Data reviziei: 26 05 2024/Autor:Plesan Constantin
CANCERUL VEZICII BILIARE
Prezentare generală
Cancerele hepatobiliare sunt cancere extrem de letale, incluzând un spectru de carcinoame invazive care apar în ficat (carcinom hepatocelular [HCC]), vezica biliară și căile biliare (colangiocarcinom intrahepatic și extrahepatic [CCA]). Cancerul vezicii biliare și CCA sunt cunoscute în mod colectiv ca cancere ale tractului biliar (BTC). În 2023, se estimează că 41.210 de persoane din Statele Unite vor fi diagnosticate cu cancer hepatic și cancer al căilor biliare intrahepatice și alte 12.220 de persoane vor fi diagnosticate cu cancer de vezică biliară sau alte BTC. și sunt anticipate 4510 decese din cauza cancerului vezicii biliare sau a altor BTC.
CANCERUL VEZICII BILIARE
Cancerul vezicii biliare este cel mai frecvent BTC. Marea majoritate a cancerelor vezicii biliare sunt adenocarcinoame. Incidența crește constant odată cu vârsta, femeile au mai multe șanse de a fi diagnosticate cu cancer de vezică biliară decât bărbații, iar incidența și ratele mortalității în Statele Unite sunt cele mai ridicate în rândul bărbaților și femeilor din indienii americani și nativii din Alaska. Cu toate acestea, incidența cancerului vezicii biliare a scăzut la femei, dar a crescut la persoanele de culoare și la cei <45 de ani. La nivel global, există zone cu incidență crescută în Coreea; Japonia; unele zone din Europa de Est și America de Sud, în special Bolivia, Chile și Spania; iar la femei din India, Pakistan și Ecuador.
Cancerul vezicii biliare se caracterizează prin invazie locală și vasculară, metastaze ganglionare regionale extinse și metastaze la distanță. Cancerul vezicii biliare este, de asemenea, asociat cu o durată medie de supraviețuire mai scurtă, un timp mult mai scurt până la recidivă și o durată de supraviețuire mai scurtă după recurență decât CCA hilar.
Factori de risc
Colelitiaza cu prezența inflamației cronice este cel mai răspândit factor de risc pentru cancerul vezicii biliare, iar riscul crește odată cu dimensiunea pietrelor. A fost, considerata ca un factor de risc pentru cancerul vezicii biliare, cu estimări istorice ale cancerului în până la 22% din vezica biliară cu calcificari. Unele rapoarte, totuși, sugerează că riscul de a dezvolta cancer de vezică biliară la pacienții cu calcificare a vezicii biliare este mai mic decât era anticipat, cancerul vezicii biliare fiind prezent la 7% până la 15% dintre acești pacienți.
Alți factori de risc includ joncțiunea anormală a canalului pancreaticobiliar, polipii vezicii biliare (>1 cm), infecția tifoidă cronică, colangita sclerozantă primară și boala inflamatorie intestinală. Adenomiomatoza vezicii biliare este, de asemenea, un risc potențial.
Colecistectomia profilactică este probabil benefică pentru pacienții care prezintă un risc crescut de a dezvolta cancer de vezică biliară (de exemplu, vezică biliară de porțelan, polipi > 1 cm). Pacienții cu antecedente de colecistită cronică sau maljuncție pancreaticobiliară au o prevalență mai mare a cancerelor vezicii biliare care sunt cu instabilitate mare a microsateliților (MSI-H).
Diagnostic
Cancerul vezicii biliare este dificil de detectat și diagnosticat. Adesea, cancerul vezicii biliare este detectat întâmplător, la examinarea patologică a unei vezici biliare îndepărtată pentru o presupusă boală benignă.
Semne si simptome
În stadiile sale incipiente, cancerul vezicii biliare este adesea asimptomatic. Când se dezvoltă semnele și simptomele, acestea se suprapun adesea cu cele ale calculilor biliari (colelitiază) și colicii biliare (colecistita). Semnele și simptomele pot deveni prezente în etapele ulterioare ale bolii și pot include următoarele:
Icter
Durere deasupra stomacului
Febră
Greață și vărsături
Balonare
Noduli în abdomen
Studii de laborator
Unele teste care se pot dovedi utile în diagnosticarea cancerului de vezică biliară includ următoarele:
Testele funcției hepatice
Testul CA 19-9
Testarea antigenului carcinoembrionar (CEA).
Cancerul vezicii biliare este adesea diagnosticat într-un stadiu avansat deoarece este adesea asimptomatic în stadiile incipiente, are o natură agresivă si se poate răspândi rapid. Un alt factor care contribuie la diagnosticarea tardivă a cancerului vezicii biliare este o prezentare clinică care o imită pe cea a colicii biliare sau a colecistitei cronice. Prin urmare, este obișnuit ca un diagnostic de cancer al vezicii biliare să fie o constatare incidentală la colecistectomie pentru o presupusă boală benignă a vezicii biliare sau, mai frecvent, la revizuirea patologică după colecistectomie pentru colelitiaza simptomatică.
Într-o revizuire retrospectivă a 435 de pacienți diagnosticați și tratați cu rezecție curativă la un singur centru din 1995 până în 2005, 123 de pacienți (47%) au fost diagnosticați cu cancer de vezică biliară ca descoperire incidentală după colecistectomia laparoscopică.
Alte prezentări clinice posibile ale cancerului de vezică biliară include o masă suspectă detectată la ecografie (US) sau obstrucție a căilor biliare cu icter sau durere abdominală cronică în cadranul superior drept. Prezența icterului la pacienții cu cancer de vezică biliară este asociată cu un prognostic prost; pacienții cu icter sunt mai susceptibili de a avea boală în stadiu avansat și supraviețuire specifică bolii semnificativ mai scăzută (6 vs. 16 luni) decât cei fără icter. Intr-un studiu la pacienți cu cancer de vezică biliară care au prezentat icter, rata de rezecabilitate a fost scăzută (7%), chiar mai puțini având margini chirurgicale negative (5%) și niciun supraviețuitor fără boală la 2 ani.
Evaluare
Evaluarea inițială a pacienților care prezintă o masă a vezicii biliare sau o boală suspectă pentru cancerul vezicii biliare ar trebui să includă teste ale funcției hepatice și o evaluare a rezervei hepatice. Se recomandă imagistica transversală (CT și/sau RMN) de înaltă calitate cu contrast a toracelui, abdomenului și pelvisului pentru a evalua penetrarea tumorii prin peretele vezicii biliare și prezența metastazelor ganglionare și la distanță și pentru a detecta amploarea invaziei tumorale directe a altor organe/sistem biliar sau invazie vasculară majoră.
CT este mai util decât ecografie pentru depistarea afectării ganglionilor limfatici, a invaziei organelor adiacente și a metastazelor la distanță; RMN-ul poate fi util pentru a distinge afecțiunile benigne de cancerul vezicii biliare. Cu toate acestea, ambele tehnici au fost nesigure în detectarea metastazelor ganglionare mai mici de 10 mm.
Pentru pacienții care prezintă icter, un examen suplimentar ar trebui să includă colangiografie pentru a evalua invazia hepatică și biliară a tumorii. Colangiografia prin rezonanță magnetică neinvazivă (MRCP) este preferată față de colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE) sau colangiografia transhepatică percutanată (PTC), cu excepția cazului în care este planificată o intervenție terapeutică.
Testarea antigenului carcinoembrionar (CEA) și a CA 19-9 ar putea fi luată în considerare ca parte a analizei inițiale (împreună cu studiile imagistice). Niveluri serice crescute de CEA (>4,0 ng/mL) sau niveluri de CA 19-9 (>20,0 unități/mL) ar putea sugera cancerul vezicii biliare. Cu toate acestea, acești markeri nu sunt specifici pentru cancerul vezicii biliare și CA 19-9 ar putea fi, de asemenea, crescut la pacienții cu icter din alte cauze. Prin urmare, se recomandă efectuarea acestor teste ca parte a unei evaluări de bază și nu în scop de diagnostic.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Principiile rezecției constâ în colecistectomie radicală, inclusiv segmentele IV B și V și limfadenectomie și rezecție hepatică sau biliară extinsă după cum este necesar pentru a obține o margine negativă.
Se ia in considerare terapia sistemică neoadjuvantă pentru boala avansată locoregional pentru a exclude progresia rapidă și a evita intervenția chirurgicală inutilă (biopsia este necesara).
Explorarea inițială ar trebui să excludă metastazele ganglionare la distanță în axul celiac sau spatiul aorto-cav, deoarece acestea contraindica rezecția ulterioară.
Rezecția hepatică trebuie efectuată pentru a obține margini clare, care de obicei constă din segmentele IV B și V. Rezecțiile extinse dincolo de segmentele IV B și V pot fi necesare la unii pacienți pentru a obține margini negative.
Limfadenectomia trebuie efectuată pentru a curăța toți ganglionii limfatici din spatiul port hepatic.
Rezecția căii biliare poate fi necesară pentru a obține margini negative. S-a demonstrat că rezecția de rutină a căii biliare pentru limfadenectomie crește morbiditatea fără dovezi convingătoare pentru o supraviețuire îmbunătățită.
Aspecte specifice pacienților cu icter obstructiv
Deși un bypass biliar sau intestinal poate fi luat în considerare pentru atenuarea icterului obstructiv, stentarea printr-o abordare endoscopică sau percutanată este în general preferată, având în vedere că majoritatea acestor pacienți vor avea boală diseminată, incurabilă și că există o supraviețuire medie limitată la pacienții cu boală avansată. (în general mai puțin de șase luni).
Icterul cauzat de obstrucția biliară este caracteristica de prezentare la 30 până la 60 la sută dintre pacienții cu GBC; cauza uzuală este infiltrarea directă a ductului hepatic comun de către tumoră.
Deși bypass-ul biliar sau intestinal poate atenua cu succes icterul obstructiv, stentarea prin abordare percutanată sau endoscopică este în general preferată având în vedere supraviețuirea limitată la pacienții cu boală avansată (în general mai puțin de șase luni). Drenarea a cât mai puțin de 30% din parenchimul hepatic (așa cum se poate realiza cu drenarea unilaterală a unui lob al ficatului) poate fi suficientă pentru a calma în mod adecvat icterul și a ameliora pruritul.
Majoritatea stenturilor sunt plasate endoscopic.
Deși metodele endoscopice par a fi mai bune decât drenajul percutan la pacienții cu obstrucție inferioară a căilor biliare cauzate de cancere pancreatice și periampulare, ratele de succes pot fi mai mici și ratele de complicații (în special colangita) mai mari cu abordarea endoscopică la pacienții cu mai proximale (inclusiv hilare) obstrucţie.
TRATAMENT LOCAL PENTRU BOLI NEMETASTATICĂ LOCAL AVANSATĂ
Majoritatea pacienților cu boală local avansată, nerezecabilă, primesc o combinație de chimioterapie și RT pentru a profita de proprietățile de sensibilizare la radiații ale anumitor agenți chimioterapeutici.
În ciuda incertitudinii cu privire la beneficii, chimioradioterapia este o alegere acceptabilă pentru terapia locoregională a unui GBC local avansat, nerezecabil. Ca și în cazul colangiocarcinomului local avansat, nerezecabil, fluorouracilul administrat în perfuzie în timpul unui curs de RT cu fascicul extern este abordarea cel mai frecvent utilizată.
Unii pacienți pot fi potențial rezecabili după chimioradioterapie, dar frecvența cu care apare acest lucru este neclară și sunt disponibile puține date privind rezultatele pe termen lung după chimioterapie sau chimioradioterapie neoadjuvantă.
RADIOTERAPIA
Principii generale
Toate tumorile, indiferent de localizare, pot fi adaptate la RT (RT conformă tridimensională [3D-CRT], RT cu intensitate modulată [IMRT]).
RT ghidat de imagine (IGRT) este recomandat cu tărie atunci când se utilizează RT, IMRT și RT corporală stereotactică (SBRT) pentru a îmbunătăți acuratețea tratamentului și a reduce toxicitatea asociată tratamentului.
Tumori nerezecabile SBRT: Dozele cuprinse între 40–60 Gy (în 3–5 fracții; sunt preferate dacă pot fi îndeplinite constrângerile de doză.
Hipofracționare: La centrele cu experiență se recomandă doze cuprinse între 58–67,5 Gy (în 15 fracții);
Dacă nu se poate face SBRT/hipofracţionare: Se recomandă fracţionarea convenţională (doze variind de la 60 Gy/30 fracţii până la 77 Gy/35 fracţii) sau chimioiradierea până la 60 Gy/30 fracţii.
Postoperator RT postoperatorie folosind 3D-CRT sau IMRT convențională este o opțiune pentru ACC extrahepatic rezecat și cancerul vezicii biliare.
Doze: 45 Gy in fractii de 1,8 Gy și 50–60 Gy în 1,8–2 Gy/fracție la patul tumoral, în funcție de pozitivitatea marginii.
RT paliativă este adecvată pentru controlul simptomelor tumorii primare și leziunilor metastatice, cum ar fi osul sau creierul.
CHIMIOTERAPIA SISTEMICA PALIATIVA
Chimioterapia sistemică oferă beneficii modeste în tratamentul GBC avansat.
CHIMIOTERAPIA SISTEMICA PALIATIVA
Chimioterapia sistemică oferă beneficii modeste în tratamentul GBC avansat.
Ratele de răspuns obiectiv raportate la chimioterapie la pacienții cu GBC includ un interval de 10 până la 60 la sută. Există doar date limitate care evaluează impactul tratamentului asupra supraviețuirii. Singurul studiu randomizat a comparat cea mai bună îngrijire de susținere versus chimioterapia cu fluorouracil (FU) plus leucovorin (LV) sau gemcitabină plus oxaliplatin (GEMOX) la 81 de pacienți cu GBC nerezecabil. Supraviețuirea globală mediană a fost de 4,5, 4,6 și 9,5 luni în grupurile de îngrijire de susținere de bază, FU/LV și, respectiv, GEMOX.
Toate studiile descrise mai jos au fost efectuate la pacienți cu adenocarcinom, care este cea mai frecventă histologie a GBC. Nu există date disponibile care să fie specifice pentru tratamentul GBC adenoscuamoase sau cu celule scuamoase avansate, iar acești pacienți sunt de obicei gestionați în mod similar.
Chimioterapia de primă linie – Pentru pacienții cu GBC nerezecabil locoregional avansat și cei cu boală metastatică la distanță care sunt capabili să o tolereze, chimioterapia paliativă este o opțiune adecvată. Regimul optim nu a fost definit de studiile randomizate și nici un singur agent de chimioterapie sau regim combinat nu poate fi recomandat pentru toți pacienții ca standard de îngrijire în prezent.
STARE BUNĂ DE PERFORMANȚĂ ȘI HIPERBILIRUBINEMIE NORMALA SAU MINIMĂ
Preferăm ca pacienții să se înscrie în studiile clinice care testează noi agenți sau combinații ori de câte ori este posibil.
În afara protocolului, regimul optim de primă linie nu este stabilit. Sugerăm o combinație pe bază de gemcitabină, mai degrabă decât monoterapie cu gemcitabină sau un regim fără gemcitabină pentru majoritatea pacienților cu o stare bună de performanță care pot tolera chimioterapia și care nu prezintă hiperbilirubinemie semnificativă.
Gemcitabina/Cisplatin
Gemcitabina 1000mg/m2 IV in ziua 1 si 8
Cisplatin 25 mg/m2 IV in ziua 1 si 8
Repeta la 21 de zile
Gemcitabina/Capecitabina
Gemcitabina 1000mg/m2 IV in zilele 1 si 8
Capecitabina 1000mg/m2 X 2/zi PO zilele 1-14
Repeta la 21 de zile
GEMOX
Gemcitabina 1000mg/m2 IV in 30 minute zilele 1 si 15
Oxaliplatin 100mg/m2 IV in 2 ore , zilele 1 si 15
Repeta la 28 de zile
GEMOX modificat
Gemcitabina 900mg/m2 IV in 30 minute zilele 1 si 8
Oxaliplatin 80mg/m2 IV in 2 ore , zilele 1 si 8
Repeta la 21 de zile
Gemcitabină plus cisplatină — Combinația gemcitabina/cisplatin este o opțiune standard pentru tratamentul GBC avansat, în special pentru pacienții fără hiperbilirubinemie
Autorii au concluzionat că gemcitabina/cisplatin trebui să fie considerat regimul de referință pentru cancerul biliar avansat. Cu toate acestea, puține studii au comparat direct această combinație cu alte combinații de gemcitabină (de exemplu, cu capecitabină sau FU modulată cu LV) sau capecitabină plus oxaliplatină (CAPOX) în studiile randomizate. Un singur studiu randomizat care a comparat gemcitabina/cisplatin cu GEMOX nu a găsit nicio diferență semnificativă în ceea ce privește rezultatele, dar o tendință către o supraviețuire mai bună cu gemcitabină/oxaliplatin.
Durvalumab plus gemcitabină și cisplatină — Pentru pacienții la care costul terapiei nu este o problemă, durvalumab plus gemcitabina/cisplatin este o alternativă rezonabilă la gemcitabina/cisplatin și poate fi preferată pentru terapia de primă linie. Deși beneficiile adăugării de durvalumab la gemcitabina/cisplatin sunt relativ modeste și adăugarea celui de-al treilea medicament contribuie foarte mult la costul terapiei, beneficiile de supraviețuire pe termen lung sunt potențial semnificative din punct de vedere clinic pentru unii pacienți. Din păcate, nu există biomarkeri predictivi pentru a selecta pacienții care ar putea beneficia.
Gemcitabina/Cisplatin/Durvalumab
Gemcitabina 1000mg/m2 IV in ziua 1 si 8
Cisplatin 25 mg/m2 IV in ziua 1 si 8
Repeta la 21 de zile X 8 cicluri
urmat de:
Durvalumab 1500mg IV la 4 saptamani pana la toxicitate sau progresia bolii
Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) a aprobat durvalumab, în combinație cu gemcitabină și cisplatină, pentru pacienții adulți cu cancer de tract biliar local avansat sau metastatic.
Terapia care conține durvalumab a îmbunătățit semnificativ supraviețuirea globală, supraviețuirea fără progresie și o rată mai mare de răspuns obiectiv.
PACIENȚI CU OBSTRUCȚIE BILIARĂ
Pentru pacienții cu hiperbilirubinemie persistentă în ciuda stentului, preferăm un regim care nu este bazat pe gemcitabină, cum ar fi FU modulat cu LV sau o combinație de fluoropirimidină plus oxaliplatină.
În studiile anterioare, ratele de răspuns obiectiv pentru terapiile combinate cu FU în monoterapie sau pe bază de FU au variat între 0 și 34%, iar supraviețuirea mediană a fost de obicei mai mică de șase luni. Multe(dar nu toate) serii mai recente care utilizează fie FU perfuzional în regimuri combinate, fie FU modulat cu LV raportează rate de răspuns mai mari și supraviețuire marginal mai lungă (dar tot mai puțin de un an).
FUFOLperfuzie
Leucovorin 400 mg/m2 IV Se diluează cu 250 ml G5% și se administrează timp de două ore, Ziua 1
Fluorouracil (FU) 400 mg/m2 IV bolus IV lentă timp de cinci minute (se administrează imediat după leucovorină), Ziua 1
FU 2400 mg/m2 IV Se diluează în 500 până la 1000 mL G5% și se administrează timp de 46 de ore (începe imediat după bolus FU IV).
Se repeta la 14 zile
Capecitabina/Oxaliplatin
Oxaliplatină 130 mg/m2 IV în 500 ml G5% timp de două ore, ziua 1
Capecitabină 1000 mg/m2 per doză, pe cale orală, de două ori pe zi (doză totală 2000 mg/m2 pe zi) zilele 1-14
Repeta la 21 de zile pana la progresie sau toxicitate inacceptabila.
FOLFOX
Oxaliplatin 85mg/m2 IV in G5% in 2 ore
Leucovorin 400 mg/m2 IV Se diluează cu 250 ml G5% și se administrează timp de două ore, Ziua 1
Fluorouracil (FU) 400 mg/m2 IV bolus IV lentă timp de cinci minute (se administrează imediat după leucovorină), Ziua 1
FU 2400 mg/m2 IV Se diluează în 500 până la 1000 mL G5% și se administrează timp de 46 de ore (începe imediat după bolus FU IV)
Se repeta la 14 zile
CAPOX
Oxaliplatin 130mg/m2 in ziua 1 IV in G5% in 2 ore
Capecitabina 1000mg/m2 X2/zi PO in zilele 1-14
Repeta la 21 de zile
STAREA LIMITĂ(borderline) DE PERFORMANȚĂ
Pentru pacienții cu o stare limită de performanță, sugerăm gemcitabina ca agent unic. Alte alternative, în special pentru pacienții cu hiperbilirubinemie, sunt monoterapia cu capecitabină sau FU modulată cu LV. Numai îngrijirea de susținere este, de asemenea, o alternativă adecvată.
Gemcitabină
Gemcitabină 1000 mg/m2 IV în 250 ml ser fiziologic (concentrație nu mai mare de 40 mg/mL) și se administrează timp de 30 până la 60 de minute; săptămânal timp de șapte săptămâni, urmată de o săptămână de odihnă în primul ciclu(ciclu de 8 saptamani, apoi săptămânal timp de trei săptămâni, urmată de o săptămână de odihnă în toate ciclurile ulterioare(ciclu de 4 saptamani).
Capecitabina
Capecitabina 1000mg/m2 X 2/zi PO zilele 1-14
Repeta la 21 de zile
Gemcitabina/Cisplatin
Gemcitabina 1000mg/m2 IV in ziua 1 si 8
Cisplatin 25 mg/m2 IV in ziua 1 si 8
Repeta la 21 de zile
CHIMIOTERAPIA DE LINIA A DOUA
În general, alegem un regim de a doua linie care nu se suprapune cu agenții utilizați de prima linie. Pentru majoritatea pacienților care au progresia bolii în timp ce primesc gemcitabina/cisplatin și care păstrează o stare de performanță adecvată, sugerăm FOLFOX. Alte opțiuni pentru tratamentul de linia a doua includ imunoterapia care utilizează un inhibitor al punctului de control imun, o fluoropirimidină în monoterapie, irinotecan în monoterapie sau CAPOX, sau dacă a fost utilizat inițial un regim care nu conține gemcitabină, gemcitabină plus capecitabină.
FOLFOX
FLUOROPIRIMIDINĂ în monoterapie
IRINOTECAN în monoterapie
CAPOX
FOLFOX
Oxaliplatin 85mg/m2 IV in G5% in 2 ore
Leucovorin 400 mg/m2 IV in 250 ml G5% in două ore, Ziua 1
Fluorouracil (FU) 400 mg/m2 IV bolus IV lentă timp de cinci minute (se administrează imediat după leucovorină), Ziua 1
FU 2400 mg/m2 IV în 500 G5% și se administrează timp de 46 de ore (începe imediat după bolus FU IV)
Se repeta la 14 zile
FLUOROPIRIMIDINĂ în monoterapie
Leucovorin 400 mg/m2 IV in 250 ml G5% in 2 ore, ziua 1
Fluorouracil (FU) 400 mg/m2 IV bolus IV I 5 minute (se administrează imediat după leucovorină), Ziua 1
FU 2400 mg/m2 IV în 500ml G5% timp de 46 de ore (începe imediat după bolus FU IV).
Se repeta la 14 zile
IRINOTECAN
Irinotecan 240 mg/m2, în ziua 1, în cicluri de 21 de zile până la progresia bolii sau efecte toxice inacceptabile.
CAPOX
Oxaliplatin 130mg/m2 in ziua 1 IV in G5% in 2 ore
Capecitabina 1000mg/m2 X2/zi PO in zilele 1-14
Repeta la 21 de zile
IMUNOTERAPIA IN LINIA A II A
Pacienților cu tumori cu reparare deficitară a nepotrivirii (dMMR)/instabilitate ridicată a microsateliților (MSI-H) sau cu niveluri ridicate de sarcină mutațională tumorală (TMB) li se poate oferi pembrolizumab, pacienților cu supraexprimare a PD-L1 li se poate oferi nivolumab,. poate fi luat în considerare pentru nivolumab plus ipilimumab.
Nu am oferi terapie cu inhibitori ai punctelor de control imun pentru terapia de linia a doua dacă durvalumab ar fi administrat în prima linie.
Pembrolizumab 200 mg IV la 3 saptamani pana la progresie sau toxicitate inacceptabila
Nivolumab 240 mg IV la 2 saptamani pana la progresie sau toxicitate inacceptabila
Nivolumab plus Ipilimumab
Nivolumab 3mg/kg IV la 3 saptamani
Ipilimumab 1mg/kg IV la la 3 saptamani (x 4 doze)
Dupa 4 cure continua cu Nivolumab 240mg la 2 saptamani pana la progresie sau toxicitate inacceptabila.
Imunoterapie – Abordările imunoterapeutice ale terapiei cancerului se bazează pe premisa că sistemul imunitar joacă un rol cheie în supravegherea și eradicarea malignității și că tumorile dezvoltă modalități de a evita sistemul imunitar. Moartea celulară programată 1 (PD-1) este un receptor cheie al punctului de control imun care este exprimat de celulele T activate. PD-1 se leagă de liganzii săi PD-L1 și PD-L2, care sunt exprimați pe celulele tumorale, provocând astfel imunosupresie și împiedicând sistemul imunitar să respingă tumora.
Pacienți selectați cu biomarkeri
Reparație deficitară a nepotrivirii/niveluri ridicate de sarcină mutațională tumorală Tumorile cărora le lipsește mecanismul de reparare a nepotrivirii (adică, dMMR) adăpostesc mult mai multe mutații (adică sunt hipermutate) decât tumorile de același tip fără astfel de defecte de reparare a nepotrivirii și neoantigenele generate din mutații precum acestea au potențialul de a fi recunoscuți ca antigene imunogene „non-self”.
Amprenta biologică a tumorilor dMMR este MSI-H. De fapt, pacienții cu o mare varietate de tumori care sunt MSI-H sau dMMR {dar nu cei cu tumori MMR(reparare a nepotrivirii competenta)} experimentează beneficii clinice de la inhibitorii PD-1, iar unele răspunsuri sunt durabile. În plus, unele tumori care nu sunt dMMR au niveluri ridicate de TMB (>10 mutații per megabază [mut/Mb]). Frecvența dMMR sau MSI-H este de aproximativ 5% pentru GBC și aproximativ 4% dintre cancerele de tract biliar au niveluri ridicate de TMB, frecvența fiind cea mai mare pentru GBC.
Supraexpresia PD-L1 – Alți biomarkeri, cum ar fi supraexprimarea ligandului 1 al morții celulare programate 1 (PD-L1), pot prezice, de asemenea, răspunsul la terapia cu inhibitori ai punctelor de control imun în cancerele tractului biliar, inclusiv GBC
FDA a aprobat pembrolizumab pentru tratamentul unei varietăți de tumori solide avansate, inclusiv GBC, care au fost MSI-H sau dMMR, care au progresat în urma tratamentului anterior și pentru care nu existau opțiuni alternative de tratament satisfăcătoare. În iunie 2020, FDA a aprobat, de asemenea, pembrolizumab pentru tratamentul pacienților adulți și copii cu tumori solide nerezecabile sau metastatice cu TMB tisulară ridicată (≥10 mut/Mb), care au progresat în urma terapiei anterioare, și care nu au opțiuni de tratament alternative satisfăcătoare.
În mod obișnuit, nu am oferi imunoterapie de linia a doua persoanelor care au primit durvalumab în prima linie.
Prognostic
Principalii factori de prognostic sunt adâncimea invaziei tumorale, asa cum este indicată de stadiul tumoral patologic (T), metastazele ganglionare, nivelurile serice ale antigenului tumoral 19-9 (CA 19-9), starea marginilor chirurgicale, gradul tumorii și prezența invaziei limfovasculare și perineurale.
Urmarire(Supraveghere)
Imagistica la fiecare 3–6 luni timp de 2 ani, apoi la fiecare 6–12 luni până la 5 ani,a sau cin functie de situati clinica
Markeri tumarali CEA și CA 19-9 la 3-6 luni in primii 5 ani
Bibliografie
- Harvey Mamon, MD, PhDCarlos Fernandez-del Castillo, MD Prognosis and adjuvant treatment for localized, resected gallbladder cancer- https://www.uptodate.com/2024
- G Eric Fox, DO, MA; Chief Editor: N Joseph Espat, MD, MS, Gallbladder Cancer, Author:, Updated: Sep 28, 2023- https://emedicine.medscape.com/
- Biliary Tract Cancers Version 2.2024 — April 19, 2024- https://www.nccn.org/
- Tushar Patel, Kabir Mody, and Sunil Krishnan, Cancer of the Biliary Tree in DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer, 12th Edition 2023, https://www.nccn.org/
Data reviziei: 26 05 2024/Autor:Plesan Constantin
