Cancerul la varstnici

Ultima revizuire:12 05 2016

Cancerul este principala cauza de deces la femei si bărbati cu vârste cuprinse între 60-79 de ani.  Mai mult de 50% din toate cazurile de cancer si mai mult de 70% din decesele datorate cancerului in Statele Unite apar la pacientii care au ≥ 65  ani.

Se estimează că până în 2030 aproximativ 70% din toate cancerele vor fi diagnosticate la adultii in varsta de ≥ 65 ani.

Adultii varstnici sunt mai predispusi de a dezvolta cancer decat adultii mai tineri.

În plus, îmbătrânirea în populatia SUA si speranta de viata crescuta înseamnă că malignitatile la adulti in varsta este o problemă tot mai frecventa.

Există probleme unice pe care trebuie să le iei în considerare atunci când ingrijesti un adult in varsta cu cancer. Biologia anumitor tipuri de cancer si receptivitatea lor la

terapie se modifica cu varsta.  Mai mult decât atât, starea fiziologica a pacientului, comorbiditătile si preferintele pot influenta selectia si toleranta la anumite terapii.

Pacientii cu cancer in varsta sunt sub-reprezentati în studiile clinice pentru

terapiile noi de cancer. Prin urmare, există putine date bazate pe dovezi pentru a ghida tratamentul acestor pacienti. Cu toate acestea, vârsta avansată singura nu ar trebui să împiedice utilizarea tratamentului eficient de cancer care ar putea îmbunătăti calitatea vietii sau a extinde  semnificativ supravietuirea.

Tratamentul care diminuează calitatea vietii, cu nici un beneficiu semnificativ pe supravietuire ar trebui să fie evitat. Datele disponibile sugerează că pacientii în vârstă cu status de performantă  bun sunt capabili de a tolera chimioterapia utilizata in mod obisnuit ca si pacientii mai tineri, mai ales cand  este furnizat tratament de sustinere.

 Cu toate acestea, au existat cateva studii care au abordat pacientii la extreme de vârstă sau la cei cu status de performantă prost. Modificările fiziologice asociate cu îmbătrânirea poate avea un impact pe capacitatea unui adult în vârstă de a tolera terapia cancerului si ar trebui să fie luate în considerare în procesul de luare a deciziilor de tratament. Selectia corectă a pacientilor este cheia pentru administrarea eficientă si in siguranta a tratamentului antiancer.  Provocarea pentru managemmentul pacientilor in varsta cu cancer este de a evalua dacă beneficiile asteptate de la tratament sunt superioare riscului intr-o populatie cu speranta de viată scăzuta si o toleranta la stress scazuta.

Pacientii in varsta pot fi clasificati în trei categorii:

1) pacientii batranii tineri  cu varsta intre 65 până la 75 de ani;

2) pacientii batrani cu varsta intre  76 la 85 de ani; si

3) pacienti foarte batrani cu vartsa  mai mare de 85 de ani.

Vârsta cronologică în sine nu este un element de incredere in estimarea sperantei de viată, rezervei functionale sau riscului de complicatii de la tratament. Desi nu este este posibil ca un medic sa prezica durata de viată exacta a unui pacient, este posibil să furnizeze o estimare dacă un pacient este probabil sa traiasca mai mult sau mai putin decât o persoană medie de varsta similara.

Speranta de viată la o anumită vârstă poate fi estimată pe baza tabelelor cu datele de viată ca cel sugerat de Walter si Covinsky.

De exemplu, aproximativ 25% din cele mai sanatoase femei în vârstă de 75 de ani vor trăi mai mult de 17 de ani, 50% vor trăi cel putin 12 ani si 25% vor trăi mai putin de 7 ani. Lee si colegii sai au dezvoltat si validat un instrument potential util pentru clinicieni de a estima riscul de mortalitate la 4 ani.  Pacientii pot fi stratificati în trei grupe de risc de mortalitate variabile(înalt, intermediar sau redus) pe baza indicelui prognostic, care încorporează variabilele demografice (vârstă si sex), comorbiditati auto-raportate si măsuratori functionale.

CGA este o evaluare multidisciplinară, în profunzime pentru a evalua speranta de viată si riscul de morbiditate si mortalitate la pacientii in varsta.

CGA include instrumente de evaluare pentru a anticipa vârsta functională a pacientilor in varsta, cu cancer bazat pe starea functionala, comorbidităti care pot interfera cu tratamentul cancerului, polifarmacia, starea de nutritie, functia cognitiva, starea psihologică, aspecte socio-economice si sindroame geriatrice.

Starea functionala la pacientii in varsta cu cancer poate fi evaluata cu ajutorul

auto-raportarii sau măsuratorilor  bazate pe performantă. Măsuratorii  auto-raportate

includ capacitatea individului de a finaliza activitatile cotidiene(ADLs) si activitătile instrumentale ale vietii de zi cu zi (IADLs). ADLs cuprinde competente de bază de auto-ingrijire necesare pentru a mentine independenta la domiciliu si IADLs cuprinde abilităti complexe, care sunt necesare pentru mentinerea independentei în comunitate. Nevoia de asistentă la IADLs a fost asociată cu tolerantă scazuta la tratament si o  supravietuire mai proasta la pacientii in varsta cu cancer.

Masuratori bazate pe performanta fizica cum ar fi viteza de mers (de asemenea, cunoscut sub numele de mersul pe jos in viteză) si testul Timed Up and Go (TUG)  sunt, de asemenea, folosite pentru a evalua starea functionala la pacientii in varsta.

Viteza de mers a fost utilizata pentru a evalua starea functională si de sănătate la adulti in varsta. Rapoarte recente au identificat, de asemenea, viteza de mers ca un indicator de supravietuire si de mortalitate la adulti in varsta.

 Într-o analiza globala a datelor individuale din 9 studii de cohorta mari care au inclus mai mult de 30.000 de participanti (≥ 65 de ani), Studenski et al au raportat că viteza de mers a fost asociata cu supravietuirea la adulti in varsta.

In aceasta analiza, viteza limita a fost de  0.8 m/s, viteza de mers mai repede de 1,0 metru / secundă a sugerat o speranta de viata mai bună decât media si viteza de mers mai sus de 1.2 metri / secundă a sugerat o speranta de viată exceptională. White si colab a raportat că scăderea vitezei de mers (lent, moderat si rapid) ar putea prezice mortalitatea la adultii in varsta care functionează bine. Un declin rapid în viteza de mers a fost asociat cu un risc mai mare de 90% de mortalitate decat  un declin lent.

Valoarea predictivă a vitezei de mers a fost de asemenea evaluata la pacientii in varsta cu cancer.

 În studiul Sănătatea, Imbătrânirea si Corpul care  a inclus 429 de pacientii in varsta cu cancer,  viteza de mers mai rapida (timpul necesar pentru a acoperi o cursa de 20 de m) a fost asociata cu un risc mai mic de deces (risc relativ = 0.89), la pacientii cu cancer metastatic si progresia la 2 ani mai lenta la deces sau invaliditate la pacientii cu cancer non-metastatic.

Viteza de mers ar putea fi de ajutor in identificarea pacientiilor in varsta, cu o sperantă de viată de asteptat, mai lungă si care ar putea fi candidati pentru interventii de prevenire, care sunt asociate cu beneficii pe termen lung.

Testul TUG este un test screening rapid pentru a evalua mobilitatea si functia motorie globala la adulti in varsta.

Scorul de testare TUG se calculează ca timpul în secunde, de care are nevoie un pacient pentru a se ridica de la un fotoliu, fără folosirea bratelor sale, merge 10 de picioare(304,8 cm; 1 foot = 30,48cm) în fată în ritmul său obsnuit, se întoarce, merge pe jos înapoi la scaun si apoi stai jos din nou.

Pacientul poate utiliza un dispozitiv de asistenta, cum ar fi un baston sau Walker, dar nu trebuie sa aiba asistentă din partea unei alte persoane. Scorul de testare TUG s-a dovedit a prezice riscul de caderi la adulti in varsta.

Într-un studiu preliminar prospectiv, testul TUG a fost, de asemenea asociat cu sensibilitate si specificitate bună în evaluarea caderilor la pacientii in varsta cu cancer. Un scor de testare  de 13 secunde sau mai mult este asociat cu un risc crescut de căderi. Pentru acesti pacienti, trebuie luat în considerare o evaluare cuprinzătoare.

Adultii in varsta au o prevalenta crescuta a comorbiditătilor care pot avea impact pe proognosticul cancerului si toleranta la tratament

 Probleme cardiovasculare, inclusiv insuficientă cardiacă congestivă (ICC), diabet, insuficienta renală, dementă, depresie, anemie, infectii cronice, osteoporoza, ulcere de decubit, de presiune, diagnosticul si tratamentul de cancer anterior sunt unele dintre comorbiditatile frecvent întâlnite la pacientii in varsta cu cancer.

Comorbiditătile specifice s-au dovedit a avea un impact asupra prognosticulului si rezultatului tratamentului la pacientii cu cancer.

Pentru exemplu, într-o serie de 5.077 de oameni (varsta medie 69,5 ani) cu cancer localizat sau local avansat de prostata, terapia hormonala neoadjuvanta a fost asociata semnificativ cu un risc crescut de mortalitate de toate cauzele(26,3% vs. 11,2%) în rândul bărbatilor, cu un istoric de boala arteriala coronariana, ICC sau infarct miocardic, după o perioadă medie de urmărire de 5,1 ani.  Într-un studiu randomizat de chimioterapie adjuvanta la 3.759 de pacientii, cu stadiul  II,  risc crescut si stadiul III,  cancer de colon, pacientii cu diabet zaharat au prezentat o rată semnificativ mai mare de mortalitate si reaparitie a cancerului. La 5 ani, supravietuirea fara boala(DFS; 48% vs. 59%), supravietuirea globală (OS; 57% vs. 66%) si supravietuirea fara recadere (RFS; 56% vs. 64%) au fost semnificativ mai grave pentru  pacientii cu diabet zaharat, comparativ cu pacientii fara diabet zaharat. Analiza bazei de date SEER-Medicare a pacientilor in varsta (≥ 66 de ani ) diagnosticati cu stadiile I-III, cancer de san, cei cu diabet zaharat au avut o rata crescută a spitalizari pentru orice toxicitate de la  chimioterapie si o mortalitate mai mare prin toate cauzele de mortalitate.

La pacientii mai in varsta cu cancer, comorbiditatea poate modifica evolutia bolii

Interactiunea tratamentului cancerului cu comorbiditatea poate impacta starea functionala sau agrava comorbiditatea. Tratamentul cancerului poate fi prea riscant din cauza tipului si severitatii comorbiditatii. În plus, comorbiditatea poate influenta speranta de viată (independent de cancer). Efectul comorbiditatii asupra sperantei de viată ar trebui să fie

evaluat înainte de initierea tratamentului.

Numărul si gravitatea comorbiditătilor ar putea fi evaluate cu oricare dintre următorii indici, utilizati în mod obisnuit pentru a determina riscul mortalitătii asociat cu comorbiditatea la pacientii mai in varsta:

-(ACE-27) –adult comorbidity evaluation -27

-Comorbidity Index Charlson((CCI),

-Multidimensional functional assessment  Qestionnaire(QARS)

– Ccumulativ Illness Rating Scale (CIRS),

ACE-27 si CIRS  au fost utilizate pentru a determina toleranta tratamentului la pacientii in varsta cu cancer. Intr-un studiu pe 310 de pacienti in varsta (≥ 70 de ani ) cu cancer al capului si gatului, comorbiditatea masurata prin indicele ACE-27 a fost un indicator de supravietuire generala. Într-un studiu randomizat care a comparat vinorelbina singura sau în asociere cu gemcitabină la pacientii in varsta, cu cancer pulmonar avansat local cu celule nonmici (NSCLC), un CCI mai mare de 2 a fost asociat cu un risc mai mare de intrerupere timpurie a tratamentului (82% vs 30%, respectiv).

Într-un studiu de fază III s-a comparat terapia cu dubleti de platina ca tratament de prima linie la pacientii cu cancer pulmonar stadiu avansat NSCLC; pacientii cu comorbiditati severe ( măsurată prin CIRS) au beneficiat si tolerat chimioterapia cu dubleti de platina ca si pacientii fara comorbiditati. Totusi primul grup(cu comorbiditati) a avut un risc mai mare de febră neutropenica si de moarte de la infectii neutropenice.

Mai general, o colectie utilă de instrumente pentru a estima riscul general de mortalitate in randul adultilor in varsta pot fi gasite online la www.eprognosis.org. Calcularea sperantei de viată disponibile la  acest site ar putea fi utilizate pentru a determina durata de viata anticipata independent de cancer) si în luarea deciziilor clinice pentru a evalua daca cancerul este de natură să scurteze speranta de viată a pacientului sau daca pacientul are probabilitatea să devină simptomatic de cancer în timpul sperantei de viată anticipate. Aceste calcule se administrează coroborat cu judecata clinica.

Polifarmacia poate fi definită în diverse moduri, incluzand utilizarea unui număr crescut de medicamente (5 sau mai mult), mai mult decât este clinic indicat; utilizarea de medicamente potential necorespunzatoare; medicatie fara folosinta; si medicatie duplicata

Desi polifarmacia poate fi o problemă la toate grupele de vârstă, aceasta poate fi o problemă mai gravă la pacientii in varsta din cauza prezentei unor comorbiditati multiple tratate cu unul sau mai multe medicamente. La acest grup de pacienti, utilizarea de medicamente pentru gestionarea simptomelor legate de cancer sau a efectelor secundare poate duce la polifarmacie.

Utilizarea mai multor medicamente poate duce la cresterea incidentei reactiilor adverse (care pot duce la declinul functional si sindroame geriatrice), interactiunile medicamentoase si non-aderare. Printre pacientii cu cancer care primesc tratament anticancer sistemic pentru tumori solide, au fost observate una sau mai multe interactiuni medicamentoase la 27% de pacienti, care au crescut la 31% in randul pacientilor cu cancer care primesc numai ingrijiri paliative.  Pacientii in varsta, cei cu comorbiditati, pacientii cu tumori cerebrale si cei care au luat mai multe medicamente sunt la un

risc  mai mare de interactiuni medicamentoase.

Modificari in farmacocinetica si farmacodinamica metabolismului medicamentului

la populatia in varsta poate contribui, de asemenea la interactiuni adverse la droguri.

Cele mai multe dintre medicamentele prescrise frecvent, cum ar fi opioide, antidepresive, antibiotice si antipsihotice precum si medicamentele impotriva cancerului induc sau inhiba enzimele citocromulului P-450. Într-o analiza retrospectiva a 244 pacienti in varsta ( ≥ 70 de ani), Popa et  al au evaluat impactul interactiunilor medicamentoase potentiale(IMP)  de la polifarmacie si asocierea lor cu toleranta la chimioterapie.

Rezultatele acestui studiu a demonstrat ca IMP ar putea contribui la toxicitati severe non-hematologice întrucât nu a existat nici o asociere intre IMP si toxicitatea hematologica. Alte cercetari privind IMP si toxicitatea chimioterapiei este justificată în scopul de a dezvolta interventii si de a optimiza rezultatele clinice la pacientii in varsta care primesc chimioterapie.

Utilizarea unuia sau mai multor medicamente potential inadecvate printre pacientii in varsta a fost de asemenea documentată în mai multe studii.

Într-unul studiu, utilizarea de medicamente nepotrivite a crescut de la 29% până la 48%

in randul pacientilor cu cancer care se aflau in situatia de ingrijiri paliative.

Într-un  studiu mai recent pe 500 de pacienti in varsta, cu cancer (≥ 65 de ani), care au inceput  un nou regim de chimioterapie, polifarmacia(5 sau mai multe medicamente) a fost observată la 48% din pacienti si utilizarea potential neadecvata de medicamente a fost observat la 11%-18% dintre pacienti.

Desi polifarmacia nu a crescut riscul de toxicitate legat de chimioterapie, in acest grup,

a fost asociata cu o frecventă mai mare de spitalizare si intreruperea timpurie a chimioterapiei.

Ghidurile recomanda evaluarea aderarii la tratament si revizuirea medicamentelor periodic pentru a verifica duplicarea medicamentelor, utilizarea adecvată, disponibilitatea medicamentelor alternative mai putin costisitoare si interactiuni potentiale de droguri. Revizuirea medicamentelor poate fi indicată înainte de initierea sau schimbarea  tratamentului, schimbarea în managementul bolii comorbide sau în starea clinică, iar alteori determinate de echipa clinica si în timpul tranzitiei de ingrijire. O revizuire atentă a indicatiei pentru tratament, durata tratamentului si doza ar trebui să fie efectuată atunci când se utilizează medicamente sau clase de medicamente specifice care nu sunt recomandate pentru adulti in varsta.

Criterii Beers si Indexul de oportunitate al medicatiei(IOM) sunt două dintre cele mai comune metode utilizate pentru a evalua utilizarea de medicatie potential inadecvata la pacientii in varsta.

Criteriile Beers identifica medicamentele neadecvate care au riscuri potentiale ce depăsesc beneficiile pe baza riscului de toxicitate si prezenta interactiunii potentiale droguri-boala la pacientii in varsta cu cancer.

Criteriile sunt adecvate pentru persoanele cu varsta  > de 65 de ani si oferă un rating de severitate pentru rezultate adverse precum si un rezumat descriptiv al prescrierii

asociate cu medicamentul. Criteriile Beers actualizate in 2003 au fost folosite pentru a evalua polifarmacia la pacientii in varsta cu cancer atât intr-o unitate de ingrijire acuta-cu specific oncologic. Polifarmacia pe bază de criterii Beers a fost observată la 11%- 18% din pacienti, respectiv. In cadrul studiului OACE, 53% au avut o modificare ulterioară în regimul lor de medicatie si 28% au intrerupt medicamentele potential inadecvat

Criterii Beers “au fost actualizate recent de Societatea Americana de Geriatrie (AGS), în 2012, pentru a îmbunătăti monitorizarea consumului de droguri, prescrierea, interventii pentru a reduce evenimente adverse la adulti in varsta si rezultatele.

În criteriile actualizate, medicamentele care sunt utilizate la adultii în vârstă sunt  împărtite în trei categorii: 1) medicamente potential inadecvate pentru a le evita la persoanele in varsta; 2) medicamente potential inadecvate pentru a le evita la adulti in varsta cu anumite boli si sindroame pe care medicamentele enumerate le poate exacerba; si 3) de medicamente care trebuie  sa fie utilizate cu precautie la persoanele in varsta.

IMA afost dezvoltat pentru a masura prescrierea adecvată bazată pe o Lista cu 10-elemente si o scală de evaluare de 3 puncte.

Samsa si colegii sai au modificat ulterior IMA pentru a include un singur scor summat IMA per medicatie care a demonstrat fiabilitate acceptabila în evaluarea medicamentelor adecvate  pentru 1644 medicamente prescrise la 208  de veterani in varsta.  Acest IMA modificat pare să fie o măsură valabilă si relativ sigura pentru a detecta oportunitatea medicamentelor si inoportunitatea în farmaciile comunitare precum si la  pacientii in ambulatoriu in varsta  pe multiple medicamente.

Scoruri IMA au fost semnificativ mai mici pentru medicamentele cu un potential ridicat de efecte adverse, comparativ cu cele cu un potential scăzut.

Scoruri mai mari MAI au fost de asemenea asociate cu scoruri mai mici de sănătate la adultii in varsta.

Deficitul nutritional sau malnutritia este o conditie comuna si grava care este sub diagnosticata la pacientii in varsta cu cancer. Starea de nutritie proasta este asociata cu un risc crescut de toxicitate hematologica severa si risc crescut de mortalitate, rate mai mici de terminare a chimioterapiei si o lungime mai mare de sedere pîntre pacientii spitalizati cu cancer. Desi malnutritia este atribuita bolii de baza, la cei mai multi dintre pacienti se datorează aportului inadecvat de calorii. Parametrii nutritionali, cum ar fi indicele de masa corporala (IMC) de  ≤ 22 kg /m2, o scădere în greutate neintentionată mai mare de 5% în ultimele 6 luni ar ajuta la identificarea pacientilor care sunt la risc pentru o interventie individualizata sau avansata.

Atentie speciala ar trebui să fie, de asemenea, dedicată deficitului de vitamina D de care

pot fi legate osteoporoza si fracturile.

Mai multe studii retrospective au raportat că toxicitatea chimioterapiei nu este mai severă sau mai prelungită la persoanele cu varsta  > de 70 de ani.   Cu toate acestea, rezultatele acestor studii nu pot fi generalizate pentru următoarele motive:

– Doar câteva pacientii au fost cu varsta de ≥ 80 de ani. Prin urmare, informatii minimale sunt disponibile pentru cei mai varstnici  pacienti.

– Pacientii în vârstă implicati în aceste studii au fost extrem de selectati de către criteriile de eligibilitate ale protocoalelor grupului de cooperare si nu au fost reprezentativi pentru populatia generala în vârstă, deoarece acestia au fost probabil mai sănătosi decât majoritatea pacientilor in varsta.

– Multe dintre regimurile de tratament utilizate în aceste studii au avut intensitatea dozei mai mică decât cele în curs de utilizare.

Cu toate acestea, aceste studii sunt importante, deoarece ele demonstrează ca vârsta, in sine, nu este o contraindicatie pentru chimioterapia cancerului.

Prin urmare, selectia pacientilor este extrem de importanta pentru a îmbunătăti beneficiile chimioterapiei adjuvanta la pacientii in varsta cu cancer de san, cancer de colon, și NSCLC.

Varsta crescuta a fost asociată cu modificări în farmacocinetica si farmacodinamica tratamentului cancerului si o susceptibilitate crescuta a tesuturilor normale la complicatiile toxice.

 Modificări farmacodinamice de interes includ repararea redusa a ADN-ului lezat si risc crescut de toxicitate. Modificarile farmacocinetice de interes major includ scăderea  ratei de filtrare glomerulara (RFG) si a volumulului de distributie a medicamentelor hidrosolubile. Desi preluarea hepatica a drogurilor si activitatea enzimelor citocromului P450, de asemenea, scad cu vârsta, influenta acestor modificări asupra chimioterapiei cancerului nu este clar. Absorbtia intestinala poate scădea cu vârstă, dar nu pare să afecteze biodisponibilitatea agentilor anticancer. Farmacocinetica medicamentelor antineoplazice este imprevizibila într-o oarecare măsură; astfel, dozele de droguri ar trebui să fie ajustate în conformitate cu gradul de toxicitate care se dezvoltă. Cu toate acestea, dozarea adecvată este necesara pentru a asigura eficacitatea tratamentului.

Extermann si colegii sai au elaborat indicele MAX2 pentru estimarea Riscului mediu per-pacient pentru toxicitate de la chimioterapie. Într-o analiza retrospectiva, Shayne et al a identificat vârsta înaintată ( ≥ 65 de ani ), suprafată corporeala mai mare, comorbidităti, regimuri pe bază de antracicline), o schema de 28 de zile si neutropenie febrilă ca predictori independenti de intensitate redusă a dozei la paciente cu stadiu incipient  de cancer de san care primesc chimioterapie adjuvanta. Într-o alta analiză retrospectivă a pacientelor în vârstă ( ≥ 65 de ani), cu cancer de san invaziv, tipul de regim de chimioterapie adjuvantă a fost un mai bun predictor de toxicitate decat varsta  sau scorul de comorbiditate.

Regimul pe bază de antracicline a dus la o mai mare de toxicitate de grad 3 sau 4, spitalizare si/sau neutropenie febrilă, întrucât întârzierile de tratament din cauza mielosupresiei au fost mai frecvente cu  regimurile ce contin ciclofosfamida. Printre pacientele in varsta cu cancer ovarian, cele care au primit chimioterapie în doze standard au fost mai probabil sa prezinte toxicitate cumulata si întârzieri în terapie.

Alti cercetatori au dezvoltat instrumente care încorporează componente ale CGA pentru a evalua riscul individual de toxicitate severă de la chimioterapie la pacientii in varsta.   Intr-un studiu pe 83 de paciente in varsta, cu cancer ovarian avansat  tratate cu carboplatin si ciclofosfamida, Freyer et al ia dentificat comorbidităti (simptome de depresie la momentul initial), dependentă functională si polifarmacie (mai mult de sase medicamente diferite pe zi) ca  predictori independenti de toxicitate severă si supravietuire generala. Hurria si colegii au dezvoltat un algoritm de notare pentru estimarea toxicitatii chimioterapiei la pacientii mai in varsta cu cancer.

 Următorii factori au fost predictivi de toxicitate chimioterapica gradul 3-5 :

1)  vârsta ≥ 72 ani;

2) tipul de cancer (gastro-intestinal sau genito-urinar);

3) dozare standard de chimioterapie;

 4) polichimioterapie;

5) hemoglobină (barbati <  de 11g / dL; feminin: < de 10 g / dl);

6) Clearance-ul creatininei  mai mic de 34 ml / min (formula Jelliffe folosind greutatea ideala) ;

 7) scaderea auzului descrisa ca moderata  sau mai grava;

 8) una sau mai multe caderi în ultimele 6 luni;

9) limitare în mersul pe jos la o strada;

10) necesitatea asistentei medicale ce impune  luarea de medicamente;

11) activităti sociale scazute datorita sănătătii fizice sau emotionale.

 Extermann și colab au dezvoltat scala de evaluare a riscului la chimioterapie pentru pacientii cu varsta mare scorul(CRASH), care ar putea fi util pentru estimarea diferentelor  semnificative în riscul de toxicitate severa la pacientii cu cancer in varsta, care incep o noua chimioterapie. In acest model, tensiunea arterială diastolică, IADL, lactat dehidrogenaza si tipul de terapie au fost cei mai buni predictori ai toxicitatii hematologice.  Statusul de performantă, functia cognitiva,  starea de nutritie si tipul de terapie au fost cei mai buni predictori de toxicitate non-hematologică.

 La pacientii vârstnici supusi chimioterapiei, cele mai frecvente complicatii includ mielosupresia care determina neutropenie, anemie sau trombocitopenie, mucozită, toxicitate renală, toxicitate cardiaca si neurotoxicitate. Pacientii in varsta par a avea un risc special pentru mielosupresie si mucozita severa si prelungită, risc crescut de cardiomiopatie si risc crescut de neuropatie centrala si periferica. În plus, ei sunt, de asemenea, la risc de infectie (cu sau fără neutropenie), deshidratare, tulburări electrolitice si malnutriția fie ca un efect secundar al chimioterapiei sau direct de la tumora. Chimioterapia poate afecta, de asemenea, functia cognitiva, functia, de echilibru, vederea, auzul, continenta si starea de spirit.

Combinatia acestor complicatii creste riscul de delir si dependentă functională.

Este esential pentru a detecta si corecta aceste complicatii (care pot interfera cu tratamentul) în scopul de a obtine maximum de beneficii de la chimioterapie. Prevenirea si/sau ameliorarea unora din complicatiile comune  legate de chimioterapie sunt discutate mai jos.

Antraciclinele sunt asociate cu toxicitate crescută cardiaca care determina disfunctie ventriculară stângă (LVD) si  insuficienta cardiaca (ICC).

Alte medicamente antineoplazice asociate cu complicatii cardiovasculare semnificative includ agentii alchilanti, antimetabolitii si agentii de stabilizare a microtubulilor.

Aceste medicamente pot avea un efect suplimentar asupra toxicitatii cardiovasculare induse de antracicline. Factorii de risc pentru toxicitatea cardiovasculara indusa de antracicline includ antecedente de insuficientă cardiacă sau insuficienta cardiaca existenta sau disfunctie cardiacă, hipertensiune arteriala, diabet, boala coronariana , varsta inaintata (independent de comorbidităti si statusul de performantă), tratament anterior cu antracicline, doze cumulative mai mari si durata de perfuzie de scurtă.

Varsta este, de asemenea, un factor de risc semnificativ pentru insuficienta cardiaca(ICC) la pacientii care au primit regimuri bazate pe antracicline. Dexrazoxan, un chelator de fier, a fost demonstrat ca reduce toxicitatea cardiaca indusa de antracicline în studiile clinice randomizate care implica pacienti cu cancer de san avansat sau metastatic.

Toxicitatea cardiaca a fost un motiv de îngrijorare la pacientii care au primit trastuzumab.  Într-un singur centru, analiză retrospectivă a pacientelor in varsta  ( ≥ 70 de ani ; n = 45) cu cancer de san, Serrano si colab au  raportat o incidentă crescută a cardiotoxicitatii la pacientele cu antecedente de boli cardiace si/sau diabet zaharat tratate cu trastuzumab. Cardiotoxicitatea asimptomatica a fost observată la 12.5% din pacientele cu cancer de san, stadiu precoce; 24% dintre cei cu cancer de san avansat si 8,9% din toate pacientele cu cancer de san avansat au dezvoltat ICC simptomatică. Trastuzumab a fost asociat cu disfunctie cardiacă  si ICC la pacientele cu cancer de san metastatic, pozitiv pentru receptorul 2 al factorului de crestere epidermal uman (HER-2), mai ales atunci când  este utilizat în combinatie cu antracicline. Cu toate acestea, în trialul HERA, urmarirea pe termen lung incidenta ICC severe, disfunctiei ventriculare stangi si intreruperea trastuzumab ca urmare a tulburarilor cardiace a rămas scăzută (0,8%, 9,8%, si 5,1%, respectiv) la pacientele care au primit trastuzumab.

O revizuire combinată a datelor cardiace din studiile clinice  NSABP-31 și NCCTG N9831  au aratat, de asemenea, ca incidenta insuficientei cardiace simptomatice a fost de 2,0% la pacientele tratate cu trastuzumab adjuvant si majoritatea acestora au recuperat cu tratament adecvat. Într-un studiu recent, mare, retrospectiv pe paciente in varsta cu cancer de san stadiul I-III ( ≥ 66 de ani ; 9.535 pacientei; 2.203 paciente au primit trastuzumab), utilizarea de trastuzumab a dus la o rata a ICC de 30%, care este substantial mai mare decât cea raportata în studiile clinice. Printre pacientele tratate cu trastuzumab, cu varsta inaintata ( ≥ 80 ani ), hipertensiunea arteriala, bolile coronariene, comorbiditati cardiace si administrarea săptămânală de trastuzumab au fost asociate cu un risc crescut de ICC. Date recente de la studiile clinice sugerează că trastuzumab, atunci când este utilizat in asociere cu chimioterapie pe baza de non-antraciclina, are eficacitate similara cu rate mai mici de evenimente cardiace la pacientele cu cancer de san HER 2 pozitiv, stadiu precoce sau metatstatic. Analiza de subgrup a studiului randomizat, care a evaluat trastuzumab în asociere cu docetaxel si pertuzumab la pacientele cu cancer de san metastatic HER2-pozitiv (808 paciente; 127 de paciente au fost ≥ 65 ani) nu a demonstrat o crestere a riscului de disfunctie cardiaca asociată cu trastuzumab si nu a existat nici dovezi de toxicitate cardiacă tardiva sau cumulativaa.

In plus, rezultatele nu au aratat, de asemenea, nici o corelatie semnificativă între vârsta si

dezvoltarea disfunctiei sistolice ventriculare stangi la pacientele in varsta.

Sunt necesare date suplimentare în ceea ce priveste tolerabilitatea acestor regimuri

la pacientii in varsta.

RFG scade cu vârsta, care, la rândul său întârzie eliminarea multor droguri. Excretia renală întârziată poate spori toxicitatea medicamentelor ale căror compusi mamă se excretă prin rinichi (de exemplu, carboplatin, oxaliplatină, metotrexat, bleomicină) si a medicamentelor care sunt convertite la forma activa(de exemplu, idarubicin, daunorubicină) sau metaboliti toxici(de exemplu, doze mari de citarabina).

Ajustarea dozei la RFG măsurată ar trebui să fie luata în considerare pentru aceste medicamente pentru a reduce toxicitatea sistemică.

Insuficientă renală este frecventa la pacientii in varsta cu cancer, in special la pacientii care primesc medicamente nefrotoxice, pacientii cu cancere genito-urinare  sau la pacientii cu mielom multiplu. La pacientii cu probleme renale preexistente, care sunt la un risc mai mare de insuficientă renală, utilizarea medicamentelor nefrotoxice trebuie să fie limitată sau evitată. Task Force SIOG oferă o serie de recomandări pentru managementul clinic al pacientilor in varsta cu cancer si insuficientă renală.

Calcularea clearance-ul creatininei pentru evaluarea functiei renale si ajustarea dozelor in functie de RFG pentru a reduce toxicitatea sistemică este recomandata pentru toti pacientii.

Neurotoxicitatea este, de asemenea, o toxicitate limitatoare de doza asociata cu chimioterapia. Alcaloizi de vinca, cisplatinul si taxanii induc neurotoxicitate periferică. Metotrexat, citarabină si ifosfamida sunt asociate cu efecte secundare neurotoxice centrale. Analogi de purină (de exemplu, fludarabina, cladribina, pentostatin) sunt asociate cu neurotoxicitate ce pune viata in pericol  la doze semnificativ mai mari decât doza clinică  recomandata. Doze mari de citarabina poate provoca un sindrom cerebelos acut. Vârsta pacientului ( > 60 de ani), doza de medicament si schema, disfunctia renală si hepatică sunt cei mai importanti factori de  risc pentru toxicitatea cerebeloasa indusa de citarabina.

Managementul neurotoxicitatii constă în principal din reducerea dozei sau intensităti mai mici ale  dozei. Pacientii in varsta sunt deosebit de sensibili la toxicitatea regimurilor bazate pe citarabină datorita unei excretii renale scăzute a metabolitului toxic ara-uridină, si vulnerabilitatii crescute a cerebelului. Ar trebui să se acorde o atentie deosebită utilizării citarabinei în doze mari, în special la pacientii cu insuficientă renală. Reduceri ale dozei sunt necesare la pacientii cu RFG redus. Ghidurile recomanda monitorizarea pentru functia cerebelului, pierderea auzului si neuropatie periferica. Regimuri alternative cu medicamente non-neurotoxice ar trebui să fie luate în considerare, în special la pacientii cu o reducere semnificativă a auzului.

Datele disponibile din diferite studii au arătat că riscul de mielosupresie creste în mod substantial de la  vârsta de 65 ani. Riscul de mielosupresie este a scăzut cu 50%, atunci când se utilizează factori de crestere. Reduceri ale dozei pot compromite eficacitatea

tratamentului. Utilizarea factorilor de crestere în aceste conditii nu par a fi asociate cu cresterea costurilor si pot fi chiar cu reducerea costurilor daca previne spitalizarile lungi la pacienti in varsta cu infectii neutropenice.

Neutropenia este toxicitatea care limitează dozele mari de chimioterapie, în special la pacientii în vârstă. Mai multe studii prospective la pacientii in varsta cu limfom cu celule mari au arătat că vârsta înaintată este un factor de risc pentru infectii neutropenice la pacientii tratati cu regimuri ca CHOP (ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina si prednison)  La pacientii  ≥ 60 de ani care au primit inductie sau consolidare pentru LAM , utilizarea profilactică a factorilor de crestere hematopoietici a determinat recuperarea mai rapidă a neutrofilelor si spitalizare mai scurtă, dar aceasta nu afectează supravietuirea generala.

Meta-analiza a studiilor clinice controlate privind utilizarea profilactică a factorilor de stimulare a coloniilor de granulocite recombinant (G-CSF) a confirmat eficacitatea lor în reducerea riscului de neutropenie febrila.

 Unele îngrijorări au fost exprimate privind combinatia de factori de crestere si inhibitori de topoizomeraza II, care poate fi  asociata cu un risc crescut de leucemie acută; totusi, aceste date sunt controversate. În ciuda acestor rezerve, utilizarea factorilor de crestere

pare a fi strategia cea mai bună stabilita pentru a imbunatati tratamentul la acest grup de pacienti.  EORTC a emis recomandări similare pentru utilizarea profilactică a G-CSF, la pacientii in varsta cu cancer.

 Anemie

Anemia a fost dovedita a fi un factor de risc pentru toxicitatea legata de chimioterapie

si este unul dintre factorii responsabili pentru reducerea volumului de distributie, ceea ce poate duce la cresterea concentratiei (peak)de vârf si o toxicitate crescută a drogurilor.

Anemia este de asemenea asociata cu boli cardiovasculare, ICC, decesul coronarian si dementă. La pacientii cu anemie severă, transfuziile de sange sunt necesare pentru a

preveni consecintele clinice grave. Exista controverse în ceea ce priveste utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei (ASE). ASE au  demonstrat ca reduc nevoia de transfuzii la pacientii care au primit chimioterapie.

De asemenea, pare a fi benefica completearea administrării de eritropoetină cu fier oral sau parenteral , desi acest lucru nu este specific pentru pacientii in varsta. Cu toate acestea, recent studii randomizate au raportat supravietuire scazuta si cel mai prost   control tumoral in randul pacientilor cu cancer care primesc medicamente eritropoietice pentru corectarea anemiei si vizează niveluri de hemoglobina de 12 g / dl.

 Utilizarea de ASE la pacientii cu cancer este de asemenea asociata cu un risc crescut de tromboembolism venos si mortalitate.  Riscurile de supravietuire redusa si de progresie a bolii nu au fost excluse atunci când ASE sunt dozati sa vizeze valori ale hemoglobinei mai mici de 12 g / dl.

În iulie 2008, pe baza rezultatelor acestor studii, US Food and Drug Administration (FDA) a accentuat avertismentele sale pentru a alerta medicii de riscul crescut de progresie a tumorii si reducere a  supravietuirii la pacientii cu cancer mamar avansat, col uterin, cap si gat, limfoame si NSCLC. Medicii au fost sfatuiti sa utilizeze cea mai mica doza necesara pentru a evita transfuziile. În plus, utilizarea de ASE este limitată la

tratamentul anemiei legata în mod specific de chimioterapia mielosupresiva fără scop curativ. ASE ar trebui să fie întrerupti odată ce curele de chimioterapie au fost finalizate si a anemia s-a rezolvat. Panelul NCCN  recomandă ca anemia la pacientii in varsta cu cancer ar trebui să fie gestionate asa cum se arată în ghidurile NCCN pentru cancer si anemia indusa de chimioterapie.

Trombocitopenia indusa de chimioterapie (TIC) este o toxicitate hematologica comuna asociata cu citotoxicele si chimioterapia mieloablativă. Reducerea dozelor  si /sau întreruperrea regimului de chimioterapie sunt necesare la pacientii cu trombocitopenie severă. În timp ce anemia si neutropenia induse de chimioterapie pot fi gestionate cu factori de crestere hematopoietici, sigur si eficienti, tratamentul TIC este încă o problemă importantă. Interleukina-11 recombinata este singurul tratament aprobat în prezent in TIC la pacientii cu boli maligne nonmieloide.

Cu toate acestea, este toxica si cu beneficiu clinic minim. Studiile clinice în desfăsurare, de asemenea, evaluaeaza eficacitatea agentilor like trombopoietina cum ar fi romiplostim si eltrombopag pentru tratamentul TIC.

 Greata si vărsăturile

-Greata si varsaturile induse de chimioterapie(GVIC) este un efect secundar debilitant care poate afecta in mod semnificativ calitatea vietii pacientilor si respectarea tratamentului. Antagonisti ai receptorului serotoninei (5-HT3), antagonistii receptorilor neurokininei-1 si corticosteroizii sunt cele eficiente medicamente antiemetice folosite pentru gestionarea GVIC. Pacientii in varsta  pot avea un risc crescut de toxicitate la medicamentele antiemetice datorită modificărilor fiziologice legate de varsta în absorbtia, distributia si excretie, interactiuni medicamentoase si polifarmacia utilizata pentru a trata

comorbiditatile.  Prin urmare, selectarea antiemeticului adecvat la pacientii in varsta ar trebui să se bazeze pe caracterisiticele individuale ale pacientului, antecedente de GVIC, potentialul emetogen al agentului chimioterapeutic specific si cel mai important, profilul efectelor secundare al agentilor antiemetici. De exemplu, prelungirea QT a fost raportată ca un efect al clasei de antagonisti ai receptorilor 5-HT3, în special dolasetron, tropisetron si palonosetron, iar acestea ar trebui utilizate cu precautie la pacientii in varsta cu complicatii cardiovasculare.  GVIC ar trebui să fie gestionate asa cum este descris în NCCN.

Diareea este un efect secundar bine recunoscut asociat cu un număr de agenti chimioterapici, în special fluorouracil si irinotecan. Pierderea de lichide si electroliti asociate cu diaree persistentă si severă poate duce la deshidratare, insuficientă renală si dezechilibru electrolitic.  În plus, diareea indusă de chimioterapie poate duce la reducerea dozelor, întârziere în terapie sau întreruperea chimioterapiei, care afectează în cele din urmă rezultatele clinice. Pe baza rezultatelor din diverse studii clinice, ghidurile ASCO pentru evaluarea si managementul diareei induse de tratamentul cancerului recomanda loperamida ca terapie standard pentru diareea usoara pana la moderata. Octreotide(subcutanat sau intravenos dacă pacientul este sever deshidratat) poate fi benefic pentru pacientii cu diaree severa sau diaree, care este refractară la terapia cu loperamidă. Ghidurile NCCN recomanda rehidratare agresiva precoce si tratament cu octreotid (dacă tratamentele orale sunt ineficiente) pentru pacientii în vârstă cu diaree indusă de chimioterapie.

Mucozita orala si gastro-intestinala sunt complicatii semnificative ale radioterapiei si chimioterapiei. Riscul de mucozită creste odată cu vârsta. Într-un studiu de fază III, randomizat, pe 212 de pacienti cu tipuri de cancere hematologice in tratament cu doze mari de chimioterapie si iradiere totală a corpului urmată de transplant autolog de celule stem hematopoietice, paliferminul(factor de crestere de keratinocite umane) a fost asociat cu o semnificativă reducere a mucozitei orale comparativ cu placebo (20% vs. 62%).

Paliferminul este aprobat pentru tratamentul mucozitei orale la pacientii cu cu boli maligne hematologice care primesc terapie mieloablativă ce necesită suport cu celule stem hematopoietice. Studii recente au a raportat că paliferminul este, de asemenea, bine tolerat si eficient in prevenirea mucozitei orale la pacientii cu cancer colorectal metastatic

tratati cu chimioterapie pe baza de fluorouracil si la pacientii cu cancer in sfera ORL tratat cu chimioradioterapie postoperatorie definitivă.

Un nou produs cu eliberare lenta de glutamină a arătat rezultate promitătoare în tratamentul mucozitei orale la pacientii cu cancer de san care primesc chimioterapie pe bază de antracicline.

Cu toate acestea, siguranta si eficacitatea managementului farmacologic al mucozitei orale indusa de chimioterapie, la pacientii cu afectiuni maligne non-hematologice nu este încă ferm stabilit.

După ce mucozită s-a instalat, pacientii trebuie să fie bine hidratati cu fluide intravenos. Spitalizare devreme poate fi necesara pentru pacientii care dezvolta disfagie sau diaree.

Insomnia este caracterizata prin dificultati care se încadrează in tulburari de  adormire, de trezire prea devreme, sau se confruntă cu somn de proasta calitate nonrestaurativ asociat cu o deteriorare pe timpul zilei(oboseala, proasta concentrare, somnolenta in timpul zilei, sau preocupări legate de somn). Incidenta insomniei la pacientii cu cancer a fost raportata a fi de trei ori mai mare decât cea raportată la populatia generală si variază de la  25% până la 69%, în functie de tipul de cancer. Într-un studiu longitudinal care a evaluat prevalenta si evolutia naturala a insomniei la pacientii cu cancer în timpul unei perioade de 18 luni, Savard et al au raportat rate mai mari de insomnie la pacientii cu cancer de sân (42% -69%) si ginecologice (33% -68%) si rate mai mici de cancer in randul barbatilor cu cancer de prostată (25% -39%). Insomnia este mai raspandita la adultii in varsta si pacientii in varsta cu cancer ar trebui sa fie testati pentru tulburari de somn înainte de initierea tratamentului si la intervale regulate în timpul tratamentului.

Terapia cognitiv comportamentala (TCC) si modificarea stilului de viata sunt optiunile  preferate, in prima linie de tratament, pentru managementul insomnie la pacientii in varsta. Eficacitatea TCC cu  interventii pe multiple componente (controlul stimulilor, restrictie de somn, terapia cognitiva, igiena somnului si managementul oboselii) pentru gestionarea insomniei la pacientii cu cancer a fost demonstrată în studii clinice randomizate. Aderarea la CBT s-a dovedit ca obtine o mai mare îmbunătătire a somnului in randul femeilor in urma tratamentului pentru cancer de san.

Terapia farmacologică poate fi necesara pentru unii pacienti pana se obtine efect cu TCC. Benzodiazepinele, non-benzodiazepine si agonistii receptorilor de melatonina sunt clasele de droguri aprobate de FDA pentru tratarea insomniei.

 Cu toate acestea, datorită unora dintre efectele adverse severe asociate cu aceste benzodiazepine si non-benzodiazepine (de exemplu, afectarea stabilitătii posturale, fracturi, tulburari cognitive), aceste medicamente nu sunt recomandate ca prima linie de

terapie pentru tratarea insomniei la adulti in varsta.

 Dacă terapia farmacologica se utilizeaza, se recomandă numai pentru termen scurt, cu cea mai mica doza care este sigura si eficienta pentru un anumit tip de tulburari de somn la un anumit pacient.

Aparitia de terapii specifice (anticorpi monoclonali si mici molecule orientate împotriva cai moleculare specifice necesare pentru dezvoltarea unei anumite malignitati) a îmbunătătit semnificativ rezultatele într-o varietate de tumori maligne. Utilizarea de terapii specifice la pacientii in varsta pare sa fie promitatoare, având în vedere eficacitatea lor mai buna.  Cu toate acestea, aceste medicamente sunt, de asemenea, asociate cu unele toxicitati unice si severe decât ale chimioterapicele conventionale.

De exemplu, complicatiile cardiovasculare, cum ar fi disfunctia ventriculara stanga

sunt asociate cu inhibitori HER2 (trastuzumab) si hipertensiunea si evenimente tromboembolice arteriale sunt asociate cu inhibitorii receptorilor factorului de crestere vasculo endotelial (VEGFR), bevacizumab,  in timp ce toxicitatea  dermatologica (eruptie cutanata acneiformă si reactia cutanată mână-picior) sunt efectele adverse majore ale

inhibitorilor receptorilor factorului de crestere epidermal-EGFR(erlotinib, sunitinib, sorafenib, cetuximab).

Există date limitate, dar în crestere disponibile pentru siguranta si eficacitatea terapiei specifice la pacientii in varsta cu cancer. Studii clinice prospective care includ un număr suficient de mare de pacienti in varsta sunt necesare pentru a determina cu exactitate eficacitatea si tolerabilitatea terapiei cu tinta moleculara la acest grup de pacienti. La pacientii care nu sunt capabili să tolereze chimioterapia citotoxică, raportul risc-beneficiu ar trebui să fie luat în considerare înainte de initierea tratamentului cu tinta moleculara si terapia tintita  trebuie individualizata.

Aderarea la regimul prescris, în special terapia orala, este esentiala pentru a obtine un beneficiu clinic maxim. În timp ce vârsta înaintată în sine nu este un factor de risc consistent pentru non-aderare, adultii in varsta sunt la un risc crescut pentru neaderare pentru o varietate de motive, incluzand tulburari cognitive, cresterea numărului de conditii comorbide, polifarmacia, risc mai mare de reactii adverse care afectează în mod negativ comorbiditătile, risc crescut de interactiuni medicamentoase, asigurare cu acoperire limitată, izolare socială si suport social inadecvat.

Întreruperea si nonaderenta la terapia hormonala adjuvanta este bine documentata la femeile cu cancer de san in stadiu precoce. În studii care au evaluat aderarea la tratamentul adjuvant hormonal in randul femeilor in varsta (≥ 55 de ani), diagnosticate cu cancer de san, stadiu incipient, ratele raportate de nonaderenta sau întrerupere au variat de la 15% la 49%.  Intr-un grup de 961 de femei (cu varsta ≥ 65 ani ) diagnosticate cu

cancer de san, stadiu precoce, cu receptori estrogenici pozitivi sau nedeterminati, Owusu et al au raportat o rată de 49% de intrerupere a tratamentului înainte de finalizarea celor 5 ani. Femeile in varsta ≥ 75 de ani, cele cu o crestere în ICC si cele cu o crestere a numărului de comorbiditati cardiopulmonare la 3 ani de la diagnostic, cele cu un status al receptorilor estrogenici nedeterminati si cele care au primit tratament chirurgical conservator  fără RT la san au fost la risc mai mare de intrerupere a tratamentului.  Femeile cu receptori estrogenici negativi si ganglioni pozitivi, cele care raportează efecte secundare initiale severe (depresie, greată, tulburari vizuale si sângerări vaginale) si femeile cu convingeri neutre sau negative despre valoarea tratamentului hormonal sunt mai susceptibile de a intrerupe tratamentul

Aderarea la chimioterapie adjuvantă a fost de asemenea evaluată la pacientele in varsta cu cancer de san stadiu incipient.  In cadrul studiului randomizat (CALGB 49907), care a evaluat chimioterapia adjuvanta cu capecitabina oral vs chimioterapia standard la 161 de femei ( ≥ 65 de ani) cu cancer de san stadiu incipient, 25% dintre paciente au luat mai putin de 80% din dozele planificate. Non-aderenta a fost mult mai probabila in randul femeilor cu boala ganglionara negativa si mastectomie. Aderarea nu a fost legată de vârstă, stadiul tumorii sau statusul receptorilor hormonali. Cu toate acestea, în alte studii, aderenta scazuta la chimioterapia adjuvanta a fost mai frecventă la pacientele în vârstă (65-75 ani sau mai în vârstă). Desi nonaderenta la chimioterapia adjuvanta nu a fost asociata cu RFS mai scurte in studiu CALGB 49907 (poate fi din cauza mărimii limitate a esantionului), alte studii au raportat rezultatele clinice inferioare la pacientii cu  non-aderenta la terapia cancerului. Printre 8.769 de femeile tratate cu terapie hormonala adjuvanta pentru stadiul I-III, pentru cancer de sân, Hershman si colab au identificat întreruperea timpurie si non-aderarea la tratamentul adjuvant hormonal ca predictori independenti de mortalitate crescuta.  La o urmarire mediana de 4 ani, ratele estimate de supravietuire la 10 ani au fost 80,7% si 73,6%, respectiv, pentru femeile care au continuat terapia hormonala si cele care au întrerupt tratamentul (P <0.001). Pentru cele care au continuat tratamentul  10 ani, rata de supravietuire a fost mai mare pentru femeile cu aderarea la terapie decât pentru cele cu non-aderenta (81,7% si 77,8%, respectiv, p <0.001).

In cadrul studiului ADAGIO, non-aderenta a fost asociata cu raspuns mai prost la imatinib la pacientii cu LMC; rata non-aderarii a fost semnificativ mai mare pentru pacientii cu raspuns suboptimal, comparativ cu cei cu răspuns optim la imatinib (23% si 7%, respectiv).

Marin si colegii sai, de asemenea, au identificat aderenta la tratament ca singurul predictor independent pentru obtinerea raspunsului molecular complet la doza standard de imatinib la pacientii cu LMC.

Aderenta scazuta la tratamentul cu imatinib a fost de asemenea identificata ca fiind cel mai important factor care contribuie la recidiva citogenetica si esecul imatinibului.

Evenimentele adverse legate de tratament, complexitatea regimurilor, intelegerea proasta a nevoii de tratament, precum si consecintele non-aderarii sunt unele dintre cele mai comune bariere in calea aderentei la tratament. Într-un studiu multicentric, prospectiv, deschis, randomizat cu exemestan vs. letrozol (n = 503), 32,4% au întrerupt tratamentul initial în 2 ani, din cauza efectelor adverse si timpul median pana la intreruperea tratamentului a fost de 6 luni.  Intr-un studiu recent la femei care iau terapie hormonala orala pentru cancer de san, factorii cei mai importanti pentru cresterea compliantei  au fost cunostintele anterioare despre impactul aderării asupra rezultatelor clinice si o mai bună gestionare a reactiilor adverse legate de tratament.

La pacientii in varsta cu cancer, evaluarea factorilor de risc pentru non-aderare, se recomandă atunci când se analizează un regim de tratament care va include un agent oral. Monitorizarea atentă a aderentei pacientului, reducerea complexitătii regimului (dacă este posibil), interventii menite să educe pacientii in varsta cu privire la riscurile si beneficiile terapiei orale si importanta aderentei la tratament, un management al efectelor secundare corespunzator si programarea follow-up la intervale regulate pentru revizuirea efectele secundare sunt unele dintre strategiile care pot fi utile pentru a minimiza non-aderenta la tratament.