Generalitati
Tumorile desmoide, cunoscute sub numele de fibromatoza agresiva, sunt neoplasme mezenchimale unice, care sunt neoplasme adesea local maligne dar nonmetastazante. In mod specific, aceste tumori sunt o proliferare fibroblastică agresiva bine circumscrisă, invaziva la nivel local și țesut fibros diferentiat.
Tumorile desmoide pot provoca morbiditate funcționala și sunt adesea local invazive, dar rareori metastazează. Amplasarea și prezentarea tumorilor desmoide variază, de la peretele abdominal al femeile tinere gravide la mase mezenterice intra-abdominale și la mase mari ale  extremităților la bărbați și femei in varsta.
Tumorile desmoide pun adesea decizii dificile pentru pacienți din cauza intervenției chirurgicale laborioase necesare pentru un control optim, rata ridicata de recurența si istoria lor naturală lungă. Desi acestea nu prezintă caracteristici histopatologice pentru a le clasifica ca sarcoame, tumorile desmoide sunt adesea clasificate ca sarcoame de grad scăzut din cauza tendintei ridicate de a recidiva la nivel local după excizie.
Tumori desmoide apar la 7,5%-16% din pacienții cu FAP și riscul relativ de a dezvolta tumori desmoide este mult mai mare la pacienții cu FAP decât la populatia generală. Tumora desmoida abdominala poate fi o componentă a FAP-ului și poate, de asemenea, să apară printr-o intervenție chirurgicală electivă (de exemplu, colectomie) la pacienti susceptibili.  La pacienții care au fost tratați cu colectomie profilactica, tumora desmoida reprezinta acum o cauza mai semnificativă a morbiditatii decât carcinomul de colon.
Genetica 
Mutatii ale genei CTNNB1 care codifica calea β-cateninei au fost identificate în tumorile desmoide sporadice, deși corelarea statusului mutatiei CTNNB1 cu rezultatul clinic rămâne incert. Lazar si colegii au identificat mutatii în gena CTNNB1 la 85% dintre pacienții cu tumori desmoide. Trei  mutații distincte, 41A, 45F și 45P, au fost identificate în 59%, 33% și respectiv 8% din cazuri. Mutația 45F a fost asociata cu un risc ridicat de recurenta; Rata SFR la 5 ani a fost de 23% pentru pacienții care au mutatie 45F în comparație cu 57% pentru cei cu  mutatie 41A și 68% pentru cei cu nicio mutatie.
Într-un studiu retrospectiv al pacienților cu tumori desmoide extra-abdominale, Domont si colegii sai au raportat mutatii CTNNB1 la 87% dintre pacienți, iar rata RFS la 5 ani a fost in mod semnificativ mai proasta la pacientii cu mutatii ale β-cateninei, indiferent de genotip, comparativ cu tumori de tip sălbatic (49% vs. 75%, respectiv).
Columbo si colegii au raportat, de asemenea, că mutația 45F a fost asociata cu rate mai mari de recidive locale în rândul paciențiilor cu tumori desmoide primare sporadice, complet rezecate și mutația 45F a fost mai raspandita in tumorile desmoide  extra-abdominale, comparativ cu alte sedii.
In contrast cu aceste constatari, Mullen si colegii sai au raportat ca statusul  mutational  CTNNB1 sau mutatia specifica CTNNB1 nu a fost asociată cu nici diferenta semnificativă statistic de risc de recurență la un subgrup de 115 pacienți cu tumori desmoide care au suferit o rezecție chirurgicală macroscopică totală. La  o urmarire mediana de 31 de luni, ratele  SFR la 5 ani  au fost de 58% și respectiv 74%,  pentru pacienții cu mutații CTNNB1 și pentru cei cu tumori de tip sălbatic. Sunt necesare studii prospective suplimentare pentru a confirma dacă genotiparea CTNNB1 poate oferi importante informații cu privire la riscul de recurență și selectarea pacientilor pentru optiuni de tratament adjuvant.
Evaluare
Evaluarea pentru tumorile desmoide includ examenul clinic cu istoric si examen fizic(cu evaluare pentru Sindromul Gardner), imagistica toracica si imagistica corespunzătoare sediului primar cu CT sau RMN in functie de indicatie. Biopsia trebuie efectuata pentru masele suspecte pentru a confirma diagnosticul și  poate sa nu fie necesară în cazul în care este planificată rezecția completă. Diagnosticul diferential pentru tumorile desmoide depinde de locație; acesta include alte sarcoame, altele carcinoame maligne și leziuni benigne. Tumorile desmoide ale sânului sunt dificil de diferentiat de carcinoame, deoarece acestea sunt similare clinic si radiologic cu carcinoamele.
Tratament
Tumorile rezecabile
Chirurgia este tratamentul primar pentru pacienții cu tumori desmoide rezecabile. Locatia tumorii și mărimea, vârsta pacienților și starea marginilor chirurgicale au fost identificați ca factori asociați cu recurența dupa rezecţie. Tumorile extra-abdominale au un risc mai mare de recurenta decat tumorile abdominale. Ratele  DFS la 10 ani au fost de 88% pentru tumorile abdominale și respectiv 62% pentru tumorile extraabdominale.
Mai multe serii retrospective au raportat că RT postoperatorie imbunatateste semnificativ controlul local și SFP, comparativ cu intervenție chirurgicală, sugerând că RT postoperatorie ar putea fi luata în considerare pentru pacienții care sunt expusi unui risc ridicat de recurrenta locala.
Rezultatele analizelor retrospective recente sugerează că observația  poate fi adecvată pentru pacienții selectați cu tumori rezecabile (dimensiune mica, asimptomatice si tumori localizate la sedii în care creșterea dimensiunii nu va modifica rezultatul interventiei chirurgicale sau va conduce la limitarea functionala).
Pe baza acestor rezultate, s-a concluzionat că pacienții cu tumori desmoide fibromatoase pot fi gestionate în mod corespunzător cu „abservare atenta” în cazul în care tumorile lor sunt asimptomatice si nu sunt localizate într-o o zonă care ar putea duce la limitări funcționale daca tumora ar creste in mărime. Ghidurile au inclus observația ca o opțiune pentru pacientii selectati cu tumori rezecabile.
Dacă există progresie, ei pot fi tratati cu o intervenție chirurgicală și/sau RT și/sau terapie sistemică. Pentru pacienții simptomatici cu tumori mari care determina morbiditate, durere sau limitare functionala, optiunile de tratament ar trebui să se bazeze pe locația tumorii și potențialul morbidității tratamentului. Printre opțiuni se numără intervenții chirurgicale și/sau RT și/sau terapie sistemică. Pacienții cu tumori rezecabile trebuie tratati cu rezectia chirurgicala completa atunci cand este fezabil. Margini microscopice pozitive pot fi acceptabile dacă obținerea unor margini  negative, ar produce o morbiditate excesivă.
Dacă marginile chirurgicale sunt negative după rezecție (rezecție R0), sau în cazul în care există răspuns radiografic complet, pacientii pot fi observati.
Pentru margini pozitive microscopice sau boala reziduala minima (R1 rezectie), observarea sau re-rezectia pot fi luată în considerare. RT postoperatorie reduce riscul de recurență la pacienții cu margini pozitive și ar trebui să fie luata în considerare numai în cazul în care o recidivă ulterioară ar putea duce la o creștere a morbidității.
Pacienții cu margini chirurgicale macroscopice(R2 rezecție) sunt tratate așa cum este descris mai jos pentru boala inoperabila.
Pentru tratarea tumorilor desmoide progresive sau recurente, opțiunile includ: terapie sistemică; rezecție, rezecția plus RT (50 Gy, în cazul în care anterior nu au iradiat), sau RT singură (56-58 Gy, în cazul în care nu a fost iradiată anterior).
Tumorile nerezecabile
În cazul tumorilor desmoide inoperabile, amputarea nu trebuie luata în considerare. Rezultatele funcționale sunt importante și alternative la amputare pot fi deschise la pacientii care au tumora desmoida inoperabila.
RT este o opțiune de tratament rezonabil pentru pacienții cu tumori inoperabile, in functie de morbiditatea de tratament posibila. S-a  raportat o rată de control local la 3 ani de 81,5%, dupa o urmarire mediana de 4,8 ani.  In primii 3 ani, CR, PR si boala stabila au fost observate la 13,6%, 36,4%, și 40,9% dintre pacienți. Răspunsul la RT a fost lent, cu regresie care a continuat chiar și  după 3 ani.
RT definitivă (54-58 Gy în absența oricărei RT prealabile numai pentru tumorile desmoide ale extremitatilor și a gâtului sau a trunchiului superficial), terapie sistemică și observarea sunt câteva dintre opțiunile pentru pacienți cu tumori nerezecabile. RT nu este recomandată în general pentru tumorile desmoide retroperitoneale/intra-abdominale.
Intervenția chirurgicală radicală trebuie luată în considerare numai dacă alte modalități de tratament esueaza.
Terapia sistemica care foloseste medicamente non-steroidale anti-inflamatoare  (AINS), agenți hormonali sau biologici sau medicamente citotoxice au demonstrat rezultate promițătoare la pacienții cu tumori  desmoide. Într-un studiu prospectiv, tamoxifen în asociere cu sulindac a condus la de stabilizarea bolii la pacienții cu tumori progresive sau recurente dupa terapia chirurgicala.
Rezultatele unei studiu retrospectiv, nerandomizat au aratat ca interferon alfa cu sau fără tretinoin poate fi eficace în prelungirea intervalului fără boală după intervenție chirurgicală intralezionala sau marginală la pacienții cu tumori desmoide extra-abdominale.
Toremifenul a fost eficace în stabilizarea bolii în urma chirurgiei.
Chimioterapia pe baza de Doxorubicina a fost eficace la pacienții cu recurente sau tumori inoperabile.  Combinația de metotrexat și vinorelbină sau vinblastina a fost asociata cu boala stabila prelungita la pacienții cu tumori inoperabile sau recurente.
Imatinib și sorafenib au fost evaluate la pacienții cu fibromatoza agresiva inoperabila, progresiva, sau recurenta.  Într-un studiu multicentric de faza II, imatinib a obtinut o rata de răspuns obiectiv de 6%, iar rata SFP la 1 an a fost de 66% la pacienții cu tumori neoperabile.
Ghidurile au inclus AINS (sulindac sau celecoxib), agentii hormonali sau agenții biologici (tamoxifen, toremifen sau interferon cu doze mici), chimioterapie (regimuri pe baza de metotrexat si vinblastina, doxorubicina ) și TKI (imatinib și sorafenib) ca opțiuni pentru terapie sistemica pentru pacienții cu tumori desmoide avansate sau inoperabile. Riscul de apariție a evenimentelor cardiovasculare pot fi crescute la pacienții care au primit celecoxib și pacienții cu boli cardiovasculare sau factorii de risc pentru boli cardiovasculare pot prezenta un risc mai mare.
Supraveghere
Fiecare pacient ar trebui să beneficieze de un examen clinic ce include istoric si examen fizic, cu imagistica corespunzătoare la fiecare 3-6 luni, timp de 2 – 3 ani și apoi anual. Progresia bolii sau recurență trebuie să fie gestionate așa cum s-a descris la tratamentul primar pentru boala rezecabila sau inoperabila.