Cancerul (Notiuni Generale)

Ultima revizuire:  12 ianuarie 2016

In modul cel mai simplist, cancerul este rezultatul unei diviziuni celulare perturbate, nesistematizate. Celulele canceroase se divid atunci cind nu ar trebui sa se divida, nu se opresc din diviziune celulara atunci cind ar trebui sa se opreasca si nu mor atunci cind ar trebui sa moara. In situatiile cele mai grave, celulele canceroase parasesc zona in care ele s-au format si migreaza in alte parti ale organismului. Celulele canceroase nu seamana si nu actioneaza ca celulele normale din care ele au luat nastere. Se pare ca raspunsurile la acestea fenomene se afla in genele celulelor afectate. In celulele canceroase modificarile genelor–cheie determina celulele sa actioneze anormal. Modificarile sunt adesea rezultatul modificarilor ADN(mutatii) din celule. Deoarece exista multi factori diferiti, care sunt capabili de a provoca mutatii, exista un numar la fel de mare de cauze de cancer. Aparitia cancerului are loc într-un proces cu mai multe etape (multi-step process). Pe masura ce celulele devin mai anormale, ele castiga noi abilitati, de pilda abilitatea de a elibera factori de crestere si enzime digestive. Celulele continua sa se divida, afectind celulele normale alaturate, reducind adesea functia organului afectat. Chiar si celulele anormale mor uneori si o tumora care este suficient de mare, pentru a ajunge la aceasta dimensiune, poate dura ani de zile. Desi nu toate cazurile de cancer impartasesc exact aceleasi etape, exista cateva caracteristici generale care sunt comune in dezvoltarea diferitelor tipuri de cancer. O alta etapa critica in cresterea unei tumori este dezvoltarea aprovizionarii cu sange(angiogeneza). Sangele furnizeaza nutrienti, indeparteaza reziduurile metabolice, iar vasele de sange ofera o cale pentru ca celulele canceroase sa se poata deplasa in interiorul corpului.

In secolul 18 medicul londonez Percival Pott a facut primul legatura dintre cancer si agentii mediului inconjurator, cind el a notat o incidenta crescuta a cancerului scrotal printre cosari. El a emis ipoteza ca a fost cauzat de expunerea la carbune si gudroane. Din aceasta observatie a luat nastere modelul de dezvoltare al cancerului in 2 etape: 1). initiatorii 2).promotorii. In anii care au urmat de la observatiile lui Percival Pott au fost implicate in dezvoltarea cancerului o gama larga de produse chimice, surse de radiatii, virusi si bacterii. Studiile initiale experimentale ale carcinogenezei au fost efectuate pe animale. Substantele chimice capabile sa reactioneze cu ADN si compusii nonreactivi cu ADN au fost testati pentru capacitatea lor de a determina cancer. Modelul utilizat a fost carcinogeneza tegumentara pe soareci. In acest sistem cercetatorii au pictat substantele chimice de testat pe tegument si au observat cresterea tumorala. Ei au observat ca aplicarea substantelor reactive cu ADN au determinat fomarea tumorala numai cind animalele au fost suplimentar tratate cu o alta substanta non reactiva. Un compus care reactioneaza si modifica oarecum aranjamentul genetic al celulelor se numeste mutagen. Mutagenele care predispun celulele sa dezvolte tumori sunt denumiti initiatori si substanntele nonreactive care stimuleaza dezvoltarea tumorala se numesc promotori. Aproximativ 70% din mutagenele cunoscute sunt deasemenea carcinogeni-compusi care determina cancer. Un compus care actioneaza atat ca initiator cat si ca promoter este cunoscut ca un carcinogen complet deoarece dezvoltarea tumorala poate apare fara aplicarea unui alt compus.

Initierea este prima treapta din modelul cu doua etape de dezvoltare a cancerului. Initiatorii, daca nu sunt deja reactivi cu AND, sunt modificati(devin electrofilici) prin intermediul enzimelor din organism, capabile de a determina modificari in ADN (mutatii). Deoarece multi initiatori trebuie metabolizati inainte de a deveni activi, initiatorii sunt adesea specifici unor specii sau tipuri tisulare particulare. Efectele initiatorilor sunt ireversibile; odata ce o celula a devenit afectata de un initiator ea este susceptibila la promotie pina la moartea ei. Deoarece initierea este rezultatul unei modificari genetice permanente, orice celula fiica produsa prin diviziunea celulei mutante va purta de asemenea mutatia respectiva. In studiile carcinogenezei tegumentare a sorecilor s-a observat o relatie liniara intre doza initiatorului si cantitatea de tumora care poate fi produsa, astfel orice expunere la initiator creste riscul si acest risc creste indefinit cu nivele din ce in ce mai mari de expunere.

Odata ce o celula a suferit o mutatie determinata de un initiator ea este susceptibila la efectele promotorilor. Acesti compusi promoveaza proliferarea celulara, dind nastere la un numar mare de celule fiice care contin mutatia creata de un initiator. Promotorii nu au niciun efect daca organismul in chestiune nu a fost anterior tratat cu un initiator. Spre deosebire de initiatori, promotorii nu se leaga covalent la AND sau macromoleculele din celule. Multi promotori se leaga la receptorii de pe suprafata celulara pentru a afecta caile intracelulare care conduc la proliferare celulara crescuta. Exista doua categorii generale de promotori : promotori specifici care interreactioneaza cu receptorii de pe/din celulele tinta ale tesuturilor definite si promotori nonspecifici care altereaza expresia genica fara prezenta unui receptor cunoscut. Promotorii sunt adesea specifici pentru un tesut particular sau o anumita specie datorita interreactiei lor cu receptorii care sunt prezenti in cantitati diferite in diferite tipuri tisulare. Desi riscul cresterii tumorale prin aplicarea promotorului este dependent de doza, exista atat un prag cat si un efect maxim al promotorilor. Dozele foarte mici de promotori nu va conduce la dezvoltarea tumorala si dozele extrem de mari nu vor produce un risc mai mare decat nivelurile moderate de expunere.

La soareci aplicatii repetate de promotor pe tegumentul expus la initiator produce papiloame benigne. Majoritatea acestor papiloame regreseaza daca tratamentul este stopat, dar unele progreseaza la cancer. Frecventa progresiei sugereaza ca papiloamele care progreseaza la cancer au castigat o mutatie spontana aditionala. Termenul de progresie, inventat de Leslie Foulds, se refera la transformarea treptata(in trepte) a unei tumori benigne la o neoplazie si la malignitate. Progresia se asociaza cu o modificare de kariotip deorece virtual toate tumorile care avanseaza sunt aneuploide(au un numar anormal de cromozomi). Aceasta modificare de kariotip este cuplata cu o rata de crestere crescuta, invazivitate, capacitate de metastazare si o alterare in biochimie si morfologie.

Cresterea unei tumori plecind de la o singura celula alterata genetic este o progresie in trepte(pas cu pas). Procesul descris mai jos este aplicabil pentru o tumora solida de pilda carcinom sau sarcom. Tumorile celulelor sanguine trec printr-un proces similar dar pentru ca celulele plutesc liber in singe, ele nu sunt limitate la o singura locatie in organism.

Hiperplazia  Celula alterata se divide intr-o maniera necontrolata conducind la un exces de celule in acea regiune a tesutului. Celulele au un aspect normal.

Displazia Modificari genetice anormale in celulele hiperplazice conduc la o crestere din ce in ce mai anormala. Celulele si tesutul nu mai arata normal. Celulele si testul poate deveni dezorganizat.

Carcinom in situ Modificarile aditionale fac celulele si tesuturile sa para sa fie mai anormale. Celulele sunt acum raspandite pe o suprafata mai mare si regiunea tisulara initial implicata contine celule alterate. Celulele adesea regreseaza sau devin mai primitive in abilitatile lor. Un exemplu ar fi o celula hepatica care nu mai produce proteine specifice hepatice. Celulele de acest tip se spune ca sunt de-diferentiate sau anaplazice. Un aspect cheie al cresterii in situ este ca celulele sunt situate in locatia initiala si nu au depasit inca membrana bazala pentru a invada alte tesuturi. Cancerul de acest tip este adesea total curabil prin interventie chirurgicala deoarece celulele anormale sint situate intr-o singura locatie. Tumorile de acest tip nu au invadat inca testurile inconjuratoare. Bazati pe informatii despre pacienti cu cresteri similare si examene microscopice similare, aceste cresteri sunt adesea considerate sa aibe potential de a deveni invazive si sunt tratate ca si cresteri maligne.

 Cancer (Tumori maligne) Aceste tumori au abilitatea de a invada tesuturile inconjuratoare si/sau disemina(metastaza) in zone din afara tesutului initial invadat. Aceste tumori metastatice sunt cele mai periculoase si justifica un procent  mare din decesele prin cancer.

Tumorile benigne-Unele tumori nu progreseaza pina la punctul in care ele invadeaza tesuturile la distanta. Aceste tumori sunt considerate tumori benigne. Deorece ele nu disemineaza in afara locatiei lor initiale , ele nu sunt considerate a fi canceroase. Tumorile benigne adesea sunt mai putin letale decat tumorile maligne, dar ele pot inca determina probleme serioase de sanatate. Tumorile benigne mari pot determina compresiune pe organe sau alte probleme suplimentare. In cazul tumorilor cerebrale, spatial limitatat din craniu face ca o tumora benigna dar mare in creier sa  fie fatala.

Toate celulele necesita o sursa de oxigen si substante nutritive de pilda glucoza. Celulele noastre isi castiga substantele nutritive pe cale sanguina. Substantele nutritive si oxigenul sunt pompate in organism prin intermediul sistemului circulator. Odata ajunse in tesuturi, elementele nutritive traverseaza peretii vaselor de sange si intra in spatiile dintre celule. Celulele necesita substante nutritive constant si procesul in care substantele nutritive plutesc in jurul celulelor necesita timp. Pentru a fi sigur ca toate celulele obtin suficente substante nutritive, tesuturile noastre au multe capilare care pot livra produse alimentare la o distanta foarte mica de orice celula. Chiar daca celulele canceroase sunt anormale, ele necesita totusi oxigen si substante nutritive. Dezvoltarea vaselor sanguine este o etapa esentiala in cresterea tumorii. Fara vase sanguine tumorile nu pot creste mai mari de o mica fractiune dintr-un inch(2,54cm). Cind zona din jurul celulelor dintr-o tumora incepe sa fie la o distanta prea mare de un vas de sange, nivelul de oxigen si de substante nutritive incepe sa diminue. O scadere in oxigen este denumita hipoxie. Hipoxia declanseaza modificari in comportamentul celulelor tmorale. Celulele tumorale produc(sau detrmina celulele adiacente sa produca) factori de crestere care stimuleaza formarea de vase sanguine. Tumorile care nu produc (sau determina alte celule sa produca) factori angiogenetici nu pot creste. Unul dintre cei mai bine studiati factori angiogenetici este denumit factorul de crestere vasculo-endotelial derivat(VEGF). VEGF sau alti factori angiogenetici produsi de celulele tumorale sau de celulele adiacente pot determina dezvoltarea vaselor sanguine care hranesc tumora in crestere. Deoarece VEGF este un semnal normal pentru celulele care formeaza vasele sanguine, el pur si simplu isi face doar treaba lui. Tumora “pacaleste” organismul in crearea de noi vase sanguine. Vasele de sange create in acest fel nu sunt similare cu vasele sanguine normale. Frecvent ele sunt mai putin organizate si mai putin(etanse) permeabile decat vasele normale. Angiogeneza anormala nu este limitata la cancer. Alte boli incluzind degenerescenta maculara, o boala a ochiului progresiva, sunt legate de dezvoltarea anormala a vaselor sanguine.

Majoritatea deceselor (aproximativ 90%) associate cu cancerul sunt datorate metastazelor celulelor din tumora originala la sedii la distanta de tumora initiala sau primara. Metastazarea este procesul prin care celulele migreaza din tumora primara initiala pretutindeni in organism. Pentru ca celulele sa se migreze prin organism ele trebuie mai intii sa se urce(catere) pe celulele vecine. Ele fac acest lucru prin rearanjarea citoscheletonului lor si atasarea la alte celule si matricea extracelulara, prin intermediul proteinelor de pe exteriorul membranelor lor plasmatice. Prin extinderea partii celulare inainte si renuntarea la partea posterioara, celulele pot migra inainte. Celulele se misca lent pina intalnesc un blocaj care nu poate fi ocolit. Adesea acest blocaj este un strat gros de proteine si glicoproteine ce inconjoara tesuturile, denumit membrana bazala sau lamina bazala. Pentru a traversa acest strat , celulele canceroase secreta o mixtura de enzime digestive care degradeaza proteinele din lamina bazala si le permit depasirea ei. Proteinele secretate de celulele canceroase contin un grup de enzime denumit metaloproteaze matriceale. Aceste enzime actioneaza ca niste „foarfeci moleculare” pentru a taia proteinele care inhiba miscarea celulelor canceroase. Odata ce celulele au traversat lamina bazala, ele pot disemina in organism in cateva moduri. Ele pot intra in torentul sanguin prin comprimarea celulelor care formeaza vasele sanguine. Odata ajunse în fluxul de sange, celulele plutesc prin sistemul circulator pana vor gasi un loc adecvat pentru a se stabili si re-intra in tesuturi. Celulele pot incepe sa creasca in aceasta noua locatie, formind o noua tumora. Procesul de formare a metastazelor este un proces foarte ineficient dar conduce la majoritatea deceselor asociate cu cancerul. Aceasta deoarece numarul celulelor care parasesc o tumora poate fi de ordinul milioanelor pe zi. Chiar daca numai o mica fractiune a celulelor care parasesc o tumora sunt capabile de a supravietui pentru a forma o noua tumora, datorita numarului mare de incercari este posibil ca o crestere la distanta sa apara la un moment dat.

Celulele canceroase care migreaza pot muri dintr-o varietate de cauze:

   – In mod normal celulele traiesc strins conectate la celulele adiacente si la reteaua de proteine care le inconjoara. Detasarea lor de suprafataa altor celule poate duce la moarte celulara (denumita anoikis-an oh ekus).

   – Celulele canceroase sunt adesea foarte mari in comparatie cu celulele normale care traiesc in sistemul limfatic sau sanguin. Cind ele calatoresc prin vase, acestea se pot deteriora sau bloca ceea ce duce la moarte celulara.

   – Celulele canceroase pot fi recunoscute si distruse de celulele sistemului imun.

In plus este important de notat ca chiar daca o celula canceroasa nu moare, aceasta nu insemna ca ea va forma o tumora. Celulele pot exista in locatii departe de tumora originala fara sa se multiplice suficient incat sa determine vreo problema.

Exista trei cai principale prin care tumorile pot disemina in organe la distanta:

1.       Prin sistemul circulator(sanguine) –cale hematogena.

2.       Prin system limfatic

3.       Prin peretele corpului in cavitatea abdominala si cavitatea toracica(transcoelomica).

      Sistemul circulator este cale principala de diseminare la organele la distanta, in timp ce vasele limfatice furnizeaza o cale spre ganglionii limfatici regionali, dupa care celulele metastatice adesea calatoresc prin torentul sanguin. Desi sistemul circulator pare sa fie calea principala de metastazare, gradul diseminarii limfatice versus diseminare sanguina depinde de originea si locatia tumorii primare. De exemplu tumorile osoase si ale tesuturilor moi(sarcoame) disemineaza in principal prin singe, in timp ce melanomul, tumorile sanului, plaminului si tumorile gastrointestinale disemineaza prin sistemul limfatic. Diseminarea transcoelomica este destul de neobisnuita, si pare sa fie restrictionata la mezotelioame si carcinoamele ovariene. Pentru a avea acces la vasele limfatice sau vasculare, tumorile au nevoie de a promova cresterea acestor vase in si in jurul tumorii. Cresterea vaselor sanguine este denumita angiogeneza, iar cresterea vaselor limfatice se cheama limfangiogeneza.

Sistemul limfatic joaca un rol important in controlul miscarii lichidelor prin organism. In mod specific sistemul limfatic controleaza fluxul limfatic, un fluid fara culoare care contine oxigen, proteine, glucoza si limfocite. Exista unele similitudini si diferente intre sistemul circulator si sistemul limfatic.

Vasele limfatice mici se contopesc in unele mai mari si aceste vase limfatice mari in cele din urma se varsa in ganglionii limfatici. Ganglionii limfatici sunt sedii ale activarii sistemului imun si proliferarii celulelor imune. Fluidul in aceasta vasta retea curge prin tot corpul, la fel ca aprovizionarea cu singe. Miscarea celulelor canceroase in sistemul limfatic, in special in ganglionii limfaticii este utilizata in detectarea bolii metastatice.

Cand o celula canceroasa s-a mobilizat prin sange sau sistemul limfatic sau prin contact direct la o alta locatie se poate diviza si poate forma o tumora la noul sediu. Tumorile metastatice adesea interfereaza cu functiile organelor implicate si conduce la morbiditatea si mortalitatea vazuta in cancer.

Sistemul limfatic joaca u rol crucial in metastazele anumitor cancere. Vasele limfatice sunt proiectate pentru intrarea si iesirea celulelor immune si prin urmare destul de usor pentru celulele tumorale de a intra. In plus fluxul limfatic este destul de lent asa incat exista putin stres care sa afecteze celulele. Cercetatorii au crezut initial ca celulele canceroase au invadat sistemul limfatic prin erodarea peretilor vasculari pe masura ce tumora avanseaza si metastazele apar prin scurgere pasiva. Totusi dovezile actuale sugereaza ca interreactiile dintre celulele metastatice si vasele limfatice sunt mult mai complexe si mai active si sunt necesare intereactii specifice intre cele doua. Prezenta metastazelor in ganglionii limfatici adiacenti tumorii primare adesea indica metastaze in organe la distanta si este un indicator prognostic semnificativ in multe cancere. Pentru a evalua prezenta metastazelor in ganglionii adiacenti, se efectueaza biopsie ganglionara prin care ganglionii sunt inlaturati chirurgical si cercetatiti pentru prezenta sau absenta celulelor maligne. Deoarece caile de drenaj limfatic de la o tumora variaza mult intre pacienti chiar pentru aceeasi zona, la pina la 30% din tumori nu se poate aprecia cu acuratete migrarea intr-un anume ganglion.

In modelul anatomic al metastazelor, tumorile secundare apar in primele organe pe care celulele tumorale le intilnesc in timpul diseminarii lor de la tumora primara. Acest scenariu pare sa apara in metastazele regionale, in care celulele tumorale acced la tesuturile adiacente sau ganglionii limfatici pe cale sanguina sau limfatica. De exemplu metastazele hepatice sunt o aparitie majora la pacientii cu cancer colorectal. In acest caz patul capilar al ficatului este primul intilnit de celulele tumorale dupa ce parasesc colonul iar ficatul pare sa furnizeze un mediu adecvat pentru cresterea acestor tumori secundare. Totusi metastazele la distanta apar printr-un mecanism diferit.

Cercetarile initiale au notat o tendinta pentru anumite cancere de a metastaza in aceleasi organe. In 1889 Stephen Paget a observat ca pacientii cu cancer de san adfesea au dezvoltat tumori secundare in ficat. El  a considerat ca este improbabil ca aceasta aparitie sa se datoreze in principal accesibilitatii fluxului sanguin la ficat. El a dezvoltat in schimb ipoteza “saminta si sol”(seed & soil) in care anumite celule tumorale(saminta) pot coloniza cu succes numai anumite organe(solul) care au un micromediu de crestere adecvat.

1. Tumorile primare si metastazele lor constau din tumori si celule gazda genetic diferite.

2. Metastazele selecteaza celule care reusesc in toate fazele procesului metastatic. In esenta o celula metastatica trebuie sa fie buna(eficienta) in toate evenimentele si nu doar in unul sau doua din procesul metastatic.

3. Metastazele se dezvolta intr-un mod specific de sediu. Deoarece micromediu(solul) fiecarui organ este diferit, celulele canceroase individuale(o singura celula) poate fi capabila sa colonizeze un singur organ specific.

In centrul ipotezei Seed & soil este ideea ca metastaza de succes depinde de interreactiunea celulelor tumorale metastatice cu celulele organului tinta(stroma sau micromediu tumoral). Nu numai celulele tumorale trebuie sa fie capabile sa produca factori care altereaza celulele stromale intr-un mod in care sa serveasca cel mai bine supravietuirea si cresterea tumorala dar si micromediul in care se afla celula canceroasa trebuie sa fie capabila de a raspunde la aceste semnale. Daca celula canceroasa se afla intr-un mediu inospitalier(adica nu poate determina stroma sa serveasca necesitatilor ei) metastazarea cu succes va fi imposibila. Studii recente care examineaza profilul de gene exprimat in tumori care metastazeaza in organe specifice au identificat semnatura genetica specifica a acestor tumori. De exemplu genele care mediaza metastazele cancerului de san la os sunt diferite de cele care mediaza metastazele la plamin. In esenta seturi diferite de gene permit celulelor tumorale sa interreactioneze specific cu celulele stromale ale organului tinta. Aceste date pot conduce la strategii terapeutice care sa tinteasca proprietatile metastatice ale tumorilor.

Cum se formeaza metastazele din tumorile primare? Pentru ca celulele dintr-o tumora primara sa devina metastatice trebuie sa apara evenimente multiple si ineficienta unei etape impiedica metastazarea. Celulele tumorale trebuie sa se detaseze de masa tumorala primara, sa-si creasca motilitatea, sa intre in circulatie, sa supravietuiasca transportului in circulatie, sa paraseasca circulatia si sa colonizeze cu succes un nou tesut. Metastazarea este foarte ineficienta; milioane de celule tumorale trebuie sa intre in torentul sanguin zilnic, dar numai o mica fractiune va reusi sa colonizeze cu succes un alt tesut. Aceasta sugereaza ca daca tesuturile sanatoase sunt foarte ostile la celulele invadatoare si celulele tumorale trebuie sa depaseasca bariere multiple pentru a metastaza cu succes.

Celulele dintr-o tumora sunt foarte heterogene, insemnind ca ele contin mai multe tipuri de celule distincte genetic, fiecare luind nastere prin mutatii intimplatoare. Fiecare tip de celula are un potential metastatic diferit. Studiile metastazelor individuale sugereaza ca fiecare metastaza este descendenta dintr-o singura celula tumorala. Initial cercetatorii au crezut ca mutatiile care determina abilitati metastatice se dezvolta tardiv in viata tumorii primare. Totusi noi dovezi sugereaza ca celulele metastatice sunt o componenta a tumorilor maligne incipiente, deorece celulele care exprima genele necesare pentru metastazare pot fi isolate din tumorile incipiente. In plus pacientii cu cancer in stadiu incipient adesea au micrometastaze.

O celula tumorala metastatica trebuie sa se localizeze sau sa se multiplice cu success intr-un nou organ pentru a a forma o tumora secundara, acest process fiind denumit formare de colonii. Celula metastatica trebuie sa-si creieze un mediu ambiant favorabil intr-un mediu strain ostil care-i va permite cresterea si supravietuirea. Acesta pare sa fie treapta constituiriii sau blocarii meastazarii. Intr-un model experimental de melanom metastatic mai mult de 80% din celulele canceroase injectate au supravietuit in circulatie si au fost eliminate prin ficat. Din acestea numai 1 celula din 40 au format micrometastaze in 3 zile si din acestea numai 1 celula din 100 au format macrometastaze in 10 zile. Crearea unui mediu prietenos pare sa fie un proces dificil care limiteaza abilitatile celulelor metastatice de a forma tumori secundare.

Ce face formarea de colonii o treapta atit de ineficienta? Stroma inconjuratoare a noului organ va fi foarte diferita de cea a sediului original si in majoritatea cazurilor va fi neprietenoasa supravietuirii celulelor tumorale. Daca celula metastatica nu poate modifica noua stroma intr-un mediu mai prietenos, ea nu va coloniza cu succes noul sediu(de exemplu sa promoveze angiogeneza) si nu va fi in stare sa formeze o tumora secundara. In aceste situatii se spune ca celulele tumorale sunt dormante: ele nu mor dar sunt incapabile de crestere. Achizitia de mutatii aditionale adesea permit acestor micrometastaze dormante sa depaseasca dificultatile din noile tesuturi si sa colonizeze cu succes, formind o tumora metastatica adevarata. In anumite cazuri invadeaza un tesut strain dar nu reusesc sa-l colonizeze; in realitate aceste celulele ramin in stare dormanta. Care sunt cauzele incapacitatii acestor celule de a stabili cu succes tumori secundare? Acestea pot fi incapabile de a promova suficient angiogeneza sau sunt incapabile de a se reproduce, fiecare dintre acestea ar putea fi datorita lipsei unei interreactiuni adecvate dintre celulele tumorale si noul micromediu. Mutatii aditionale par sa fie necesare pentru ca aceste celule sa depaseasca dificultatile intilnite in noile tesuturi.  Numarul mare de factori de crestere, citokine si alti factori prezenti, precum si mai multe cai de semnalizare implicate în cross-talk dintre aceste doua entitati fac ca mecanismele dificile sa se destrame, si aproape orice rezultat este aparent  posibil. Cu toate acestea, importanta micromediului tumorii este foarte evidenta, si cum mai este mult de învatat despre el, un numar mare de strategii terapeutice care vizeaza mediul înconjurator singur sau în colaborare cu tumora in sine va deveni disponibil.

Studii recente au descoperit un grup de molecule care induc sau suprima metastazele fara a afecta cresterea tumorii primare. Au fost identificate multe molecule denumite supresoare metastatice. Aceste molecule sunt critice pentru diferite stadii ale metastazarii si pot inhiba moartea celulara dupa pierderea adeziunii celulare sau pot creste abilitatea celulelor de a migra prin stroma. Este important de realizat ca majoritatea studiilor despre drogurile anticanceroase curente utilizeaza cellule tumorale primare sau cultivate si eficacitatea acestor droguri este masurata prin abilitatea de a reduce marimea tumorii primare sau de a distruge cellule ce cresc in laborator. Totusi deoarece supresorii metastatici nu afecteaza cresterea tumorii primare este probabil ca multe droguri antimetastatice potential utile sa fi fost omise. Noi metode de analizare a abilitatii drogurilor de a inhiba metastazele mai degraba decat tumora primara, se dezvolta si va conduce la o clasa noua de compusi terapeutici utili.

Deoarece metastazarea se bazeaza pe cresterea de noi vase sanguine atat in tumora primara cat si in metastaza, drogurile care inhiba angiogeneza pot inhiba metastazarea. In prezent combinatia droguri antiangiogenetice cu chimioteraia/radioterapia este tratamentul cel mai efficient. Din nefericire multe tumori devin rezistente la tratamentul antiagiogenetic asa incat acesta nu este o solutie pe termen lung.