Epidemiologie
Cancerul de prostata reprezinta 32% din toate cancerele si determina 13% din toate decesele prin cancer. In America cancerul de prostata este cel mai frecvent cancer(cu exceptia cancerului de piele) si a 2-a cauza de deces prin cancer.
In Romania incidenta(ASR) estimata pentru cancerul prostatei in anul 2012 a fost de 24,2/100.000 populatie, reprezentand 10,5% din toate cancerele. Mortalitatea(ASR) estimata prin cancerul pulmonar pentru anul 2012 a fost de 9,7/100.000 populatie, reprezentand 7 % din toate decesele prin cancer.
 Factori de risc
Varsta. Sansa de a face cancer de prostata creste rapid dupa 50 de ani. Mai mult de 60% din cancerele de prostata sunt diagnosticate la barbatii cu varsta de peste 65 ani.
Rasa Barbatii afroamercani au cea mai mare incidenta a cancerului de prostata. In plus in SUA rata decesului prin cancer de prostata este de 2 ori mai mare la afroamericani comparativ cu barbatii albi. Riscul pe viata de a face cancer de proastata este 9,8% la barbatii negrii si de 8% la barbatii albi. Incidenta cancerului de prostata este de 1,8 mai mare la barbatii negrii comparativ cu barbatii albi.
Istoric familial. Un tata sau frate cu cancer de prostata dubleaza riscul pacientului de a face cancer de prostata.  Riscul este mai mare pentru barbatii cu cateva rude apropiate afectate de cancer prostatic, in special daca rudele erau tinere cind au fost depistate cu cancer. Un individ care are doua rude de gradul I cu cancer de prostata, are o crestere de 9 ori mai mare in riscul pe viata de a face cancer prostatic.
Dieta O dieta bogata in grasimi poate juca un rol in aparitia cancerului de prostata. Studiile au demonstrat factori de risc ai dietei diferiti pentru incidenta si pentru progresia cancerului de prostata. Rasa afro-americana, istoric familial pozitiv, consum scazut de rosii, consum crescut de acid alfa-linoleic se asociaza cu o incidenta crescuta de cancer de prostata. Greutatea, indexul de masa musculara, activitatea fizica scazuta, fumatul, consum scazut de suc de rosii, aport crescut crescut de calciu si acid alfa linoleic, rasa afro-americana si istoric familial pozitiv s-a asociat cu faze avansate de cancer de prostata.
Leziunile premaligne
Modificările recunoscute încep cu proliferarea celulelor din glande, numite PIN(neoplazie intraepiteliala prostatica), adesea găsite adiacent zonelor de atrofie inflamatorie proliferativa. PIN este definită prin prezenta celulelelor epiteliale citologic atipice sau displazice din cadrul acinilor cu aspect arhitectural benign si este subdivizata in PIN  cu grad scazut si PIN cu grad inalt. Numai PIN de grad înalt este considerat un precursor pentru unele carcinoame invazive. Pentru că PIN de grad inalt se dezvoltă în mod preferential în zona periferică a prostatei, din care provin cele mai multe tipuri de cancer, ea(PIN) precede dezvoltarea cancerului cu 10 ani sau mai mult  si prostata cu zone extinse de PIN cu grad înalt tinde să aibă tumori multifocale. Prin pierderea ulterioară a stratului bazocelular înconjurător al glandelor prostatice si dezvoltarea morfologiei celulare anaplazice cu pleomorphism nuclear si nucleoli proeminenti, tumora invadează membrana bazala, se extinde la nivel local si începe să metastaze. Nu toate leziunile progreseaza la cancer de prostată invaziv pe perioada duratei de viată a gazdei. Focare mici de acini atipici care expun unele, dar nu toate caracteristicile diagnostice de adenocarcinom sunt denumite proliferari mici acinare atipice, un predictor semnificativ al cancerului invaziv la biopsiile ulterioare ale prostatei.
Hiperplazia adenomatoasă atipică, pe de de altă parte, nu este considerata o leziune precursoare maligna.
Tipuri histologice
1. Adenocarcinomul acinar reprezinta 95% din toate tumorile prostatei. El deriva din celulele acinare ale prostatei. Carcinoamele tind sa fie multifocale si prezinta un tipar glandular heterogen de crestere maligna. Adenocarcinomul de prostata este gradat histologic conform sistemului Gleason, acordându-se punctele de la 1 la 5 pentru 2 tipuri histologice predominante din cancerul de prostata. Cele 2 punctaje sunt adunate si determina scorul Gleason notat de 2 la 10.
Scorul Gleason:
– 2-6 reprezinta un adenocarcinom bine diferentiat,
– 7 un adenocarcinom moderat diferentiat,
– 8-10 un adenocarcinom slab diferentiat.
2. Adenocarcinom mucinos 1% are comportament agresiv disemineaza frecvent la os si este rezistent la terapia hormonala.
3. Carcinomul endometrioid. Acesta varianta este mai agresiva decât adenocarcinomul simplu. Se asociaza cu metastaze si are un prognostic prost.
4. Carcinomul cu celule în inel cu pecete are un prognostic prost
5. Comedocarcinomul aminteste adenocarcinomul slab diferentiat si are un prognostic prost
6. Carcinomul adenochistic
7. Carcinomul cu celule scuamoase 0,5-1% este mult mai agresiv decât adenocarcinomul.  Markerii serici, fosfataza acida si PSA (antigenul specific de prostata) sunt normali.
8. Carcinomul primar cu celule tranzitionale ale prostatei. Nu raspunde la terapie hormonala, dar raspunde la chimioterapie
9. Sarcoamele 0,1% cu cele doua tipuri rabdomiosarcomul si leiomiosarcomul
10. Limfom malign
11. Metastaze în prostata de la alte cancere sunt rare: leucemia acuta limfoblastica, extensia de la un cancer rectal sau vezical.
Gradarea Gleason
Pentru adenocarcinoame, gradul de diferentiere are o semnificatie prognostica si anatomopatologii judeca specimenele de biopsie, utilizând sistemul de gradare Gleason, care evaluează detaliile arhitecturale ale glandelor maligne sub  microscop cu magnificare scazuta  spre medie. Cinci modele distincte de crestere de la bine diferentiat la slab diferentiat au fost initial descrise de Gleason folosind o scală de la 1 la 5. Tumorile cu  modelul(paternul) 1 au fost considerate cele mai diferentiate, cu formare glandulara discreta, în timp ce modelul 5 de leziuni a fost cel mai nediferentiat cu celule dezorganizate, libere si  disparitia completă a arhitecturii glandulare. Cancerul de prostata are tendinta de a fi heterogen, cu două sau trei modele(paternuri) ce pot sa apara într-o prostată. Deci, scorul final Gleason este suma gradelor paternului(model) primar (zona cea mai mare) si paternului secundar(model), variind de la 2 (1 + 1) la 10 (5 + 5).
În specimenele de biopsie, modele 1 si 2 aproape niciodată nu sunt recunoscute, asa incat cancerele Gleason 3 + 3 = 6 sunt cele mai incipente tumori bine diferentiate, raportate în prezent de anatomopatologi. În cazul în care sunt vazute trei modele Gleason într-o singură biopsie, abordarea acceptată este de a desemna cea mai mare zona ca paternul primar si gradul cel mai inalt ca patern secundar pentru a ajunge la scorul Gleason. Deci, o biopsie, cu o suprafată mare de patern 3, o suprafată mai mică de patern 4, si o suprafată si mai mica de patern 5 va fi desemnată ca Gleson 3 + 5 = 8.
In seriile de biopsie actuale, 25% – 50% din tumori sunt low grade(Gleason 3 + 3 = 6 sau mai putin), 40%- 70% sunt de grad intermediar (Gleason 3 + 4 sau 4 + 3 = 7) si 5%-10% sunt de grad inalt (Gleason 8 la 10).
Sistemul de gradare Gleason este, de asemenea, folosit pentru a aloca grading Gleason specimenelor dupa prostatectomie radicala( RP), cu unele modificări. Atunci când patologul inspectează toate zonele de cancer la nivelul prostatei, nu este neobisnuit să se identifice mai mult de două modele Gleason. Sistemul original a ignorat paternurile care au reprezentat < 5% din cancer, dar prezenta unei cantităti mici de tumora de grad înalt a fost ulterior dovedita a agrava prognosticul. Recomandarea actuală este de a raporta si un patern tertiar (adică 3 + 4 = 7, cu patern tertiar 5).
Semne si simptome: Majoritatea cancerelor incipiente nu determina niciun simptom, dar unele semne incipiente pot fi urinarea frecventa, in special noaptea, singe in urina, dificultate la inceperea urinarii sau inabilitatea de a urina si urinare slaba sau dureroasa. Ulterior apar semne de boala avansata: polakiurie cu nicturie, tenesme vezicale, jet urinar slab, hematurie terminala. Rar adenopatii inghinale cu edeme bilaterale ale membrelor, dureri osoase datorita metastazelor.
Sindroame paraneoplazice:
1. Fibrinoliza sistemica
2. Anomalii neuromusculare
Screening
In acest moment exista date insuficiente pentru a recomanda sau nu screening de rutina in cancerul prostatei. Societatea Americana de Cancer(ACS) nu recomanda screening de rutina in cancerul prostatei. ACS recomanda pentru barbatii cu risc mediu, incepind cu varsta de 50 ani sa fie informati despre posibilitatea de screening, discutind limitele si beneficiile detectarii incipiente ale cancerului de prostata.
Într-un model de simulare pe computer de screening prin PSA, mortalitatea prin cancer de prostata a fost redusa cu 28% pe durata de viată a bărbatilor verificati(screening) anual de la vârsta de 55 ani până la 69 ani. De-a lungul duratei de viată a acestei populatii de 1000 de barbati, doar 98 de barbati ar trebui să fie analizati si  cinci cazuri de cancer  de prostata depistate(trei tratate si două tratate prin expectativa) pentru a preveni un deces prin cancer de prostata.
American Society of Clinical Oncology recomanda ca barbatii cu o sperantă de viată > 10 de ani sa poarte o discutie cu medicul lor cu privire la posibilitatea si necesitatea screening-ului pentru cancerul de prostata, incluzand o declaratie clară că screening-ul poate salva vieti, dar este asociat cu daune, incluzand complicatii de la biopsii inutile, chirurgie, sau tratamente cu radiatii. Barbatii cu o speranta de viată mai scurtă (< 10 ani) nu ar trebui să faca screening. Barbatii in varsta si cei cu importante comorbiditati ar trebui sa nu faca screening.
Asociatia Americana Urologica recomanda ca barbati cu varsta intre 55 și 69 ani sa se angajeze în procesul de luare a deciziilor în comun cu medicii lor si sa continue pe baza valorilor si preferintele fiecărui barbat. Pentru barbati mai tineri de 55 de ani cu un risc mai mare (de exemplu, afro americani, sau cei cu antecedente familiale pozitive), decizia cu privire la screening-ul ar trebui să fie individualizata.
American Cancer Society recomanda ca barbatii sa aiba posibilitatea de a lua o decizie informată cu  medicii care ii ingrijesc,  in ceea ce priveste screeningul cancerului de prostata. Această decizie ar trebui să se facă după ce pacientii au primit informatii cu privire la incertitudini, riscurile si beneficiile potentiale de la screening; barbatii nu ar trebui să fie analizati(screening) pana ce nu primesc aceste informatii.
American Cancer Society recomandă, de asemenea că discutia despre screening ar trebui să aibă loc la varsta de 50 de ani pentru bărbati, care au un risc mediu de cancer de prostata si este de asteptat sa traiasca cel putin 10 ani si la vârsta de 45 la barbatii cu risc crescut de a dezvolta cancer de prostata(de exemplu, barbati afroamericani si cei cu o rudă de gradul întâi diagnosticat cu cancer de prostata, la o vârstă timpurie[<65 ani]). Aceasta discutie trebuie să aibă loc la 40 de ani pentru barbati cu risc foarte mare, ca de exemplu cei cu 2 sau mai multe rude de gradul I care au avut cancer de prostata la o vârstă timpurie. Daca un barbat alege sa fie sa fie testat, testul recomandat este PSA(antigenul specific de prostata) cu sau fara tuseu rectal.
Există dovezi inconsistente despre screening la barbatii < 50 ani si la grupa de vârstă 70-75 de ani. Există dovezi conform cărora suferintele pacientilor > 75 ani care fac screening  sunt mai mari decât beneficiile
Preventia
Desi cauzele cancerului de prostata nu sunt complet intelese, cercetatorii au gasit cativa factori care cresc riscul de aparitie al bolii. Unii factori de risc precum varsta, rasa si istoricul familial nu pot fi controlati, dar altii precum dieta saraca in acizi grasi saturati si carne rosie, dieta bogata in fructe si legume si cereale integrale poate reduce riscul pentru aparitia acestui tip de cancer la barbati.
Rolul dietei si exercitiilor fizice în prevenirea cancerului de prostata.  Este rezonabil să se recomande o dieta saraca in grasimi, exercitii fizice regulate si mentinerea unui BMI normal cu un efect modest în reducerea riscului de a dezvolta cancer de prostata. Mai multe dovezi sugerează că ar putea exista unele beneficii pentru astfel de modificari ale stilului de viata dupa ce diagnosticul de cancer de prostată este stabilit.
Finasteride, un inhibitor competitiv al 5α-reductază (5αRI) tip II, care blocheaza conversia testosteronului în dihidrotestosteron (DHT) în interiorul celulelor prostatice, este un medicament sigur si eficient, care reduce dimensiunea prostatei si ameliorează simptomatologia vezicala la barbatii cu hiperplazia benigna de prostata (BPH). Prin urmare, era logic de a testa ipoteza ca finasteride, sau un alt 5αRIs, ar putea preveni cancerul de prostata. Finasteride a redus cu 25% riscul de detectare a cancerului de prostată prin biopsie. Toxicitatea a fost scăzuta, dar au fost mai multe cancere de grad inalt (scor Gleason ≥7) in grupul tratat cu finasteride.
Revizuirea FDA a fost de acord că, desi 5αRIs a redus riscul cancerului de prostata, efectul a fost observat doar in cazurile de cancer cu grad scazut(scorul Gleason ≤ 6) si a existat o crestere mica dar semnificativa (0,5%) a riscului de cancer cu grad inalt(Gleason scor 8 la 10). FDA a concluzionat că compromisul pentru utilizarea 5αRI la bărbati sănătosi, asimptomatici ar fi aparitia unui cancer de grad înalt suplimentar pentru fiecare trei sau patru tipuri de cancer cu grad scazut (cu potential clinic incert) prevenite si nu a recomandat aprobarea acestui medicament pentru chemopreventia  cancerului de prostata.
Biopsia de prostata
a) Biopsia prin ac ghidat ultrasonografic se indica la pacientii cu nivel al PSA > 4 ηg/ml si/sau tuseu rectal anormal. Se face cel mai bine ghidat prin ultrasonografie transrectala. Clasic se efectuau 6 biopsii, 3 de fiecare parte a glandei de la vârf, mijloc si baza. Recent se insista ca biopsiile mai multe, directionate lateral din zona periferica a glandei creste rata detectei cancerului cu 14-20%. Daca biopsia este negativa nu este exclusa prezenta cancerului deoarece la 13%-31% din pacientii cu biopsie initial negativa, la biopsia ulterioara va fi depistat cancerul. Prin urmare acesti pacienti vor fi evaluati în continuare la 6-12 luni cu PSA si tuseu rectal.
Diagnosticul de cancer se stabileste la 24% din cazuri anual când indicatia este nivelul PSA > 4 ηg/ml si la 45% din cazuri când indicatia este PSA > 10 ηg/ml, tuseu rectal anormal si leziune hipoecogena la ultrasonografie.
b). Biopsie prin TURP (rezectia prostatei transuretrala) pentru adenom de prostata depisteaza în 5-10% cancer de prostata.
Caracteristici adverse de laborator/patologice includ: margini pozitive, invazia veziculei seminale, extensia extracapsulară, sau PSA detectabil.
Stadializare
Starea generală a sănătătii si comorbiditătile trebuie să fie evaluate. Pacientţii care
care nu sunt adecvati pentru tratamentul cu scop curativ, în virtutea unei stari de sănătate proasta,  în mod normal, nu necesită investigatii de stadializare.
Boala localizată trebuie sa fie clasificata cu risc scazut, intermediar si ridicat , ca un ghid pentru prognosticul si terapia ulterioara.
Risc sacazut:              T1–T2a  si       Gs ≤ 6         si        PSA  ≤ 10ng/ml
Risc intermediar:        T2b    si/sau     Gs 7         si/sau     PSA    10-20
Risc crescut:            ≥ T2c    sau         Gs 8-10     sau       PSA       >20
Stadiul clinic T  trebuie să fie evaluat prin  DRE. RMN-ul ofera o stadializare mai precisa  a T si poate informa tehnica chirurgicala, atât în ceea ce priveste menajarea  nervilor si excizia largă a zonelor de extensie extra-prostatică potentiala.
În categoria cu risc scăzut, procentul de invazie a fragmentelor biopsiate, lungimea invaziei fragmentelor, densitatea PSA si un raport mai mic f/t PSA sunt asociate cu un risc de crescut de suprastadializare.
Pacientii cu boală cu risc intermediar sau risc ridicat ar trebui să aibă stadializarea ganglionilor limfatici, folosind tomografie computerizata (CT), RMN, tomografie cu emisie de pozitroni / CT (PET / CT) sau disectie ganglionară pelvină.
Pacientii cu boală cu risc intermediar sau ridicat ar trebui să fie stadializati pentru metastaze utilizând scanarea prin scintigrafia osoasa cu technetiu , scanare CT toraco-abdominala sau RMN a intregului corp sau coline PET / CT .
Stadializarea N este indicata la barbatii care sunt luati în considerare pentru tratament curativ. Prezenta metastazelor ganglionare multiple si voluminoase este de obicei o contraindicatie la un tratament curativ, în timp ce pacientii cu diseminare ganglionara limfatica limitata  sunt considerati candidati fie pentru prostatectomie radicala (RP), cu disectie extinsa a ganglionilor limfatici fie la radioterapie externa.
Disectia ganglionara limfatica se insoteste de o rata crescuta a complicatiilor, limfocel si limfedem.
Inlocuirea stadializării chirurgicale cu stadializarea imagistica prin urmare, ar fi valoroasa. Chiar daca imagistica prin scanare CT sau RMN-ul a imbunatatit stadializarea, aceste tehnici inca identifica in cel mai bun caz 50% dintre pacientii cu metastaze ganglionare limfatice.
Pacientii cu PSA < 20, stadiul < T 2b si scorul Gleason < 7 au un risc scăzut (<10%) pentru metastaze ganglionare limfatice si ar putea fi ferite de o stadializare chirurgicală. De asemenea, pacientii cu un scor Gleason 4 ar putea fi priviti ca un grup cu risc scăzut. .
Atat CT cat si RMN au o sensibilitate scăzută si similară pentru detectarea metastazelor ganglionilor limfatici de aproximativ 40%. Cu toate acestea, ganglionii limfatici implicati în mod grosolan (diametru > 2 cm), sunt diagnosticati cu sensibilitate ridicată.
Pacientii cu boală recidivantă după prostatectomire readicala ar trebui să fie luati în considerare pentru stadializarea  pelvina inainte de radioterapia de salvare (SRT) In aceasta situatie este adecvata numai evaluarea imagistica.
Clasificarea TNM
Tumora primara (T)
Tx- tumora nu poate fi evaluata
T0- nu exista semne de tumora
Tis – carcinom in situ (PIN – neoplazie intraepiteliala prostatica)
T1-tumora clinic inaparenta, nu se palpeaza, nu se vizalizeaza imagistic
T1a- tumora gasita incidental, implica mai putin de 5%  din specimenul patologic
T1b – tumora gasita incidental, reprezinta mai mult de 5% din specimenul patologic.
T1c – tumora detectata prin biopsie (dupa screeningul cu PSA crescut)
T2  – Leziune palpabila, limitata la organ
T2a – palpabila sau depistata la ultrasonografie transrectala, implica < 1/2 din lob, într-un singur lob
T2b-tumora > ½ dintr-un lob, dar nu afecteaza ambii lobi
T2c – palpabila sau depistata la ultrasonografie transrectala în ambii lobi
T3 -Tumor palpabila ce a depasit organul
T3a – extensia extracapsulara(unilateral sau bilateral)
T3b – invazia veziculelor seminale
T4 – tumora este fixata sau invadeaza structurile adiacente, invazia vezicii, sfincterului extern, muschilor ridicatori anali, invazia peretilor pelvini
Ganglionii (N)
Nx – ganglionii limfatici nu pot fi evaluati
N0 – ganglionii limfatici nu sunt invadati
N1 – metastaze în ganglionii limfatici pelvini
Metastaze (M)
Mx – metastazele la distanta nu pot fi evaluate
M0 – nu exista metastaze la distanta
M1a – invazia ganglionilor limfatici non regionali
M1b – invazie osoasa
M1c – alte sedii metastatice cu sau fara invazie osoasa
Adenocarcinomul de prostata este gradat histologic conform sistemului Gleason(datorita heterogenitatii morfologice marcate a cancerului de prostata), acordându-se punctele de la 1 la 5 pentru 2 tipuri histologice predominante din cancerul de prostata. Cele 2 punctaje sunt adunate si determina scorul Gleason notat de 2 la 10. Daca exista un singur focar cu patern Gleason 3 atunci scorul Gleason raportat va fi 3+3=6.
Gleason x – scorul Gleason nu poate fi evaluat
Gleason ≤ 6-bine diferentiat(usoara anaplazie)
Gleason 7 – moderat diferentiat(anaplazie moderata)
Gleason 8-10- slab diferentiat/nediferentiat(anaplazie marcata)
Diagnosticul este confirmat de examenul histopatologic.
Pentru diagnosticul si stadializarea tumorii primare se recomanda tuseu rectal, ultrasonografie transurectala, C.T. si M.R.I. pelvin..
    Stadii anatomice/grupe prognostice:
Grup                 T                      N                     M                PSA            Gleason
  I                     T1a-c               N0                  M0               < 10                  ≤ 6
T2a                   N0                  M0               < 10                  ≤ 6
T1-2a              N0                   M0                  X                      X
Std.II A           T1a-c               N0                    M0               < 20                   7
                         T1a-c               N0                    M0             10- < 20           ≤ 6
T2a                   N0                  M0               < 20                  ≤7
                         T2b                  N0                    M0              < 20                 ≤ 7
                         T2b                  N0                    M0                  X                    X
Std.II B           T2c                  N0                    M0              orice                  orice
                         T1-2                 N0                   M0                ≥  20                orice
                         T1-2                 N0                   M0               orice                    ≥8
Std.III              T3a-b               N0                   M0               orice                  orice
Std.IV              T4                     N0                   M0               orice                 orice
                         orice T              N1                   M0               orice                  orice
                         orice T             orice N             M 1               orice                 orice
Disectia ganglionara este necesara? Penrtru stadializare? Sau pentru vindecare? Limfadenectomie pelvina standard este curent efectuata si justificata in cazurile cu PSA >20 ng/ml, scor Gleason mai mare de 6 si stadiu clinic T2, T3. O controversa considerabila ramane tratamentul adecvat al pacientilor cu ganglioni limfatici pozitivi.
Pentru stadializarea bolii metastatice viscerale se recomanda: scintigrafie osoasa, radiografie osoasa, M.R.I, markeri tumorali (fosfataza acida, PSA). Scintigrafia osoasa se indica în caz de tumori slab diferentiate, dureri osoase persistente, valori ale PSA > 20 ηg/ml.
Markeri tumorali
1. PSA (antigenul specific de prostata) are valori normale mai mici de 4 ηg/ml.
Valori ale PSA > 10 ηg/ml sunt suspecte de cancer al prostatei. Dificultatea de interpretare apare la valori ale PSA între 4 si 10 ηg/ml ce pot apare în afectiuni benigne. Valorile serice ale PSA nu sunt modificate de tuseul rectal asa ca analiza PSA poate fi efectuata înainte si dupa tuseul rectal.
Aproximativ 25% din pacientii cu cancer al prostatei dovedit biopsic au niveluri normale ale PSA. La valori ale PSA între 4-10 ηg/ml daca se asociaza cu ultrasonografia transrectala si biopsia prostatica, se detecteaza cancerul prostatic la 20% din pacienti, iar la niveluri ale PSA mai mari de 10 ηg/ml la 60% din pacienti.
PSA poate fi utilizata în monitorizarea raspunsului terapeutic. Cresterea PSA poate precede recidiva. Dupa tratamentul chirurgical o scadere marcata a nivelului PSA confirma înlaturarea cancerului. Nivelul PSA se coreleaza cu volumul tumoral.
La niveluri ale PSA < 10 ηg/ml tumorile sunt limitate la capsula prostatica.
La valori ale PSA de 50 ηg/ml sau mai mult apare invazia veziculelor seminale si limfadenopatia pelvina. Valori ale PSA > de 100ηg/ml se asociaza cu boala diseminata.
2. Fosfataza acida este o glicoproteina care este crescuta în 60%-80% din pacientii cu boala diseminata (metastaze ganglionare sau viscerale).
10% din pacientii cu cancer prostatic metastatic au niveluri normale ale fosfatazei acide. Exista cresteri ale fosfatazei acide dupa tuseul rectal asa încât recoltarea ei se face înaintea tuseului rectal sau la 1-2 saptamâni dupa efectuarea acesteia.
TRATAMENT
Indicatia terapeutica
Risc foarte scăzut de recidiva(T1c si  Gs ≤ 6 si  PSA < 10 ng/ml)
Barbatii cu toate caracteristicile următoare tumorale sunt clasificate în grupul cu risc foarte scăzut: stadiul clinic T1c, biopsie scorul Gleason ≤ 6, PSA <10 ng / ml, prezenta bolii în mai putin de 3 fragmente de biopsie, ≤ 50% invazie de cancer de prostata in orice fragment si densitatea PSA < 0,15 ng / ml / g. Având în vedere posibilele efecte secundare ale tratamentului definitiv, bărbatii din acest grup, care au o sperantă de viată estimată la mai putin de 10 de ani ar trebui să fie supuse observatiei (monitorizare  la fiecare 6 luni). Spre deosebire de supravegherea activă, programele de observare nu implica biopsii. Barbatii cu risc foarte scăzut si speranta de viată de la 10 la 20 ani ar trebui să se supună supravegherii active. Pentru pacientii care întrunesc criteriile de risc foarte scăzut, dar care au o sperantă de viată de 20 de ani sau mai mult exista mai multe optiuni viabile: supravegherea activă, Radioterapie externa sau brahiterapie sau prostatectomia radicală.
Risc de recidiva scazut(T1, T2a si PSA < 10 ng/ml si Gleasson < 6) Este considerat cancer de prostata incipient. In cazul asocierii maoi multor factorii de risc se comuta la grupul de risc crescut
Observatia este recomandata pentru barbatii cu cancer de prostata cu risc scazut si
speranta de viată mai mică de 10 ani. În cazul în care speranta de viată a pacientului este ≥ 10 ani sau mai mult, optiunile de tratament initial includ: 1) supravegherea activă; 2)
RT externa sau brahiterapie; sau 3), prostatectomia radicală cu sau fără PLND dacă probabilitatea prezisa de afectare a ganglionilor limfatici pelvine este ≥ 2%. ADT ca tratament primar pentru cancerul de prostata localizat nu îmbunătăteste supravietuirea si nu este recomandata.
Tratamentul consta fie în prostatectomie radicala retropubiana plus disectia ganglionara pelvina daca probabilitatea invaziei ganglionare este ≥2%, fie radioterapie externa sau brahiterapie. Sansele de vindecare sunt egale prin ambele modalitati. Pacientii cu comorbiditati, în vârsta, cu tumori slab diferentiate trebuie tratati cu radioterapie.
25-30% din pacientii cu stadiu T1b au metastaze ganglionare pelvine iar rezultatele tratamentului local sunt slabe.
Daca se constata metastaze ganglionare se recomanda fie observatie fie terapie de deprivare androgenica.
La pacientii cu invazia veziculelor seminale, margini pozitive, extensie extracapsulara, sau PSA crescut dupa prostatectomie radicala se recomanda radioterapie postoperatorie sau observatie. Daca se constata metastaze ganglionare se recomanda fie observatie fie terapie de deprivare androgenica.
Risc intermediar( T2b, T2c, sau Gleason ≥ 7 sau PSA 10-20ng/ml)
Este considerat cancer de prostata local avansat.
Pacientii cu factori multipli adversi(sunt prezenti 2 sau 3 factori) pot fi comutati la grupul de risc ridicat.
Optiunile pentru pacientii cu speranta de viată mai mică de 10 ani includ: 1) observatie; 2) RT externa, cu sau fara ADT (4 luni până la 6 luni), cu sau
fără brahiterapie; si 3) brahiterapie ca monoterapie pentru pacienti selectati cu boala cu volum redus.
Optiunile de tratament initial la pacientii cu o speranta de viata  ≥10 ani includ: 1) prostatectomie radicală cu PLND în cazul în care probabilitatea prezisa de metastaze ganglionare limfatice este ≥ 2%; 2) RT externa  cu sau fără  ADT, 4 luni- 6 luni de ADT, cu sau fără brahiterapie; si 3) brahiterapie ca monoterapie pentru pacienti selectat cu volum mic de boala. Supravegherea activă nu este recomandată pentru pacienti cu speranta de viată  > 10 ani (categoria 1).
La pacientii cu invazia veziculelor seminale, margini pozitive, extensie extracapsulara, sau PSA crescut dupa prostatectomie radicala se recomanda radioterapie postoperatorie sau observatie. Daca se constata metastaze ganglionare se recomanda fie observatie fie terapie de deprivare androgenica.
Risc inalt de recidiva(Std T3a  sau Gleasson 8-10 sau PSA >20 ng/ml)
Pacientii cu factori multipli adversi pot fi comutati la categoria de risc foarte ridicat.
a). Radioterapie externa plus terapie de deprivare hormonala neoadjuvanta/concomitent/adjuvant pe o perioada de 2-3 ani si deblocarea endoscopica a colului vezical. sau
b). Radioterapie externa plus brahiterapie plus/minus terapie de deprivare hormonala neoadjuvant/concomitent/adjuvant pe o perioada de 4-6 luni si deblocarea endoscopica a colului vezical. Sau
c). Radioterapie externa plus terapie de deprivare hormonala neoadjuvanta/concomitent/adjuvant pe o perioada de 2-3 ani, plus Docetaxel dupa terminarea RT externe.
d). Prostatectomie radicala plus disectia ganglionara pelvina(pacienti selectati fara tumora fixata).
La pacientii cu invazia veziculelor seminale, margini pozitive, extensie extracapsulara, sau PSA crescut dupa prostatectomie radicala se recomanda radioterapie postoperatorie sau observatie. Daca se constata metastaze ganglionare se recomanda fie observatie fie terapie de deprivare androgenica.
Risc foarte inalt de recidiva( T3b, T4,  sau patern primar Gleason 5 sau > 4 fragmente tumorale cu Gleason 8-10)
a).Radioterapie externa plus terapie de deprivare hormonala neoadjuvanta/concomitent/adjuvant pe o perioada de 2-3 ani si deblocarea endoscopica a colului vezical. sau,
b). Rradioterapie externa plus brahiterapie plus/minus terapie de deprivare hormonala neoadjuvant/concomitent/adjuvant pe o perioada de 4-6 luni si deblocarea endoscopica a colului vezical. sau,
c. Radioterapie externa plus terapie de deprivare hormonala plus Docetaxel sau
d). Prostatectomie radicala plus disectia ganglionara pelvina(pacienti selectati fara tumora fixata).
La pacientii cu invazia veziculelor seminale, margini pozitive, extensie extracapsulara, sau PSA crescut dupa prostatectomie radicala se recomanda radioterapie postoperatorie sau observatie. Daca se constata metastaze ganglionare se recomanda fie observatie fie terapie de deprivare androgenica. sau
e). Terapie de deprivare androgenica la pacienti neeligibili pentru terapie definitiva.
Boala metastatica ganglionara (N1)
a). Terapie de deprivare androgenica
sau
b).Se indica radioterapie externa plus terapie de deprivare hormonala neoadjuvanta/concomitent/adjuvant pe o perioada de 2-3 ani si deblocarea endoscopica a colului vezical
Boala metastatica  viscerala (M1)
Se recomanda blocada androgenica combinata (asocierea de agonisti LHRH cu flutamida).
Recidiva patologica sau biologica după prostatectomia radicală
a. Recidiva patologica după prostatectomia radicală
Majoritatea pacientilor care au fost tratati prin prostatectomie radicala sunt vindecati de cancer de prostată. Cu toate acestea, unii pacientii vor prezenta recidiva patologica sau biochimica. Selectarea pacientilor în mod adecvat pentru radioterapia adjuvanta sau de salvare este dificila.
Cu toate că observatia după prostatectomia radicală este adecvată, RT externa adjuvanta după recuperarea postoperatorie este probabil benefică la pacientii cu caracteristici patologice adverse, care includ margini chirurgicale pozitive, invazia veziculei seminale  si / sau extensie extracapsulara. Marginile chirurgicale pozitive sunt nefavorabile în special în cazul în care sunt difuze ( > 10 mm invazie a marginii chirurgicale sau  ≥ 3 sedii de pozitivitate) sau sunt asociate cu niveluri serice persistente ale PSA. Volumele tintă definite includ patul prostatei.
Mai multe optiuni terapeutice ar trebui să fie luate în considerare în cazul în care ganglionii limfatici pozitivi se gasesc in timpul sau dupa prostatectomia radicala. ADT este o optiune de categoria 1. O altă optiune este observatia, care este o recomandare de de categorie 2A pentru pacientii cu risc foarte scăzut sau cu risc scăzut dar categoria 2B pentru pacientii cu risc intermediar, mare sau foarte mare.
 O a treia optiune este aditia RT  externe pelvine la ADD (categoria 2B).
b. Recidiva biochimica dupa Prostatectomie radicala
După un tratament curativ al cancerului de prostata clinic localizat, recurenta biochimice este de obicei prima dovada fie de recidiva locala, fie de progresie metastatică. Recurenta biochimica prin PSA la barbatii  cu tratament in scop curativ este observata la  30% -40% dintre pacienti. Dupa prostatectomie radicala, recurenta biochimica este definita ca a crestere a nivelului PSA confirmat > 0,2 ng/ml, iar dupa Radioterapie, recurenta biochimica este definita ca o crestere a PSA >2 ng/ml fata de valoarea cea mai scazuta a PSA post radioterapie.
Radioterapia de salvare pentru PSA detectabil si în crestere după prostatectomie radicala  a aratat ca predictori de progresie au fost scorul Gleason 8 – 10, nivel PSA > 2 ng / ml pre RT externa, invazia veziculei seminale, margini chirurgicale negative si timpul de dublare al PSA ≤10 luni.
Barbatii care sufera de recurentă biochimica dupa prostatectomia radicala se clasifica in în 3 grupe: 1) cei al căror nivel de PSA nu reuseste să scadă la nedetectabilitate dupa prostatectomia radicala (boala persistenta); 2) cei care ating un PSA nedetectabil dupa prostatectomia radicala cu o detectare ulterioara a PSA, care creste la 2 sau mai multe determinări de laborator ulterioare (boala recurenta); sau 3) ocazional, nivelul PSA persitent, dar scazut atribuit metabolismului lent al  PSA sau a tesutului benign rezidual.
Grupul 3 nu necesită o evaluare suplimentară până ce PSA nu creste. Crestera izolata a PSA  nu implica neaparat o recidiva clinica. Pentru grupul 1 si 2 trebuie să se efectueze  o evaluare pentru metastaze la distantă.
Testele specifice de stadializare de obicei includ o combinatie a evaluarii timpului de dublare a PSA, biopsie cu ultrasonografie transrectala(TRUS), scintigrafie osoasa si RMN de prostata. CT / RMN abdominal/prlvic  si C-11 colina PET pot fi utile.
Scintigrafia osoasa este adecvata atunci când pacientii dezvoltă simptome sau când nivelul de PSA este în crestere rapidă. Intr-un studiu, probabilitatea unei scintigrafii pozitive pentru un pacient care nu este pe ADT, dupa prostatectomia radicala a fost mai mică de 5%, cu exceptia cazului în care PSA a crescut la 40 la 45 ng / ml. O TRUS biopsie poate fi de ajutor atunci cand imagistica sugereaza recurenta locala. Pacientul poate fi observat sau supus RT externe de salvare primară cu sau fără ADT, daca nu sunt suspectate metastaze la distanta în timpul recidivei biochimice. Doza de RT externa  este cuprinsă între 64 – 72 Gy si poate fi crescuta pentru recurenta macroscopica dovedita prin biopsie.Volumul tintă include patul prostatei si poate include întregul pelvis la pacienti selectati. Tratamentul este cel mai eficient atunci când nivelul PSA preterapeutic este < 0,5 ng / ml.
Recurenta post Radioterapie
Definitia recidivei biologice dupa radioterapie(Phoenix)  cu sau fara HT estei definita ca: 1) cresterea PSA cu 2 ng / ml sau mai mult fata de nadirul(valoarea cea mai scazuta a PSA) si 2) o recurentă ar trebui să fie luata în considerare atunci când o crestere PSA a fost confirmata după radioterapie chiar dacă cresterea mai mare decat „nadir” nu este încă de 2 ng /ml, în special pentru candidatii pentru terapia locala de salvare, care sunt tineri si sănătosi.
In continuare este indicat un workup suplimentar la pacientii care sunt candidati pentru terapia locală. Acesti pacienti îi includ pe cei cu caracteristicile clinice, stadiul T1-2, speranta de viată > 10 ani si PSA <10 ng / ml.
Workup-ul include de obicei calcularea timpului de dublare al PSA, scintigrafia osoasă, si RMN de prostata; teste suplimentare, cum ar fi CT / RMN abdomino/pelvin, TRUS biopsie si / sau C-11 colină PET pot fi considerate. Recidiva dupa radioterapie locala este mai sensibila la terapie de salvare atunci când nivelul PSA la momentul tratamentului este mic (<5 ng / ml). Biopsia trebuie să să fie încurajata in momentul recidivei biochimice post radioterapie în cazul în care stadializarea nu descopera boala metastatică. Optiuni pentru terapie de salvare primara pentru cei cu biopsie pozitivă, dar suspiciune scăzută de metastaze includ observarea sau prostatectomia radicală cu PLND în cazuri selectate. Alte optiuni pentru interventii localizate includ crioterapia si brahiterapia.
Boala progresiva la pacientii „hormonal-naivi”
Optiunile pentru pacientii hormonal naivi cu boala progresiva de prezenta metastazelor la distantă.
– Barbatii cu boala M0 pot fi supusi orhiectomiei sau ADT cu gonist LHRH sau blocada androgenica combinata sau pot fi observati până când simptomele se dezvolta sau sunt iminente.
– Optiunile pentru bărbati cu boală M1 includ: 1) orhiectomie; 2) agonist LHRH, cu sau fără anti-androgen timp de cel putin 7 zile pentru a preveni fenomenul de exacerbare; 3) antagonist LHRH; 4) blocada androgenica combinata; sau
5) ADT continuă si docetaxel (75 mg / m ) cu sau fara prednison pentru 6 cicluri. Docetaxelul nu trebuie să li se ofere bărbatilor cu cancer de prostata progresiv M0 hormonal-naivi. Barbatii cu volum redus de boala metastatica pot primi un tratament precoce cu docetaxel combinat cu ADT; cu toate acestea ei au mai putin beneficiu decât bărbatii cu volum mai mare de boala metastatica. In situatia unei recidive biochimice dupa terapia locala mai intai trebuie determinat daca pacientul este sau nu un cancdidat pentru terapie locala de salvare Pacientii cu boala metastatica ar trebui sa fie interogati cu privire la efectele adverse legate de ADT. ADT intermitenta ar trebui să fie utilizata pentru cei care prezinta reactii adverse semnificative ale ADT. ADT intermitenta necesită o monitorizare atentă a PSA si a nivelului de testosteron mai ales în afara perioadelor de tratament si pacienti pot fi comutati la tratament continuu daca semnele de boală progreseaza. Blocada androgenica combinata adauga la costurile crescute si efectele secundare, si lipsesc dovezile ca blocada androgenica cobinata este mai eficace decât ADT.
a. CRPC(cancerul de prostata rezistent la castrare) fara semne de metastaza
Studiu clinic este alegerea preferată pentru pacientii cu CRPC ce nu prezintă semne
de metastaze la distanta (M0).
Observatia este o altă optiune în special dacă timpul de dublare a PSA este ≥10 luni, deoarece acesti pacienti vor avea un istoric de boala relativ indolent.
Terapia hormonala secundara este o optiune in principal pentru pacientii cu timp de dublare al PSA mai scurt(<10 luni), deoarece receptorul androgen poate rămâne activ. Pacientii a căror boala progreseaza pe blocada androgenica combinata ar trebui să li se intrerupa terapia anti-androgenica pentru a exclude un raspuns la „retragerea anti-androgenica”. Terapia hormonala secundara poate fi un anti-androgen pentru pacientii care au primit initial castrare medicală sau chirurgicală, retragere antiandrogenica, ketoconazol (inhibitor al enzimei suprarenale) cu sau fără hidrocortizon, corticosteroizi, dietilstilbestrol (DES) sau alti estrogeni. Cu toate acestea, nici una dintre aceste strategii nu a demonstrat ca ar prelungi supravietuirea în studiile clinice randomizate la barbati care nu au primit inca chimioterapie pe bază de docetaxel.
Carcinomul de prostata cu celule mici
C
arcinomul de prostata cu celule mici ar trebui sa fie luat în considerare la pacientii care nu mai răspund la ADT si au teste pozitive pentru metastaze. Pacientii cu scorul Gleason initial 9- 10 sunt in mod special la risc crescut. Aceste tumori rare sunt asociate cu un nivel scazut de PSA in ciuda incarcaturiii metastatice mari si bolii viscerale. Biopsia leziunilor accesibile ar trebui să fie luata în considerare pentru a identifica pacientii cu caracteristici histomorphologice cu celule mici Aceste cazuri pot fi tratate prin chimioterapie citotoxică (de exemplu, cisplatină / etoposid, carboplatina / etoposid , docetaxel / carboplatină). Participarea la un studiu clinic este o alta optiune.
b.CRPC(cancer de prostata rezistent la castrare) metastazat
Toti pacientii cu cancer de prostata hormonal rezistent(CRPC) ar trebui sa mentina niveluri de castrare ale testosteronului seric (<50 ng / dl) si sa primeasca cel mai bun tratament de sustinere.
1. metastazele osoase
Acidul zoledronic 4 mg  la fiecare 3- 4 săptămâni sau denosumab 120 mg la fiecare 4 săptămâni sunt recomandate pentru barbatii cu CRPC si metastaze osoase pentru a preveni sau întârzia  SRE(evenimente sheletale asociate bolii){categoria 1 de recomandare.} Evenimentele scheletale asociate bolii(SRE) includ fracturi patologice, compresia măduva spinării, necesitatea operatiei sau RT externe  pe os. Durata optimă a tratamentului cu acid zoledronic sau denosumab la bărbati cu CRPC si metastaze osoase rămâne neclara. Se recomanda igienă orală, evaluarea dentară de bază pentru persoanele cu risc ridicat si evitarea chirurgiei dentare invazive în timpul tratamentului. În cazul în care chirurgia dentară invazivă este necesară, terapia trebuie amânată până ce dentistul confirmă faptul că pacientul este vindecat, pentru a reduce riscul de ONJ(osteonecroza a maxilarelor). Suplimentarea cu calciu si vitamina D sunt recomandate pentru prevenirea hipocalcemiei la pacientii care au primit fie denosumab sau acid zoledronic.
Monitorizarea clearance-ul creatininei este necesară pentru a ghida dozarea acidului zoledronic. Acidul zoledronic ar trebui să fie redus la bărbatii cu insuficientă renală (clearance-ul estimat al creatininei 30-60 ml / min) si intrerupt pentru clearance-ul creatininei <30 ml / min. Denosumab poate fi administrat la bărbatii cu insuficientă renală sau chiar cu hemodializă; cu toate acestea, riscul de hipocalcemie severă si hipofosfatemie este mai mare. Hipocalcemia trebuie corectată înainte de a începe denosumab si este necesară monitorizarea calciului seric.
Radiu223 este o optiune de categoria 1 pentru a trata metastazele osoase simptomatice fără metastaze viscerale. Radiu-223 nu trebuie administrat în asociere cu chimioterapie (cum ar fi docetaxel) in afara unui studiu clinic. Radiu-223 poate fi utilizat in asociere cu denosumab sau acid zoledronic.
Utilizarea radioterapiei sistemice fie cu 89Sr(stontiu) sau 153Sm(samariu) poate fi benefic ocazional la pacientii cu metastaze multiple, dureroase, scheletice care nu răspund la chimioterapie paliativa sau analgezice sistemice si care nu sunt candidati pentru RT externa localizata.
                         2. Boala metastatica asimptomatică sau minim simptomatica
Sipuleucel-T
se recomanda(categorie 1) la pacientii cu CRPC metastatic, care sunt asimptomatici sau minim simptomatici si au status de performanta bun (ECOG 0-1), speranta de viată > 6 luni si nu au metastaze hepatice.  Sipuleucel-T nu a fost studiat la pacientii cu metastaze viscerale.
                         3. Boala metastatica fara metastaze viscerale
Enzalutamide si abiraterone cu prednison sunt 2 noi terapii de primă linie pentru pacientii cu CRPC metastatic asimptomatici chimioterapic-naivi.
Abiraterone 1000 mg/zi trebuie administrat pe cale orală cu prednison 5 mg de două ori pe zi. Abiraterone nu ar trebui să fie luat cu alimente pentru a abroga semnele excesului de mineralocorticoizi, care poate rezulta din tratament. Aceste semne includ hipertensiune, hipokaliemie si edem periferic. Electroliti serici si tensiunea arterială trebuie monitorizată cu atentie în timpul terapiei. Pacientii care au primit enzalutamide nu au restrictii pentru produsele alimentare si prednisonul concomitent este permis dar nu este necesar.
Docetaxel cu prednison este pilonul traditional de tratament pentru boala metastatica simptomatica (categoria 1). Docetaxelul nu este utilizat în mod obisnuit pentru pacientii asimptomatici, dar pot fi luat în considerare atunci când pacientul prezintă semne de progresie rapidă sau metastaze viscerale în ciuda lipsei de simptome.
Radiu-223 este o optiune de categoria 1 pentru tratamentul simptomatic al metastazelor osoase fără metastaze viscerale.
Alte optiuni includ participarea la studii clinice si  terapia hormonala secundara(anti androgeni, retragere antiandrogenica, ketoconazol cu sau fără hidrocortizon, corticosteroizi, DES sau alti estrogeni).
                       4. Boala metastatica cu metastaze viscerale
Docetaxel si prednison este preferată ca prima linie de tratament pentru CRPC simptomatic cu metastaze viscerale. Cresterea numai a PSA  nu defineste esecul terapiei cu docetaxel. Pacientul poate beneficia de chimioterapie continua în cazul în care progresia clinica a bolii nu este evidentă.
Enzalutamide este o altă recomandare de categorie 1 in  această situatie.
Abiraterone nu a fost evaluat în mod oficial la barbati simptomatici cu CRPC înainte de docetaxel. Prin urmare, utilizarea sa la acesti pacienti este o recomandare categoria 2A. Utilizarea de abirateron cu prednison este rezonabil pentru bărbati care nu sunt candidati pentru docetaxel sau care refuza chimioterapie.
Mitoxantrona poate oferi beneficii paliative pentru pacientii simptomatici care nu pot tolera docetaxel.
Studiu clinic si terapia hormonala secundara sunt alte  optiuni.
                   5.  Boala progresiva dupa Enzalutamide sau Abiraterone
Pacientii cu progresie a bolii dupa enzalutamide sau abirateron au următoarele optiuni: docetaxel cu prednison (categoria 1), abirateronă cu prednison daca este administrat anterior terapiei cu  enzalutamide, enzalutamide dacă se administrează anterior abirateron, radiu-223 pentru boala predominant osoasa fara metastaze viscerale (categoria 1), Sipuleucel-T, dacă este boala metastatica asimptomatica sau minim simptomatica si fără metastaze viscerale sau hepatice (speranta de viată > 6 luni si ECOG 0-1), studiu clinic sau terapie hormonola secundara. Toti pacientii pot continua prin toate optiunile de tratament si ar trebui să primească cel mai bun tratament de sustinere.
                     6. Boala metastatica progresiva dupa Docetaxel
Nu există niciun consens pentru cea mai buna terapie suplimentară pentru pacientii cu
CRPC metastatic după esecul docetaxelului. Printre optiuni se numără abirateronă
cu prednison (categoria 1), enzalutamide (categoria 1), radiu-223 pentru metastaze osoase simptomatice fără metastaze viscerale (categoria 1), cabazitaxel cu prednison (categoria 1), Sipuleucel-T în cazul în care exista boala asimptomatica sau minim simptomatica si fără metastaze viscerale sau hepatice (speranta de viata > 6 luni si ECOG  0-1), studiu clinic, reluarea docetaxel, chimioterapie alternativa (mitoxantrona) si terapie hormonala. Toti pacientii pot continua prin toate optiunile de tratament si ar trebui sa primeasca cel mai bun tratament de sustinere.
Abiraterone / prednison si enzalutamide reprezintă un nou standard de ingrijire, dupa esecul chimioterapiei cu docetaxel pentru CRPC metastatic(categoria 1), cu conditia ca acesti agenti sa nu fi fost utilizati înaintea docetaxelului.
Cabazitaxel este o  opțiune pentrua doua linie de tratament, după esecul docetaxel pentru pacientii cu CRPC metastatic simptomatic. Această recomandare este de categoria 1. Cu toate acestea, prelungirea supravietuirii este relativ scurta si efectele secundare relativ mari.  Se recomada utilizarea factorului de crestere a neutrofilelor profilactic în special la populatia cu risc ridicat, supratratati. În plus tratamentul de sustinere ar trebui să includă antiemetice(antihistaminice, antagonisti H2 si corticosteroizi profilactic), agenti antidiareici. Cabazitaxelul nu a fost testat la pacientii cu disfunctie hepatică si, prin urmare, nu trebuie utilizat la acesti pacienti. Cabazitaxel trebuie întrerupt la boala clinică progresia sau intolerantă.

Reluarea docetaxel  poate fi utilă la unii pacienti (categoria 2A în loc de categoria 1 în această situatie), mai ales la cei care nu au prezentat dovezi definitive de progresia bolii la administrarea tratamentului anterior cu docetaxel.

Unii pacienti cu CRPC pot fi considerati nepotriviti pentru chimioterapie cu taxani; astfel de  pacientii ar putea fi luati în considerare pentru radiu-223 sau terapie hormonala de linia doua.

În plus, mitoxantrona rămâne o optiune de tratament paliativ pentru bărbatii care nu sunt candidati pentru terapia pe bază de taxani. Niciun regim de chimioterapie nu a demonstrat o ameliorare a supravietuirii sau calitatii vietii după cabazitaxel, cu toate că mai multi agenti sistemici, altii decât mitoxantrona au arătat beneficii de răspuns paliativ si radiografic în studiile clinice (de exemplu, carboplatin, ciclofosfamidă, doxorubicină, vinorelbin, carboplatin / etoposid, docetaxel / carboplatină, gemcitabina / oxaliplatin, paclitaxel / carboplatină).

Prednison sau dexametazonă la doze mici pot oferi beneficii paliative in situatiile refractare la chimioterapie.
Participarea la un studiu clinic este încurajata.

Modalitati terapeutice
1. Prostatectomie radicala retropubiana si limfadenectomie de stadializare este indicata la pacientii cu tumori localizate cu speranta de viata  ≥ 10 ani.
Contraindicatiile prostatectomiei sunt:
– vârsta fiziologica mai mare de 75 ani
– cancere cu scor Gleason mare 9-10, valori ale PSA mari
– invazia veziculelor seminale
– matastaze în ganglionii pelvini
– metastaze viscerale
Supravietuirea la 10 ani pentru stadiul T1a, T1b, T1c, T2a este de 92-97%.
La 2 și 5 ani, pacientii care au suferit prostatectomie radicală au raportat rate mai mari de  incontinenta urinara si disfunctie erectila dar rate mai mici de disfunctie intestinala. Revenirea continentei urinare, dupa prostatectomia radicala poate fi îmbunătătita prin păstrarea uretrei dincolo de apexul prostatei si prin evitarea deteriorarii mecanismului sfincterului distal. Conservarea gatului vezicii urinare poate permite o recuperare mai rapidă a controlului urinar.
Stricturi anastomotice care cresc riscul de incontinenta pe termen lung sunt mai putin frecvente cu tehnicile chirurgicale moderne. Recuperarea functiei erectile este legată în mod direct de gradul de conservare al nervilor cavernosi, varsta in momentul chirurgiei, precum si functia erectila preoperatorie. Ameliorarea functiei urinare a fost raportată cu  tehnicile de menajarre a nervilor. Inlocuirea nervilor rezecati cu grefe nervoase nu par a fi eficace pentru pacientii care au suferit rezectia structurilor neurovasculare. Capacitatea RMN pentru a detecta extensia extracapsulara poate ajuta la luarea deciziilor în chirurgie cu menajarea nervilor.
2. Radioterapie externa curativa
Este indicata:
– la pacientii cu tumori T1, T2 si în asociere cu ablatia hormonala pentru tumori T3;
– la pacientii cu contraindicatie pentru tratamentul chirurgical;
– la pacientii cu boala pelvina reziduala dupa tratamentul chirurgical
– la pacientii cu invazie ganglionara pelvina
Brahiterapia
Brahiterapie este utilizata în mod traditional pentru cazurile cu risc scăzut, deoarece studiile initiale  au considerat că este mai putin eficace decât RT externa pentru boala cu risc crescut.
Cu toate acestea, mai multe dovezi sugerează că progresele tehnice în brahiterapia poate oferi un rol pentru brahiterapie la pacientii cu cancer de prostata localizat si  avansat local cu risc ridicat de recidiva.
Brahiterapia presupune plasarea unor surse radioactive in tesutul prostatei. În prezent, există două metode pentru brahiterapie de prostata: brahiterapia cu doze mici (LDR) și brahiterapia cu doze mari (HDR).
Brahiterapia cu doze mici(LDR)
LDR brahiterapiea constă în plasarea implanturilor radioactive permanente
in prostata. Intervalul mic al radiatiilor emise de aceste surse de energie permit livrarea de doze adecvate la cancerul prostatei, cu evitarea iradierii excesive a vezicii urinare si rectului. Avantajul brahiterapiei este că tratamentul este finalizat în 1 zi, cu putin timp pierdut din activitătile normale. La pacientii adecvati  ratele de control par comparabile cu ale prostatectomiei radicale (peste 90%) pentru cancerul de prostata cu risc scăzut, cu termen mediu de urmarire De asemenea, riscul de incontinenta este minim la pacientii fără rezectie transuretrala a prostatei(TURP) si functia erectila este prezervata in scurt timp.
Brahiterapia permanentă ca monoterapie este indicata pentru pacientii cu risc scăzut (cT1c-T2a, Gleason gradul 2-6, PSA <10 ng / ml) si pacienti selectati cu volum redus de cancer cu risc intermediar.
Brahiterapia poate fi combinata cu RT extrna (45 Gy), cu sau fără ADT neoadjuvantă pentru cancerele cu risc intermediar, dar creste rata complicatiilor. Pacientii cu cancer cu risc ridicat sunt în general candidati neadecvati pentru brahiterapie permanentă singura.
Brahiterapia cu doze mari(HDR)
HDR brahiterapie, care implică inserarea temporară a unor surse de  radiatii este o abordare nouă, care oferă o doză „impuls” în aditie la RT externa, pentru pacientii cu risc crescut de recidivă. Prin combinarea RT externe (40-50 Gy) si HDR brahiterapie se permite cresterea dozei în timp ce se minimalizează  toxicitatea acută sau tardiva la pacientii cu risc ridicat de cancer prostatic localizat sau local avansat.
Studiile au demonstrat un risc redus de recurentă prin aditia brahiterapiei la RT.
Brahiterapia de salvare
Brahiterapia poate fi considerata, la barbatii cu recidiva biochimica după RT.
Radioterapia pentru metastazele la distantă
Radioterapia externa este un mijloc eficient de paliatie a metastazelor osoase prin cancerul de prostată. Metastazele osoase simptomatice izolate pot fi tratate cu RT externa. O cura scurta de 8 Gy x 1 este la fel de eficace si mai putin costisitoare decât 30 Gy în 10 fractiuni.
Majoritatea pacientilor ar trebui să fie tratati cu o fractie unică de 8 Gy pentru metastazele non-vertebrale .
În luna mai 2013, Food and Drug Administration US (FDA) a aprobat radiu223 diclorura, un agent radioactiv care emite particule alfa. Acest produs radiofarmaceutic a fost aprobat pentru tratamentul cancerului de prostata hormonal recurent, metastatic (CRPC), la pacientii cu metastaze osoase simptomatice si fara metastaze viscerale. Comparativ cu placebo, radiu-223 diclorid a imbunatatit supravietuirea globala (mediana 14,9 luni fata de 11,3 luni) si a prelungit timpul pana la primul eveniment scheletal(SRE){ 15,6 luni comparativ cu 9,8 luni}.  Eliminarea fecala a agentului a condus la efecte non-hematologice usoare, care au inclus greată, diaree si vărsături.
Produsele radiofarmaceutice emitaătoare de particule beta sunt o optiune eficienta si adecvata pentru pacientii cu boala metastatica larg răspândit, în special în cazul în care ei nu sunt candidati pentru chimioterapie mai eficientă.
Deoarece multi pacienti au dureri osoase multifocale, tratamentul sistemic tintit al metastazelor osoase ofera potentialul de ameliorare a durerii cu efecte secundare minime. Spre deosebire de agentul emitător-alfa radiu-223, beta-emitători nu conferă nici un avantaj de supravietuire si sunt paliative. Produsele radiofarmaceutice dezvoltate pentru tratamentul metastazelor osoase dureroase cel mai frecvent utilizate pentru cancerul de prostată includ strontiu-89 (89Sr) sau samariu-153 (153Sm).
Alte terapii locale
Criochirurgia, de asemenea, cunoscuta sub numele de crioterapia sau crioablatia, este o terapie minim invaziva care lezeaza tesutul tumoral prin intermediul congelarii locale. Un raport sugerează că crioterapia si prostatectomia radicala dau rezultate similare pentru cancerul de prostata unilateral. Un studiu realizat de Donnelly si colegii a repartizat aleatoriu 244 de oameni cu boala T2 sau T3 boala fie la crioterapie fie la RT externa. Toti pacientii au primit ADT neoadjuvantă. Nu a fost nici diferenta în OS la sau supravietuirea fără boală la 3 ani  Pacientii care au primit crioablatie au raportat o functie sexuala mai proasta.
3. Terapia endocrina constituie baza tratamentului pentru cancerul de prostata avansat simptomatic.
Principiul de bază al tratamentului cancerului de prostată avansat este de a epuiza androgenii sau de a inhiba semnalizarea prin receptorul androgenic(AR). Această abordare a fost descrisă pentru prima dată în 1940 de către Huggins si Hodges, care au arătat că îndepărtarea chirurgicală a testiculelor sau administrarea de estrogeni exogeni pot induce regresia tumorala, reduce nivelul fosfatazei acide în sânge si amelioreaza simptomele bolii. Ambele au rămas standardul de tratament până la aparitia hormonilor agonisti de eliberare a hormonului luteinizant(LHRH) introdusi în anii 1980. Rolul paliativ al adrenalectomiei chirurgicale pentru boala care progresează în urma orhiectomiei a fost descris pentru prima dată în 1945, ulterior înlocuita de către prima generatie de inhibitori enzimatici ai biosintezei suprarenale de steroizi(aminoglutethimide si ketoconazol). Antiandrogenii nesteroidieni au fost introdusi în anii 1980.
Toate aceste medicamente scad nivelurile de androgeni, cu exceptia antiandrogenilor nesteroidieni care blocheaza legarea androgenilor la AR.
A urmat epoca „blocadei androgenice combinate” , în timpul căreia diverse combinatii de hormoni au fost explorate într-o încercare de a creste gradul inhibitiei semnalizarii RA si astfel de a creste răspunsul. Prima a combinat un agonist LHRH cu flutamida,  altele cu inhibitori ai sintezei de androgeni la nivel de suprarenala; nici unul dintre acestea nu au ameliorat semnificativ supravietuirea.
Axa hipotalamo-hipofizo-gonadala
Reglarea productiei de androgeni incepe cu LHRH fiind secretat de hipotalamus, care actionează asupra glandei pituitare pentru eliberarea hormonului foliculostimulant, care actionează asupra celulelor Sertoli si a hormonului luteinizant (LH), care actionează asupra celulelor Leydig pentru a controla sinteza de androgeni si spermatogeneza la nivelul testiculelor.
Orhiectomia bilaterală este un tratament standard ieftin, care reduce în mod fiabil nivelul de testosteron la nivelul de „castrare” (<50 ng / dl).
Estrogenii inhiba producerea de LHRH, care scade eliberarea de hormon foliculostimulant si LH si reduce nivelul de androgen într-o manieră dependentă de doză. O doză de dietilstilbestrol (DES) de 3 mg / zi, în general obtine nivelurile de castrare ale testosteronului.
Agonisti LHRH produc o crestere initială a LH, care creste nivelul de testosteron, urmata  la 1 – 2 săptămâni mai târziu de o reglare scazuta a receptorilor LH care conduce la o castrare medicală. Cresterea initială a testosteronului poate exacerba boala, precipitand sau exacerband simptome cum ar fi durerea, uropatie obstructiva si compromiterea măduvei spinării. Acesti agenti au fost aprobati pentru prima data, pe baza studiilor
care au arătat un profil de siguranta, comparativ cu estrogenii pe cale orala, in special in reducerea evenimentelor cardiovasculare precum edem, tromboza si tromboembolism, infarctul miocardic si accidente vasculare cerebrale.
Cateva sunt aprobate pentru utilizare in Statele Unite ale Americii, incluzand acetat de leuprolidă (Lupron, administrat intramuscular; Eligard, administrat subcutanat  Viadur, implantat subcutanat) , acetat de goserelin (Zoladex, administrat subcutanat în peretele abdominal ), triptorelin pamoat (Trelstar, administrat intramuscular ) si acetat de histrelină (Vantas, implantat subcutanat). Aceste medicamente sunt disponibile ca administrare zilnica sau injectii lunare si injectii depot la 3 , 4 , 6 sau 12 luni .
In contrast antagonistii LHRH produc niveluri de castrare ale testosteronului in 48 de ore, fără cresterea initială a lor, făcându-i o alegere convingătoare pentru tratamentul initial al pacientilor cu simptome. În prezent,  degarelix, disponibil sub formă de injectii subcutanate lunare, este singurul antagonist LHRH, care este aprobat în Statele Unite ale Americii. Rezultatele raportate sugerează o eficacitate comparabila sau usor îmbunătătită în raport cu agonisti / antagonisti discutati anterior. Doza de incarcare este de 240 mg(2 injectii de 120 mg) administrate subcutan, iar doza de intretinere este de 80 mg la 28 de zile subcutanat.
Antiandrogenii
Antiandrogenii blocheaza legarea testosteronului la RA(receptorii androgenici). Există două tipuri: agenti clasa I, tipul steroidian precum acetatul de ciproteron, au proprietăti progestative care suprima nivelurile de LH si scad nivelul seric al testotosteronului; acestea nu sunt utilizate pe scară largă.
Agentii clasa II de tip nesteroidian se leagă de RA si actionează ca antagonisti competitivi pentru liganzi care altfel s-ar putea lega si activa activitatea transcriptionala dependentă de ligand a receptorului. Primii trei agenti de prima generatie din clasa II sunt flutamida, care are o perioadă de înjumătătire scurtă necesitand mai multe doze zilnice,  bicalutamida si nilutamidă, care au perioada de injumatatire săptămânala si sunt administrate o dată pe zi. Toate trei au fost aprobate initial în combinatie cu un analog LHRH: flutamida(250 mg X3/zi) pentru a preveni fenomenul flare(exacerbarea) care poate rezulta din cresterea initială a testosteronului care apare prin tratament cu analogi LHRH, bicalutamidă (50 mg zilnic) pe baza unui profil de siguranta inbunatatit in raport cu flutamida si nilutamidă în combinatie cu orhiectomie chirurgicala pe baza eficacitatii mai mari în raport cu orhiectomia singura.
Agentii tip II administrati în monoterapie nu inhibă sinteza LH în hipotalamus sau hipofiza si nivelul seric de testosteron creste. Nici unul din acesti antiandrogeni nu sunt aprobati ca monoterapie in Statele Unite ale Americii, cu toate că bicalutamidă 150 mg este aprobata in Uniunea Europeana.
Inhibitorii enzimatici ai sintezei androgeni
Toti hormonii steroidieni sunt derivati din pregnenolon si apoi metabolizati prin intermediul mai multor enzime din clasa CYP450. În cadrul glandei suprarenale, CYP17 mediaza sinteza de androgeni slabi precum dehidroepiandrosteron (DHEA) si androstendionă, în timp ce în testicule, prezenta 17-keto reductazei generează testosteron, care poate fi transformat ulterior in DHT în tesuturile periferice prin 5α-reductază. Ketoconazolul un inhibitor nespecific de P450 care, la o doză de 1200 mg/zi, produce niveluri de castrare ale testosteronului în 24 de ore prin inhibarea steroidogenezei suprarenale si testiculare. Efectul nu este durabil, limitând utilizarea drogului ca prima linie de tratament. A fost util pentru pacientii care s-au prezentat cu compresie acută a măduvei spinării sau coagulare intravasculară diseminată, când analogii LHRH sunt contraindicati, iar riscul de hemoragie prin chirurgie este semnificativ.
Toxicitatile terapiei de privare androgenica(ADT-androgen deprivation therapy)
Efectele adverse asociate cu ADT includ pe cele asociate cu starea de hipogonadism si altele care sunt unice medicamentelor utilizate. Simptomele asociate cu castrarea, indiferent dacă este medicala sau chirurgicala, pot fi grupate în cadrul „sindromului de privare de androgeni” si includ bufeuri, o scădere a libidoului, disfunctie erectilă, impotentă, oboseala, anemie, crestere în greutate si modificări în metabolismul grasimilor, pierderea masei musculare si slăbiciune, pierderea de masa osoasa, o scădere a acuitătii mentale, modificări ale dispozitiei, modificări de personalitate, pierdere de memorie, depresie si insomnie. În consecintă, pentru a ameliora anxietatea pacientilor si a minimaliza stresul, este esential de a informa pacientii de obiectivele tratamentului si evenimentele adverse potentiale care pot să apară. Multe dintre efectele adverse ale ADT pot fi ameliorate prin exercitiu fizic.
Bufeurile apar la mai mult de 80% dintre pacienti, în orice moment, chiar si în timpul somnului si poate dura de la câteva secunde la o oră sau mai mult. Ele sunt neplăcute în aproximativ 25% din cazuri, iar daca sunt semnificative, pot fi reduse ca frecventă si intensitate cu estrogeni in doze mici de 0,3 mg/zi prin patch-uri sau progestine (de exemplu, acetat de megestrol sau medroxiprogesteron acetat).
Disfunctia erectila si pierderea libidoului sunt aproape universale. Marimea penisului si testiculelor pot diminua, scade pilozitatea facială si corporală, dar modelul masculin de chelie se poate îmbunătăti. Oboseală, în parte legata de anemie, este de asemenea frecventa, deoarece 90% dintre oamenii pe ADT arată o scădere a hemoglobinei de 10%, iar 25% dintre pacienti au o scădere a hemoglobinei de 18% sau mai mult. Cresterea in greutate este, de asemenea, frecventa (dintre care cel mai mult este grăsime, deoarece masa musculara scade) si a depăsit 6 kg, în medie la 12 luni.
Alti factori care contribuie la cresterea în greutate includ o crestere a poftei de mancare si stilul de viată sedentar.
Modificari metabolice includ o crestere a colesterolului la 10% dintre pacienti, cresterea trigliceridelor la 26% si a incidentei diabetului, o consecintă a rezistentei la insulină. Nu se stie sigur dacă intoleranta la glucoză rezulta de la o crestere a greutătii sau adipozitătii, o scădere a tolerantei la efort sau o combinatie a acestora sau a altor factori.
Osteopenia si osteoporoza sunt bine documentate, iar într-un studiu prospectiv scaderea masei osoase a fost de 2% până la 5% după 1 an de ADT, ceea ce duce la o rată crescută de fracturi, desi câteva fracturi apar la pacientii tratati pentru < 1 an. Modificarile din
oase pot fi monitorizate prin densitometrie osoasa si markeri ai turnover-ului osos, cum ar fi telopeptidul-N urinar (un produs de degradare al colagenului), fosfataza alcalină specifică osoasa si osteocalcina. Pierderea de masa osoasa si ratele de fractura pot fi reduse cu bisfosfonati, de pilda zoledronat sau denosumab( blocarea maturarii, functiei si supravieturiii osteoclastelor) si toremifen, un modulator selectiv al receptorilor estrogenici. Suplimentarea de calciu (1000 mg/zi-1500 mg / zi) si vitamina D (400 unităti internationale) pe zi previn pierderea de masa osoasa, dar datele pentru a sprijini utilizarea lor sunt limitate. Parte integrantă a mentinerii integritătii oaselor sunt exercitiul fizic, reducerea cafeinei, precum si renuntarea la fumat.
Alte efecte adverse ale ADT includ depresia, schimbări de dispozitie, labilitate emotională, scăderea acuitătii mentale, precum si pierderi de memorie.
Testele psihologice pentru disfunctii cognitive sugerează că anumite aspecte ale rationamentului spatial si abilitatea spatiala,  împreună cu memoria si atentia, pot fi afectate de ADT.
Problemele cardiovasculare sunt, de asemenea, un motiv de îngrijorare, având în vedere multitudinea de factori de risc, care sunt agravate de ADT, incluzand cresterea în greutate, cresterea tesutului adipos, scaderea tolerantei la efort, hiperlipidemie, scăderea sensibilitătii la insulină si intolerantă la glucoză.
Legăturile dintre ADT si mortalitatrea cardiovasculara ramane controversata si nu există nici un motiv, în prezent, pentru a initia testarea cardiaca la pacientii cu boli cardiovasculare, înainte de initierea ADT.
Toxicitatea antiandrogenilor
Antiandrogeni nu scad androgenii serici si ca rezultat, este mai putina pierdere a libidoului, mai putine bufeuri si potenta poate fi crutata, în timp ce masa musculara si osoasa sunt mentinute. Toxicităti unice în raport cu abordările de scădere a testosteronului includ evenimente gastro-intestinale, cum ar fi cresteri ale enzimelor hepatice, tulburări gastrice si diaree si complicatii pulmonare, cum ar fi fibroza; aceste reactii toxice sunt un efect rar de clasă al antiandrogenilor de primă generatie,
care apar cel mai frecvent cu nilutamida. Ginecomastie si/sau sensibilitatea sanului se pot dezvolta, de asemenea si în cazul în care sunt severe, ar putea necesita o mamoplastie de reducere. Iradierea sanului profilactica poate reduce frecventa si severitatea acestor efecte.
Terapia hormonala de linia I(primara):
a) La pacientii cu invazia osoasa minima (mai putin de 5 leziuni) si simptome minime se recomanda terapie de deprivare androgenica(TDA). Se realizeaza prin orhiectomie sau Leuprolide 7,5 mg s.c. lunar sau Goserelin 3,6 mg s.c. lunar.
b) La pacientii cu boala osoasa diseminata sau metastaze viscerale se recomanda blocada androgenica combinata . Dupa orhiectomie sau castrare medicala, timp de 1 luna se adauga un antiangrogen (Flutamida sau Casodex).
Terapia hormonala de linia a II-a(secundara)
Ablatia hormonala initiala controleaza simptomele în medie 2 ani, dupa care reapar semnele bolii metastatice.
a) La pacientii care au fost tratati cu blocada androgenica combinata, retragerea flutamidei determina o ameliorare a simptomelor la 10-25 % din pacienti.
b) La pacientii care nu au primit Flutamida se adauga aceasta.
c) Prednisonul 40mg/zi p.o. poate ameliora durerea.
d) Ketokenazol se administreaza în doze de 200mg x 3/zi. Se asociaza cu greturi, varsaturi, lezare hepatica.
e). Dietilstilbestrol sau alt estrogen(clorotrianisen)
Mijloacele disponibile sunt orhiectomia, agonistii LHRH (hormon eliberator al hormonului luteinizant) si antiandrogeni.
a) Orhiectomia produce un declin rapid al nivelului de testosteron.
Este indicata ca tratament primar în boala avansata si la pacientii necooperanti la tratamentul medicamentos. Ca efecte secundare produce libidou scazut, impotenta, ginecomastie. Raspunsul clinic apare rapid dupa orhiectomie cu o ameliorare a simptomatologiei la 24-48 ore de la efectuare. Are avantajul costului ieftin si comoditatii.
b) Agonistii hormonului eliberator al hormonului luteinizant (LHRH)
Scade nivelul seric al hormonului luteinizant si hormonului foliculostimulant si determina la barbati niveluri foarte scazute ale testosteronului < 50 ηg/ml („de castrare”) si a estradiolului la femei la 2 saptamâni de la începerea tratamentului. Ca efecte secundare cel mai frecvent produce flashuri, libidou scazut, impotenta si ginecomastie. Poate exacerba temporar semnele si simptomele tumorii putând determina o agravare a obstructiei urinare sau a durerilor osoase.
Produse:
– Leuprolid (lupron) furnizat ca fiole de 7,5 mg; 22,5 mg sau 30 mg. Doza administrata i.m. este de 7,5 mg la 1 luna; 22,5 mg la 3 luni sau 30 mg la 4 luni.
– Goserelin (zoladex) în seringi de 3,6 mg sau 10,8 mg. Se administreaza 3,6 mg s.c., lunar sau 10,8 mg la 3 luni.
c) Antiandrogenii nonsteroidali se leaga la receptorii androgenici citoplasmatici si inhiba competitiv preluarea si legarea androgenilor la tesuturile tinta. Ca efecte secundare produc impotenta, ginecomastie, diaree, bufeuri de caldura, scaderea libidoului. Mai rar poate determina hepatita inclusiv icter colestatic, pneumonita interstitiala. Se administreaza în asociere cu analogi ai agonistilor LHRH sau cu orhiectomie concomitenta. La pacientii cu afectiuni hepatice se testeaza periodic functia hepatica.
Produse:
Flutamida (Eulexin) capsule de 250mg sau 125 mg.. Se administreaza 250mg x3 /zi (1 cp la 8 h).
Nilutamida (Nilandron) tb. de 50 mg. Se admnistreaza în doza de 300 mg/zi într-o singura priza, timp de 1 luna si apoi 150 mg/zi într-o priza. La 1-3% din pacienti produce pneumonie intestitiala.
Bicalutamida (Casodex) tb.de 50 mg. Se administreaza 50 mg p.o./zi.
d) Antiandrogeni steroidali
-Ciproteron acetat (Androcur) este un antiandrogen si antigonadotrop cu rol în reducerea efectelor hormonilor androgeni. Se administreaza în asociere cu agonisti LHRH pentru reducerea nivelului testosteronului. Ca efecte secundare apar ginocomastie, tulburari ale dinamicii sexuale si spermatogenezei, modificari ale functiei hepatice. Este conditionat sub forma de capsule de 50 mg. Dupa orhiectomie se administreaza 200 mg/zi (100 mg x 2). În asociere cu agonisti LHRH se administreaza 300 mg/zi (150 mg x 2/zi).
-Clorotrianisen(Tace) este un estrogen de sinteza cu efect de lunga durata. Se administreaza 48 mg/zi 1-3 saptamini cu reducerea treptata la 1 comprimat(24mg).
-Dietilstilbestrol 1mg/zi.
e) Blocada androgenica combinata reprezinta eliminarea androgenilor testiculari prin castrare medicala sau chirurgicala combinata cu un antiandrogen (Flutamida 250mg x3/zi). Desi majoritatea studiilor nu arata o diferenta semnificativa în ceea ce priveste supravietuirea comparativ numai cu orhiectomia, exista totusi un beneficiu al blocadei androgenice combinate în ceea ce priveste rata raspunsurilor subiective si obiective.
f) Sindromul de retragere a antiandrogenilor 
La 40% din pacientii tratati cu analogi LHRH plus Flutamida, cu boala în progresie s-a observat ca retragerea flutamidei a determinat o scadere a PSA si a simptomelor bolii. Se crede ca receptorul androgenic se modifica si recunoaste antiandrogenul ca stimulator. În prezent se recomanda ca la pacientii în tratament cu blocada androgenica combinata si la care boala progreseaza sa se retraga Flutamida.
g) Glucocorticoizii au o activitate semnificativa în cancerul de prostata.
Corticosteroizii scad productia glandelor suprarenale de androgeni si conduc la raspunsuri biochimice si clinice favorabile. Dexametazonă pare a fi mai activ decât prednisolon. Valoarea corticosteroizilor si a altor manipulări hormonale, care nu au un  beneficiu dovedit pe supravietuirea globală, nu s-a stabilit prin trialuri randomizate.
Se administreaza Prednison 40 mg/zi la pacientii refractari la terapia hormonala cu o rata a raspunsului de 22%.
Tearapia de deprivare androgenica(TDA) pentru boala localizata
TDA neoadjuvanta anterior prostatectomiei radicale nu este recomandata.
TDA administrata concomitent, anterior sau dupa radioterapie prelungeste supravietuirea la pacienti selectati tratati cu radioterapie.
Toate studiile TDA neoadjuvante pe termen scurt(4-6 luni) sau lung (2-3 ani) au utilizat blocada androgenica completa. Nu se stie daca este necesar sau nu aditia unui antiandrogen.
TDA Neoadjuvantă si TDA concomitent timp de 4-6 luni sunt recomandate pentru  bărbatii care au primit RT radicala pentru boala cu risc ridicat si ar trebui să fie luata în considerare pentru bărbati cu risc intermediar.
TDA adjuvanta administrata dupa terminarea tratamentului primar nu este un tratament standard in acest moment cu exceptia unor pacienti cu risc inalt selectati, tratati cu radioterapie. Cancerul de prostata cu risc inalt cu volum mic poate necesita TDA adjuvanta pentru 4-6 luni dar poate fi luat in considerare si pentru 2-3 ani.
In cel mai mare trial randomizat de pina acum care a utilizat ca antiandrogen numai bicalutamida in doza mare de 150mg/zi au existat indicii de intarziere a recidivei a bolii dar nicio ameliorare in supravietuire.
Intr-un trial randomizat utilizarea continua si imediata de TDA la barbatii cu ganglioni pozitivi dupa prostatectomie radicala a determinat o supravietuire generala semnificativ ameliorata comparativ cu barbatii care au primit TDA intirziata. Prin urmare pacientii operati cu ganglioni pelvini pozitivi trebuie sa primeasca TDA imediata timp de 2-3 ani.
TDA Adjuvanta timp de 2-3 ani, este recomandata pentru bărbatiii cărora li  s-a administrat terapia hormonală neoadjuvantă si RT radicala, care sunt expusi unui risc ridicat de mortalitate prin cancerul de prostata(risc crescut de recidiva).
Efectele secundare ale TDA continue cresc cu durata tratmentului.
Momentul TDA la pacientii cu Boala Avansata(PSA care creste sau boala metastatica)
Momentul TDA la pacientii la care singura dovada de cancer este PSA crescut este determinat de velocitatea cresterii PSA, anxietatea pacientului si efectele secundare pe termen scurt sau lung ale TDA.
TDA incipienta poate fi mai buna decat TDA tardiva desi beneficiul unei TDA incipiente nu este clar. Pacientii cu un PSA crescut (>50 ng/ml) si un timp de dedublare al PSA scurtat (<3 luni)trebuie incurajati pentru TDA incipienta.
TDA trebuie inceput imediat in prezenta unor simptome legate de tumora sau a unor metastaze evidente. TDA incipienta va intirzia aparitia simptomelor si a metastazelor dar nu este clar daca prelungeste supravietuirea.
ADT continuă, se recomandă ca prima linie de tratament la pacientii cu cancer metastatic hormonal naivi.
ADT plus docetaxel, este recomandat ca prima linie de tratament  la pacientii cu cancer metastatic hormonal naivi adecvati pentru tratament citostatic.
Terapia de deprivare (TDA) optimala
Castrarea medicala(LHRH agonisti sau antagonisti) si castrarea chirurgicala(orhiectomia bilaterala) sunt la fel de eficiente.
Blocada androgenica combinata(castrarea medicala sau chirurgicala combinata cu un antiandrogen, in studii s-a folosit flutamida) nu furnizeaza niciun beneficiu fata de castrare singura la pacientii cu boala metastatica.
Terapia antiandrogenica trebuie sa preceada sau sa fie coadministrata cu un agonist LHRH si sa fie continuata in combinatie pentru cel putin 7 zile pentru pacientii cu metastaze evidente care prezinta risc de exacerbare a simptomelor datorita cresterii testosteronului cind se face terapie numai cu agonisti LHRH.
Monoterapia antiandrogenica pare sa fie mai putin eficienta decit castrarea chirurgicala sau medicala. Efectele secundare sunt diferite dar in general mai putin tolerabile.
Nu exista date clinice care sa sustina tripla blocada androgenica(finansteride sau dutasteride cu blocada androgenica combinata.
TDA intermitenta poate poate reduce efectele secundare fara a altera supraveituirea comparativ cu TDA continua, dar eficacitatea pe termen lung a TDA intermitenta este nedovedita.
Pacientii care nu obtin supresia adecvata a testosteronului seric(<50ng/dl) cu castrare chirurgicala sau medicala pot fi considerati pentru manipulare hormonala aditionala(cu estrogeni, antiandrogeni sau steroizi) desi beneficiu clinic nu este clar.
Terapia hormonala secundara
Activarea receptorului androgenic si sinteza androgenica autocrina/paracrina sunt mecanismele potentiale de recurenta ale cancerului de prostata in timpul TDA(cancer de prostata recurent dupa castrare).
O varietate de strategii pot fi folosite care pot obtine beneficiu clinic daca TDA initiala a fost ineficienta care includ retragerea antiandrogeniloradministrarea de antandrogeni(bicalutamida, nilutamida, flutamida), administrarea de inhibitori ai sintezei de androgeni paracrin/adrenal(ketokenazol) sau administrarea de estrogeni ca de pilda dietilstilbestrolul, clortrianisen. Totusi niciunul din aceste medicamente nu au demonstrat o prelungire a supravietuirii in situatiile prechimioterapeutice.
TDA are o varietate de efecte adverse incluzind flashuri, instabilitate vasomotorie, osteoporoza, incidenta crescuta a fracturilor, obezitate, rezistenta la insulina, alterari ale lipidelor si un risc cescut pentru diabet si boli cardiovasculare.
Afectarea osoasa in timpul TDA
TDA este asociata cu un risc mai mare de fracturi clinice. In studii populationale mari,  TDA a fost asociata cu o crestere a riscului de fractura de 21%-54%.
Durata mai lunga de tratament a conferit un risc mai mare de fractură. Vârsta si comorbiditatea, de asemenea, au fost asociate cu o incidentă mai mare fractură. TDA creste turnover-ul osos si scade densitatea minerală osoasă. Densitatea minerală osoasă a soldului si a coloanei vertebrale scade cu aproximativ 2% până la 3% pe an în timpul TDA. Screeningul si tratamentul osteoporozei recomandate includ : suplimentare cu Calciu 1200 mg/zi, Vitamina D3, 800-1000 UI zilnic, pentru toti barbatii trecuti de 50 de ani si tratament aditional la barbatii la care probabilitatea la 10 ani de fractura majora secundara osteoporozei este ≥ 20 %.
Denosumab 60 mg la 6 luni, acid zoledronic 4 mg iv anual si alendronate 70 mg p.o. saptaminal creste densitatea minerala osoasa in timpul TDA pentru cancerul de prostata. Tratamentul cu aceste droguri este recomandat atunci cind riscul absolut de fractura autorizeaza acest tip de terapie.
Se recomanda scanarea cu DEXA(dual-energy x-ray absorptiometry) înainte de începerea terapiei si o scanare de follow-up cu DEXA după un an de tratament. Nu există linii directoare cu privire la frecventa de testare a vitaminei D, dar vitamina D poate fi măsurata când se scaneaza cu DEXA.
Diabetul zaharat si bolilor cardiovasculare
Într-un studiu populational de reper, TDA a fost asociata cu o mai mare incidenta a  diabetului si a bolilor cardiovasculare.
TDA cu un agonist GnRH a fost asociata cu un risc crescut de diabet nou descoperit , boli coronariene si  infarct miocardic.
Mai multe tipuri de mecanisme pot contribui la un mai mare risc pentru diabet zaharat si boli cardiovasculare in timpul TDA. TDA creste masa de grăsime si scăde masa musculara. TDA cu agonist creste nivelurile de insulină în plasmă in repaus alimentar si scade sensibilitatea la insulină.
TDA creste, de asemenea, nivelurile serice ale colesterolului si a trigliceridelor.
Bazati pe efectele adverse metabolice observate ale TDA si asocierea dintre TDA si incidenta mai mare a diabetului si a bolilor cardiovasculare, screening-ul pentru prevenirea / tratamentul diabetului zaharat si a bolilor cardiovasculare este recomandat pentru bărbati care primesc TDA.
Terapia hormonala in cancerul de prostata rezistent hormonal(CRPC)
Abiraterone acetate cu doze mici de prednison prelungeste supravietuirea printre barbatii cu cancer de prostata recurent dupa castrare(CPRC) care au fost tratati cu docetaxel anterior. Abiraterone acetate este un inhibitor al sintezei de androgen autocrin si/sau paracrin prin inhibitia citocromului P 450 la nivelul prostatei. O ameliorare semnificativa in timpul pina la progresie, raspunsul tumoral si PSA au fost observate.
În analiza finală, supravietuirea mediana a fost de 15,8 vs 11,2 luni în bratul cu abiraterone si placebo. Timpul pana la progresia radiografica, declinul PSA si ameliorarea durerii au fost, de asemenea,îmbunătătite de abiraterone.
Astfel administrarea de abiraterone acetate 1000 mg/zi cu prednison 5mg x2/zi este un tratament rezonabil dupa ce tratamentul cu docetaxel a devenit ineficient. Efectele secundare ale abiraterone acetate includ, hipertensiunea, hipokaliemia, edem periferic, afectare hepatica si oboseala, ca si efectele secundare cunoscute ale TDA si ale corticoterapiei pe temen lung.
Astfel, monitorizarea functiei hepatice, a potasiului si nivelul fosfatului si masurarea  tensiunii arteriale lunar, cel putin inital, este justificată în timpul tratamentului cu abirateron / prednison.
Evaluarea smptomelor pentru boli cardiace, de asemenea, este justificată, mai ales la pacientii cu boli cardiovasculare preexistente.
FDA a aprobat utilizarea abirateron in SUA si in situatia pre docetaxel in decembrie 2012 la barbatii cu cancer prostatic rezistent la castrare metastatic simptomatic sau minim simptomatic. Cei mai multi pacienti în acest studiu nu au luat narcotice pentru durerea de cancer si nici unul nu a avut boala metastatică viscerală sau terapie cu ketoconazol înainte.
Enzalutamida
La 31 august 2012, FDA a aprobat enzalutamide, un antiandrogen, pentru tratamentul bărbatilor cu cancer mamar CRPC care au primit anterior chimioterapie cu docetaxel .
In studiul(AFFIRM) care a determinat aprobarea lui, valoarea mediana a supravietuirii a fost imbunatatita cu enzalutamide de la 13,6 la 18,4 luni. Obiectivele secundare de asemenea, s-au îmbunătătit semnificativ, care a inclus proportia bărbatilor cu declin al PSA > 50% (54% comparativ cu 2%), ca răspuns radiografic (29% vs. 4%), supravietuirea fără progresie radiografica(8,3 vs 2,9 luni) si timpul  pana la primul eveniment sheletal(16,7 vs 13,3 luni). Calitatea vietii, măsurată cu ajutorul sondajelor validate a fost îmbunătătită cu enzalutamide comparativ cu placebo. Evenimentele adverse au fost usoare si au inclus oboseala, diaree, bufeuri, cefalee si convulsii (0,6% fată de 0%). Incidenta tulburarilor cardiace nu diferă între brate. Enzalutamide este administrat  in doza de  160 mg pe zi. Pacientii din studiul AFFIRM au fost mentinuti pe terapie cu agonisti/antagonisti GnRH si ar putea primi terapie de sustinere osoasa. Enzalutamida a fost studiata si in sitautia de prechimioterpie cu Docetaxel(Prevail) In comparatie cu grupul placebo, grupul tratat cu enzalutamide a aratat ameliorare in supravietuirea fara progresia bolii (65% fata de 14%) si supravietuirea globală (72% fata de 63%). Îmbunătătirile în toate obiective secundare, de asemenea, au fost observate (de exemplu, timpul până la initierea chimioterapiei sau pana la primul eveniment scheletal). Astfel, enzalutamide reprezintă o optiune de tratament pentru bărbati atât în situatia post-docetaxel cat si pre docetaxel si este o alegere rezonabilă pentru bărbati care nu sunt candidati pentru chimioterapie.
Chimioterapia paliativa
În general tumorile prostatei sunt rezistente la drogurile citostatice. Aproximativ 10-30% din pacienti prezinta raspunsuri obiective sau boala stabilizata, iar supravietuirea medie este de 9 luni. Eficacitatea redusa a chimioterapiei s-ar datora unui numar scazut de celule în diviziune activa sau rezistentei crescute a celulor tumorale.
Chimioterapia trebuie rezervata pentru pacientii cu cancer de prostata recurent dupa castrare.
Docetaxel la 3 saptamini in asociere cu prednison este chimioterapia preferata de linia I . Pacientii simptomatici care nu sunt candidati pentru docetaxel pot fi tratati cu Mitoxantron si prednison.
Numai regimurile care au utilizat Docetaxel au demonstrat un impact pe supravietuire. Numarul curelor este in functie de evaluarea toxicitatii si a beneficiului. In studiile efectuate s-au administrat pina la 10 cure de chimioterapie cu docetaxel. Cresterea PSA nu poate fi utilizat ca singurul criteriu de evolutie a bolii. Evaluarea raspunsului se bazeaza si pe criterii clinice si radiografice.
Docetaxel la  3 săptămâni  a determinat o supravietuire globală mediana mai mare decât mitoxantronă (18,9 vs 16,5 luni; ). Acest beneficiu de supravietuire a fost mentinut si la urmarirea extinsa.  Docetaxel este aprobat de FDA pentru CRPC metastatic. Regimul standard este la fiecare 3 săptămâni. O alternativă la acest regim este un regim cu  docetaxel la 2 saptamani in doza de 50 mg / m2. Acest regim terapeutic se bazeaza pe un studiu clinic randomizat, de faza 2 pe 346 barbati cu cancer prostatic CRPC randomizati cu docetaxel la fiecare 2 săptămâni sau la fiecare 3 săptămâni, fiecare cu terapie TDA si prednison de mentinere. Pacientii tratati cu regim la fiecare 2 săptămâni au supravietuit in medie 19,5 luni, comparativ cu 17,0 luni cu regimul la 3 săptămâni. Timpul pana la progresie si rata declinului PSA a favorizat terapia admistrata la 2 saptamani. Tolerabilitatea a fost imbunatatita cu docetaxel la 2 săptămâni; neutropenia febrilă a fost de 4%, comparativ cu 14% si alte toxicitati si calitatea vietii au fost similar ameliorate prin regimul cu docetaxel la 2 saptamani. Docetaxel este inclus ca o optiune în prima  linie pentru barbati cu CRPC progresiva cu metastaze la distantă.
Docetaxel în asociere cu TDA si RT externa se recomanda la barbati adecvati cu boala localizata cu risc mare sau risc foarte mare de recidiva. Această recomandare se bazează pe date nepublicate, consensul panelului NCCN si speranta că date favorabile cu privire la această strategie sunt susceptibile de a apărea în viitor.
Cabazitaxel cu prednison la pacientii care nu raspund la  terapia cu docetaxel. Cabazitaxel cu prednison intr-un trial randomizat de faza III s-a aratat ca prelungeste supravietuirea generala, supravietuirea fara semne de progresie si raspunsul PSA si radiologic cind s-a comparat cu mitoxantron si prednison ca second line dupa docetaxel.
În iunie 2010, FDA a aprobat cabazitaxel, un derivat de taxan semi-sintetic pentru barbatii cu CRPC metastatic progresiv tratati anterior cu un regim ce contine docetaxel. Doza de cabazitaxel a fost de  25mg / m2.  O imbunatatire de 2.4 luni in  supravietuirea globala a fost demonstrata cu cabazitaxel comparativ cu mitoxantronă. Îmbunătătirea supravietuirii a fost echilibrată de o mai mare rata de decese toxice cu cabazitaxel (4,9% comparativ cu 1,9%), ceea ce s-a datorat, în mare parte sepsisului si insuficientei renale. Neutropenia febrila a fost observată la 7,5% dintre bărbatii tratati cu cabazitaxel vs. 1,3% la bărbati tratati cu mitoxantronă. Incidenta diareei severe (6%), fatigabilitate (5%), greată / vărsături (2%), anemie (11%) si trombocitopenie (4%) au fost mai mari la bărbatii tratati cu cabazitaxel. Beneficiu de supravietuire a fost sustinut la o analiză actualizată, cu o urmărire mediană de 25,5 luni.
Mitoxantronul nu a demonstrat nicio ameliorare in supravietuire in situatie post docetaxel dar ramine o optiune terapeutica paliativa.
Pacientii cu boala metastatica mai putin avansata, cu simptome minime sau asimptomatici si fara metastaze viscerale se pot trata prin imunoterapie(Sipuleucel-T).
Sipuleucel T este un tip de vaccin anticanceros ce contine celule mononucleare autologe din singele periferic, care au fost activate ex vivo cu o proteina de fuziune recombinanta(PA2024). PA2024 contine un antigen prostatic, fosfataza acida prostatica, care este fuzionata cu factorul stimulator al coloniilor granulo-macrofagic, un activator imunocelular. Pacientilor li s-a efectuat 3 leucafereze(saptamina 0, 2 si 4) fiecare urmate la 3 zile de infuzia de Sipuleucel-T. Fiecare doza de sipuleucel-T contine minim 40 milioane de celule mari care exprima molecula costimulatoare CD 54. Dupa premedicatie cu acetaminofen si un antihistaminic pacientii primesc Sipuleucel -T in infuzie de 60 minute si sunt urmariti cel putin 30 minute.
Sipuleucel-T intr-un trial clinic de faza III a prelungit supravietuirea de la 21,7 luni la 25,8 luni in bratul terapeutic, care constituie o reducere de 22% in riscul de mortalitate. Sipuleucel-T este indicat la pacientii cu cancer de prostata recurent dupa castrare care au ;
-status bun de perfiormanta(ECOG 0-1)
-o speranta de viata mai mare de 6 luni
-nu prezinta boala viscerala
-simptome minime sau fara simtome.
Agenti asociati la pacientii cu CRPC si metatstaze osoase
La barbatii cu cancer de prostata recurrent dupa castrare care au metastaze osoase, denosumab si acidul zoledronic, previn complicatiile scheletale legate de boala care includ fracturi, compresiunea maduvei spinarii sau necesitatea tratarii cu radioterapie sau chirurgie a osului. Cind s-a comparat cu acidul zoledronic, denosumab a fost superior in prevenirea evenimentelor scheletale.
Acidul zoledronic se administreaza lunar 4 mg iv la 4 saptamani. NU se administreaza atunci cind clearance la creatinina este < de 30 ml/min.
Denosumab se administreaza 120mg la 4 saptamini. Nu se administreaza la clearence la creatinina mai mic de 30 ml/min. Cind clearence la creatinina este < 60 ml/min este risc crescut de hipocalcemie severa care trebiue monitorizata si tratata cu Calciu si vitamina D.
Osteonecroza mandibulei apare la ambele medicamente. Riscul este crescut la pacientii care au avut extractii dentare, igiena dentara proasta, sau aplicatii dentare. Durata optima a terapiei cu denosumab sau acid zoledronic nu se cunoaste. Denosumab a fost comparat cu acidul zoledronic într-un studiu dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo la bărbatii cu CRPC. Incidenta absoluta a evenimentelor scheletale(SRE) a fost  similară în cele 2 grupe; cu toate acestea, timpul median pana la primul eveniment scheletal a fost întârziat cu 3,6 luni de către denosumab comparativ cu acidul zoledronic (20,7 vs 17,1 luni).  Ratele de evenimente scheletale importante au fost similare cu denosumab si cu cu acidul zoledronic si a inclus compresia maduvei spinarii(3% fata de 4%), nevoia de radioterapie(19% vs. 21%) si fracturi patologice (14% vs. 15%). Toxicitatea legata de tratament raportate pentru acidul zoledronic si denosumab au fost similare si au inclus hipocalcemie (mai frecventa la denosumab 13% fata de 6%), artralgii si osteonecroză de maxilar(ONJ, 1% -2% incidentă). Cei mai multi pacienti , dar nu toti care dezvoltă ONJ au probleme dentare preexistente.
Scheme de chimioterapie in cancerul prostatei

1. Docetaxel 75 mg/m2 IV, 1 h , ziua 1
Repeta la 3 saptamini

2. Docetaxel 50 mg/m2, IV , 30 min, zilele 1, 15
Repeta la 2 saptamini

3. Cabazitaxel 25mg/m2, IV, 1 h, ziua 1, la 3 saptamini
Prednison 10mg/zi
Repeta la 3 saptamini

4. Mitoxantron 12 mg/m2 iv 30 min, ziua 1.
Prednison 10 mg/zi.
Repeta la 3 saptamini
Prognostic
1.Scorul Gleason este un indicator prognostic important. Pacientii cu scor Gleason >7 (tumori slab diferentiate) au un prognostic grav cu risc crescut de metastaze ganglionare si metastaze la distanta.
Scor                                                    Metastaze ganglionare
2-4                                                                   10%
5-7                                                                   33%
8-10                                                                 60%
2.Invazia veziculelor seminale se asociaza cu prognostic prost.
3.Valoarea preterapeutica a PSA constituie un factor prognostic.
Rata recidivelor dupa tratamentul chirurgical a crescut constant cu cresterea valorilor preterapeutice ale PSA.

Valori PSA                                      Rata recidivelor la 3-5 ani
< 4 ηg/ml                                                            8%
4 – 10 ηg/ml                                                17-26%
10-20 ηg/ml                                                45-55%
>20 ηg/ml                                                   55-80%
4.Pentru pacientii cu metastaze factorii prognostici favorabili sunt:
– status de performanta bun
– nivelul testosteronului seric >8,6 ηmol/l
– ≤2 metastaze osoase pe scintigrafia osoasa
Supravietuirea la 10 ani fara semne de progresie a nivelului PSA (< 0,2ηg/ml), dupa prostatectomie radicala a fost de:
– 71-90% pentru std. T1 si T2.
– 58-82% pentru std.T3a
– 21-43% pentru std.T3b
– 0% pentru N1.
Supravietuirea la 10 ani a pacientilor cu boala localizata tratati prin prostatectomie radicala a fost de 92-97%, iar la 15 ani de 86-94%.
Supravietuirea medie a pacientilor tratati prin radioterapie a fost pentru T1 similara cu a persoanelor fara boala, pentru T2 de 12-14 ani, pentru T3 de 7 ani.
60% – 80% din pacientii cu boala metastatica (N1-2, M1) raspund la terapia hormonala, pentru o durata de 20–24 luni. Odata aparuta starea refractara hormonala, supravietuirea medie este de 6-9 luni.

Urmarirea
Urmarirea pacientilor se face prin istoric, examen clinic, tuseu rectal, dozare PSA la 3 luni în primii 2 ani, la 6 luni în urmatorii 3 ani si ulterior anual. Explorari imagistice se recomanda în functie de simptomatologie.
Din momentul diagnosticului, calitatea vietii pacientului si supravietuitorului este afectata intr-un fel anume. Ei pot fi afectati social, psihologic, fizic si spiritual. Preocuparile cele mai frecvente ale pacientilor si supravietuitorilor sunt : teama de recidiva, durerea acuta si/sau cronica, probleme sexuale, oboseala, vina pentru intirzierea screeningului sau a tratamentului sau pentru lucruri care poate au determinat cancerul, modificari in aspectul fizic, depresia, dificultati de somn, modificari in ceea ce ei sunt in stare sa faca dupa tratament si presiunea finaciara si pe rudele apropiate. Pentru pacientii si supravietuitorii cu cancer de prostata problemele calitatii vietii se invart in jurul incontinentei si disfunctiei sexuale.