Cancerul colorectal la varstnici

Ultima revizuire:07 02 2016

Vârsta singura nu ar trebui să fie o contraindicatie pentru chirurgia curativa la pacientii în vârstă cu cancer colorectal in stadiu incipient si resecabil. Rezultatele unui studiu retrospectiv, care a evaluat riscul chirurgical legat de vârstă si rezultatul la pacientii cu cancer colorectal au arătat că pe termen lung, rezultatele dupa operatie au fost mai dependente de stadiul bolii si de tipul de tratament adjuvant sau paliativ decât de vârstă.

In tratamentul cancerului colorectal metastatic, un studiu facut de Adam si colab. a comparat rezultatul rezectiei ficatului pentru cancer colorectal metastatic la pacientii in varsta cu cea a pacientilor mai tineri; SG la 3 ani a fost de 57% la pacientii in varsta si 60% la pacientii mai tineri (p <.001). SG a fost similară în rândul pacientilor în vârstă de 70-75 ani, 75-80 ani, sau cel putin 80 de ani (58%, 55% si 54%, respectiv). Planificarea preoperatorie atentă si chirurgia “la rece” sunt mult mai probabil să ducă la rezultate optime. In situatie adjuvanta, pacientii in varsta au un beneficiu similar de la chimioterapie cu 5-FU  ca pacientii mai tineri. Cu toate acestea, pacientii in varsta

pot prezenta un risc crescut de toxicitate hematologica. Într-o analiza cumulata a studiilor de chimioterapie adjuvanta, beneficiul relativ pe SG de la chimioterapia adjuvanta a fost similară în toate grupele de varsta, fara o incidentă crescută a toxicitatii in randul pacientilor ≥ 70 ani, cu exceptia leucopeniei intr-un studiu. Rata SG la 5 ani a fost de

71% pentru cei care au primit chimioterapie adjuvanta, comparativ cu 64% pentru cei care nu au fost tratati. Cu toate acestea, după 5 ani, beneficiul absolut  de la chimioterapie a fost mai mic la pacientii ≥ 70 de ani datorita unor cauze de deces concurente.

Analiza cumulata a datelor de la studiile adjuvante care utilizează regimuri noi care contin oxaliplatină, nu a prezentat beneficiu semnificativ în DFS sau SG, comparativ cu fluorouracil si leucovorin la pacientii cu vârsta peste 70 de ani.

Pentru pacientii ≥ 75 ani cu cancer de colon stadiul III, o analiza retrospectiva recenta sugerează că regimuri continând oxaliplatină pot oferi un mica crestere a supravietuirii

fata de regimurile non-oxaliplatinice. Din cauza lipsei de date din studiile prospective randomizate, chimioterapie adjuvanta cu regimuri noi ar trebui să fie luate în considerare în mod individual pentru pacientii ≥ 70 ani.

Pentru pacientii cu boala metastatica, chimioterapia paliativa  pe baza de 5-FU a dus la  SG egale(10,8 luni si 11,3 luni,respectiv) si PFS egale(5,5 luni si 5,3 luni, respectiv), la pacientii cu vârstă ≥ 70 de ani si mai tineri cu cancer colorectal metastatic.

Perfuzie cu 5-FU a fost mai eficace decât 5-FU in bolus la ambele grupe de vârstă. Într-un studiu randomizat recent (MRC FOCUS2) la pacienti in varsta si fragili cu cancer colorectal metastatic, adăugarea de doze reduse de oxaliplatin la 5-FU sau capecitabină nu a fost asociata cu o imbunatatire semnificativa in PFS mediana (5,8 luni fata de 4,5 luni; P = 0.07).  Acelasi studiu a arătat că înlocuirea 5-FU cu capecitabina a condus la o rată mai mare de toxicitate gradul 3 sau mai mare, fara vreo ameliorare a calitatii vietii. In

studiul OPTIMOX1, chimioterapia pe baza de oxaliplatina stop-and-go
(FOLFOX7 pentru 6 cicluri, întretinere fără oxaliplatin pentru 12 cicluri si reintroducerea FOLFOX7) a avut eficacitate si tolerabilitate similara în comparatie cu regimul standard  pe baza de oxaliplatina(FOLFOX4) la pacientii cu vârste cuprinse între 76 si 80 de ani, cu cancer colorectal metastatic ceea ce înseamnă că strategia stop-and-go sau chimioterapie de întretinere cu 5-FU poate fi de dorit pentru pacientii in varsta cu boala metastatica pentru a minimiza toxicitatea.

Bevacizumab si anticorpii anti-EGFR, cetuximab si panitumumab, de asemenea, au fost evaluate pentru tratamentul  pacientilor in varsta  cu cancer colorectal metastatic.

Pacientii in varsta (≥ 65 de ani ) cu cancer colorectal metastatic obtin un beneficiu clinic similar cu pacientii mai tineri, prin utilizarea de bevacizumab in asociere cu chimioterapie.

 În studiul Brite, valoarea mediană a PFS a fost similara în toate cohortele de varsta. Cu toate acestea,  intr-o analiză retrospectivă, adăugarea de bevacizumab la chimioterapie, SG mediana si PFS a scazut cu varsta. Intr-o analiza retrospectiva aditia bevacizumab la chimioterapie a îmbunătătit în mod semnificativ PFS si SG la pacientii ≥ 65 de ani, cu

cancer colorectal metastatic. Rezultatele altui studiu randomizat de faza III (studiul AVEX) a arătat, de asemenea, ca o combinatie de bevacizumab si capecitabina a fost eficace si bine tolerat la pacientii in varsta(280 pacienti; ≥ 70 ani) cu cancer colorectal inoperabil, metastatic, netratati anterior  neconsiderati candidati pentru chimioterapie pe baza de irinotecan sau oxaliplatina.

Valoarea mediană a PFS a fost semnificativ mai mare cu bevacizumab si capecitabina decat cu capecitabina in monoterapie (9,1 luni fata de 5.1 luni). Cu toate acestea, utilizarea de bevacizumab este asociata cu o rată mai mare de ATEs, sângerare si hipertensiune arterială la pacientii in varsta.

Datele din studiile retrospective au arătat că cetuximab ca singur agent sau în asociere cu irinotecan au un profil de siguranta favorabil la pacientii in varsta (≥70 de ani) cu cancer colorectal metastatic puternic pretratati, iar eficacitatea a fost similară cu cea observată la

pacientii mai tineri cu tolerabilitate acceptabila.

Într-o studiu clinic de fază II , cetuximab a fost administrat în conditii de sigurantă si moderat activ atunci când este utilizat in prima linie ca agent unic la pacientii in varsta adecvati cu cancer colorectal metastatic.

In studiul de faza III, care a evaluat activitatea panitumumab plus tratament de sustinere vs. tratament de sustinere in monoterapie la pacientii cu cancer colorectal metastatic, panitumumab a avut un efect favorabil asupra PFS indiferent de vârstă(risc = 0,51 si 0,60, respectiv, pentru pacientii < 65 de ani si > 65 ani). PFS, OS si ratele de raspuns global au fost similare la pacientii în vârstă si mai tineri. Printre pacientii cu cancer colorectal metastatic tratati cu cetuximab si panitumumab, dovezile disponibile indică faptul că prezenta mutatiilor KRAS de tip sălbatic este asociata cu rate de răspuns si PFS mai mari. Testarea mutatiei KRAS ar putea fi de ajutor pentru selectarea corespunzătoare de pacienti care ar putea beneficia de tratamentul cu cetuximab si panitumumab.

Modalitate terapeutica combinata cu interventie chirurgicala, RT si chimioterapie este standardul de ingrijire pentru majoritatea pacientilor tineri cu stadii local avansate ale bolii. Această abordare nu este utilizata pe scară largă la pacientii in varsta în principal din cauza complicatiilor legate de tratament care ar putea să depăsească beneficiile tratamentului cancerului rectal pentru acest grup de pacienti.

Dovezile disponibile de la unele analize retrospective sugerează că pacientii in varsta selectati pot avea un beneficiu de supravietuire cu tratamentul chirurgical al cancerului rectal similar cu al omologilor lor mai tineri.

 Cu toate acestea, complicatiile postoperatorii sunt mai severe la pacientii in varsta.

In studiul olandez care a stabilit siguranta si eficacitatea exciziei mesorectale totale, complicatiile postoperatorii au aparut mai frecvent la pacientii in varsta si au fost asociate cu un risc semnificativ mai mare de mortalitate la 6 luni, la pacientii ≥ 75 ani comparativ cu cei < 75 ani. Mortalitatea generală la 6 luni a fost de 4 ori  mai mare la pacientii în vârstă decât la pacientii mai tineri (14% si 3,3%). O analiza globala de la 22 de studii clinice, cu mai mult de 8.000 de pacientii cu cancer rectal au demonstrat o reducere a riscului de recidiva locala si deces prin cancer rectal cu radioterapie perioperatorie indiferent de vârsta pacientului.  Cu toate acestea, riscul de deces din cauze nelegate de cancer a fost crescut la populatia de pacienti in varsta . Trialul Stockholm II, un studiu prospectiv randomizat, de asemenea, a raportat constatări similare referitor la radioterapia preoperatorie. Desi radioterapia preoperatorie pe termen scurt a redus riscul de recidiva pelvina si a imbunatatit supravietuirea dupa interventia chirurgicala curativa, mortalitatea de la cauze nelegate de  cancer a fost mai mare, in special la pacientii în vârstă tratati cu RT în timpul primelor 6 luni dupa operatie. Boala cardiovasculara a fost principala cauza de mortalitate postoperatorie si de deces intercurent după RT.

Studii retrospective au raportat, de asemenea, că chimioradioterapia preoperatorie creste fezabilitatea chirurgiei de conservare a sfincterului cu un bun downstaging tumoral la pacientii ≥ 70 de ani cu cancer local avansat. Cu toate acestea, există rapoarte contradictorii în ceea ce priveste toleranta acestei abordări. Într-un studiu, chimioradioterapia neoadjuvanta a fost asociata cu tolerabilitate si rate de răspuns comparabile la pacientii vulnerabili si adecvati cu varsta ≥70 de ani.

În alte serii, majoritatea pacientilor ≥ 75 ani tratati cu modalitatea terapeutica combinata a necesitat încetarea anticipată a tratamentului, intreruperi de tratament si reducerea dozei. Chimioradioterapia postoperatorie a fost, de asemenea, asociata cu supravietuire imbunatatita la pacientii in varsta, cu cancer rectal stadiul III, cu ganglioni pozitivi, dar nu pentru cei cu stadiul II de cancer.

În absenta unor date disponibile din studii randomizate, optiuni de tratament individualizate sunt recomandate pentru pacientii in varsta cu cancer rectal. Pacientii in varsta nu ar trebui exclusi (bazat numai pe vârstă cronologică) de la optiunile de tratament curativ, care sunt disponibile pentru pacientii mai tineri.

Evaluarea multidisciplinară si optimizarea comorbiditătilor sunt importante pentru rezultatele optime in managementul cancer rectal. Pacientii in varsta adecvati ar trebui sa fie luati în considerare pentru o abordare terapeutica combinată sau pentru participarea la studiile clinice concepute pentru pacientii in varsta cu aceasta boala.

Carcinomul hepatocelular (HCC) la pacientii in varsta este caracterizat de un raport inferior masculin/feminin, rate mai mici de infectie cu VHC, ciroză hepatică mai putin avansata si status de performantă mai prost.

Pacientii in varsta cu HCC pot beneficia de rezectie hepatica sau transplant, dar trebuie să fie selectati cu atentie, deoarece SG este mai mica decât la pacientii mai tineri.

Desi există diferente legate de varsta, in modelele de ingrijire, dovezile disponibile(în primul rând din studiile retrospective) nu au  arătat nici o diferenta majora in rezultatele dintre pacientii in varsta bine selectati si pacientii mai tineri cu HCC.

 In general, pacientii in varsta au sanse mai putine sa primeasca transplantul de ficat decat pacientii mai tineri. Câteva centre au transplantat cu succes pacientii foarte  selectati, cu varsta peste 70 de ani, dar datele sunt insuficiente pentru a face o recomandare în ceea ce priveste transplantul de ficat la pacientii în vârstă cu HCC.

Sorafenib este terapia standard sistemica pentru pacientii cu HCC avansat. Într-o analiză retrospectivă a pacientilor cu HCC avansat tratati cu sorafenib, beneficiu de supravietuire a fost comparabil la pacientii  în vârstă (≥ 70 ani) si pacientii mai tineri (≤70 ani); Cu toate acestea, evenimente adverse de gradul 3-4 au apărut mai frecvent la pacientii in varsta. Valoarea mediană a PFS a fost de 2.99 luni pentru pacientii in varsta si 3,09 luni pentru pacientii mai tineri. Valoarea mediană a SG a fost de 5,32 luni si 5.16 luni, respectiv. Incidenta  neutropeniei de gradul 3 sau 4 (11,4% vs. 0,7%), stare generală de rău (11,4% vs. 2,2%) si mucozita (5,7% vs. 0,0%) au fost mai frecvente la pacientii ≥70 ani. Prin urmare, o monitorizare mai vigilentă este justificata pentru pacientii in varsta cu HCC avansat tratati cu sorafenib.