari pentru a preveni reaccumularea rapidă a fluidului si tamponada ulterioară.

Revărsatul pericardic recurent apare la 21%-50% din pacienti, după pericardiocenteza. Serii de caz limitate sugerează rate de reaccumulare a lichidului pericardic la 30 zile, de 5%-33%, după drenarea pericardica urmată de tratarea cu agenti intrapericardici sclerozanti sau fosfor-coloid versus mai mult de 50% dupa drenaj pericardic.

Optiuni de tratament pentru a preveni reaccumularea includ scleroza intrapericardica pentru a oblitera spatiul pericardic sau pericardiotomia pentru a creste cantitatea de lichid elimnat din pericard. Agentul sclerozant cel mai eficient pentru exsudatele pericardice maligne a fost tetraciclina, cu rate de succes de până la 80%.  Cu toate acestea, acest agent nu mai este disponibil ca drog intravenos în Statele Unite. Alternative sclerozante care au fost utilizate includ doxiciclina, bleomicina, tiotepa, carboplatin, mitoxantrona, docetaxel si radionuclidul  fosfat de crom. Cele mai multe cazuri pot necesita trei sau mai multe tratamente pentru a realiza scleroză adecvata. Durere semnificativă este raportata de 16% dintre pacientii care au suferit scleroză pericardica. Atentie crescuta trebuie să se acorde efectelor secundare ale diferitilor agenti sclerozanti, de exemplu, dureri în piept si aritmii. Dintre pacientii care au suferit scleroterapie pericardica, 70% – 80% nu au nici o reaccumulare  a fluidului în termen de 30 de zile de la procedura.

O comparatie retrospectivă intre pericardiocenteza cu scleroterapie si drenaj chirurgical deschis la 60 de pacienti au aratat rate similare in ceea ce priveste complicatiile tratamentului, incidenta de efuziuni recurente si supravietuirea  în ambele grupuri de tratament. O analiza retrospectiva a 59 de pacienti, de asemenea, a constatat rate de succes similare, daca pacientii au fost tratati chirurgical cu fereastră pericardica subxiphoidiana sau prin pericardiocenteza cu sau fără scleroză. Pacienti care au facut pericardiocenteza urmata de fereastră pericardică au avut cea mai lunga supravietuire, cu o medie de 6 luni.

Alte studii au raportat mortalitate, recurentă si rate de supravietuire pentru scleroza care sunt similare sau usor mai scăzute decât cele pentru ferestra subxiphoidiana sau toracoscopie video asistata.

Pericardiocenteza cu sau fără scleroterapie ar trebui să fie luata în considerare în loc de proceduri mai invazive la pacientii cu boală avansată sau status de performanta prost.

Pericardiostomia transcutanata este o alta tehnica care este mai putin invaziva decat abordarile chirurgicale deschise, care includ ferestra pericardica subxiphoidiana, toracotomie cu formarea fereastrei pericardiopleurale  si toracotomie cu pericardectomie.

Video pericardioscopia are o sensibilitate de diagnostic de 97% pentru detectarea efuziunilor maligne. Pericardioscopia, de asemenea, este utila pentru drenaj de efuziuni localizate.

Toracoscopia video-asistată este preferabila tramentului chirurgical mai invaziv si ar trebui sa fie luata în considerare pentru pacientii care necesită pericardiocenteza repetata pentru controlul efuziunilor simptomatice.