Urgente in Oncologie

Urgente in Oncologie

Urgente in Oncologie
Definitie si etiologie
Situatiile de urgentă oncologice, sunt complicatii survenite în urma unui cancer în sine, unui sindrom paraneoplazic, sau in urma tratarii cancerului si necesită o atentie imediată. Tratamentul bolnavului este o necesitate, iar de multe ori aceste conditii necesită interventie în sectia de terapie intensiva.
Exemple de situatii de urgente oncologice includ sindromul de liză tumorală si alte anomalii metabolice,  coagulopaatie diseminată intravasculară (DIC), hiperleucocitoza si leukostaza, febră cu neutropenie si compresia măduvei spinării printr-o masă tumorală.
Sindromul de liză tumorală (SLT) este definită de o constelatie de anomalii metabolice observate în tumorile cu turnover celular rapid, în care liza celulelor maligne provoacă eliberarea continutului lor în circulatia sistemică la o rată care depăseste capacitatea de eliminare a rinichilor. SLT apare cel mai frecvent în leucemii acute, în special cu celule T leucemie acută limfoblastică (ALL), si în limfoamele extrem de agresive, cum ar fi limfomul Burkitt. Factorii de risc care predispun la SLT includ o incarcatura tumorala mare, cu turnover celular rapid, cresterea lactat dehidrogenază (LDH),  hiperuricemie preexistenta, sensibilitatea tumorilor la chimioterapie si functia renală initial anormală
SLT include obligatoriu tulburări metabolice caracteristice, cum ar fi hiperuricemie, hiperkaliemia (sau, mai rar, hipokaliemie), hiperfosfatemie, hipocalcemie si un nivel ridicat LDH.
Identificarea pacientilor cu risc si instituirea măsurilor profilactice adecvate sunt esentiale. Niveluri electrolitilor trebuie monitorizate frecvent si debitul urinar adecvat mentinut înainte si în timpul SLT.
 Hidratarea agresiva trebuie initiata împreună cu alcalinizarea urinara si tratamentul specific al anomaliilor metabolice individuale. Aceasta include măsuri care împiedică formarea de acid uric si precipitarea lui si amplifică metabolismul acidului uric la alantoină.
Alopurinolul care inhibă xantin oxidaza, este administrat la o doză de 300 mg / zi pentru a preveni sinteza acidului uric din purinele eliberate ca rezultat al lizei celulare. Alcalinizarea urinii este realizată cu perfuzii de bicarbonat de sodiu la un pH urinar tintă de 7,0 sau mai mare, pentru a preveni depunerea de acid uric în tubii renali.
Urate oxidaza recombinanta (rasburicază) a fost aprobata recent pentru tratamentul  hiperuricemiei la copii si adolescenti cu leucemie acută. Desi este extrem de eficienta în reducerea acidului uric seric la niveluri scăzute în termen de câteva ore de la administrare, este rezervată pentru cazurile grave care nu s-au rezolvat prin metodele traditionale de profilaxie si în care probabilitatea de insuficienta renala acuta este foarte mare din motive de cost si pentru că nu a fost demonstrat de a afecta rezultatul final.
2. Coagulopatie intravasculara diseminata(CID)
CID poate fi o tulburare de sangerare excesiva sau care implică evenimente tromboembolice. Aceasta este caracterizata prin formarea trombinei in exces, de obicei declansată de o boala(conditie) de baza, cum ar fi cancerul sau sepsisul. CID poate însoti orice tip de leucemie si este cel mai frecvent observata la pacientii cu leucemie acuta promielocitara (LAP).
Dezvoltarea CID în leucemie poate fi cauzata de mai multe mecanisme, incluzând eliberarea de factori de coagulare, substante fibrinolitice, citokine inflamatorii si mecanic prin interactiunea celulei leucemie cu endoteliul vascular, macrofagele si trombocitele. Chimioterapia de inductie poate agrava tranzitoriu coagulopatia din LAP.
DIC poate fi, de asemenea, o sechelă a unui soc septic cu germeni gram-negativ în 30% până la 50% din cazuri; socul cu germeni gram negativi, la rândul său, poate să apară în cazul imunosupresiei asociate cu leucemie, tratamentul acesteia, sau ambele.
L-asparaginază, un agent chimioterapic  de obicei utilizat ca parte a regimului de inductie in LAL provoca CID ca un eveniment advers legat de drog, ceea ce duce adesea la o scadere semnificativa a nivelului de fibrinogen. Această formă de CID este mai adesea asociat cu episoade de tromboza, mai degrabă decât de sângerare.
Tratamentul de sustinere si tratamentul cauzei principale sunt pietrele de temelie ale terapiei in CID. La pacienții cu CID în cazul LAP, riscul de sângerare este scăzut în mod semnificativ de instituirea terapiei de diferentiere cu acid all-trans retinoic (ATRA), chimioterapie citotoxică, si suport cu produse din sânge cu trombocite si cryoprecipitate. Diferentierea este, de asemenea cunoscut, ca modifica cursul clinic al coagulopatiei din LAP. Măsurile agresive de sustinere includ transfuzii de trombocite, factori de coagulare, crioprecipitat si initierea urgentă a tratamentului definitiv; acestea sunt elementele cheie pentru managementul acestei afectiuni altfel fatale.
3. Hiperleucocitoza si Leukostaza
Aproximativ 5% până la 30% din pacientii adulti cu leucemie acută se vor prezenta cu un numar mare de leucocite, de obicei mai mare decât 100.000/mm3. Aceasta leucocitoza poate provoca leukostaza, sau innaroirea(innamolire) microcirculatiei cu blasti leukemici. Acest fenomen apare mai frecvent  inleucemia mieloidă acută (LMA), în care blastul mieloid este mai mare si are afectate caracteristicile de deformabilitate în comparatie cu un granulocite matur.
Blastii leucemici pot forma, de asemenea, microagregate si trombi albi in vasele mici, ceea ce duce la scaderea fluxului sanguin, hipoxemie locală (exacerbată de activitatea metabolică mare a celulelor maligne in diviziune) si leziuni endoteliale directe si sângerare.
Paturile vasculare pulmonare si cerebrale sunt tintele cele mai relevante clinic ale leukostazei, desi circulatia coronariană poate fi afectată. Afectarea cerebrala poate varia de la confuzie si somnolentă la hemoragii intracerebrale si comă. Afectarea pulmonară timpurie este semnalizată prin dispnee usoară si alcaloză respiratorie. Radiografia pulmonara poate prezenta infiltrate interstitiale sau alveolare difuze, dar poate fi normala în stadii incipiente.
Managementul hiperleucocitozei si leukostazei este centrat pe citoreductie si maximizarea fluxului vascular prin măsuri de sustinere.
La pacienții cu LAM, hidroxiureea trebuie administrata in doze de 1g la 3 g, oral, la fiecare 6 ore, în combinație cu leucofereza de urgenta in cazul pacientilor care prezintă leucocitele(WBC) in număr mai mare de 100.000/mm3 sau semne sau simptome care indică leukostaza. În LAL, pragul de leucocite la care se initiaza leucafereza este mai mare, de obicei mai mare de 200.000 / mm3, iar pacientii pot fi tratati cu vincristină, steroizi, sau ambele.
Substituitia cu plasmă proaspătă-congelată care se face în asociere cu leucafereză poate imbunatati coagulopatia care poate fi prezenta la acesti pacienti, reducând astfel riscul de hemoragie. Cu toate acestea, leucafereză nu a redus în mod convingător riscul de a dezvolta leukostaza sau de reducere a mortalitatii imediate.
Terapia definitivă pentru această conditie, în mod natural, implică instituirea de urgentă a chimioterapiei de inductie.
Pacientii cu tumori maligne, în special cei cu leucemii acute, în care cancerul implica sistemul imunitar direct, de multe ori au neutropenia asociată bolii lor(de obicei neutropenia este definita ca un număr absolut de neutrofile mai mic de 500 / mm3) sau datorata chimioterapiei imunosupresoare utilizate pentru a trata boala lor. În special, aceste afectiuni sunt predispuse la infectii cu organisme gram-negativ, stafilococi, si ciuperci. Cele mai frecvente sedii de infectie includ orofaringele, plamanii, perirectul si pielea, mai ales la sediul cateterului IV.
Antibiotice cu spectru larg trebuie administrate imediat în starile de febră si neutropenie pentru a preveni ca aceste infectii să devină amenintatoare de viata Antibioticele trebuie să includă o acoperire adecvată pentru Pseudomonas aeruginosa si alte organisme gram negative si se administreaza până când numărul absolut de neutrofile este mai mare de 500 / mm3.
Terapia antifungică ar trebui să fie instituita în cazul în care febra persistă în ciuda antibioterpiei initiale cu spectru larg, de obicei la 48 la 72 de ore după esecul antibioterapiei. Desi utilizarea factorilor de crestere hematopoietici poate reduce durata de spitalizare, ei nu amelioreaza supravietuirea.
Compresia măduvei spinării de la o masă tumorala cu crestere rapidă poate duce la compromiterea neurologică. Pacientii de multe ori se vor prezenta cu simptome precum dureri de spate si acuze neurologice specifice dermatomului afectat de masa tumorala. La pacientii cu compresia maduvei spinarii în zona lombosacrata, aceasta poate determina incontinenta intestinului sau vezicii urinare, retentie urinară, dureri de picior sau parestezii(amorteli). Fără o reversare rapidă, acestea sechele neurologice vor deveni permanente. Cauzele maligne includ tumori hematopoietice, limfoamele deosebit de agresive si mielomul multiplu si tumori solide, în special cele cu o predilectie pentru metastazele osoase, cum ar fi prostata, pulmonul sau cancer de sân. Este imperativ în primul rând sa se stabileasca un diagnostic de cancer la un pacient nediagnosticat anterior, care se prezintă cu compresia maduvei spinarii; acest lucru poate fi realizat prin decompresie chirurgicală si biopsia leziunii tumorale. La pacientii cu neoplazii cunoscute, pot fi folosite si interventii nechirurgicale. Acestea includ tratamentul cu steroizi in doze mari si radioterapie locala.
Hipercalcemia este cea mai frecventa urgentă metabolica observata la persoanele cu cancer, care apare la 10% – 20% din pacienti.
Hipercalcemia este o tulburare care cel mai frecvent rezultă din afectiuni maligne sau hiperparatiroidism primar. Alte cauze mai putin frecvente ale cresterii calciului seric includ aportul sau absorbtia crecute, boala granulomatoasă, imobilizare si utilizarea crecuta a diureticelor tiazidice. Cu toate acestea, abordarea diagnosticlui primar ar trebui sa excluda mai întâi maligntatile si bolile paratiroidei.
Cele mai frecvente afectiuni maligne asociate cu hipercalcemie includ mielomul, cancerul pulmonar (tumori epidermoide mai des decât tumorile celule mici) si cancerul renal. În unele cazuri, patogeneza hipercalcemiei se poate datora eliberarii de hormoni like-paratiroidieni, prostaglandinelor si factorului de activare al osteoclastelor.
Simptomele hipercalcemiei poate implica diverse sisteme de organe, inclusiv nervos, cardiac, GI, si sistemul renal.
Simptomele hipercalcemiei depind de cauza principala a bolii, perioada în care se dezvoltă (cresterea rapidă a calciului determina simptome mai severe) si starea fizică generală a pacientului.
Pacientii care sunt simptomatici sau au un nivel de calciu de ≥12 mg / dl trebuie să fie internati si tratati. Se recomanda urmatoarele:
Expansiunea volumului, diuretice de ansă, bifosfonatii, corticosteroizii, calcitonina,
plicamycin (Mithracin), azotat de galiu (Ganite).
Rezumat
Situatiile de urgentă oncologice includ sindromul de liză tumorală si alte anomalii metabolice, coagulopatie intravasculară diseminată, hiperleucocitoza si leukostaza, febră cu neutropenie si compresia măduvei spinării printr-o masă tumorală.
Instituirea imediată de măsuri de sustinere agresive este justificata, urmata rapid de tratamentul definitiv al bolii maligne de baza.
Monitorizarea nivelurilor de electroliți, hemoleucogramei, semnelor vitale si testele de coagulare sunt cruciale pentru detectarea acestor anomalii si initierea rapida a tratamentului adecvat.