Epidemiologie
Cancerul ovarian reprezinta 4%  din toate cancerele diagnosticate si determina 5% din toate decesele prin cancer. Nu exista nici o ameliorare în supravietuire în ultimii 30 de ani, deoarece 65%-70% din toate cazuri sunt diagnosticate în stadiul III si IV de boala.
Cancerul ovarian este a sasea cauza de cancer la femeile din Europa(5% din toate cazurile de cancer). In Europa se estimeaza ca anual sunt diagnosticate 61.000 de cazuri si 39.000 de decese pin cancer ovarian. Riscul tumorilor epiteliale ovariene creste cu varsta, majoritatea aparind la femeile in peri sau postmenopauza.Tumorile de origine germinala sau embrionica sunt mai frecvente la femeile tinere. Mortalitatea generala a crescut timp de mai multi ani, dar apoi s-a oprit la sfarsitul anilor 1980.
Incidenta bruta in UE este de 18/100.000 de femei pe an si mortalitatea de 12/100.000 de femei pe an. Varsta medie la diagnostic este de 63 de ani. Incidenta creste cu varsta si atinge un peak  in decada a 8 a.
Pentru cancerul ovarian supravietuirea este in general scazuta. In Europa supravietuirea relativa a fost de 66%, 45% si 37% la 1, 3 si respectiv 5 ani de la stabilirea diagnosticului.  Supravituirea la 5 ani foarte buna a fost raportata pentru tumorile germinale la fetite(92%) si la adolescente si femeile tinere(95%).
In Romania incidenta(ASR) estimata pentru cancerul ovarian in anul 2012 a fost de 10,3/100.000 femei, reprezentand 5,2 % din toate cancerele. Mortalitatea(ASR) estimata prin cancerul ovarian pentru anul 2012 a fost de 5/100.000 femei, reprezentand 5,3 % din toate decesele prin cancer.
Factori de risc
1. Varsta
Cancerul ovarian epitelial este o boala a femeilor in varsta. Rata incidentei creste cu fiecare decada de viata si atinge peak-ul la sfarsitul decadei a 7-a . Cu exceptia formelor ereditare de boala, cancerul ovarian epitelial este necunoscut inainte de 4  de ani.
2. Caraceristici genetice
 Aproximativ 5%-10% din cancerele epiteliale ovariene rezulta dintr-o predispozitie ereditara si au fost identificate trei paternuri distincte:
a). Sindromul cancerului ovarian specific de sediu(10%-15%) din toate cazurile. Factorul de risc cel mai important pentru cancerul ovarian este un istoric familial de cancer ovarian la rudele de gradul I(mama, fiica sau sora). Aceste femei au 4%-7% sansa pe viata de a dezvolta cancer ovarian epitelial pina la varsta de 70 de ani cu un risc relativ de 3,1. Cel mai mare risc apare la femeile cu 2 sau 3  rude de gradul I cu cancer ovarian epitelial. La majoritatea familiilor afectate s-au gasit mutatii ale genei BRCA1.
b). Sindromul cancerului san-ovar. Cancerul ovarian la aceste familii este caracterizat prin multiple cazuri de de cancer ovarian si san la generatii succesive, un debut relativ timpuriu(premenopauza) si dovada unei transmisii atat paterne cat si materne. Sindromul ereditar s-ar datora mutatiei cromozomiale 17q 12-21 de pe gena BRCA1(81% din cazuri) si mai putin mutatiei cromozomului 13q de pe gena BRCA2. Modul de transmitere este autosomal dominant cu penetranta variabila, ceea ce implica ca o singura alela mutanta este suficienta pentru a promova cancerul de san sau de ovar si fiecare copil are 50% sanse de a mosteni o alela mutanta. La aceste familii riscul de cancer de san este de 35%-85% si pentru cancerul ovarian de 15%-60%.
c). Sindromul Lynch II sau Sindromul cancerului colorectal nonpolipoid ereditar.(HNPCC) In HNPCC riscul crescut pentru cancer ovarian este asociat cu un exces de cancere colorectale si endometriale(Lynch 1998). Acest sindrom s-ar datora unui defect mostenit in una din cele patru gene de reparare neadecvata al ADN(hMSH2, hPMS1, hMLH1, hPMS2). Riscul pentru cancer ovarian a fost 12% si pentru cancer colorectal de 80%.
Ooforectomia profilactica. Pacientele cu istoric familial sugestiv de cancer ovarian mostenit trebuie sa li se ofere un consult si testare genetica.
Beneficiul potential al testarii genetice pentru mutatii BRCA includ identificarea femeilor cu risc crescut de a dezvolta cancer ovarian si cancer al sanului, permite maximizarea masurilor de supraveghere pentru detectare incipienta a bolii, posibilitatea de a oferii profilaxie chirurgicala, introducerea interventiilor farmacologice si a stilului de viata. In prezent beneficiul ooforectomiei profilactice nu a fost inca stabilit.  Femeile cu mutatii ale genelor BRCA1/BRCA2 trebuiesc consiliate ca acest procedeu chirurgical este o optiune terapeutica posibila.
Numeroase rapoarte au descris aparitia cancerului peritoneal primitiv, similar cancerului ovarian la 1,8%-10,7% din pacientele care au suferit ooforectomie profilactica. Ooforectomia profilactica bilaterala poate furniza beneficiu pentru femeile cu risc crescut pentru cancer ovarian. Totusi acest procedeu nu este complet protector impotriva cancerului peritoneal.   Pacientele cu sindrom HNPCC trebuie consiliate genetic si trebuie sa li se ofere chirurgia profilactica(histerectomie si salpingo ooforectomie profilactica) pentru a reduce riscul malignitatilor ginecologice.
3. Caracteristici hormonale
Utilizarea de hormoni exogeni pentru simtomele datorate menopauzei poate fi asociata cu un risc crescut cancer ovarian. S-a aratat ca perioade prelungite de terapie hormonala de reinlocuire(>5-10 ani) confera o crestere a riscului de 1,5- 2 ori. Un risc scazut de cancer ovarian urmeaza utilizarii de contraceptive orale timp de 5-10 ani. Lactatia se asociaza cu un risc scazut de cancer ovarian. Excesul ponderal confera o crestere moderata a riscului pentru cancer ovarian.
4. Caracteristici de mediu.
Dieta bogata in carne si saraca in vegetale se asociaza cu un risc crescut de cancer ovarian. Femeile care consuma cantitati mari de lapte sarac in grasimi, calciu sau lactoza au avut un risc scazut de cancer ovarian. Expunerea la talc sau asbest poate initia carcinogeneza ovariana. La fumatoare exista un risc crescut de cancer ovarian in general si in special pentru tumorile mucinoase.
Screening
Screeningul in cancerul ovarian nu a dovedit ca reduce mortalitatea in populatia generala si nu este in prezent recomandat. Statistic prevalenta scazuta a cancerului ovarian in populatia generala(0,04%) face aproape imposibil screeningul eficient. S-ar recomanda screenigul femeilor cu risc crescut pentru cancer ovarian( sindromul cancerului ovarian ereditar). Atunci cand se face consta in :examen pelvin, ecografie transvaginala si Ca 125  anual.
Date randomizate nu sustin screening-ul de rutina pentru cancerul ovarian
cancer in populatia generala, iar screening-ul de rutină nu este în prezent
 recomandat de nicio societate medicala profesionala. Unii recomanda urmarirea femeilor cu factori de risc crescut (cele cu mutatii BRCA, cele cu istoric familial),
folosind CA-125 si ultrasonografie endovaginală ca monitorizare. Totusi, validarea prospectivă a acestor teste rămâne evaziva. Un studiu interesant sugereaza ca pacientele cu cancer ovarian prezinta mirosuri specifice care pot fi detectate.
Nu există suficiente dovezi pentru a sustine screening pentru femeile cu risc scazut pentru cancerul ovarian. Unii considera ca ROCA poate fi util pentru femeile cu risc mare cum ar fi cele cu mutatii BRCA.
Tipuri Histologice
I. Tumorile epiteliale 85-90% (toate pot fi benigne, borderline, maligne)
1. Chistadenocarcinom seros 75%-80%
1. Chistadenocarcinom mucinos 10%
2. Carcinomul endometrioid 10%
3. Carcinomul cu celule clare (mezonefromul (<1%))
4. Tumori Brenner < 1% (cu celule tranzitionale)
5. Carcinomul nediferentiat < 1%
6. Tumori epiteliale mixte
II. Tumorile celulare germinale 10%
1. Disgerminom (secreta LDH)
2. Teratoame (nu secreta AFP si beta-HCG)
      •    teratoame imature
     •    teratoame mature
     •    monodermale si înalt specializate
3. Tumorile sinusului endodermal (secreta AFP)
4. Carcinomul embrional (secreta AFP si beta-HCG)
5. Poliembriomul
6. Coriocarcinomul (secreta beta-HCG)
7. Forme mixte
III. Tumorile stromale ale cordoanelor sexuale 8% sunt un grup heteroge de tumori rare care pot fi benigne sau maligne si histologia variaza de la bine diferentiat pana la nediferentiat.
Clasificare WHO                                                                     Patologie
1. Tumorile celulelor granuloase
                 Adult                                                                 Malign
                 Juvenil                                                               Malign
2. Tecoame
             Tecom tipic                                                           Benign
             Tecom luteinizat                                                    Potential Malign
             Tecom cu mitoze frecvente                                   Potential malign
3. Fibrom
            Fibrom celular                                                        Potential Malign
          Fibrom celular cu mitoze crescute                             Potential malign
          Fibrosarcom                                                               Malign
          Tumora stromala cu elemente minore
          de cordoane sexuale                                                  Benign
          Tumora stromala sclerozanta                                    Benigna
          Tumora stromala in inel cu pecete                            Benigna
          Neclasificata                                                              Potential Malign
4. Tumori cu celule Sertoli-Leydig
          Bine diferentiate                                                        Potential malign
          Diferentiere intermediara                                          Malign
          Prost diferentiata                                                       Malign
          Tumora Seroli Leidig cu elemente heterologe          Malign
6. Tumori cu celule Seroli                                                   Potential Malign
7. Tumori cu celule Leidig                                                  Benign
8. Tumori cu celule stromale-Leidig                                   Benign
9. Tumori ale cordoanelor sexuale cu
        tubuli anulari(SCTAT)                                                Malign
10.SCTAT microscopic asociat
       cu sindrom Peutz-Jeghers                                             Benign
11. Ginandroblastom                                                           Malign/Potential malign
12. Tumori stromale ale cordoanelor sexuale
        neclasificate                                                                 Potential Malign
13.Tumori cu celule steroide                                               maligne
IV. Tumori metastatice  5-6% metastaze de la alte organe.
1. Metastaze de la tumori genitale
•    carcinom tubar
•    carcinom al colului uterin
•    carcinom corp uterin
2. Metastaze de la tumori ale sânului
3. Tumorile Krukenberg iau nastere în stroma ovariana si au caracteristic celule în inel cu pecete, bogate în mucina; sunt bilaterale. Tumora de origine este stomacul si rar colonul, sânul, tractul biliar
4. Metastaze ovariene de la un adenocarcinom colonic
5. Carcinoidul intestinal poate metastaza la ovar
6. Leucemile si limfoamele afecteaza bilateral ovarele
Tumorile epiteliale ovariene pot fi benigne, cu malignitate joasa (borderline) si maligne (invazive).
Tumorile epiteliale cu malignitate joasa (borderline) au un prognostic foarte bun comparativ cu tumorile maligne (invazive), apar predominent la femeile în premenopauza, tind sa ramâna limitate la ovar. Histologic ele nu au invazie stromala.
Tumorile epiteliale maligne se caracterizeaza histologic printr-un patern de crestere infiltrativ, dezorganizat, cu invazie stromala.
Gradul histologic (gradingul) este un factor prognostic independent la tumorile epiteliale.
G1- tumori epiteliale maligne bine diferentiate
G2- tumori epiteliale maligne moderat diferentiate
G3- tumori epiteliale maligne slab diferentiate
Markeri tumorali
CA –125 are  valorile normale < 35U/ml. Este secretat de tumorile epiteliale fiind markerul tumoral standard în evaluarea unei mase tumorale pelvine. La femeile în postmenopauza cu tumori pelvine si valori crescute ale CA-125 se recomanda laparotomie. La femeile în premenopauza valorile CA –125 trebuie sa depaseasca 65-200U/ml pentru a diferentia un chist benign de un chist malign. În chistele ovariene functionale nivelul CA-125 este stabil sau scade în timp ce în chistele maligne valorile CA-125 cresc pe perioada urmaririi. Nivelul CA–125 este crescut la 80% din femeile cu cancer ovarian avansat. Este util atunci când a fost crescut preoperator iar evaluarea postoperatorie confirma sau nu eficienta terapiei.
CA125 este exprimat in multe tumori epiteliale ovariene. Niveluri crescute de CA125 au fost observate mai frecvent la femeile cu carcinom ovarian (82%) decat la femeile din populatia generala (1%), femeile cu boli benigne (6%) sau femeile cu cancere nonginecologice (28,5%). Nivelurile CA125 sunt crescute la 23%-50% din cazuri cu stadiul I si in 90% din pacientele cu stadiul II. Un nivel crescut al CA125 poate confirma o suspiciune de cancer ovarian la o femeie in postmenopauza in special in prezenta unei mase pelvine. Un nivel normal al CA125 nu poate fi luat ca o garantie impotriva malignitatii, deorece pina la 25% din cancerele ovariene au markeri tumorali negativi. In plus la femeile in premenopauza multe afectiuni ginecologice sunt cunoscute ca se asociaza cu niveluri crescute ale CA125. Exemple includ leiomioamele uterine, endometrioza si sarcina si toate pot fi additional associate cu masa pelvina anormala. Boala hepatica si pulmonara si alte malignitati pot deasemenea determina cresteri ale CA125 limitind in plus utilizarea lui ca un mijloc diagnostic primar.
Recent determinarea sanguina a acidului lisophosfatidic (LPA), care poseda activitati similare factorului mitogenic si de crestere a fost studiat la pacientele cu cancer ovarian.
AFP este secretata de tumora sinusului endodermal si carcinomul embrional
Beta-HCG este secretata de carcinomul embrional si coriocarcinom. Ele sunt utile în recunoasterea preoperatorie a tumorilor celulelor germinale care le secreta. Urmarirea nivelului AFP si HCG este eficienta în aprecierea eficacitatii tratamentului chiar si atunci când nu au fost crescute preoperator.
LDH si fosfataza alcalina placentara se secreta in disgerminoame si pot fi utile pentru monitorizarea bolii.
Semne si simptome:
Cancerul ovarian nu produce multe simptome in stadiile incipiente. Acesta este motivul pentru care 75-80% din cazuri se depisteaza in stadii avansate. Majoritatea pacientelor prezinta simptome cu 6-12 luni inaintea depistarii cancerului ovarian. Simptomele care apar in stadiile tardive se datoresc presiunii intraabdominale a tumorii care creste.   Nu se cunoaste ce procent din cancerul ovarian in stadii incipiente produce simptome. Se stie ca 90% din pacientele cu cancer ovarian in stadiul I se prezinta la medic cu simptome inainte de a fi diagnosticate. Aproape jumatate din cazuri prezinta simptome cu cel putin 3 luni inainte de a fi depistate iar 11% prezinta simptome cu mai mult de 1 an. Simptomele cele mai frecvente sunt nespecifice si pot fi determinate de o serie de alte boli necanceroase.
Numai 20% din pacientele cu cancer ovarian sunt diagnosticate intr-un stadiu incipient cind boala este curabila.
89% din femeile cu cancer ovarian incipient si 97% din pacientele cu cancer ovarian avansat au simptome cu 6-12 luni inaintea stabilirii diagnosticului
Totusi daca o femeie prezinta brusc unul din urmatoarele simptome si daca acestea persista mai mult de 2-3 saptamini, atunci se impune un examen clinic ginecologic si explorari paraclinice in scopul depistarii unui eventual cancer ovarian.
Cele mai frecvente simtome sunt:
–    Balonare abdominala, hainele devin strimte
–    Durere abdominala sau pelvina, presiune abdominala, senzatia de „ghiftuit”.
–   Simtome gastrointestinale (eructatii-ragaieli, indigestie, greturi, modificari ale tranzitului intestinal, constipatie sau diaree).
–    Scurgere sau singerare vaginala
–    Tulburari urinare: mictiune iminenta, arsuri la urinat
–    Oboseala si sau febra
–    Durere sau singerare in timpul actului sexual
–    Durere lombara
–    Dispnee(dificultate in respiratie)
Pentru aceste cazuri se recomanda examen clinic pelvin si rectal, ultrasonografie transvaginala si markerul tumoral CA -125. Testul CA 125 poate omite jumatate din pacientele cu cancer ovarian, iar jumatate din teste sunt fals pozitive.
Cancerul ovarian nu produce simptome specifice. In stadiul incipient pacienta acuza urinare frecventa sau constipatie si ocazional distensie abdominala inferioara, presiune si durere. Cancerul ovarian se poate prezenta ca o urgenta chirurgicala secundar torsiunii sau rupturii tumorii ovariene. In boala avansata pacientele se prezinta cu simtome legate de ascita, invazia intestinului si a epiplonului incluzind distensie abdominala, tensiune abdominala, constipatie, greturi sau satietate timpurie. Cel mai important semn este prezenta masei pelvine la examenul rectovaginal.
O masa pelvina fixata, neregulata, solida, este inalt sugestiva de malignitate ovariana. Diagnosticul de masa pelvina necesita in cele din urma o lapararatomie exploratorie.
Cand se suspecteaza cancer ovarian se recomanda o examinare pelvina. Daca masa anexiala palpabila este detectata la femeile in postmenopauza se recomanda laparotomie exploratorie. La femeile in premenopauza se recomanda o perioada de observatie numai daca masa anexiala nu este clinic suspecta (mobila, in majoritate chistica, leziunea este unilaterala si mai mica de 8 cm. In general observatia nu trebuie sa dureze mai mult de 2 luni, in care perioada se utilizeaza supresie hormonala. Daca masa tumorala nu regreseaza sau daca creste in dimensiuni trebuie efctuata laparotomia exploratorie.
In lume riscul pe viata al femeilor pentru cancerul ovasrian este de 1 din 70 de femei. In SUA acest risc este de 1 din 55 de femei.
Stadializare
Cancerul ovarian este clasificat in stadii de la I la IV folosind stadializarea FIGO(Federatia Internatională de Ginecologie si Obstetrică) si AJCC .  Cei mai multi pacienti se prezinta cu stadiu III de boala.
Gradarea patologica este an important factor de prognostic si este utilizata în selectarea terapiei, in principal  pentru stadiul incipient al bolii. Gradingul este etichetat ca 1, 2 sau 3. Unii patologi recomanda ca gradarea cancerului ovarian să fie clasificata in cancere ovariene cu grad scăzut(majoritatea tumorilor seroase cu grading 1)  si grad înalt (majoritatea tumorilor seroase cu grading 2 si3).
Evaluarea preoperatorie trebuie sa includa examen hematologic si biochimic, radiografie pulmonara, ecografie transvaginala si CA 125. Pacientele cu ascita si fara masa pelvina trebuie sa efectueze un CT sau RMN pelvi-abdominal pentru a exclude o tumora hepatica sau pancreatica. Colonoscopia si radiografia gastrica sunt indicate daca pacienta prezinta anemie severa si scadere ponderala sau daca exista semne clinice de obstructie intestinala.
Pentru stadializare se recomanda:
– istoric, examen clinic complet, examen genital,
– evaluarea riscului genetic(nu trebuie sa intarzie tratamentul primar)
– hemoleucograma, teste biochimice,
– radiografie pulmonara, ecografie abdominala,
– evaluare gastrointestinala daca este clinic indicat
– C.T. /RMN abdominal,
– CA 125 sau alti markeri tumorali daca sunt indicati
– laparotomie cu explorarea cavitatii abdominale
– examenul histopatologic al pieselor recoltate
– revizuirea examenului histopatologic
– stadializarea se bazeaza pe datele gasite la explorarea chirurgicala,
Stadializare TNM
Categoria TNM                    Std.FIGO
Tx                         – Tumora primara nu poate fi evaluata
T0                         – Nu exista semne de tumora primara
T1                            I    Tumora este limitata la ovare
Ta1                          IA    Tumora este limitata la un ovar, capsula
intacta. Nu exista tumora pe suprafata ovarului. Nu exista celule maligne în ascita
sau lichidul de lavaj peritoneal
T1b                          IB    Tumora este limitata la ambele ovare,  capsulele intacte, fara tumora pe suprafata ovariana. Nu exista celule maligne în ascita sau lichidul de lavaj peritoneal.
T1c                          IC    Tumora este limitata la unul sau ambele ovare cu una din urmatoarele: capsula rupta, tumora pe suprafata ovariana, celule maligne în ascita sau lichidul de lavaj peritoneal.
T2                             II    Tumora afecteaza unul sau ambele ovare cu extensie pelvina si/sau implante
T2a                           IIA    Extensie si/sau implantare pe uter si/sau  trompe. Fara celule maligne în ascita sau lichidul de lavaj peritoneal
T2b                           II B    Extensie la alte tesuturi pelvine, fara celule maligne în ascita sau lichidul de lavaj peritoneal
T2c                           II C    Extensie pelvina (2a sau 2b) cu celule maligne în ascita sau lichidul de lavaj peritoneal
T3 si/sau N1            III    Tumora invadeaza unul sau ambele ovare cu metastaze peritoneale confirmate microscopic în afara pelvisului si/sau metastaze ganglionare limfatice regionale.Metastazele hepatice superficiale sunt clasificate ca stadiul III. Tumora este limitata la pelvis dar exista extensie maligna verificata histologic la intestinul subtire sau oment.
T3a                         III A    Metastaze peritoneale microscopice în afara pelvisului
T3b                         III B    Metastaze peritoneale macroscopice în afara pelvisuluiï < 2 cm în diametrul cel mai mare
T3c                          III C    Metastaze peritoneale în afara pelvisului > 2 cm în diametrul cel mai mare si/sau
N1                          III C    Metastaze în ganglioni limfatici regionali
M1                         IV    Metastaze la distanta (se exclud metastazele peritoneale). Daca efuziunea pleurala este prezenta trebuie sa existe citologie pozitiva pentru a fi clasificata ca stadiul IV. Metastazele hepatice parenchimatoase sunt clasificate ca stadiul IV.
Evolutie naturala
Extensia bolii se face pe cale:
-intraperitoneala: Cancerul ovarian deobicei disemineaza prin insamintare locala in cavitatea peritoneala urmata de implantarea pe peritoneu si prin invazie locala a intestinului si a vezicii urinare.
– pe cale limfatica retroperitoneal. Incidenta ganglionilor pozitivi in timpul laparotomiei primare a fost raportata la 24% din pacientele cu stadiul I, 50% din pacientele cu stadiul II, 74% din pacientele cu stadiul III si 73% din pacientele cu stadiul IV. In acest studiu ganglionii pelvini au fost implicati la fel de des ca si ganglionii paraaortici. Celulele tumorale pot deasemenea bloca limfaticele diafragmatice.  Impiedicarea drenajului limfatic al peritoneului se crede ca joaca un rol in aparitia ascitei din cancerul ovarian. Deasemenea diseminarea transdiafragmatica la pleura este comuna.
– pe cale hematogena: metastaze hepatice, pulmonare, osoase
Complicatii
1. Abdomen acut prin ruptura tumorii ovariene
2. Ascita neoplazica
3. Pleurezie neoplazica
4. Carcinomatoza peritoneala
5. Ocluzie intestinala
6. Metastaze hepatice, pleurale, pulmonare
Diagnostic diferential
1. Tumori benigne uterine: fibrom uterin
2. Anexita cronica
3. Sarcina extrauterina la o femeie de varsta fertila
4. Carcinom sigmoidian
TRATAMENT
Indicaţie terapeutică
Numai un procent mic de femei cu cancer ovarian epitelial poate fi tratat  numai chirurgical. Acestea includ pacientele cu stadiul IA gradul 1si stadiul IB gradul 1 seros, mucinos, endometrioid si tumorile Brenner. Carcinoamele cu celule clare sunt asociate cu un prognostic semnificativ mai rau in stadiul I, iar pacientele cu acest subtip histologic trebuie luate în considerare pentru chimioterapie în toate stadiile.
Pacientele netratate cu chimioterapie trebuie atent monitorizati la intervale regulate, cu examen clinic, CA125 seric si ecografie dacă un ovar este încă prezent. Chirurgia pentru a elimina uterul si ovarul rezidual trebuie luată în considerare atunci când pacienta nu mai vrea să rămână fertila.
I. Boala limitată cuprinde stadiu I de carcinom ovarian. În funcţie de caracteristicile tumorii primare pacientele cu boală limitată au fost separate în două grupuri.
1. Paciente cu risc scăzut de recidivă (std.I A, I B, G1)
    –  gradul histologic G1
     – capsula intactă
     – fără tumoră pe suprafaţa externă a ovarelor
     – citologie peritoneală negativă
     – fără ascită
     – invazia limitată la ovare
2. Pacientele cu risc crescut de recidivă: std.I A, I B, G2, G3,  I C(G1,2,3), histologie cu celule clare
     -gradul histologic 2 si3
     -ruptura capsulei ovariene
     -tumoră pe suprafaţa externă
     -citologie peritoneală pozitivă
     -ascită
     -invazie tumorală în afara ovarelor
Pentru pacientele cu std.I indiferent de grupul de risc se recomandă iniţial histerectomie abdominală totală cu salpingo-ooforectomie bilaterală si stadializare chirurgicala; daca pacienta doreste sa ramana fertila si are stadiul IA sau IC(G1,2,3) se recomanda salpingo-ooforectomie unilaterala si stadializare chirurgicala.
                     a. Pentru pacientele cu risc scăzut de recidivă (std.I A, I B, G1)
Nu se recomandă tratament adjuvant postoperator.
                     b. Pentru pacientele cu risc crescut de recidivă (std.I A, I B, G2 G3, IC, histologie cu celule clare)
Se recomandă chimioterapie adjuvantă postoperatorie 3- 6 cicluri.
Regimurile utilizate in stadiul I:
2.Carboplatin/ Paclitaxel, intravenos, la 3 saptamani(categoria 1)
3 Carboplatin/ Paclitaxel, intravenos, saptamanal(categoria 1) la paciente in varsta, comorbiditati
4.Carboplatin/Docetaxel, intravenos
Boală avansată Std. II, III şi IV.
 -La toate pacientele se recomandă laparotomie exploratorie si chirurgie  citoreductivă sau debulking. Postoperator la pacientele cu stadiul II si III cu citoreductie optimala, tumori macroscopice < 1 cm, se recomanda chimioterapie combinata IV/IP cu Carboplatin /Taxani sau chimioterapie IV cu Carboplatin/Taxani 6-8 cicluri
-Pentru pacientele cu cancer ovarian stadiul III voluminos sau stadiul IV, care sunt candidati neadecvatii pentru tratamentul chirurgical datorita comorbiditatilor sau extensiei bolii,  se recomanda chimioterapie neoadjuvanta intravenos,  3-6 cicluri(taxani/carboplatin) urmata de citoreductie primara de interval. Diagnosticul in aceste cazuri se stabileste prin aspiratie tumorala cu ac fin(FNA), biopsie sau paracenteza.
Chirurgia  citoreductivă sau debulking reprezintă o chirurgie agresivă menită să înlăture tumora macroscopică în totalitate. Operaţia include histerectomie abdominală totală şi salpingo-ooforectomie bilaterală, omentectomie completă, biopsia/excizia ganglionilor pelvini şi lomboaortici, rezecţia leziunilor metastatice de pe suprafaţa peritoneală şi de pe intestine.
            Scopul chirurgiei citoreductive optimale este înlăturarea completă a tuturor tumorilor palpabile sau vizibile, iar boala reziduală să fie mai mică de 1 cm în diametrul cel mai mare.
Chirurgia citoreductivă suboptimală este atunci când boală reziduală este mai mare de 1 cm în diametrul cel mai mare. Supravieţuirea pacientelor cu boală reziduală optimală a fost de 25-40 luni, comparativ cu 10-18 luni la cei cu boală suboptimală. Beneficiul chirurgiei citoreductive este înlăturarea maselor tumorale mari cu aprovizionarea vasculară proastă,  care au o fază de creştere mai lentă, lăsând pe loc tumori mai mici care sunt mai sensibile la chimioterapie.
 În std.II, III si IV se recomandă chirurgie citoreductivă urmată de 6-8 cicluri de chimioterapie adjuvantă.
            Pentru std.IV chirurgia citoreductivă optimală nu este recomandată la pacienţii cu:
    – boală hepatică parenchimatoasă
    – ganglioni inghinali măriţi
    – ganglioni supraclaviculari
    – metastaze parenchimatoase pulmonare
    – boală tumorală ce implică hilul hepatic sau splenic vizualizate la C.T.
    – metastazele mediastinale
Rolul chirurgiei citoreductive in stadiul IV ramaine controversat. S-a ajuns la un consens in sensul ca pacientele cu stadiul IV numai cu efuziune pleurala, sau cu un singur ganglion supraclavicular sau cu o singura metastaza cutanata pot fi tratate ca si stadiul III de boala. Totusi chirurgia citoreductiva extensiva la pacientele cu metastaze hepatice sau pulmonare nu aduce niciun beneficiu.
Pentru pacientele cu stadiul IV cu sau fără chirurgie citoreductivă se recomandă 6-8 cicluri de polichimioterapie.
Pacientele stadializate incomplet(uter intact, anexa intacta, oment neilaturat, boala reziduala potential rezecabila, documentatie de stadializare incompleta):
Pentru pacientele stadializate incomplet se recomanda urmatoarele:
1.Pentru pacientele cu std IA si IB,  G1, se recomanda stadializare chirurgicala, daca stadiul este confirmat nu mai necesita niciun tratament adjuvant.
2. Pentru pacientele cu std IA, IB(G2-3), stadiul IC, histologie cu celule clare, la care se suspecteaza boala minima reziduala  se recomanda stadializare chirurgicala si chirurgie de completare.
3. Pentru pacientele cu std IA, IB(G2-3), stadiul IC, histologie cu celule clare, la care nu se suspecteaza boala minima reziduala  se recomanda stadializare chirurgicala/chirurgie de completare sau chimioterapie 6 cicluri
4. Pentru pacientele cu std II, III si IV de boala, care au boala considerata nerezecabila, se recomanda chimioterapie 6-8 cicluri. Dupa 3-6 cicluri de chimioterapie se efectueaza chirurgie de completare. Tratamentul chirurgical trebuie urmat de chimioterapie postoperatorie in functie de rezultatul postoperator. Tratamentul chirurgical de citoreductie trebuie recomandat la toate pacientele cu std II-IV cu boala reziduala potential rezecabila.
La pacientele cu std II, III si IV cu boala reziduala suspect rezecabila se recomanda chirurgie tumorala citoreductiva urmata de chimioterapie 6-8 cicluri
Tratamentul dupa terapia primara:
Remisiunea clinică completă este definită de inexistenta oricarei dovezi obiective a bolii (examenul fizic negativ, nivel normal al  CA-125, CT negativ cu ganglioni limfatici < 1cm).
Stadiul I – remisiune completa: se recomanda  observatie
Std II, III, IV . Daca s-a obtinut remisiune completa se recomanda:
a.-  observatie sau
b. – trial clinic sau
c. – Pazopanib sau(categoria 2B)
d. – Paclitaxel (categoria 3)
 Daca este remisiune partiala sau progresie, se recomanda observatie, terapia recurentei, terapie de sustinere sau includere intr-un trial clinic.
Std II, III, IV . Daca s-a obtinut remisiune partiala sau progresia bolii se recomanda terapia recurentei.
Modalitati Terapeutice
I . Tratamentul chirurgical primar   
Tratamentul primar pentru cancerul ovarian constă din stadializare chirurgicala si citoreductie, urmată la cei mai multi pacienti de chimioterapie sistemica.
Tratamentul chirurgical initial consta din laparotomie de stadializare, incluzand o histerectomie  abdominală totală(HAT) si BSO(salpingo-oofrectomie bilaterala).
Pentru o pacienta tânăra care doreste să mentină fertilitatea, salpingo-ovarectomie unilaterala (OSU) (conservarea uterului si ovarului contralateral) poate fi adecvată pentru paciente selectate cu  tumori stadiul  I (stadiul IA si 1C, dar nu si IB) si / sau
tumori ovariene cu risc scăzut (adică, în stadiu incipient, grad scazut de invazivitate;
tumori ovariene cu potential malign scazut).
Stadializarea chirurgicală trebuie să fie totusi efectuata pentru a exclude un stadiu mai mare de boala oculta, pentru că datele arată ca aproximativ 30% dintre pacientele care au suferit o interventie chirurgicală completă sunt suprastadializate.
Pentru a rezuma raportul operativ, chirurgul descrie următoarele: 1)
extensia initiala a bolii; 2) cantitatea de boală reziduală; 3) dacă rezectia este completă sau incompletă.
Cancerul ovarian epitelial invaziv nou diagnosticat limitat la un ovar sau la pelvis:
– La intrarea în abdomen, aspirarea ascitei sau lavajul peritoneal trebuie efectuate pentru examen citologic peritoneal.
– Toate suprafetele peritoneale trebuie sa fie vizualizate si orice suprafata sau adeziune peritoneala suspecta de metastaze, trebuie să fie selectiv excizată sau biopsiata. În lipsa oricărei zone suspecte, biopsii peritoneale aleatorii trebuie fi luate din pelvis, firidele paracolice si suprafetele diafragmatice(razuirea diafragmului pentru coloratie Papanicolaou este o alternativă acceptabilă).
– histerectomie si BSO trebuie sa fie efectuate cu încercarea de a păstra intactă o masă încapsulata în timpul îndepărtării.
– Pentru paciente selectate care doresc sa pastreze fertilitatea, salpingo-ooforectomia unilaterala(SOU)
– omentectomia trebuie efectuata.
– disectia ganglionilor limfatici paraaortici poate fi realizată prin razuirea tesutului limfatic din jurul aortei si venei cave bilateral cel putin pana la nivelul arterei mezenterice inferioare si de preferintă, la nivelul vaselor renale.
– Metoda preferată de disectia a ganglionilor limfatici pelvini este indepartarea  ganglionilor limfatici din jurul vaselor iliace comune, vaselor iliace externe, vaselor hipogastrice, fosa obturatorie, minim anterior de nervului obturator.
Cancerul ovarian epitelial invaziv  nou diagnosticat care implica pelvisul si abdomenul superior:
În general, trebuie facut orice efort de a realiza citoreductie maximala. Boală reziduală <1 cm  defineste citoreductia optimala; totusi, eforturi maxime trebuie să fie făcute pentru a elimina toata boala macroscopica, deoarece aceasta ofera rezultate superioare de supravietuire.
– Aspirarea ascitei (dacă este prezenta) trebuie efectuata pentru examenarile citologice peritoneale. Tot omentul implicat trebuie să fie eliminat.
– ganglionii suspecti si/sau măriti trebuie sa fie rezecati, dacă este posibil.
– La pacientele cu noduli tumorali în afara pelvisului ≤ 2 cm (stadiu III B) trebuie sa se efectueze disectia ganglionilor limfatici pelvini si para-aortici bilateral
Procedurile care pot fi considerate pentru citoreductia chirurgicala optimala (în toate stadiile II, III, IV) includ rezectia intestinului si/sau apendicectomie, jupuirea diafragmei sau a suprafetelor peritoneale, splenectomie, cistectomia partiala si / sau ureteroneocistostomie, hepatectomie partiala, gastrectomie partiala, colecistectomie  si/sau pancreatectomie distală.
– Paciente selectate cu boală reziduală cu volum redus după citoreductia chirurgicala pentru cancer epitelial ovarian invaziv sau cancer peritoneal invaziv sunt candidate potentiale pentru terapia intraperitoneala(IP). La aceste paciente trebuie luata in considerare plasarea cateterului intraperitoneal(IP) la interventia chirurgicală initială.
Urmatoarele proceduri chirurgicale trebuie sa fie parte a tratamentului chirurgical la pacientele cu cancer ovarian, cancer al tubei uterine Falopius si carcinomul peritoneal primar stadiile II-IV, intr-un efort de a stadializa boala si de a obtine o citoreductie maximala cu o boala reziduala mai mica de 1 cm. Aspiratia ascitei sau lavajul peritoneal cu examen citologic trebuie efectuat la toate pacientele. Se face histerectomie totala cu salpingoovariectomie bilaterala si omentectomie daca omentul  este invadat. Toti ganglionii suspecti sau mariti trebuie excizati daca este posibil. La toate pacientele cu noduli tumorali de 2 cm sau mai mici se efectueaza disectie ganglionara limfatica periaortica si pelvina bilaterala.
Toate pacientele cu boala reziduala cu volum mic dupa chirurgia citoreductiva sunt candidate potentiale pentru chimioterapia intraperitoneala. La aceste paciente trebuie plasat un cateter intraperitoneal in momentul chirurgiei initiale.
Chirurgia citoreductiva este recomandarea initială de tratament pentru pacientii cu stadiul clinic II, III sau IV de boala. 
 În general managementul chirurgical al pacientelor cu cancer ovarian, tuba uterina Falopius, sau cancerul peritoneal primar are ca scop stadializarea completa si obtinerea citoreductiei maximale la o boală reziduală < de 1 cm sau rezectia tuturor leziunilor vizibile. Citoreductia chirurgicala este optimala în cazul în care nodulii tumorali reziduali sunt mai mici de 1 cm în diametru maxim. Rezectia extensivă a metastazelor de la nivelul  abdomenului superior este recomandat pentru pacientele care pot tolera acest lucru.
Operaţia second-look nu se recomandă după terminarea tratamentului citostatic. Nu exista nicio dovada ca ar exista un beneficiu pe supravietuire pentru chirurgia second look dupa terminarea chimioterapiei la pacientele a caror boala pare sa fie in remisiune completa.
Chirurgia citoreductiva de interval este o operatie efectuata la paciente dupa o cura scurta de chimioterapie de inductie, de obicei 3-6 cicluri de chimioterapie, pentru a inlatura cit mai mult din tumora primara si metastatica cu scopul de a facilita raspunsul la chimioterapia ulterioara si de a ameliora supravietuirea.
Chirurgia citoreductiva de interval dupa chirurgia citoreductiva suboptimala urmata de 3 cicluri de chimioterapie. S-a concluzionat ca chirurgia citoreductiva de interval amelioreaza supravietuirea la unii pacienti(conditie medicala proasta, chirurg neexperimentat).
Chirurgia citoreductiva de interval dupa chimioterapie neoadjuvanta. Se administreaza 3-4 cicluri de chimioterapie neoadjuvanta si apoi se efectueaza chirurgia citoreductiva de interval. Argumentele pentru acest moment ales al chirurgiei de interval este ca fibroza indusa de chimioterapie este mai putin extinsa dupa 3 cicluri decit dupa 6 cicluri, mai multe paciente pot fi chimiorezistente dupa 6 cicluri decit dupa 3 cicluri de chimioterapie.
Beneficiul terapeutic al chimioterapiei neoadjuvante urmate de citoreductisa de interval ramaine controversata. Ea trebuie considerata pentru pacientele care nu sunt candidate la tratamentul chirurgical.
Pentru pacientele cu stadiul II-IV de boală care au boala reziduala care este considerată inoperabila, se ia in considerare o interventie chirurgicală de completare după 3 cicluri de chimioterapie. Chirurgia de completare dupa 3 cicluri de chimioterapie este de preferat; Totusi, o interventie chirurgicală poate fi efectuată după 4 până la 6 cicluri bazata pe judecata clinică a medicului oncolog-ginecolog. În functie de rezultatele chirurgicale, chimioterapia postoperatorie poate fi recomandată. Chirurgia reductivă  tumorala este recomandată pentru toate pacientele cu stadiul II – IV de boala cu boală reziduală suspectata că este potential rezecabilă.
II. Chimioterapia
Scheme de chimioterapie în tumorile ovariene epiteliale
Terapia adjuvantă: medicamente, radiatii sau alte  forme de tratament ale cancerului dupa o interventie chirurgicala pentru a scadea riscul recurentei bolii sau pentru a trata boala reziduala, fie macroscopica fie microscopica, ca urmare a citoreductiei chirurgicale.
Terapia neoadjuvanta: medicamente, radiatii sau alte forme de tratament administrate înainte de interventia chirurgicală a cancerului cu scopul de a reduce încărcătura tumorală ca pregătire pentru o interventie chirurgicală.
Terapia recurentei: Medicamente, radiatii sau alte forme de tratament utilizate pentru tratarea cancerului recurent, controlul simptomelor sau cresterea duratei si /
sau calitatii vietii in momentul prezentei dovezilor clinice, biochimice sau radiografice de cancer recurent ce urmeaza tratamentului initial.
Chimioterapia neoadjuvantă
Beneficiul terapeutic al chimioterapiei neoadjuvante urmată de citoreductia de interval rămâne controversată. Ea poate fi considerată (categoria 1), pentru pacientele cu stadiu III boala voluminoasa si stadiul  IV care nu sunt candidati chirurgicali; Totusi, un ginecolog-oncolog trebuie sa faca această evaluare înainte de administrarea chimioterpiei neoadjuvante. Regimurile intravenoase standard pot fi utilizate pentru chimioterapie neoadjuvanta. Înainte de initierea chimioterapiei, diagnosticul patologic
trebuie să fie confirmat (prin FNA biopsie sau paracenteza) la acest grup de
paciente. În cazul în care există îngrijorări cu privire la histologie, o core biopsy poate fi
obtinuta; tehnici minim invazive pot fi utilizate pentru obtinerea biopsiei.
Terapia neoadjuvantă se referă la un tratament (de exemplu, medicamente, radiatii, alte
tratamente), care este administrat cu scopul de a reduce incarcatura tumorala inainte de interventia chirurgicală. Un studiu randomizat, de faza III, a evaluat chimioterapia neoadjuvanta cu interventie chirurgicala citoreductiva de interval comparativ cu o interventie chirurgicală citoreductiva primara la paciente cu baola extensiva stadiu IIIC / IV de cancer ovarian, cancer peritoneal primar si carcinomul tubei uterine Falopius.
Supravietuirea mediană generală a fost echivalentă la aceste paciente(29 l fata de 30 de luni), dar pacientele care au primit chimioterapie neoadjuvantă cu citoreductie de interval
au avut mai putine complicatii. O critică majoră a acestui studiu international este faptul că supravietuirea fara progresia bolii (SFP) si supravietuirea globală raportate au fost inferioare la cele raportate in mai multe studii randomizate din Statele Unite ale Americii,
la pacientele care au suferit o interventie chirurgicală citoreductiva primară urmată de
chimioterapie intravenoasă postoperatorie pentru cancerul ovarian avansat (supravietuirea globală medie de aproximativ 50 de luni). Desi supravietuirea generala medie in studiul international este cu 20 de luni mai mica decat cea raportata in studiile din SUA
in opinia subcomitetului NCCN pentru cancerul ovarian, vor fi necesare mai multe date
inainte de a recomanda chimioterapie  neoadjuvanta la pacientele cu cancerul ovarian potential rezecabil si chirurgia citoreductiva primara ramane tratamentul de ales in SUA.
Chimioterapia adjuvanta
Cei mai multi pacienti cu cancer ovarian epitelial primesc chimioterapie sistemică postoperatorie, care este, de asemenea, mentionată ca tratament adjuvant
Observarea, cu toate acestea, se recomandă pentru pacientele cu stadiul IA sau IB, gradul 1, pentru că supravietuirea este mai mare de 90% pentru grupul tratat numai chirurgical.
În cazul în care observatia (fără chimioterapie) este considerată pentru stadiul IA sau IB
grading 2, se recomanda  stadializarea chirurgicala pentru toate pacientele. Recomandările privind chimioterapia primară initială include administrarea intravenoasă cu sau fără administrare  intraperitoneala (IP).
Pentru cancerul ovarian epitelial stadiul IA, IB G2, G3, stadiul IC orice grading, Grading 3 sau citologie cu celule clare se recomanda  chimioterapie pe cale intravenoasa, 3-6 cicluri carboplatin/taxani.
Regimurile utilizate in stadiul I:
2.Carboplatin/ Paclitaxel-la 3 saptamani(categoria 1)
3 Carboplatin/ Paclitaxel, saptamanal(categoria 1)
4.Carboplatin/Docetaxel
1.      Paclitaxel 175 mg/m2 în perfuzie de 3 ore, ziua 1, urmat de
         Carboplatin AUC 5-6  ziua 1, in perfuzie de 1 h, ziua 1
         Se repeta la 3 săptămâni X 6 cicluri(categoria1)
3.      Docetaxel 60-75 mg/m2 in perfuzie de 1 h ziua 1,
         Carboplatin AUC 5-6 IV in 1 h, l
         Se repeta la 3 saptamini X 6 cicluri(categoria 1)
4.      Paclitaxel 60 mg/m2 în perfuzie de 1 ora, saptamanal
         Carboplatin AUC 2 in perfuzie de 30 min, saptamanal
          Se repeta săptămânal, timp de 18 saptamani.(categoria 1 pentru pacientii cu PS prost sau comorbiditati)
Pentru cancerul ovarian epitelial stadiul II-IV se recomanda chimioterapie combinata intravenos/intraperitoneal 6-8 cicluri.
 Toate regimurile (inclusiv chimioterapia combinata IV/ IP ) pot fi utilizate pentru cancerul epitelial ovarian, cancerul peritoneal primar si cancerul trompelor uterine.
Chimioterapia intravenoasa(IV) / intraperitoneala(IP) este recomandata pentru pacientele cu cancer ovarian stadiul III cu chirurgie citoreductiva optimala (<1 cm boala reziduala)  pe baza studiilor randomizate controlate. Femeile cu boală stadiul II pot primi, de asemenea, chimioterapia intravenoasa/intraperitoneala (IP), cu toate că nu există dovezi randomizate publicate pentru stadiul II de cancer ovarian.
La femeile cu cancer stadiul III, supravietuirea a crescut cu 16 luni după terapia IP folosind cisplatină / paclitaxel comparativ cu terapia intravenoasa standard(65,6 vs 49.7 luni)  în studiul GOG 172. Pentru pacientele care nu sunt candidate pentru terapia IP (de exemplu, cele cu status de performantă prost[PS]), pot fi recomandate alte regimuri.
Regimul docetaxel plus carboplatin  intravenos(categoria 1) sau paclitaxel plus cisplatină (categoria 1) sunt optiuni pentru regimuri terapeutice alternative.
Regimul Docetaxel / carboplatina poate fi luat în considerare pentru pacientele care prezintă un risc ridicat pentru neuropatie (de exemplu, pacientele cu diabet zaharat). Recomandări pentru numărul de cicluri de tratament variază în functie de stadiul bolii. Pentru pacientele cu boală în stadiu avansat (stadiile II-IV), se recomanda 6 până la 8 cicluri de chimioterapie, in timp ce pentru boala in stadiu incipient(stadiul IA, IB, G2,G3, IC, G3, histologie cu celule clare) se recomanda 3 până la 6 cicluri de chimioterapie.
Unii clinicieni considera ca exista un avantaj potential de supravietuire pentru 6 cicluri de chimioterapie la pacientele cu citologie seroasa.
Regimul săptămânal  carboplatin / paclitaxel se ia în considerare pentru pacientele vârstnice sau la cele cu status de performanta(PS)  prost. Aceste regimuri intravenoase pot fi de asemenea utilizate pentru chimioterapie neoadjuvantă. Pentru carboplatin se recomanda AUC 5-6.
Regimul recomandat de chimioterapie combinata IV/IP este paclitaxel, 135 mg / m2
in perfuzie intravenoasă continuă timp de 3 sau 24 de ore în ziua 1; cisplatină,
75 până la 100 mg / m2  IP în ziua 2 după paclitaxel intravenos; paclitaxel, 60
mg / m2  IP în ziua 8; se repetă la fiecare 3 săptămâni pentru 6 cicluri (categoria 1)
Studiu randomizat publicat pentru acest regim IV/IP a folosit perfuzie intravenoasă continuă de paclitaxel timp de 24 de ore. Infuzia de paclitaxel timp de 3 ore nu a fost dovedita a fi echivalentă cu perfuzia de 24 de ore desi perfuzia de 3 ore a fost raportată a fi mai convenabila, mai usor de tolerat si mai putin toxica.
Aceste regimuri IP includ si regimuri intravenoase, astfel încât boala sistemică poate fi de asemenea tratata. Toate aceste regimuri au profiluri de toxicitate diferite.
Regimul docetaxel / carboplatină este asociat cu un risc crescut de neutropenie; regimul paclitaxel /carboplatin este asociat cu neuropatie periferică senzitiva si regimul paclitaxel dose-dense este asociat cu cresterea anemiei si scaderea calitatii vietii. In prezent nu există agenti pentru prevenirea neuropatiei periferice indusa de chimioterapie.
Folosind o doză mai mică cisplatină IP de 75 mg / m2 sau divizarea dozei poate ajuta la scăderea toxicitătii.
Această abordare este în prezent în curs de investigare într-un studiu clinic in curs de desfasurare GOG. Pacientele considerate pentru regim cu cisplatină IP si paclitaxel intravenos/ IP ar trebui să aibă functia renală normală înainte de a începe, sa nu existe nicio dovada de probleme medicale anterior tratamentului care ar putea sa
se agraveze in mod semnificativ in timpul chimioterapiei (de exemplu, neuropatie preexistenta). Motive pentru întreruperea regimului de chimioterapie IP includ
complicatii legate de cateter, greată / vărsături / deshidratare si dureri abdominale.
Femeile în imposibilitate de a finaliza terapia IP ar trebui să primească
terapia intravenoasă. Administrarea hidratarii intravenoase inainte si după chimioterapie IP este o strategie utilă pentru a preveni toxicitatea renala.
Dupa chimioterapie, pacientele necesita adesea fluide intravenos (5-7 zile) in ambulatoriu pentru a preveni sau de a ajuta la tratarea deshidratarii.
Utilizarea chimioterapiei IP sau chimioterapiei pe cale intravenoasă ramane controversata.
Pacientele cu PS prost, comorbidităti, stadiul IV de boala, sau vârstă avansata (> 65 de ani) nu poate tolera regimul IP sau alte regimuri terapeutice intravenoase combinate. Derivatii de platină in monoterapie, cum ar fi cisplatina sau carboplatina, pot fi
mai potrivite pentru aceste paciente.Un studiu recent, randomizat, de faza III  a evaluat carboplatina/paclitaxel, săptămânăl, comparativ cu terapia standard, administrata o dată la 3 săptămâni (carboplatin / paclitaxel IV), la femeile cu cancer ovarian epitelial avansat.  SFP mediană a fost similară între cele 2 regimuri. Regimul săptămânal carboplatin/paclitaxel a fost asociat cu mai putine efecte secundare si a obtinut o mai bună calitate a vietii. De exemplu, mai putine paciente care au primit regimul săptămânal au avut neutropenie gradul 3-4. Se sugerează luarea în considerare a acestui regim carboplatina / paclitaxel saptamanal la pacientele vârstnice sau la cele cu PS prost.
Regimul IP publicat de Armstrong si colab a demonstrat cea mai lunga supravietuire mediana (65,6 luni), care a fost descrisa până în prezent la femeile cu stadiul III cu citoreductie optimala.  Un studiu recent a raportat o supravietuire globală de 110 luni la pacientele cu cancer ovarian std III si fara boala reziduala care au primit chimioterapie IP.
Un studiu recent a raportat ca femeile cu expresie aberanta a BRCA1 au o supravietuire crescuta atunci când sunt tratate cu cisplatină / paclitaxel intraperitoneal(IP).
Agenti Anti-angiogeneză
Un studiu randomizat de fază III (GOG 0218) a evaluat bevacizumab combinat cu carboplatin / paclitaxel în situatie adjuvanta în comparatie cu carboplatina / paclitaxel.Valoarea mediană a PFS a fost semnificativ crescuta (14,1 fată de 10,3 luni) la pacientele care au primit bevacizumab prelungit (terapie adjuvanta si ca terapie de  întretinere).  Cu toate acestea, PFS nu a crescut semnificativ la pacientele care nu au primit terapie de întretinere cu Bevacizumab in comparatie cu chimioterapie.
Calitatea vietii nu a fost îmbunătătită în studiul GOG 0218.
Panelul NCCN recomandă (categoria 3), că în cazul în care se utilizează bevacizumab
cu chimioterapie adjuvant, urmat de terapie de întretinere, atunci trebuie sa se utilizeze fie regimul  GOG 0218 fie regimul ICON 7. Singurul regim recomandat este regimul
GOG 0218 (categoria 3), cu bevacizumab prelungit(adjuvant cu carboplatina / paclitaxel urmat de bevacizumab de întretinere).
Cu privire la numărul de cicluri de chimioterapie, care ar trebui sa fie recomandat pentru pacientele cu boala stadiu avansat, nu există dovezi care să confirme faptul că mai multe
de 6 până la 8 cicluri de chimioterapie combinata sunt necesare. Pacientele cu stadiul initial II – IV pot primi 3 până la 6 cicluri de chimioterapie urmată de o interventie chirurgicală de completare si chimioterapie postoperatorie 3-5 cicluri.
Rolul terapiei de  întretinere (sau post-remisie) la pacientele cau cancer ovarian stadiul II-IV care au obtinut o remisie clinică completă după 6 până la 8 cicluri de chimioterapie, este o optiune pe baza rezultatelor de la studiul GOG 178. Acest studiu a repartizat aleatoriu pacientele la 3 cicluri cu Paclitaxel comparativ cu 12 luni de paclitaxel (135-175 mg / m2 la fiecare 4 săptămâni, timp de 12 cicluri) după chimioterapia initiala.
Rezultatele acestui studiu sugerează că pacientele care au primit 12 luni de tratament
au obtinut un avantaj pe PFS. Cu toate acestea, paclitaxel in postremisie la pacientele cu stadiul II-IV cu remisiune completa dupa terapia primara este o recomandare de categoria 3 deoarece se asociaza cu o toxicitate crescuta si creste doar PFS. Un alt studiu sugerează că  paclitaxel in postremisie nu este benefic.
Se recomandă adăugarea pazopanib (categoria 2B) ca terapie de întretinere pentru pacientele cu stadiile II-IV de cancer ovarian epitelial, cancer de tuba uterina Falopius sau cancer peritoneal primar, care au avut remisiune clinică completă după terapia de prima linie.
Această recomandare se bazează pe un studiu de faza III, randomizat, recent care
arătâ o crestere a PFS(17,9 vs 12,3 luni) la pacientele  tratate cu pazopanib, comparativ cu placebo. Cu toate acestea, pazopanib este o recomandare de categoria 2B pentru terapia de întretinere, deoarece FDA nu a aprobat această indicatie, nu a existat nici o crestere a supravietuirii generale si pacientele au avut toxicitate crescuta cu pazopanib, de
pilda hipertensiune gradul 3 sau 4.
Regimurile utilizate acceptate in stadiile II-IV:
1Cisplatin/paclitaxel(categoria 1)
2.Carboplatin/ Paclitaxel-la 3 saptamani(categoria 1)
3 Carboplatin/ Paclitaxel, saptamanal(categoria 1)
4.Carboplatin/Docetaxel
            1.  Cisplatin 75mg -100 mg/m2 i.v. ziua 2 intraperitoneal, după Paclitaxel
                 Paclitaxel 135 mg/m2 în perfuzie de 3 h sau 24 h , ziua 1
                 Paclitaxel 60 mg/m2, intraperitoneal, ziua 8
                 Se repetă la 3 săptămâni X 6 cicluri(categoria 1)
          2.  Paclitaxel 175 mg/m2 în perfuzie de 3 ore, ziua 1, urmat de
               Carboplatin AUC 5-6  ziua 1, in perfuzie de 1 h, ziua 1
               Se repeta la 3 săptămâni X 6 cicluri(categoria 1)
         3.  Docetaxel 60-75 mg/m2 in perfuzie de 1 h ziua 1,
              Carboplatin AUC 5-6 IV in 1 h, ziua l
              Se repeta la 3 saptamini X 6 cicluri(categoria 1)
        4.  Paclitaxel 60 mg/m2 în perfuzie de 1 ora, saptamanal
             Carboplatin AUC 2 in perfuzie de 30 min, saptamanal
             Se repeta săptămânal, timp de 18 saptamani. La persoanele in varsta sau cu comorbiditati(categoria 1)
       5.  Dose dense Paclitaxel
            Paclitaxel 80 mg/m2 în perfuzie de 1 ora, zilele 1, 8, 15
            Carboplatin AUC 5 in perfuzie de 1 h, ziua 1
            Se repeta la 3 săptămâni X 6 cicluri(categoria 1)
Cisplatin 50-75 mg/m2 poate înlocui carboplatinul. Cresterea intensitătii dozei de cisplatin nu a imbunatatit supravietuirea fara progresia bolii sau supravietuirea globala in comparatie cu chimioterapia standard.
   6.     Carboplatin/Paclitaxel/Bevacizumab(categoria 3)
            Paclitaxel 175 mg/m2 în perfuzie de 3 ore, ziua 1, urmat de
            Carboplatin AUC 5- 6  ziua 1, in perfuzie de 1 h, ziua 1
Bevacizumab 7,5 mg/kg IV in 30-90 minute in ziua 1 inainte de       Paclitaxel/carboplatin.
     Se repeta la 3 săptămâni X 6 cicluri. Continua cu Bevacizumab 12 cicluri aditionale.
sau
       Paclitaxel 175 mg/m2 în perfuzie de 3 ore, ziua 1, urmat de
       Carboplatin AUC 5- 6  ziua 1, in perfuzie de 1 h, ziua 1
       Bevacizumab 15 mg/kg IV in 30-90 minute in ziua 1 incepand cu ciclul 2, inainte de Paclitaxel/carboplatin.
     Se repeta la 3 săptămâni X 6 cicluri. Continua cu Bevacizumab 16 cicluri aditionale(in total 22 de cicluri cu Bevacizumab).
Pentru combinaţiile cu Paclitaxel rata de răspuns clinic a fost de 73%, remisiune completă la 51%, răspuns complet patologic la 26%. Supravieţuirea fără semne de boală a fost de 18 luni, supravieţuirea generală de 38 luni.
———————————————————————————————–
6. Pazopanib se recomanda la pacientii cu boala std II-IV in remisiune completa dupa tratamentul initial(chirurgie plus chimioterapie)
Adăugarea pazopanib, un inhibitor de kinaza, la regimul standard de chimioterapie postoperatorie a prelungit supravietuirea fara progresia bolii in cancerul ovarian avansat.
Cele mai multe dintre femeile dintr-un studiu au avut stadiul III / IV de boala (91%) initial si nicio boala reziduala dupa interventia chirurgicala (58%).
La o urmarire mediana de 24 de luni, pacientii tratati cu 800 mg pazopanib o dată pe zi, au avut o supravietuire fara progresia bolii prelungita, comparativ cu cei care au primit placebo. Cu toate acestea, grupul cu pazopanib a avut o incidentă mai mare a evenimentelor adverse si a evenimentelor adverse grave, dintre care cele mai frecvente au fost hipertensiune, diaree, greată, dureri de cap, oboseală si neutropenie. Au existat patru cazuri fatale, trei în grupul pazopanib si una in grupul placebo.
Recomandări după tratamentul primar
După tratamentul initial (de exemplu, interventie chirurgicala si 6 cicluri de chimioterapie), pacientele trebuie sa faca o reevaluare clinica.
Observarea cu urmarire este recomandata pentru pacientele care nu au nici o dovada de progresie a cancerului (remisiunee clinică completă) după tratamentul initial.
Remisiunea clinică completă este definită ca inexistenta oricarei dovezi obiective a bolii ( examenul fizic negativ, nivel normal al CA-125, CT negativ cu ganglioni limfatici < 1 cm).
Pacientele cu remisiune partială sau progresie în timpul tratamentului initial trebuie să fie tratate cu linia a doua de terapie.
Se recomanda controlul simptomelor si cel mai bun tratament de sustinere pentru toate
pacientele; pacientele trebuie să fie trimise pentru evaluarea îngrijirilor paliative în cazul în care este necesar. Se recomandă ca toate pacientele cu cancer ovarian, cancerul trompelor uterine sau cancer primar peritoneal sa fie trimise pentru evaluarea riscului genetic.
Urmarirea dupa tratamentul primar
Boala recurenta poate fi identificata clinic (durere pelvină, pierdere in greutate), biochimic (cresterea CA-125) si / sau imagistica dupa tratamentul initial. După terminarea interventiei chirurgicale primare si chimioterapiei la pacientele in toate stadiile de cancer ovarian (sau cancer de tuba uterina sau cancer primar peritoneal) care au un raspuns complet, recomandarea standard este observatia cu urmarire in vederea depistarii bolii recurente. Recomandări pentru monitorizare sunt reprezentate de CT toracic/abdominal/pelvin, RMN, PET / CT si imagistica toracica in cazul in care sunt clinic indicate. Pacientele trebuie să fie educate despre semnele si simptomele sugestive de recidivă ( dureri pelvine, balonare, satietate precoce, obstructie intestinala, scădere în greutate, oboseală). Pacientele care au avut o interventie chirurgicală de menajare a fertilitatii ar trebui sa fie monitorizate prin ultrasonografie abdominala.  O interventie chirurgicală de completare ar trebui să fie luata în considerare(categoria 2B), dupa ce se termina perioada fertila.
Dacă nivelul CA-125 a fost ridicat initial, se recomanda măsurarea CA-125 sau a altor markeri tumorali.
Un studiu european a evaluat utilizarea CA-125 pentru monitorizare pentru recidiva cancerului ovarian dupa terapia primara. Datele sugerează că tratarea recidivelor precoce (pe baza CA-125 crescut la paciente care sunt asimptomatice) nu este asociată cu o crestere a supravietuirii si este asociată cu o scădere a calitătii vietii.
Recomandări din partea  SGO sustin ca utilizarea CA-125 pentru supraveghere este optionala. Se consideră că pacientele ar trebui să discute avantajele si dezavantajele monitorizarii prin CA-125. In plus pacientele nu doresc sa renunte la monitorizare prin CA 125.
Managementul unei cresterii al CA-125
Managementul pacientelor în remisie completă clinică este oarecum controversat; acesta include paciente care au fost identificate cu un nivel crescut al CA-125 dar nu prezinta
semne sau simptome ale bolii recurente (dureri pelviene, balonare, obstructie intestinala), în urma unei evaluări, incluzand un examen pelvin negativ si  CT torace/abdominal/pelvin negativ. Pacientele care care nu au primit chimioterapie, niciodata, trebuie să fie gestionate folosind recomandările pentru pacientele nou diagnosticate, ar trebui supuse unor studii imagistice adecvate clinic si chirurgiei citoreductive si ar trebui să fie tratate asa cum s-a descris anterior.
Terapia recurentă se referă la medicamente, radiatii sau alte tratamente, care este
administrata cu scopul de a reduce incarcatura tumorala, controlul simptomelor, sau cresterea lungimii si / sau calitatii vietii pentru pacientele cu boala recurenta. După
documentarea unui nivel crescut al CA-125 (recidiva biochimica), timpul mediu pana la aparitia recidivei clinice este de 2 până la 6 luni. Cu toate acestea, datele sugereaza ca tratamentul imediat pentru recidiva biochimica nu este benefic; Prin urmare, tratamentul imediat pentru cresterea nivelului CA 125 este o recomandare de categoria 2B.
Dupa ce apare recidiva biochimica, optiunile recomandate includ inscrierea intr-un studiu clinic sau amânarea tratamentului (observare) până când apar simptome clinice.
Pentru că tamoxifenul si alti agenti activi hormonal au o rata de raspuns  definita pentru pacientele cu boala recurenta, care au progresat după chimioterapie pe bază de platină,   acesti agenti sunt frecvent administrati la pacientele care au doar un nivel crescut al CA-125 ca dovadă de progresie a tumorii. Tamoxifenul, alti agenti hormonali, sau
alta terapie a recurentei sunt recomandări acceptabile pentru aceasta situatie clinică (categoria 2B pentru toate).
Boala recurentă
Prognosticul este prost fie 1) pentru pacientele care au progresat după 2 regimuri de chimioterapie consecutive, fără un beneficiu clinic(refractar); sau 2) pentru cele a caror boala apare la mai putin 6 luni (rezistenta la platină). Deoarece aceste paciente au fost rezistente la regimul de inductie primar, retratarea cu un compus de platină sau paclitaxel nu este recomandată în general.
Optiunile pentru pacientele cu boală rezistentă la platină sau pentru cele cu stadiile II- IV, care au un raspuns partial includ studiu clinic, terapia recurentei si/ sau cel mai bun tratament de sustinere(BSC).
Cu toate că îngrijirile paliative sunt adecvate în mai multe stadii, în cursul bolii, o evaluare pentru îngrijiri paliative este în mod special adecvata pentru femeile cu boala rezistenta la platina, care pot primi tratament sistemic continu.
Pacientele care recidiveaza la 6 sau mai multe luni  după chimioterapia initială sunt denumite sensibile la platina. Polichimioterapia  pe bază de platină este preferată pentru prima recurentă (categoria 1), la pacientele cu boală sensibilă la platină. Alte terapii ale recurentei sunt, de asemenea, o optiune.
Pacientele cu cancer ovarian vor fi de multe ori retratate cu mai multe cure de tratament ale recurentei. Trebuie precautie la pacientele care primesc mai multe cicluri secventiale de chimioterapie, deoarece acestea pot experimenta toxicitate excesivă si nu pot fi capabile de a tolera dozele utilizate pentru terapia recurentei de prima linie; prin urmare, judecata clinică ar trebui să fie utilizata în selectarea dozelor.
Chirurgia citoreductiva secundara poate fi luată în considerare pentru pacientele care prezinta recidiva(radiografic si / sau recidivă clinică), după o lungă perioada fără semne de boală(6 luni sau mai mult).
 O meta-analiză sugerează că supravietuirea creste la pacientele cu boala recurenta, care au chirurgie citoreductiva. Durata intervalului fără boală nu a fost stabilită, cu toate că se considera că ar trebui să fie cel putin 6 luni înainte de interventia chirurgicala.
Terapia recurentei se referă la terapia (medicamente, radiatii sau alte tratamente), care este administrata pentru cancerul recurent pentru a controla simptomele si a creste lungimea sau calitatea vietii, in cazul prezentei dovezilor clinice, biochimice sau radiografice de cancer recurent dupa tratamentul initial.
1) pentru recurenta sensibila la platină(> 6 luni perioada fara semne de boala) se recomanda chimioterapie pe baza de platina (categorie 1)
Combinatiile preferate pentru recurenta sensibila la platină includ:
  • carboplatin / paclitaxel (categoria 1),
  • carboplatin / doxorubicină lipozomică (categoria 1),
  • carboplatin /paclitaxel saptamanal,
  • carboplatin / docetaxel,
  • carboplatin / gemcitabină (care a fost demonstrat ca imbunatateste PFS) sau
  • cisplatină / gemcitabină.
Carboplatin / doxorubicină lipozomala este echivalenta cu carboplatină / paclitaxel
dar ambele au profiluri diferite de toxicitate. Carboplatin /doxorubicină lipozomala este mai usor de tolerat; femeile tind să întrerupă tratamentul cu carboplatina / paclitaxel mai des decât o fac cu carboplatin / lipozomică doxorubicină.
2).Pentru boala rezistenta la platina(perioada libera de boala < 6 luni sau progresia bolii in timpul terapiei primare), agentul unic preferat este pe baza de agent non-platină:
-Docetaxel,
-Eoposid oral,
-Gemcitabină,
-Doxorubicină lipozomală,
-Paclitaxel săptămânal,
-Topotecan);
Terapia secventială utilizând un singur agent, este utilizata în mod obisnuit. Rata de rãspuns al agentilor de mai jos pare a fi similara: topotecan 20%; gemcitabina 19%, doxorubicina lipozomala 26% si etoposid oral 27%.
La pacientele cu boală rezistentă la platină, rata de răspuns pentru docetaxel este 22% si pentru paclitaxel saptamanal este de 21%.
Pentru boala sensibila la platină la pacientele care nu pot tolera polichimioterapia, agentul unic preferat este carboplatin sau cisplatin.
Rapoarte recente sugerează că topotecanul săptămânal este mai putin toxic decât regimul zilnic.
Nab-paclitaxel are o rata de raspuns global de 64%. Vinorelbina are o rată de răspuns de 20%. La femeile cu boala rezistenta la platina, rata de răspuns pentru pemetrexed este de 21%. Bevacizumab este, de asemenea, activ (21%), la pacientele cu boala sensibila la platina desi poate provoca hipertensiune, tromboză arterială sau perforatie intestinală.
Pe baza rezultatelor studiului AURELIA, se recomanda următoarele combinatii pentru pacientele cu cancer ovarian recurent rezistent la platină:
-paclitaxel saptamanal/bevacizumab,
-doxorubicină lipozomala/bevacizumab si
-topotecan/bevacizumab.
Acestea regimuri cu bevacizumab sunt contraindicate la pacientele cu risc crescut de
perforatii gastro-intestinale sau cele care au primit anterior bevacizumab.
Anterior, numai terapia cu un singur agent a fost recomandata pentru boala rezistenta la platina.
Un studiu randomizat de fază III (OCEANS) a evaluat carboplatina/gemcitabina, cu sau fără bevacizumab la pacientele cu cancer ovarian recurent sensibil la platina, care nu au primit anterior bevacizumab. In studiul OCEANS, PFS a fost crescută la pacientele care au primit chimioterapie / bevacizumab, comparativ cu chimioterapie în monoterapie (12,4 vs 8,4 luni).
Terapia asociată cu bevacizumab este o recomandare de categoria 2B pentru boala sensibila la platină. În plus, regimul carboplatina/gemcitabina/bevacizumab se recomandă numai la  pacientele care nu au primit anterior bevacizumab.
Bazati pe studii clinice de faza II, se crede că bevacizumab este util la pacientele care au boala recurenta (in special cele cu ascită), care se reflectă în recomandarea de categoria 2A pentru bevacizumab singur pentru femeile cu boala fie sensibila fie rezistenta la platină
Paclitaxel în monoterapie, Nab-paclitaxel si oxaliplatină sunt enumerate ca
alti agenti potential activi care pot fi utilizati la paciente adecvate. Capecitabina are activitate la pacientele rezistente la platină si taxani.
Terapia hormonala cu tamoxifen sau alte medicamente, incluzand inhibitorii de aromataza (cum ar fi exemestan, anastrozol, letrozol), leuprolide acetat, sau acetat de megestrol continuă să fie o optiune terapeutica viabila pentru pacientele care nu pot tolera sau nu au răspuns la regimuri citotoxice.
Date recente sugerează că olaparib (AZD2281), care este un inhibitor PARP (poli ADP-riboza polimeraza) este activ la paciente selectate(cele cu mutatii BRCA1 si BRCA2 au rate de răspuns mai mari decât cele care sunt BRCA negative) cu cancer ovarian refractar la chimioterapie, în special a celor cu boala sensibila la platină.
 Pacientele care sunt rezistente sau refractare la platină au o rată scăzută de răspuns la olaparib. Un studiu recent a evaluat olaparib la femeile cu cancer ovarian avansat recurent; rata de răspuns global a fost de 34% (CR, 2% si PR, 32%).
FDA a aprobat recent olaparib pentru pacientele cu cancer ovarian avansat, care au primit tratament cu 3 sau mai multe linii de chimioterapie si care au o mutatie BRCA in linia germinala. Se recomandă olaparib ca terapie a recurentei pentru pacientele cu cancer ovarian avansat care au primit 3 sau mai multe linii de chimioterapie si care
au o mutatie BRCA in linia germinala (detectate cu ajutorul unui test aprobat de FDA
Nu  se recomanda olaparib ca terapie de întretinere pentru pacientele cu boala sensibila la platină, deoarece se considera ca datele actuale nu sunt suficiente pentru a recomanda olaparib în aceasta situatie.
Indiferent de regimul selectat initial, reevaluarea ar trebui să se faca după 2 până la 4 cicluri de chimioterapie (in functie de agent) pentru a determina dacă pacientele au beneficiat de chimioterapie. Pacientele care progreseaza dupa 2 regimuri de chimioterapie consecutive fara dovezi de beneficiu clinic nu pot beneficia de terapie suplimentara.
Tratamentul bolii recidivante sau persistente
            La pacientele cu boală recidivantă sau persistentă se recomandă chirurgie citoreductivă secundară. Scopul citoreducţiei secundare este de a înlătura boala reziduală macroscopică. Se indică la pacientele cu stare generală bună, fără semne de ascită, să fi avut răspuns la chimioterapia anterioară, să aibă un interval liber de boală lung cel puţin  9-12 luni de la momentul diagnosticului tumorii primare.
La pacientele cu interval liber mai mare de 6 luni după tratamentul chirurgical se administrează aceleaşi scheme de chimioterapie existând probabilitatea să răspundă.
            La pacientele rezistente sau care nu mai răspund se administrează agenţi citostatici de linia a II-a.
1)          Topotecan (Hycamtin) 1,5 mg/m2/zi x 5 zile i.v..
             Se repetă la 3 săptămâni
            ————————————————————————-
2)          Doxorubicină lipozomală (Doxil) – 50 mg/m2 i.v. ziua 1
             Se repetă la 3 săptămâni
————————————————————————-
3)          Gemzar 1g/m2/zi săptămânal IV, zilele 1,8,15
             Se repetă la 3 săptămâni
————————————————————————-
4)          Vinorelbine 15-25 mg/m2 i.v. săptămânal, 4-6 săptămâni
             Se repetă la 2-3 săptămâni
————————————————————————-
5)          Etoposid  50 mg/m2 /zi p.o. – 21 zile.
             Se repetă la 4 săptămâni
Rata de răspuns la aceşti agenţi este de 10-30%, durata medie a răspunsului de 4-8 luni, supravieţuirea medie 10-12 luni.
…………………………………………………….
6.   Docetaxel 40mg/m2, saptaminal
7.   Taxol 60 mg/m2 IV, saptaminal
8.   Bevacizumab 7,5 -15 mg/Kg  IV in 100 mL NS in  30-90  minute
      Repeta la 3 saptamini, 6 cicluri sau  pana la progresie sau apare toxicitate inacceptabila
 9. Olaparib 400 mg PO X 2/zi continuu ca monoterapie pentru cancerul ovarian avansat  la pacientii care au fost tratati cu trei sau mai multe linii anterioare de chimioterapie, cu mutatii in linia germinala nociva sau suspect nociva a genei BRCA.
Pacientele care nu raspund la doua terapii consecutive fara dovezi evidente de beneficiu clinic au o probabilitate diminuata de a beneficia de terapie aditionala.
III . Alte modalităţi terapeutice:
Radioterapia
Radioterapia intregului abdomen este rar utilizata pentru cancerul epitelial ovarian,
cancerul peritoneal primar si cancerul tubei uterine Falopius. Aceasta nu este inclusa ca o recomandare de tratament în cadrul ghidurilor NCCN pentru tratamentul cancerului ovarian. Radioterapia paliativă localizata este o optiune pentru controlul simptomelor la pacientele cu boala recurenta.
Pacientele care primesc radioterapie sunt predispuse la stenoza vaginala, ceea ce poate afecta functia sexuala. Femeile pot utiliza dilatatoare vaginale pentru a preveni sau a trata stenoza vaginale. Utilizarea dilatatoarelor poate incepe la 2-4 săptămâni după ce RT este finalizată si se poate face pe termen nelimitat
Radioterapia pelvină paliativă poate ameliora durerea, hemoragia. Se administrează o doză totală de 20 Gy. Se mai poate folosi în tratamentul bolii metastatice, cerebrale, pulmonare, intestinale.
Prognostic
Cei mai importanti factori favorabili sunt:
– varsta tinara
– status bun de performanta
– Tip celular altul decit mucinos si cu celule clare
– Stadiu mai incipient
– Tumori bine diferentiate
– Volum tumoral mai mic inaintea chirurgiei citoreductive
– Absenta ascitei
– Tumori reziduale mai mici dupa chirurgia citoreductiva primara
Pentru pacientele cu stadiul I de boala, cel mai important factor prognostic este gradingul urmat de aderentele dense si ascita in cantitate mare.
1. Stadiul bolii este factorul prognostic cel mai important. Cu cât sdadiul este mai avansat cu atât supravietuirea este mai mica: stadiul I – 80%, std. II – 60%, std. IIIA – 60%, std. III B – 30%, std. III C – 5-10% si std. IV – 5%.
2. Gradul histologic Tumorile slab diferentiate (G3) au un prognostic nefavorabil.
3. Tipul histologic Carcinomul cu celule clare se asociaza cu un prognostic mai nefavorabil decât alte tipuri histologice.
4. Gradul bolii reziduale. Pacientele cu stadiul III cu sau fara boala reziduala minima dupa tratamentul chirurgical initial au o supravietuire la 5 ani mai buna (30-50%) fata de cei cu boala voluminoasa dupa tratamentul chirurgical (supravietuire la 5 ani – 10%).
5. Markeri biologici – factorii prognostici nefavorabili sunt:
• aneuploidia
• supraexpresia oncogenei HER-2/neu.
• numarul mare de celule în faza S.
Supravietuirea la 5 ani                         Frecventa stadiilor
std.I A        90%                                            26%(IA si IB)
std.I B        65%
std. II         45%                                             15%
std. III        25%                                             42%
std. IV         5%                                             17%
Urmarirea  pacientelor se face prin: examen clinic, examen genital, tuseu rectal,  la 3 luni în primii 2 ani, la 6 luni în urmatorii 3 ani si anual dupa 5 ani. Antigenul CA–125 se recomanda la fiecare control daca initial a fost crescut, hemoleucograma si biochimia daca sunt indicate. C.T./MRI/PET abdomino-pelvin se recomanda numai daca exista semne clinice (sau CA 125 este crescut) de progresie a bolii.
Tumori ovariene cu histologie rara
Tumorile maligne non-epiteliale ovariene justifica  ~ 10% din toate cazurile de cancer ovarian.  Tumorile celulelor germinale (GCTs) sunt diagnosticate în principal în primele două decenii de viată, în timp ce tumorile stromale ale cordoanelor sexuale (SCSTs) sunt mai frecvente la femeile adulte (tipul adult de tumora granuloasă are vârstă medie la diagnostic de 50 de ani, 90% din tipul juvenil apare la fetite prepubertar iar tumorile Sertoli-Leydig apare mai ales la femeile sub 40 de ani). Rata de incidentă anuală ajustată este de 3,7 / 1 000 000 pentru tumorile germinale și 2.1 / 1 000 000 de femei pentru tumorile stromale ale cordoanelor sexuale.
Tipuri histologice mai putin frecvente de cancer ovarian includ: neoplaziile maligne ale celulelor embrionare, carcinosarcomul (TMMM), tumorile stromale maligne ale cordoanelor sexuale si tumorile ovariene cu potential malign scazut(PML).   Aceste tumori justifica aproximativ 10% din toate cazurile de cancer ovarian si diferă de cancerul ovarian epitelial in biologia lor si abordarile recomandate pentru tratament. Spre deosebire de cancerul ovarian epitelial, multe paciente cu aceste tumori se prezinta intr-un stadiu incipient si tumorile pot fi limitate la un ovar; astfel, unele dintre aceste paciente sunt candidate pentru o interventie chirurgicală de menajare a fertilitatii, care se poate face laparoscopic. Diagnosticul tumorilor ovariene cu histologie rara este de multe ori făcută după interventia chirurgicală.
Tipuri histologice
I. Tumorile celulelor germinale
1. Disgerminom (secreta LDH)
2. Teratoame (nu secreta AFP si beta-HCG)
•    teratoame imature
•    teratoame mature
•    monodermale si înalt specializate
3. Tumorile sinusului endodermal (secreta AFP)
4. Carcinomul embrional (secreta AFP si beta-HCG)
5. Poliembriomul
6. Coriocarcinomul (secreta beta-HCG)
7. Forme mixte
II. Tumorile stromale ale cordoanelor sexuale sunt un grup heteroge de tumori rare care pot fi benigne sau maligne si histologia variaza de la bine diferentiat pana la nediferentiat.
Clasificare WHO                                                                     Patologie
1. Tumorile celulelor granuloase
                 Adult                                                                          Malign
                 Juvenil                                                                      Malign
2. Tecoame
             Tecom tipic                                                                Benign
             Tecom luteinizat                                                    Potential Malign
             Tecom cu mitoze frecvente                                 Potential malign
3. Fibrom
          Fibrom celular                                                           Potential Malign
          Fibrom celular cu mitoze crescute                       Potential malign
          Fibrosarcom                                                                  Malign
          Tumora stromala cu elemente minore
          de cordoane sexuale                                                    Benign
          Tumora stromala sclerozanta                                    Benigna
          Tumora stromala in inel cu pecete                            Benigna
          Neclasificata                                                              Potential Malign
4. Tumori cu celule Sertoli-Leydig
          Bine diferentiate                                                        Potential malign
          Diferentiere intermediara                                               Malign
          Prost diferentiata                                                              Malign
          Tumora Seroli Leidig cu elemente heterologe          Malign
6. Tumori cu celule Seroli                                                   Potential Malign
7. Tumori cu celule Leidig                                                        Benign
8. Tumori cu celule stromale-Leidig                                      Benign
9. Tumori ale cordoanelor sexuale cu
        tubuli anulari(SCTAT)                                                        Malign
10.SCTAT microscopic asociat
       cu sindrom Peutz-Jeghers                                                Benign
11. Ginandroblastom                                                           Malign/Potential malign
12. Tumori stromale ale cordoanelor sexuale
        neclasificate                                                                 Potential Malign
13.Tumori cu celule steroide                                                 Malign
Workup-ul trebuie să includă ecografie pelvină, CT abdomino-pelvin si radiografia toracica. La pacientele tinere trebuie efectuate gonadotrofina corionică umană serica(hCG), α-fetoproteina (AFP) si lactat dehidrogenaza (LDH), hemoleucograma, testele functionale hepatice si ale functiei renale. Inhibina este secretata de tumorile cu celule granuloase si ar putea fi un marker util pentru aceasta boala. În caz de suspiciune de gonadoblastoma, un cariotip preoperator trebuie obtinut la toate fetele in  pre-menarha din cauza înclinatiei acestor tumori să apară în gonade dysgenetice.
Tumorile celulelor germinale primitive si teratoamele imature sunt chimiosensibile si susceptibile la o interventie chirurgicală care menajeaza fertilitatea. Din cauza chemosensibilitatii lor si adoptarea tot mai mare a  chirurgiei care menajeaza fertilitatea, diagnosticul patologic corect este esential. Din cauza raritătii acestor tumori ovariene, o a doua opinie a unui anatomopatolog expert ar trebui să fie întotdeauna considerata.
Diagnosticul se poate face pe material histologic conventional; având în vedere multitudinea caracteristicilor morfologice, markeri imunohistochimici si fluorescenta in situ hibridizare pentru comozomul 12p pot fi utilizate pentru a confirma diagnosticul in cazurile dificile. Salla 4 si OCT 3/4 sunt utilizate pe scară largă si mai recent, expresia  SOX2 în carcinomul embrionar si teratomul neuroectodermal primitiv a fost recunoscută.
Imunohistochimia tumorilor cu celule germinale primitive
Tipul tumorii                               Salla 4           OCT3/4         SOX2
Disgerminoame                              +                    +                   –
Tumora sacului Yolk                       +                    –                    –
Carcinomul embrional                   +                    +                   +
Stadializare
Sistemul de stadializare pentru cancerul ovarian non-epitelial este în general, adoptat de de la cea a cancerului ovarian epitelial asa cum este definită de Federatia Internatională de Obstetrica-Ginecologie. Abordarea chirurgicală poate fi realizată prin laparotomie sau, în anumite cazuri, prin laparoscopie si robotica. O examinare atentă a cavitătii abdominale este necesara. Procedura de stadializare include omentectomia infracolica, biopsia peritoneului diafragmatic, firidelor paracolice, peritoneul pelvin si lavajul peritoneal. Nu există un consens cu privire la rolul sistematic al limfadenectomiei.
Salpingo-ovarectomia unilaterala cu conservarea ovarului controlateral si a uterului este considerat acum un tratament chirurgical adecvat pentru pacientele cu tumorile celulelor germinale(TGC). Aceasta abordare trebuie luată în considerare, chiar si în cazul stadiilor avansate ale bolii, din cauza sensibilitătii tumorii la chimioterapie. Nici o biopsie ovariană sistematică nu trebuie să fie efectuata în cazul în care ovarul contralateral este macroscopic normal. Chirurgia conservatoare pare a fi abordarea adecvată la pacientele tinere, si de asemenea, pentru tumorile stromale ale cordoanelor sexulae stadiul I. La femeile aflate în postmenopauză si la pacientele cu boala in stadiu avansat sau cu implicarea bilaterală ovariana, histerectomia abdominala si salpingo-ovarectomia bilaterala ar trebui să fie efectuată cu stadializare chirurgicală atentă
I . Tumorile maligne ale celulelor germinative
Aceste tumori includ digerminoame, teratoamele imature, tumori embrionale si tumorile sinusului endodermal (sacul yolk); ele apar în principal la femeile tinere, care sunt de multe ori diagnosticate cu boala in stadiul I.
 Workup-ul recomandat pentru tumorile maligne ovariene cu histopatologie mai rara include: examen clinic pelvi-abdominal, biochimie cu teste functionale hepatice, hemograma, radiografie toracica, Ca 125, inhibina, beta HCC, alfa fetoproteina, LDH, ultrasonografie sau CT abdomino-toracic, evaluare G-I.
Workup-ul recomandat pentru tumorile maligne cu celule germinale pot include studii pulmonare functionale în cazul în care bleomicina este considerata. La femeile tinere (<35 ani), cu o masă pelviană, nivelurile AFP poate indica prezenta unei tumori cu celule germinale maligne. Tumorile cu celule germinale maligne au un  prognostic excelent. După un tratament adecvat, supravietuirea la 5 ani este mai mare de 85%.
Tratament.
O interventie chirurgicală cu stadializare completa este recomandata ca interventie chirurgicala initiala pentru pacientele care nu doresc pastrarea fertilitatii.
Sistemul de stadializare pentru cancerul ovarian si carcinomul peritoneal primar este, de asemenea, utilizat pentru tumorile cu celule germinale maligne. Dupa stadializarea chirurgicala completa, observatia este recomandata pentru pacientele cu disgerminom sau teratom imatur stadiul I.
 O interventie chirurgicala pentru fetite sau adolescente poate fi diferită de cea pentru femeile adulte.La fetite sau adolescente cu tumori cu celule germinale, stadiu incipient, stadializarea chirurgicala completa poate fi omisa. Dacă aceste paciente au avut stadializăre chirurgicala incompleta, optiunile recomandate depind de tipul tumorii, rezultatele testelor imagistice si markerii tumorali(AFP, beta-HCG), vârsta pacientei si dacă pacienta doreste conservarea fertilitătii. O interventie chirurgicală de conservare a fertilitatii ar trebui sa fie luata in considerare pentru cele care doresc conservarea fertilitatii, indiferent de stadiul bolii.  
 Pacientele care au ales chirurgia de menajare a fertilitatii trebuie monitorizate prin examinări cu ultrasunete, dacă este necesar.  Interventia chirurgicală de completare (categoria 2B) ar trebui să fie luata în considerare după terminarea perioadei fertile.
După interventia chirurgicală, supravegherea este optiunea recomandată pentru pacientele cu stadiul I de disgerminom sau teratom imatur  
stadiul I, gradul  I.
Observarea sau chimioterapia pot să fie luate în considerare pentru fetite sau adolescente cu tumori selectate stadiul IA
Pentru pacientele cu tumori cu celule germinale stadiul II-IV este recomandata chimioterapia postoperatorie. Chimioterapie postoperatorie, 3 – 4 cicluri cu bleomicin/ etoposid/cisplatină (BEP) (categoria 2B pentru 3 cicluri vs 4 cicluri) este recomandat pentru:
1) tumori embrionale sau tumori ale sinusurilor endodermal;
2) stadiile  II-V de disgerminom; sau
3) teratom imatur stadiul I, gradul 2,  3, sau stadiile  II-IV.
 În cazul în care se are in vedere utilizarea bleomicinei sunt recomandate teste functionale pulmonare.
Cu toate că majoritatea clinicienilor evita un regim BEP la 3 săptămâni, unii cred că un regim tip BEP la 3 saptamani(3 cicluri) poate fi util la pacientele cu risc scăzut sau boala stadiul I, cu toate că aceasta este o recomandare de categoria 2B;
Cu toate acestea, regimul BEP, 4 cicluri este recomandat ca regim standard.
La paciente selectate cu stadiul IB- III de disgerminom pentru care minimizarea toxicitatii  este critică, 3 cure de etoposid/carboplatină pot fi utilizate (carboplatin 400 mg / m2 [AUC = ~ 5-6] în ziua 1 plus etoposid 120mg / m2  în zilele 1-3 la fiecare 4 săptămâni, timp de 3 cure).
Reduceri ale dozei sau întârzieri nu sunt recomandate, chiar si în situatia unei neutropenii.
Pacientele care au prezentat un răspuns clinic complet după chimioterapie trebuie observate clinic la fiecare 2 – 4 luni  cu AFP si beta-HCG (daca initial sunt crescute) timp de 2 ani. Pentru cei cu markeri anormali si boala recurenta definitiva, optiunile (categoria
2B) includ: 1) doze mari de chimioterapie; sau 2) chimioterapie aditionala
Mai multe tipuri de rapoarte de caz sugerează că pacientele care au primit chimioterapie pentru tumorile cu celule germinale pot prezenta ulterior un sindrom de teratom în crestere.
Boala Reziduala sau Recurenta
Pentru pacientele care au dovezi radiografice de tumoră reziduală (după chirurgie si chimioterapie), dar cu AFP si beta-HCG normale, se ia in considerare rezectia chirurgicala a tumorii; observatia este, de asemenea, o optiune. Optiunile suplimentare depind de ce date sunt prezente: tumora maligna reziduala, teratom benign sau tesut necrotic Pentru pacientele cu boală reziduală definita si cu AFP si / sau beta-HCG persistent crescute dupa chimioterapie de prima linie, recomandările includ chimioterapie TIP (paclitaxel, ifosfamida, cisplatină) sau chimioterapie in doze mari. Pacientele cu recurenta sau boala maligna reziduala după multiple regimuri chimioterapeutice, pentru care nu sunt optiuni curative pot fi tratate cu polichimioterapie a recurentei care include:
  – TIP,(paclitaxel, ifosfamida, cisplatină),
              -VAC (vincristină, dactinomicină, ciclofosfamida),
  -VeIP (vinblastina, ifosfamida, cisplatină),
  -VIP(Etoposid, ifosfamida, cisplatină),
  – cisplatină/etoposid,
  – docetaxel/carboplatină,
  – paclitaxel / carboplatina,
  – paclitaxel/gemcitabină,
  – paclitaxel / ifosfamida,
  – docetaxel, paclitaxel,
  – chimioterapie cu doze mari,
  – RT sau numai terapie de sustinere.
Polichimioterapia nu este recomandata pentru pacientele cu recurenta sau boală reziduală care nu au optiuni curative. Aceste regimuri de recurentă nu sunt generalizabile pentru toate tipurile histologice mai putin frecvente;
1. BEP
Etoposid 100 mg/m2/zi i.v. zilele 1-5
Cisplatin 20 mg/m2/zi i.v zilele 1-5
Bleomicin 30 u.i.  i.v ziua 2, 9,16
Se repeta la 3 saptamâni.
2.VAC:
Vincristina 1,5 mg/m2/zi i.v la 2 saptamâni x 12
Actinomicina D 350 μg/m2/zi i.v x 5 zile la 4 saptamâni x 6
Ciclofosfamida 150 mg/m2/zi i.v x 5 zile la 4 saptamâni x 6
II. Tumorile stromale maligne ale cordoanelor sexuale
Tumorile maligne stromale sunt rare si includ:
–         tumori cu celule granuloase(cele mai frecvente),
–         tumorile tecii granuloase si
–         tumorile cu celule Sertoli-Leydig;
Acestea sunt de obicei asociate cu un prognostic bun.
Cele mai multe paciente cu tumori de granuloasă se prezinta cu boala in stadiu incipient.
Este important de a determina daca tumora stromala a cordoanelor sexuale este benigna sau maligna. Sistemul de stadializare pentru cancerul ovarian si cancerul peritoneal primar este, de asemenea, utilizat si pentru tumorile stromale ale cordoanelor sexuale.
Pacientele cu tumori stromale ale cordoanelor sexuale stadiul IA sau IC care doresc sa pastreze fertilitatea trebuie să fie tratate cu interventii chirurgicale care mentin fertilitatea cu stadializare completa. Cu toate că stadializarea chirurgicala completa este recomandată pentru toate celelalte paciente, limfadenectomia poate fi omisă. Pacientele care au ales chirurgia de mentinere a fertilitatii trebuie sa fie monitorizate prin ultrasunete dacă este necesar; o intervenite chirurgicală de completare(categoria 2B) ar trebui să fie luata în considerare după terminarea perioadei fertile.
Pentru pacientele cu tumori cu risc ridicat stadiul I (ruptura tumorii, stadiul 1C, tumora slab diferentiata, dimensiunea tumorii > 10-15 cm , recomandările
(toate sunt categoria 2B) includ observarea sau luarea în considerarea chimioterapiei pe baza de platina.
Tumorile stromale stadiul I, risc scăzut (fără caracteristici de risc ridicat) ar trebui să fie observate. Pentru pacientele cu tumori cu celule granuloase, care sunt observate, inhibina poate fi urmarita în cazul în care aceasta a fost crescuta initial (categoria 2B).
Pentru pacientele cu stadiul II-IV tumori, optiunile recomandate (toate sunt categoria 2B) includ radioterapia pentru boala limitată sau chimioterapia pe bază de platină (regimurile BEP sau paclitaxel/carboplatin sunt preferate).
Supravegherea prelungită este recomandata pentru tumorile cu celule granuloase, deoarece acestea pot recidiva mai târziu ( 30 ani). Pentru pacientele cu tumori stromale stadiul II-IV care ulterior au o recidivă clinică, optiunile includ un studiu clinic sau terapia recurentei.
De notat că bevacizumab sau leuprolid pot fi luate în considerare pentru pacientele cu celule de granuloasă recurente. Chirurgia citoreductiva secundara poate fi deasemenea luata in considerare.
III. Carcinosarcomele (Tumorile Mulleriene maligne mixte-TMMM)
TMMM sunt tumori rare cu un prognostic prost. Cei mai multi patologi considera TMMM o variantă cu risc crescut de  cancer ovarian epitelial (carcinom metaplastic) slab diferentiat.
Pacientele cu TMMM nu sunt candidate pentru chirurgie care mentin fertilitatea, indiferent de vârstă. Sistemul de stadializare pentru cancerul ovarian si carcinomul primar peritoneal este de asemenea utilizat pentru TMMM.
Citoreductia optimala chirurgicala este recomandata pentru pacientele cu TMMM.
După stadializare chirurgicală completă, pacientele cu TMMM stadiul I-IV la momentul interventiei chirurgicale trebuie sa primeasca chimioterapie post-operatorie.
Pacientele cu stadiul I-IV de TMMM sau recurentă sunt tratate folosind aceleasi scheme de chimioterapie care sunt recomandate pentru cancerul ovarian epitelial.
De exemplu, regimul de chimioterapie IP descris pentru cancerul ovarian poate fi folosit pentru paciente selectate cu TMMM.
IV. Tumorile Ovariene cu potential malign scăzut –LMP(Tumori ovariene Borderline)
Tumorile ovariene LMP (de asemenea cunoscute ca tumori ovariene epiteliale borderline, tumori ovariene borderline sau tumora proliferativă atipică) sunt în mod tipic seroase. Tumora LMP este un leziune epiteliala ovariana primara cu caracteristici citologice care sugereaza malignitatea, dar fără invazie franca si cu o evolutie clinica indolenta si un prognostic bun. Supravietuirea la 5 ani este mai mare de 80%. Spre deosebire de pacientele cu carcinom ovarian invaziv franc, femeile cu tumori ovariene LMP tind sa fie mai tinere, sunt de multe ori diagnosticate cu boala stadiul I si sunt candidate pentru chirurgia care menajeaza fertilitatea.
Marca caracteristica distinctiva patologica a cancerului ovarian epitelial este identificarea implantelor peritoneale, care microscopic si/sau macroscopic invadeaza peritoneul. Tumorile ovariene LMP au aspectul vizual al carcinomatozei peritoneale. Cu toate acestea, evaluarea microscopica nu reuseste să evidentieze invazia franca prin noduli tumorali, desi rareori implanturi invazive (care continuă să fie în concordantă cu diagnosticul de leziunil LPM) pot fi identificate microscopic de anatomopatolog.
Tratament
Ghidurile de tratament pentru tumorile ovariene LPM depind de caracteristicele histologice si clinice, vârsta pacientului, stadiul bolii la momentul diagnosticului si daca implanturile invazive sunt prezente. Pacientele trebuie evaluate de către un medic oncolog ginecolog. Pacientele pot fi evaluate initial cu o masa pelvina nediagnosticată sau cu un diagnostic stabilit de cancer ovarian LMP. Observatia este una dintre abordarile posibile. Pacientele cu o leziune LMP care doresc să mentina fertilitatea pot suferi o interventie chirurgicală limitată(conservarea uterului, ovarul contralateral si tuba uterina Falopius contralaterala) in momentul stadializarii chirurgicale.
În cazul în care pacienta nu vrea chirurgie de menajare a fertilitatii, se recomanda observatia sau citoreductia chirurgicala. Cu toate acestea, datele nu arată o supravietuire crescuta cu limfadenectomie si omentectomie pentru tumorile cu LMP, desi se produce o suprastadializare.
Pentru pacientele cu boală cunoscută cu LMP care au avut anterior interventiie chirurgicala incompleta si/sau au fost stadializate incomplet la momentul laparotomiei initiale, recomandările depind de prezenta implanturile invazive si dacă se doreste conservarea fertilitătii. Pacientele care doresc să conserve fertilitatea trebuie să aibă o stadializare chirurgicala completa de menajare a fertilitatii (categoria 2B), în cazul în care nu s-a efectuat anterior. Unii investigatori cred ca aparitia implanturilor invazive pe suprafetele peritoneale la pacientele cu tumori ovariene LMP au un prognostic mai putin favorabil; De aceea, chimioterapia postoperatorie (categoria 2B) cu aceleasi scheme terapeutice utilizate pentru cancerul ovarian epitelial pot fi luate în considerare pentru aceste paciente cu implanturi pe suprafetele peritoneale.
Cu toate acestea, beneficiul de la chimioterapie, fie IP sau IV, este controversată în tumorile ovariene cu LMP. Semnificatia implanturilor invazive rămâne sub investigatie. Beneficiul chimioterapiei postoperatorii nu a fost demonstrat pentru pacientele care nu au implanturi invazive demonstrate microscopic; De aceea, se recomandă observarea pentru aceste paciente. Observarea este o optiune pentru toate pacientele, desi aceasta
poate fi o recomandare de categorie 2B.
Abordarea terapeutica initiala pentru pacientele care au implanturi invazive pot include observatia sau, în mod alternativ, pacientele pot fi tratate cu aceeleasi regimuri chimioterapice utilizate pentru cancerul ovarian epitelial (categoria 2B pentru chimioterapie postoperatorie). Pacientele fără implanturi invazive trebuie să fie observate  si monitorizate. Pacientele care au ales chirurgia de menajare a fertilitatii trebuie monitorizate prin examinări cu ultrasunete, dacă este necesar. Dupa ce perioada fertila s-a terminat, o interventie chirurgicală de completare ar trebui să fie luata în considerare (categoria 2B).
Recidiva
La momentul recidivei clinice, o evaluare chirurgicală si citoreductia sunt recomandate, dacă este cazul. Pacientele care au carcinom invaziv, fie cu grading scăzut sau ridicat, pot fi tratate cu regimuri folosite in cancerul ovarian epitelial (categoria 2B pentru grading scăzut); cele cu implanturi invazive, care sunt LMP pot fi tratate cu ajutorul recomandărilor pentru boala primara.
Observarea este recomandata pentru cei cu boala non invaziva.
Chimioterapia (fie IP sau IV), nu s-a dovedit a fi benefica în tratamentul tumorilor ovariene cu LMP; De aceea, chimioterapia are recomandare de categoria 2B.