Cancerele sistemului nervos central la varstnici

ultima revizuire:02 05 2016

Chirurgie este optiunea de tratament primar pentru pacientii nou diagnosticati cu glioblastomul multiform sau astrocitom anaplazic. Dovezile disponibile sugereaza ca rezectia totala macroscopica este asociat cu o mai mare SG la pacientii ≥ de 70 de ani.  Într-un mic studiu, randomizat care implica pacienti ≥ 65 ani supravietuirea mediana a fost mai mare după craniotomie deschisă si rezectia tumorala (171 zile, comparativ cu 85 zile după biopsie stereotactica).

Pentru pacientii ≥ 65 ani, rezectia totală macroscopica a fost asociată cu o supravietuire mai lungă comparativ cu biopsie si rezectia  subtotala in analizele retrospective. Este dificil sa fii sigur,  având în vedere dimensiunea redusă a studiilor randomizate si natura retrospectiva a acestor studii, dacă supravietuirea îmbunătătită este un efect direct  al gradului chirurgiei sau legata de selectia preferentiala. Mai mult, supravietuirea mediana dupa rezectia singura este < de 12 luni, indicând ca sunt necesare tratamente suplimentare.

Într-o analiză retrospectivă, tratamentul agresiv cu toate cele trei componente (RT, chimioterapie si chirurgie) a fost asociat cu cea mai buna SG.  RT postoperatorie singura sau în combinatie cu temozolomidă a fost eficace in imbunatatirea rezultatelor clinice la pacientii in varsta. Într-un mic studiu randomizat (≥ 70 ani ), la o urmarire mediana de 21 de săptămâni, supravietuirea mediana a fost mai mare pentru cei care au primit RT postoperatorie plus tratamentul de sustinere, comparativ cu tratamentul de sustinere(29 săptămâni si respectiv 17 săptămâni. RT nu a fost asociată cu evenimente adverse severe si rezultatele calitatii vietii si evaluările cognitive de-a lungul timpului, de asemenea, nu difera semnificativ intre grupurile de tratament. Într-un alt studiu randomizat, SG mediană a fost similara pentru RT standard postoperatorie (5.1 luni) si cure mai scurte de RT (5,6 luni) pentru pacientii in varsta ( ≥ 60 ani).

Cu toate acestea, printre cei care au terminat RT conform planului, mai multi pacienti care au primit RT standard au necesitat o crestere post-tratament, în dozele de corticosteroizi (49%, comparativ cu doar 23% dintre cei care primit cure scurte de RT). Aceste rezultate sugerează că RT postoperatorie in cure mai scurte este o optiune de tratament rezonabila pentru pacientii ≥ 70 ani. Într-un studiu de faza III, randomizat, terapia concomitenta chimioradioterapie cu temozolomide adjuvant si RT urmată de temozolomidă adjuvant timp de 6 luni a imbunatatit ratele de supravietuire la pacientii cu glioblastom multiform nou diagnosticat si beneficiu pe supravietuire a fost observat la toti pacientii între 60 si 70 de ani.  La 5 ani de urmarire, ratele SG au fost de 27%, 16%, 12% si 9,8% la 2, 3, 4 si respectiv 5 ani, pentru cei care au primit RT cu temozolomide concomitent. Ratele de supravietuire corespunzătoare au fost de 11%, 4%, 3% si 2% la cei tratati numai cu RT. Beneficiul chimioradioterapiei concomitente la pacientii cu varsta peste 70 de ani, este probabil de ajutor la pacientii selectati adecvat, bazat pe datele retrospective unei singuri institutii. Într-o analiză retrospectiva a pacientilor in varsta cu glioblastom nou diagnosticat, tratati cu RT singură (n = 103) sau chimioradioterapie concomitenta cu temozolomide adjuvant(n = 190), modalitatea de tratament combinata a prelungit supravietuirea la pacientii cu vârsta peste 70 si 75 de ani.

La pacientii cu vârsta > de 70 de ani, supravietuirea mediana a fost de 7,5 luni pentru tratamentul combinat, comparativ cu 3.2 luni pentru RT singura. La pacientii cu vârsta peste 75 de ani, supravietuirea medie corespunzatoare a fost de 9,2 luni si 3,2 luni, respectiv.

Mai multe studii recente randomizate de fază III au demonstrat non-inferioritatea temozolomidei, comparativ cu RT la pacientii in varsta cu astrocitoame si glioblastoamele anaplazice.

În studiu randomizat, de faza III, NOA-08 (373 pacienti; ≥ 65 de ani, cu astrocitom sau glioblastom anaplazic), SG mediană (8,6 luni si 9,6 luni, respectiv) si supravietuirea fără evenimente (EFS; 3,3 luni si 4,7 luni, respectiv) nu au fost diferite în mod semnificativ între grupurile cu temozolomida si RT.

Studiu Nordic de faza III, care a randomizat 291 pacienti (≥ 60 de ani ) cu glioblastom pe trei grupuri de tratament (temozolomidă, RT hiperfractionata si RT standard), de asemenea, a raportat o SG mediană semnificativ mai lunga cu temozolomide, comparativ cu RT standard(8,3 luni fata de 6,0 luni), dar  SG medie a fost similară pentru pacientii tratati cu temozolomidă si RT hiperfractionata(8.4 luni fata de 7,4 luni).

Gena metilguanina ADN-metiltransferaza (MGMT) este un marker predictiv pentru beneficiu de supravietuire la pacientii tratati cu temozolomide singura în ambele studii.

Într-o analiza retrospectiva a unei singuri institutii, bevacizumab, un anticorp anti-EGFR, a condus la o îmbunătătire semnificativă a supravietuirii fara progresia bolii (SFP) si SG la pacientii ≥ de 55 ani cu status de performanta prost. Expresia VEGFR a fost, de asemenea, semnificativ mai mare la pacientii ≥ cu 55 ani, implicand ca bevacizumab ar putea fi benefic pentru acest grup de pacienti cu glioblastomul multiform recurent.

Chimioterapia pe baza de metotrexat in doze mari, cu RT craniana completa (WBRT) a imbunatatit supravietuirea pentru pacientii in varsta cu limfom primar SNC (PCNSL). Cu toate acestea, pacientii > de 60 de ani tratati cu WBRT au un risc crescut de a dezvolta neurotoxicitate. Intr-un studiu de grup pe 57 de pacienti (varsta medie de 65 de ani si status de performantă Karnofski de 70) cu limfom SNC primar, nou diagnosticat, Gavrilovic et al a raportat o SG mediana de 29 de luni pentru pacientii cu varsta > de 60 de ani indiferent dacă au primit WBRT.

A existat o izbitoare crestere a neurotoxicitatii la pacientii cu varsta peste 60 de ani, comparativ cu pacientii mai tineri (75% si 26%, respectiv). Alte studii au raportat rezultate favorabile, cu un risc redus de neurotoxicitate tardiva la pacientii in varsta tratati numai cu chimioterapie pe baza de  metotrexat.

Într-o analiză retrospectivă a 31 de pacienti cu varsta ≥ 70 ani sau peste, cu doze mari de metotrexat a indus o rată de răspuns generala de 97%;  PFS si SG au fost de 7 luni si respectiv 37 luni. Într-o alta analiză retrospectivă, Ney si colab au raportat o SG mediana de 25 de luni la pacientii ≥ 65 ani. O analiza retrospectiva mai recenta a aratat ca chimioterapia pe baza de doze mari de metotrexat a fost de asemenea bine tolerata si eficienta la pacientii ≥ 80 de ani (24 de pacienti) cu o rata de raspuns de 62,5%.

SG mediană si PFS au fost de 7,9 luni si respectiv 6,5 luni. Supravietuirea la 2 si 3 ani  au fost 33% si respectiv 17%. Aceste rezultate indică ca pacientii ≥ 60 de ani cu limfom SNC primar trebuie tratati initial cu chimioterapie si salvare cu WBRT pentru cei cu boala recurenta sau refractara.