Anorexia si Casexia

Ultima revizuire:24 02 2016

Multi pacienti cu cancer avansat sufera de un sindrom de epuizare caracterizat prin anorexie, pierdere de greutate, astenie si un prognostic prost, denumit sindrom casectic sau anorexie canceroasa. În definirea acestor termeni, anorexia descrie pierderea poftei de mâncare si/sau o aversiune fată de mâncare. Termenul “casexia” se referă la o pierdere de masă corporală, inclusiv masa musculara si grăsime, în cazul unei stări de boală, în acest caz de cancer. Într-un studiu care a evaluat simptomele la pacientii cu cancer, fiind internati intr-un un serviciu de îngrijiri paliative, anorexia/casexia si astenia au fost mai frecvente decât durerea sau dispneea, dar de obicei astfel de simptome se grupează în topul primelor cinci simptome ca cele mai tulburătoare si deranjante pentru bolnavii de cancer care se apropie de sfârsitul vietii. Pacientii care prezintă astfel de semne si simptome au, în general, o perioadă de supravietuire scurta, răspund prost la chimioterapice, si prezinta o  toxicitate  crescuta la aceste medicamente.

În plus, anorexie / casexie canceroasa de multe ori se asociaza cu slăbiciune, oboseală, precum si o slabă calitate a vietii. Acest simptom de anorexie nu afectează numai pacientul ci, de asemenea, are adesea un impact negativ asupra membrilor familiei, în parte pentru că pacientul nu mai este capabil de a participa pe deplin la a manca ca o activitate socială.

Casexia canceroasa nu este dificil de identificat. În studiile de cercetare ale NCCTG(North Central Cancer Treatment Group ) care implică mai mult de 2500 de pacienti au fost utilizate criterii simple pentru anorexie /casexie:

– O pierdere în greutate de 5 kg în ultimele două luni si / sau un aport caloric zilnic estimat de mai putin de 20 de calorii / kg

– O dorintă a pacientului pentru a creste apetitul său si de a câstiga în greutate

– Avizul medicului ca cresterea in greutate ar fi benefică pentru pacient

Recent, investigatorii au încercat să ofere definitii mai detaliate sau cuprinzătoare de casexie. De exemplu s-a sugerat recent că pierderea în greutate mai mare de 2% ar putea servi, de asemenea, să definească casexia la pacientii care prezintă deja un indice de masă corporală scăzut sau o reducere a musculaturii scheletice. Interesant, studiile recente sugereaza de asemenea ca agenti antineoplazici pot contribui la unele dintre schimbarile compozitiei corpului observate în casexie. Altii au  observat că pacientii cu cancer tratati cu sorafenib (Nexavar) manifesta grade notabile vădite de pierdere musculara in timp, cu o scadere de 8% în tesutul slab la 1 an, spre deosebire de pacientii expusi la placebo.

Consiliere nutritională

Consilierea nutritională, asa cum este prevăzuta de materialele scrise, dieteticieni, medici, asistente medicale, a fost recomandata desi valoarea sa nu a fost bine demonstrată. Recomandări care includ consumul de mese frecvente si mici (spre deosebire de mese mari), consumul de cantităti mai mari de alimente dimineata decât seara, si evitarea alimentelor picante sunt adesea furnizate pacientilor. Pacientii pot mânca mai bine în cazul în care nu sunt expusi la aroma de gătit. Desi beneficiile unei astfel de consiliere nutritionale sunt clar limitate, pare rezonabil să fie oferite.

Studiile recente au condus la un interes mai mare în studierea consilieri dietetice. S-au observat îmbunătătiri în reactiile adverse legate de tratament si a calitatii vietii in randul pacientilor cu cancer colorectal care au primit consiliere dietetica ca parte a unui studiu clinic randomizat controlat. O meta-analiză care investigheaza efectul consilierii dietetice asupra rezultatelor clinice la pacientii cu cancer a relevat o tendintă  de îmbunătătire a calitătii vietii.

Corticosteroizii au fost primii agentii evaluati in studii controlate cu placebo, dublu-orb pentru o eventuală utilizare în casexia canceroasa. Primul trial, realizat în anii 1970 de către Moertel si colegii de la Clinica Mayo, a demonstrat că corticosteroizi pot stimula pofta de mancare la pacientii cu cancer avansat, incurabil. Mai multe studii ulterioare controlate cu placebo, folosind diferite preparate de corticosteroizi si doze, au confirmat aceste rezultate.

Dexametazonă (3 până la 8 mg / zi) este o optiune rezonabilă pentru utilizarea clinică. Dezavantajele cunoscute ale utilizarii de corticosteroizi includ toxicitatile bine-cunoscute asociate cu administrarea pe termen lung, miopatie, ulcerul peptic, infectie, supresia corticosuprarenalei, hiperglicemie. Multi pacienti cu anorexie/casexie canceroasa cu toate acestea, nu supravietuiasc suficient de mult pentru a suferi de aceste fenomene toxice.

Mai multe trialuri controlate cu placebo, dublu-orb au demonstrat că agentii progestativi, cum ar fi megestrol (Megace) si medroxiprogesteron, poate duce la stimularea poftei de mâncare si cresterea în greutate la pacientii cu anorexie si casexie. Aceste studii au demonstrat ca efectul acestor medicamente apar in cateva zile si că acestea sunt si  antiemetice eficiente.

Desi doze mari de agenti progestativi pot provoca supresia corticosuprarenalei datorită activitătii lor de tip corticosteroid usor, ele nu par a provoca multe dintre efectele secundare care pot fi atribuite corticosterapiei clasice (cum ar fi ulcerul peptic, miopatie, si infectii oportuniste). Cu toate acestea, doze de stres de corticosteroizi pot fi necesare la pacientii cu traumatisme sau infectii sau la pacientii chirurgicali în timp ce primesc agenti progestativi(pentru a suplini supresia suprarenala). Pe de altă parte, agentii progestativi cresc riscul fenomenelor tromboembolice, efect neintalnit la corticosterapia clasica.

Un studiu doză-răspuns cu megestrol a demonstrat o corelatie pozitivă între stimularea apetitului si doze crescute de megestrol, cu doze ce au variat intre 160-800 mg / zi. Cu toate acestea, având în vedere că stimularea apetitului a fost demonstrată la doze de acetat de megestrol mici, de 240 mg / zi(1 tb si jumatate), doze mult mai mici sunt utilizate de multi medici, bazate în principal pe considerente de cost.

In Statele Unite, o formulare lichidă de megestrol este considerabil mai putin costisitoare decât forma de tablete si preparatul lichid este mai biodisponibil. Este rezonabil să se înceapă cu 400 mg /zi de megestrol lichid, cu cresterea acestei doze(maxim 800 mg / zi) sau reducerea ei pe baza răspunsului clinic sau aparitia efectelor secundare.

Un studiu randomizat, studiu clinic prospectiv a comparat utilitatea megestrol (800 mg / zi) cu cea a dexametazonei (0,75 mg X 4/zi) a demonstrat efecte similare ale acestor medicamente asupra apetitului pacientilor, dar diferite profiluri de toxicitate. Megestrol a fost asociat cu o incidentă mai mare a fenomenelor tromboembolice in timp ce dexametazona a fost asociata cu o incidenta mai mare a miopatiei, modificări corporale cushingoide si ulcer peptic.

Diverse alte medicamente au fost evaluate pentru tratamentul anorexiei/casexiei canceroase si au demonstrat efecte minore sau niciun beneficiu. Aceste medicamente includ fluoximesteron, pentoxifilina, sulfat de hidrazină, dronabinol, ciproheptadină, acid eicosapentaenoic(EPA), si etanercept(Enbrel). De notat, totusi, ciproheptadina(drog antiserotoninic) pare a fi un stimulent al apetitului relativ puternică la pacienii cu sindrom carcinoid, probabil pentru că contracarează în mod direct cantităti mari de serotonină secretate la acesti pacienti.

EPA a fost testat pentru anorexie/casexia canceroasa. Desi studiile preliminare au sustinut îmbunătătirea poftei de mâncare, compozitiei organismului, si supravietuirii cu EPA, aceste efecte favorabile nu au fost confirmate în studii clinice ulterioare de faza III.

O serie de alte medicamente au fost evaluate într-o manieră pilot pentru tratamentul anorexiei/casexiei canceroase. Acestea includ aminoacizi cu lant ramificat, talidomida (Thalomid), metoclopramid, oxandrolone (Oxandrin), insulină si adenozin trifosfat.

În mod similar, datele interesante au apărut dintr-un studiu preliminar cu ghrelin, un ligand endogen pentru receptorul hormonului de crestere. Un studiu pe 21 de pacienti a demonstrat siguranta acestei substante, pentru a permite posibilitatea de testare în viitor. În plus, un studiu dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo cu anamorelin, un agonist al ghrelinui oral, la 16 pacienți cu casexie a observat o ameliorare a greutatii si o ingestie de alimente mai mare.

Două studii controlate cu placebo de enobosarm, un modulator selectiv al receptorului de androgen  au fost recent finalizate si raportate în mod preliminar. Aceste date preliminare arată că la o doză de 3 mg o dată pe zi de enobosarm a avut un efect favorabil asupra puterii. Acest agent a avut, de asemenea, efecte favorabile asupra masei musculare, comparativ cu placebo.

În ciuda eficacitatii demonstrate de corticosteroizi si agenti progestativi la pacientii cu anorexie si casexie canceroasa, aceste medicamente nu au un impact major pe termen lung la marea majoritate a acestor pacienti. Prin urmare, alte abordări de tratament, cum ar fi metode nutritive enterale sau parenterale, au fost studiate. Mai multe studii clinice randomizate nu a reusit să demonstreze că aceste abordări nutritionale îmbunătătesc durata sau calitatea vietii. Ca urmare, expertii sunt de acord că, în general, utilizarea de rutina a nutritiei parenterale sau enterale nu poate fi justificată la pacientii cu cancer avansat cu anorexie si casexie.

Există, totusi, un caz relativ rar în care nutritia parenterală pot juca un rol la pacientii cu cancer avansat. Aceste circumstante au fost documentate de rapoarte de caz si serii de cazuri mici si au inclus pacienti cu insuficientă gastro-intestinale, datorită unei intervenții chirurgicale, radioterapie, sau carcinomatozei abdominale (fără insuficienta iminenta a altor organe). Decizia de a initia nutritie parenterală în aceste conditii necesită de obicei o abordare multidisciplinară cu discutii ample între furnizorii de servicii medicale si membrii familiei.

În ceea ce priveste hrana enterală, s-a efectuat o analiza sistematica si meta-analiza care cuprindea 13  studii care au inclus în total 1414 pacienti cu cancer, toti acestia, fie erau subnutriti sau cu risc de a deveni subnutriti. Scopul acestui efort a fost de a intelege mai bine rolul nutritiei enterale in randul pacientilor cu cancer care erau subnutriti. Interventiile de nutritie enterica au fost asociate cu imbunatatiri in greutate si aportul energetic (diferenta medie în greutate = 1.86 kg; si diferenta medie a consumului de energie = 432 kcal /zi) si de asemenea, păre să aibă un efect pozitiv asupra calitătii vietii. Cu toate acestea, nu s-a remarcat nici un impact asupra supravietuirii. Lipsa de avantaj pe supravietuire, sugerează că sprijinul prin nutritie enterală trebuie să fie utilizat cu precautie la pacientii cu cancer.

Având în vedere impactul pozitiv al corticosteroizilor si agentilor progestativi pe anorexie si casexia canceroasa si de faptul că multi pacienti cu cancer avansat mor cu si / sau de inanitie, a fost evaluat potentialul utilizarii profilactice a acestor agenti. Un studiu dublu-orb a fost efectuat la pacientii nou diagnosticati, cu cancer pulmonar cu celule mici extins si care au primit megestrol sau placebo, impreuna cu terapia standard chimioradiatioterapie. Acest studiu nu a putut demonstra nici un efect benefic de la megestrol in ceea ce priveste raspunsul la tratament, calitatea vietii sau supravietuire.

Astfel, pacientii nu trebuie să fie tratati în scop profilactic in mod obisnuit pentru anorexie/casexie  canceroasa în afara unui studiu clinic. Mai degrabă, un astfel de tratament ar trebui să fie rezervat pentru pacientii la care anorexie si casexia sunt probleme clinice pentru pacient..

Anorexia si casexia sunt problematice pentru multi pacienti oncologici care se apropie de etapa finală a vietii. Membrii de familie împărtăsesc această suferinta. Întrebări apar de obicei despre nutritiea enterală sau parenterală sau “fortarea” pacientilor de a consuma mai multe calorii în convingerea că s-ar simti mai bine, ar devini mai puternici si ar trăi mai mult. Educatia adecvată, cu o explicatie plina de compasiune ca mai multe calorii nu par întotdeauna a oferi un beneficiu clinic, poate ajuta pacientii care se luptă cu pierderea poftei de mâncare si de greutate la sfârsitul viatii.