Ultima Actualizare 13 01 2021/Autor: Dr Plesan Constantin

 

Pentru vizionarea videoclipului Dati Clic AICI

 

 

  

 

CAMERA  IMPLANTABILA PLUS CATETER VENOS CENTRAL

 

Indicaţiile :

–  prelevarea repetată de sânge de la bolnav pe parcursul unei perioade mai lungi

–  administrarea rapidă sau prelungită de perfuzii şi/sau transfuzii

–  alimentaţie parenterală

–  terapie intravenoasă prelungită de citostatice sau alte substante

Contraindicatii:

-tulburari de coagulare: INR.1,5

-scaderea trombocitelor < 70.000/mcl

-terapie cu anticoagulante

Material necesare

– kit steril cu cateter intravenous, fir de ghidaj in J, lama scalpel, dilatator)

– solutie dezinfectie (aclcool 90%, alcool iodat 1%, clorhexidine)

– 2-3 fiole xilina

– vata

-Tifon

– pansament steril

– plasture

– manusi sterile

– campuri sterile

– ac curbat cu ata sterile

– halat steril

 Pregatirea pacientului

 -pacient in pozitie Trendelenberg pentru a preveni embolismul gazos si pentru destinderea venei

 Exista 2 tipuri de cateter:

1-cateter cu valve prin care sangele din vena cava nu patrunde in lumen decat daca este aspirat, de culoare verde, transparent, este vizibil radiologic, dar in masura mai mica decat cel fara valve.

2-cateter fara valve, de culoare alba, radioopac, vizibil radiologic, prin care sangele patrunde in lumenul cateterului.

Se pot pune pe orice parte, subclavicular drept sau stang.

Calea de acces a cateterului:

-vena subclaviculara stanga sau dreapta

-vena cefalica ce da in vena subclaviculara, in cazul in care nu se prinde vena subclaviculara.

-vena jugulara interna de pe ambele parti, atunci cand nu se reuseste nici cu vena cefalica.

Setul PAC(port a cath) cuprinde:

1-cateter alb sau verde, transparent. Cel verde, transparent are un fir metallic in interior care se extrage dupa pozitionare.

2-dilatator pe care se afla o teaca mai scurta ca dilatatorul.

-dupa ce se introduce in vena dilatatorul cu teaca pe el, se scoate dilatatorul si pe teaca care ramane in vena se introduce cateterul; se tine astupat(blocat) cu degetul orificiul tecii si se introduce cateterul. Dupa ce s-a introdus cateterul, teaca se scoate prin tragere in afara si in exterior de cele 2 parti ale capului exterior al tecii, asa ca teaca se despica in 2 in timp ce se extrage. In timp ce se extrage teaca, cateterul este tinut pe loc de ajutor cu o pensa.

3- camera(port a cath) este o mica cutiuta ovoidala,  formata din titaniu compatibil cu tesuturile si care este de 2 tipuri:

1. Primul tip are un mic tub metalic de intrare a cateterului de 1 cm lungime si in care intra cateterul cu valve. Dupa ce s-a introdus se blocheaza prin trecerea peste el a unui dispozitiv de plastic care este pus pe cateter. In felul acesta cateterul nu mai poate iesi din dispozitivul metalic(camera).
2. Al doilea tip de camera are capatul de intrare ce consta intr-un tub metalic de 1 cm lungime, peste care se afla un inel metalic de 0,5 cm lungime si care dupa introducerea cateterului de plastic pana la capat nu se mai poate scoate. Pe partea posterioara a camerei se vede cand cateterul alb a ajuns la capat.

4-seringa cu ac lung de abordare a venei subclaviculare sau venei jugulare interne.

5-Elevator mic de plastic galben care se introduce in vena cefalica dupa ce a fost taiata si pe sub el se introduce cateterul alb sau transparent.

6-Ghidul metalic ce se introduce pe ac dupa ce s-a prins vena.

 Procedura

Pacientul este in pozitie culcat, capul rotat pe partea opusa sediului in care se pune cateterul.

Perfuzie cu 2 grame de Ceftriaxon sau Cefazolina in 500 ml SF pe durata procedurii ca protectie.

In sala operatorie cu aparat Rontgen (sau nu) sau sala de mici interventii pentru evidentierea pozitionarii corecte a ghidului metalic, dilatatorului si la sfarsit a cateterului.

Se verifica dilatatorul ca permeabilitate prin introducerea de SF si Heparina (SF 500 ml si un flacon de heparina de 5000 UI) adica 10UI pe 1 ml SF.

Exista un castronas din metal inoxidabil in care se pune cateterul (verificat cu SF si umplut cu SF) si camera(PAC) verificata cu SF si umpluta cu SF.

1. Abordarea venei subclaviculare

Se face anestezie locala si se abordeaza vena subclaviculara stanga sau dreapta, cam la nivelul unde face curbura clavicula. Dupa ce se introduce acul, se merge in linie dreapta pe sub clavicula cam 6-8 cm. Se incearca de 3-4 ori pe fiecare parte.

1. Abordarea venei cefalice

Daca nu se reuseste se trece la descoperirea venei cefalice care se afla in spatiul delto-pectoral destul de superficial; alteori vena cefalica se afla mai profund. Se face incizie de 4-5 cm in spatial deltopectoral. Se utilizeaza electrocauter pentru taiere si coagulare. Se ajunge la planul muscular dintre cei 2 muschi si apare vena cefalica. Se trece un fir distal si unul proximal.

Se taie cu atentie vena si se introduce micul dilatator galben. Se ridica peretele anterior al venei si pe sub dilatator se introduce cateterul.

1. Abordarea venei jugulare interne

Pacientul se aseaza in pozitie culcat.

Capul este rotat la stanga sau la dreapta.

Se face un triunghi intre muschiul sternocleidomastoidian, laringe si clavicula.

Se intra cu acul la ½ distantei dintre ureche si clavicula, la 5-6 cm deasupra claviculei, in dreptul cartilajului tiroid.

Se palpeaza artera carotida, iar vena jugulara interna este situate lateral de artera carotida; uneori vena este situate aberant, posterior de artera carotida.

Se face anestezie superficiala si apoi profunda.

Se patrunde cu acul in unghi de 30-45 grade; si cu un ac de 5 cm se poate ajunge la jugulara interna.

Se incearca intai cu o directie usor spre exterior sau paralel.

Daca nu se da de vena, se incearca o directie usor interioara. Dar atentie se poate da in artera carotida; daca este in artera carotida sangele vine in jet, daca este in vena, sangele vine lent.

Daca nu se poate nici asa se introduce acul cu directie laterala si posterior, deoarece vena se poate afla sub artera carotida.

Manevrele descrise mai sus se fac in absenta ghidajului ecografic.

In prezent abordarea abordarea venei jugulare interne se face sub ghidaj ecografic cu rata de succes de 100%.(vezi filmul postat in Galerie foto)

Introducerea catererului si efectuarea buzunarului subcutanat pentru camera

Se introduce ghidul metalic si se verifica cu Rontgenul. Se largeste mai intai pe langa ghidul metallic cu pensa sau bisturiul, locul de intrare pentru ca prin acel loc se introduce ghidul metalic cu care se creeaza cale de acces pana la locul unde se afla camera PAC.

Apoi se introduce dilatatorul cu teaca pe el. Se scoate dilatatorul si ramane numai teaca dilatatorului. Pe aceasta teaca se introduce cateterul fie cel alb fie cel  verde, transparent cu sarma in el. De obicei se introduce cam 15 cm si se taie cateterul la 20 de cm. Se verifica prin Rontgen ca sa fie in vena cava.

Dup ce s-a introdus cateterul, fie cel alb  fie cel verde, se scoate teaca dilatatorului prin tragere in afara si in exterior si acesta se despica in 2 jumatati.

Dupa ce s-a introdus cateterul alb se clampeaza la capatul distal cu pensa la care s-a pus un manson din acelasi tub. La cateterul verde nu este necesara clamparea, deoarece are valve si se fixeaza prin leucoplast la piele.

Se face apoi buzunarul in care trebuie sa repauzeze camera PAC. Acest buzunar se face intre mamelon si clavicula si la ½ distantei dintre stern si spatiul deltopectoral. Este foarte important sa se faca sub tesutul adipos si deasupra fasciei pectorale. Nu este bine sa se faca in grasime ci imediat deasupra fasciei pectoralului. Distanta dintre marginea camerei si locul inciziei trebuie sa fie de cel putin 1 cm, pentru ca daca incizia se afla deasupra camerei se necrozeaza sediul suturii. Dupa ce s-a creat buzunarul se verifica hemostaza. Se introduce camera si se fizeaza cu 2 fire, anterior linga tubul de intrare.

Se taie cateterul de obicei la 20 de cm. Se introduce ghidul metalic prin sediul anterior largit al ghidului metallic si se patrunde pana la buzunarul creat.

In coada ghidului metallic se ataseaza cateterul si se ajunge cu cateterul la nivelul buzunarului. Daca cateterul este alb se clampeaza cu pensa cu manson din acelasi cateter, cam la 20 de cm si se introduce in tubul metalic al camerei. Se introduce cateterul alb pana ce se vede poaterior capatul alb al cateterului in contact cu camera.

Daca tubul este verde se introduce tubul si apoi peste tubul introdus se preseaza dispozitivul din plastic atasat la tub si care fixeaza tubul la camera.

Se sutureaza cu 2 fire camera PAC la muschiul pectoral. Se verifica cu Rontgen pozitia corecta a catererului si camerei. Se introduce prin cauciucul camerei micul cater cu ac curbat. Se ia intre degete camera si se introduce prin tegument acul curbat. Dupa aceiea se aspira sange si se introduce SF pentru spalare si apoi SF cu Heparina pentru verificare si prevenirea coagularii sangelui in camera si cateter.

Se sutureaza grasimea si apoi tegumentul.

In cazul in care se se patrunde pe calea venei jugulare interne

Dupa introducerea cateterului se creeaza buzunarul intre mamelon si spatiul deltopectoral. Se largeste pe langa ghidul metalic locul de intrare cu pensa. Apoi se introduce ghidul metallic de la buzunar la locul de intrare cu acul in jugulara. Se ataseaza cateterul la capatul ghidului metalic si se ajunge cu cateterul la locul buzunarului. Se ajunge cam la distanta de 30 de cm pe cateter. Se ataseaza la camera si apoi se procedeaza asa cum s-a descris mai sus.

Eliminarea camerei si a cateterului

Camera se scoate fara probleme deoarece camera formeaza in jurul ei o pseudocapsula. Cateterul se scoate la fel fara probleme pentru ca orificiul se ocluzioneaza spontan.

Spălarea camerei

–  Preparare Ser fizilogic heparinizat; se introduce 5000 UI Heparina in 500 ml SF (1ml SF contine 10 UI Heparina)

– Spalam  intotdeauna camera la 4 saptamani sau dupa fiecare utilizare.

–  Folosim  20 ml de SF heparinizat

Complicatii

1.Hematoame

2.Tromboembolism

3.Tromboza venei centrale

4.Fibroza

5.Pneumotorax

6.Hemotorax

7.Retentia cateterului in vena centrala

8.Infectia cateterului

1. Hematomul

Hematom pulsatil sau nepulsatil la locul de insertie al cateterului, laterocervical, subclavicular cu sau fara suflu

Apare dupa cateva ore

Ecografic se evidentiaza locul de efractie arteriala

Tratament

-In hematoamele mici aplicare compresiva de punga cu ghiata

-interventie pentru evacuarea hematomului si sutura bresei arteriale

2.Pneumotoraxul

Inteparea domului pleural

Dispnee, scade saturatia arteriala a oxigenului

Radiografie toracica: la 30 minute dupa montare de cateter subclavicular sau axillar este necesar radiografia de control pentru excluderea pneumotoraxului

Tratament: montare de tub de dren pleural

3.Hemotoraxul

Sange in cavitatea pleurala prin lezarea unei vene sau artere

Clinic: dispnee cu scaderea SpO2,

Scade HT, Hb sau hipotensiune

Tratament: dreanaj pleural si sutura bresei vasculare

4.Troboza venei centrale

Retentia cateterului timp indelungat intr-o vena centrala duce la depuneri de fibrina si troboza cu obstructia venei centrale

Tratament:  tratament anticoagulant, scoaterea cateterului, dilatare si stentare venei

5. Retentia uni fragment de cateter in vena centrala

Retentia unui cateter timp indelungat poate duce la fracturarea cateterului

Tratament :  agatarea cateterului cu diferite deviceuri sau extragerea directa a fragmentului

6. Infectia de cateter venos central

Poate determina stari septice

Preventiv:catetere long life cu cuff subcutan

Tratament: tratament antibiotic si extragerea cateterului si montarea in alta zona

7.Fibroza venei

 

Ultima Actualizare 13 01 2021/Autor: Dr Plesan Constantin