Ultima actualizare: 15 05 2016

CANCERUL GASTRIC
Generalitati
Cancerul gastric a fost odată, ca frecventa,  al doilea cancer din lume. Cu toate acestea in țările cele mai dezvoltate, ratele cancerului  gastric au scazut dramatic in ultima jumatate de secol. In Statele Unite, tumorile maligne de stomac sunt pe locul 15 ca frecventa.
Scăderea frecventei cancerului gastric a fost atribuita în parte utilizarii pe scară largă a sistemelor de refrigerare, care au avut mai multe efecte benefice: creșterea consumului de fructe și legume proaspete; scaderea aportului de sare, care a fost folosit drept conservant alimentar;  a scăzut contaminarea alimentelor de către compuși cancerigeni care rezultă din dezintegrarea produselor din carne nerefrigerate. Sarea si alimentele sarate pot deteriora mucoasa gastrică, ceea ce duce la inflamatie si o crestere asociata in sinteza ADN-ului si proliferarea celulelor. Alti factori care contribuie probabil la declinul ratelor cancerului de stomac includ rate mai mici de infecție cronică cu Helicobacter pylori, datorită instalațiilor sanitare îmbunătățite, utilizarii antibioticelor și screening-ului crescut din unele țări. Cu toate acestea, cancerul gastric rămâne dificil de vindecat în țările occidentale, în primul rând, deoarece majoritatea pacientilor se prezinta cu boala avansata. Chiar și pacienții care se prezintă în starea cea mai favorabilă și care au urmat rezectie chirurgicala curative, de multe ori mor prin boala recurenta.
Cu toate acestea, două studii au demonstrat o supravietuire imbunatatita cu tratament adjuvant: un studiu realizat în SUA, folosind chimioradioterapie postoperatorie și un studiu european, folosind chimioterapie preoperator si postoperator.
Epidemiologie
Reprezinta 10% din toate cancerele tractului gastrointestinal, iar 10% din decesele datorate cancerelor tractului gastrointestinal sunt date de cancerul gastric. Reprezinta a 15-a cauza de deces prin cancer.
Societatea Americana de Cancer estimeaza ca 24.590 de cazuri de cancer de stomac (15.540 la bărbați și 9.050 la femei) vor fi diagnosticate în 2015. Vârsta medie la diagnostic este de 69 de ani.  Cancerul gastric este ca frecventa al 15-lea cancer in SUA.
Odată al doilea cancer ca frecventa la nivel mondial, cancerul de stomac a scăzut pe locul al patrulea, după cancerul de plămân, san si  colo-rectal.  Cu toate acestea, cancerul de stomac ramane a treia cauza  de deces prin cancer. Organizația Mondială a Sănătății estimează că, în 2012, cancerul gastric a justificat 723.000 decese la nivel mondial.
Exista variatie geografica enorma in incidența acestei boli în întreaga lume. Incidenta bolii este cea mai ridicata în Asia și părți din America de Sud și cele mai scăzute în America de Nord. Cele mai mari rate de deces sunt înregistrate în Chile, Japonia, America de Sud și fosta Uniune Sovietică.

In Romania incidenta(ASR) estimata pentru cancerul gastric in anul 2012 a fost de 10,4/100.000 populatie, reprezentand 5,2% din toate cancerele. Mortalitatea(ASR) estimata prin cancerul gastric pentru anul 2012 a fost de 8,3/100.000 populatie, reprezentand 7,0 % din toate decesele prin cancer.

Mortalitatea / Morbiditatea

In Statele Unite, cancerul gastric reprezintă 1,5 % din toate cazurile noi de cancer si 1,8% din decesele prin cancer. Rata supravietuirii relative la 5 ani, care a fost de 14,3% în 1975, a crescut la 29,3% în 2006-2011.  Rata supravietuirii la 5 ani pentru cancerul gastric tratat chirurgical variaza de la 71% la pacienții cu stadiul IA  până la 46% pentru stadiul IIA, 20% pentru stadiul IIIA,  până la 4% pentru stadiul IV.
Rasă
Ratele cancerului gastric sunt mai mari în țările din Asia și America de Sud decât în ​​Statele Unite ale Americii; în Japonia, de exemplu, cancerul de stomac este cel mai frecvent sediu  de cancer la bărbați.  Japonia, Chile și Venezuela au dezvoltat un program foarte riguros de screening precoce, care detecteaza pacientii cu boala in stadiu incipient (incarcatura tumorală redusă). Acesti pacienti par a evolua  destul de bine. De fapt, în multe studii asiatice, pacienții cu boala stadiul II și III, rezecata tind sa aiba rezultate mai bune decat pacientii cu stadii similare tratați în țările occidentale. Unii cercetători sugerează că acest lucru reflectă o diferență fundamentală biologica în boala așa cum se manifestă în țările occidentale.
In Statele Unite, incidența cancerului de stomac la bărbați este cea mai mare la negri, urmati de asiatici si locuitorii insulelor din Pacific, hispanici si indieni americani nativi din Alaska. La femei, ratele sunt cele mai mari la asiatice si Insulele din Pacific, urmate de negrese, hispanice si americance indiene native din Alaska.  Atât la bărbați cât și la femei, ratele sunt mai mici la albi.
Sex
In Statele Unite, cancerul gastric afecteaza putin mai mult barbatii decat femeile; Societatea Americana de Cancer estimeaza ca in 2015, 15.540 de cazuri noi vor fi diagnosticate la bărbați și  9.050 la femei. La nivel mondial, cu toate acestea, ratele de cancer gastric sunt aproximativ de două ori mai mare la barbati ca la femei.
Vârstă
Cei mai multi pacienti sunt in varsta la diagnostic. Vârsta mediană pentru cancerul gastric in Statele Unite, este de 69 de ani; mai puțin de 2% din cazuri apar la persoanele mai tinere de 35 de ani. Tipurile de cancer gastric care apar la pacienții mai tineri pot reprezenta o varianta mai agresiva sau poate sugera o predispoziție genetică pentru dezvoltarea bolii.
In România în 2012 incidenta standardizata in functie de varsta a fost estimata la 10,4 la 100.000 de locuitori, iar mortalitatea standardizata in functie de varsta a fost estimata la  8,3 la 100.000 de locuitori.  Incidenta cancerului gastric este estimat in 2012 ca reprezinta 5,2% din cauzele de cancer iar mortalitatea estimata reprezinta 7% din cauzele de deces prin cancer.
Factori de risc 
Cancerul gastric poate fi de multe ori multifactorial, implicand atat predispozitia mostenita cat si factorii de mediu. Factorii de mediu implicați în dezvoltarea cancerului gastric includ următoarele:
– dieta
– infecția cu Helicobacter pylori
– chirurgie gastrica anterioara
– polipi adenomatosi,
– anemie pernicioasa
– gastrita atrofică cronică
– expunerea la radiații
Dieta
O dieta bogata in legume murate, pește sărat, sare și carne afumată se corelează cu o incidență crescută a cancerului gastric.
O dieta care include fructe si legume bogate in vitamina C, poate avea un efect protector.
Fumat
Fumatul este asociat cu o incidență crescută a cancerului de stomac într-un mod dependent de doză, atât pentru numărul de țigarete cat și pentru durata fumatului.  Fumatul creste riscul formelor cardiace si noncardiace de cancer gastric.  Încetarea fumatului reduce riscul. O meta-analiza a 40 de studii a estimat că riscul a crescut cu aproximativ 1,6 până la 1,5 ori și a fost mai mare la bărbați.
Infecția cu Helicobacter pylori
Infecție bacteriană cronică cu H pylori este cel mai puternic factor de risc pentru cancerul de stomac.
H pylori poate infecta 50% din populația lumii, dar mai puțin de 5% dintre persoanele infectate dezvolta cancer. Se poate ca numai o tulpină specială de H pyloris este puternic asociata cu boli maligne, probabil pentru că este capabila să producă cea mai mare cantitate de inflamatie. In plus, transformarea malignă completă a părților afectate ale stomacului poate necesita ca gazda umană sa aibe un genotip particular de interleukină (IL) pentru a produce inflamația crescută și o suprimare crescută a secreției de acid gastric. De exemplu, IL-17A si IL-17F sunt citokine inflamatorii care joaca un rol critic in inflamatie. S-a constatat că purtatorii de IL-17F 7488GA și genotipuri GG au fost asociati cu un risc crescut de cancer gastric. Infectia cu H pylori este asociata cu gastrita atrofică cronică, iar pacienții cu antecedente de gastrita cronica au un risc de sase ori mai mare de a dezvolta cancer gastric. Interesant, această asociere este deosebit de puternică pentru tumorile localizate în antru, corpul și fundusul stomacului, dar nu pare să dețină vreun rol pentru tumorile originare in cardia.
Chirurgia gastrica anterioara
Chirurgia anterioara este  implicata ca un factor de risc. Raționamentul este că o intervenție chirurgicală modifică pH-ul normal al stomacului, care la rândul său poate duce la modificari metaplazice și displazice  ale celulelor luminale.
Studiile retrospective demonstrează că un procent mic de pacienți care au suferit  indepartarea polipilor gastrici au dovezi de carcinom invaziv în cadrul polipului. Aceasta descoperire a condus pe unii cercetători la concluzia ca polipii ar putea reprezenta condiții premaligne.
Fctorii genetici
Aproximativ 10% din cazurile de cancer de stomac sunt familiale. Factorii genetici implicati in cancerul gastric sunt prost intelese, cu toate că mutațiile specifice au fost identificate într-un subgrup de pacienți cu cancer gastric. De exemplu, mutații in linia germinala a genei E-cadherin (CDH1) sunt detectate în 50% din cazurile de cancer gastric de tip difuz, iar familiile care poarta  aceste mutatii au un model autozomal dominant de moștenire cu o penetranță foarte mare.
Alte sindroame ereditare cu o predispoziție pentru cancerul de stomac includ următoarele:
– cancerul colorectal nonpolipozic ereditar
– sindromul Li-Fraumeni
– polipoză adenomatoasă familiala
– sindromul Peutz-Jeghers
Virusul Epstein-Barr
Infecția cu virusul Epstein-Barr poate fi asociata cu o formă rară (<1%) de cancer gastric, carcinomul limfoepitelial.
Anemie pernicioasă
Anemia pernicioasă asociată cu gastrita atrofică avansata și deficit de factor intrinsec este un factor de risc pentru carcinomul gastric.
Ulcere gastrice
Cancerul gastric se poate dezvolta în porțiunea restanta a stomacului ca urmare a unei gastrectomii partiale pentru ulcer gastric.
Ulcere gastrice benigne se pot dezvolta în tumori maligne.
Obezitatea
Obezitatea creste riscul de cancer gastric cardial.
Expunerea la radiatii
Supraviețuitorii exploziei bombei atomice  au avut o rata crescuta de cancer la stomac. Alte populații expuse la radiații pot avea, de asemenea, o rată crescută de cancer la stomac.
Bifosfonați
Un studiu de cohorta  a examinat dacă utilizarea de bifosfonați pe cale orală se asociata cu un risc crescut de cancer esofagian sau gastric. Nici o diferență semnificativă nu a fost observată pentru riscul crescut de cancer esofagian sau gastric între grupul tratat cu bifosfonat și grupul de control.
Anatomie
Tratamentul cancerului de stomac necesita o intelegere aprofundata a anatomiei gastrice. Stomacul începe la joncțiunea gastroesofagiana și se termină la duoden. Stomacul are trei părți: partea cea mai de sus este cardia; la mijloc și cea mai mare parte este corpul, sau fundusul și porțiunea distală, pilorul,care  se conectează la duoden. Aceste zone anatomice au caracteristici distincte histologice. Cardia conține predominant celule secretoare de mucină. Fundusul conține celule mucoide, celule principale și celule parietale. Pilorul este compus din celule producătoare de mucus și celule endocrine.
Peretele stomacului este alcătuit din cinci straturi. Dinspre  lumen in afară, straturile sunt după cum urmează: mucoasa, submucoasa,  musculara,  subserosa, seroasa.
Exterior peritoneul acoperă suprafața anterioară a stomacului. O parte din peritroneu acopera posterior stomacul. Joncțiunea gastroesofagiana are o seroasa  limitata sau nu este acoperit deloc de seroasa.
Porțiunea dreaptă a suprafeței gastrice anterioare este adiacenta lobului stâng al ficatului și peretelui abdominal anterior. Partea stângă a stomacului este adiacenta splinei, glandei suprarenale stângi, porțiunii superioare a rinichiului stâng, partea ventrală a pancreasului si colonul transvers.
Sediul cancerului gastric  este clasificat pe baza relației sale cu axul lung a stomacului. Aproximativ 40% din cazurile de cancer se dezvolta in partea inferioara,  40% in partea de mijloc, iar 15% în partea superioară; 10% implică mai mult de o parte a organului. Cea mai mare parte a scăderii incidenței cancerului gastric si a mortalitatii in Statele Unite a implicat cancerul  din partea inferioara a stomacului; incidența adenocarcinomului  la nivelul cardiei a aratat o creștere treptată.
Fiziopatologie
Ooi și colab au identificat trei cai oncogene care sunt dereglate în majoritatea (> 70%) cazurilor de cancer gastric: proliferare/celula stem, NF/kappaβ si caile Wnt / beta-catenin. Studiul lor sugereaza ca interacțiunile dintre aceste căi poate juca un rol important în influențarea comportamentului bolii și a supraviețuirii pacientului.
Tipul intestinal de cancer gastric non-cardia este in general gandit ca i-a nastere de la  infectia cu Helicobacter pilorii, care inițiază o secvență care progresează de la gastrită cronică non-atrofica la gastrita atrofica, apoi metaplazie intestinală și în cele din urmă displazie. Aceasta progresie este cunoscuta sub numele de cascada Correa. Într-un studiu cercetatorii suedezi au descoperit ca, dupa o latenta de 2 ani, pacienții cu leziuni gastrice precanceroase au fost la un risc mai mare pentru cancerul gastric decat populatia generala suedeza, iar acest risc a crescut constant cu progresia prin cascada Correa. Cercetatorii au estimat ca riscul de cancer gastric la 20 de ani, la pacienții cu anumite constatări gastroscopice a fost după cum urmează :
– mucoasa normala – unul din 256
– gastrita – unul din 85
– gastrita atrofică – unul din 50
– metaplazie intestinala – unul din 39
– displazia -unul din 19
Tipuri histologice 
1. Adenocarcinom 95%
2. Carcinom cu celule scuamoase
3. Adenoacantom
4. Tumori carcinoide
5. Leiomiosarcoame
6. Limfom nonhodgkin
Adenocarcinomul stomacului constituie 90-95% din totalul tumorilor maligne gastrice. Cea de a doua tumora maligna gastrica ca frecventa este limfomul gastric. Tumorile stromale gastrointestinale anterior clasificate fie ca leiomioame sau leiomiosarcome reprezinta 2% din neoplasmele gastrice.  Tumorile carcinoide (1%), adenoacantoamele (1%) și carcinoamele cu celule scuamoase (1%) sunt tipuri histologice tumorale mai rare.
Adenocarcinomul stomacului este subclasificat  în conformitate cu descrierea histologica după cum urmează: tubular, papilar, mucinos sau inel cu pecete și leziuni nediferențiate.
Specimenele patologie sunt, de asemenea, clasificate în funcție de aspectul macroscopic. In general, cercetatorii considera cancerele gastrice ulcerate, polipoide, schiroase (de exemplu, linita plastica difuză), care disemineaza superficial , multicentric, sau adenocarcinom ectopic Barrett.
Sistemul Lauren(1965) clasifica patologia cancerului gastric, fie de tip I (intestinal) fie de tip II (difuz). O trăsătură atrăgătoare a clasificării pacienților conform sistemului Lauren este ca entitatile patologice descriptive au diferențe relevante clinic.
Cancerul gastric intestinal (tip I), tip epidemic , expansiv, este asociat cu gastrita atrofică cronică, păstreaza structura glandulară, invazivitate mica și o magine clara de delimitare. Prezentarea patologică clasificata ca fiind epidemica de sistemul Lauren este asociata cu cei mai mulți factori de mediu de risc, poarta un prognostic mai bun și nu prezintă istoric familial.
Al doilea tip, difuz(tip II), infiltrativ, cancer endemic, este format din grupuri de celule dispersate cu diferențiere proasta și margini imprecise. Marginile care apar clar pentru chirurg și patolog, adesea sunt determinate retroactiv, ca sunt implicate. Tumora de tip endemic invadează zone mari ale stomacului. Acest tip de tumora, de asemenea, nu este influențata de mediul sau dieta, este mai virulent la femei si apare mai frecvent la pacienții relativ tineri. Această entitate patologică este asociata cu factori genetici (cum ar fi E-caderină), grupele de sânge și un istoric familial de cancer gastric.
În 2013, cercetătorii au identificat un posibil al treilea tip de adenocarcinom gastric. Intr-o analiza a 248 de tumori gastrice folosind profilul  de expresie a genelor bazate pe microarray, Lei et al constatat că al treilea subtip de adenocarcinom gastric, denumit subtipul „metabolic”, (celelalte 2 subtipuri sunt mezenchimal și proliferativ) răspunde preferențial la 5 -fluorouracil (5-FU). Cercetatorii au validat concluziile lor intr-un set independent de 70 de tumori gastrice. Ei cred că sensibilitatea preferențială a subtipului metabolic de cancer gastric la 5-FU se poate datora expresiei semnificativ scazute a timidilat sintetazei și dihidropirimidin dehidrogenaza fata de celelalte 2 subtipuri.
Pentru pacientele cu adenocarcinom, boala avansata recurenta sau metastatica se recomanda evluarea supraexpresiei HER2-neu prin imunohistochimie (IHC) sau fluorescenta in situ hibridizare (FISH).
Localizare macroscopica a tumorii: 
– 51% implica antrul;
– 18% mica curbura,
– 21% corpul gastric,
– 7% cardia
– 3% marea curbura.
Evaluarea răspunsului la tratament
Trebuie raportat răspunsul tumorii primare la chimioterapia sau radioterapia anterioara. Cu toate ca sistemul de notare pentru raspunsul tumoral în cancerul gastric n au fost adoptat în mod uniform, în general, sistemele cu trei categorii asigura o bună reproductibilitate între
patologi. Sistemul expus mai jos pentru carcinomul rectal este folosit si pentru cancerul gastric. Zone impresionabile de mucină acelulara pot fi prezente după chimioradioterapie, dar nu trebuie interpretată ca reprezentând tumora reziduală.
Deși nu există nici un număr minim universal acceptat al ganglionilor necesari pentru stadializarea exacta a cancerului gastric, recuperarea a cel putin 15 ganglioni limfatici este recomandata pentru a evita migrația stadiala.
 
Scorul de regresie tumorala
Descriere
0(raspuns complet)
Nicio celula canceroasa, inclusive ganglioni limfatici
1(Raspuns moderat)
Celule maligne isolate sau grupe mici de cellule maligne
2(raspuns minim)
Cancer rezidual inconjurat de fibroza
3(Raspuns prost)
Efectul tratamentului este minim sau absent
Semne si simptome
Aproximativ 25% dintre pacienții cu cancer de stomac se prezinta cu boala localizata, 31% se prezinta cu boala regională, iar 32% se prezinta cu boala metastatica la distanta; restul cazurilor au fost nestadializate.
Boala precoce nu are simptome asociate; cu toate acestea, unii pacienți cu plangeri ocazionale sunt diagnosticati cu cancer gastric precoce. Cele mai multe simptome de cancer gastric reflecta boala avansata. Pacienții se pot plânge de unul sau mai multe dintre următoarele :
– indigestie, greață sau vărsături, disfagie, plenitudine postprandială, pierderea poftei de mâncare,  melena, hematemeza, slăbire.
Complicațiile tardive includ următoarele:
 – efuziuni peritoneale și pleurale patologice
 -obstrucția orificiului de evacuare gastrică, joncțiunii gastroesofagiene sau intestinului subțire
– sângerare  de la varicele esofagiene sau de la anastomoza după o intervenție chirurgicală
– icter intrahepatic cauzate de hepatomegalie
– icter extrahepatic
– inanitie care rezultă prin infometare sau cașexie de origine tumorală
În stadiile avansate apare anorexie, varsaturi, scadere ponderala, anemie, masa tumorala. Hematemeza sau melena apar la 25% din cazuri.
Metastazele apar în ficat, plamân, peritoneu, ganglioni limfatici supraclaviculari, ombilic (nodulul Sister Joseph), ovare (tumori krukenberg).
Examenul Fizic
Toate semnele fizice sunt evenimente tardive. Semnele pot include un stomac mărit palpabil ; hepatomegalie; metastaza periombilicală (nodul Sister Mary Joseph) și a ganglionilor limfatici, cum ar fi ganglionii Virchow ( supraclavicular stâng) și ganglionul Irish (axilar anterior). Scutul Blumer(tumora la nivelul peretelui rectal anterior) poate fi de asemenea prezent. Unii pacienți prezintă o pierdere în greutate, iar altii pot prezenta melena sau paloare datorita anemiei.
Alte anomalii asociate includ tromboflebită periferica și anemia hemolitică microangiopatică.
Sindroame paraneoplazice: 
Sindroamele paraneoplazice, cum ar fi dermatomiozita, acanthosis nigricans si eritemul circinat sunt caracteristici de prognostic prost.
1. Acantozis nigricans
2. Polimiozita, dermatomiozita
3. Eritem circinat, penfigoid
4. Dementa, ataxie cerebelara
5. Tromboza venoasa idiopatica
Diseminarea hematogenă și limfatica
Intelegerea aprovizionarii vasculare a stomacului permite înțelegerea cailor de diseminare hematogene. Aprovizionarea vasculară a stomacului este derivata din artera celiacă. Artera gastrică stângă, o ramură a arterei celiace, vascularizeaza partea dreapta superioara a stomacului.  Artera hepatica se ramifica în artera gastrică dreaptă, care vascularizeaza partea inferioară a stomacului, iar ramura gastroepiploică dreapta vascularizeaza partea inferioară a curburii mari.
Intelegerea drenajului limfatic poate clarifica zonele cu risc pentru invazia ganglionara prin cancer. Drenajul limfatic al stomacului este complex. Drenajul limfatic primar este de-a lungul axului celiac. Drenajul limfatic minor are loc de-a lungul hilului splenic, grupelor ganglionare suprapancreatice, spatiului port  și zonele gastroduodenale.
Diagnostic si Stadializare
– endoscopia si biopsia tractului gastro-intestinal superior (GI),
– tomografie computerizata (CT) torace / abdomen / pelvis cu un contrast pe cale orală și intravenoasă
– tomografie cu emisie de pozitroni (PET) -CT  în cazul în care nu se constată nici o dovada a bolii M1, si daca este indicat clinic
– hemograma completă (CBC) și profil de chimie
– Uultrasunografie endoscopica, dacă nu se constată nici o dovada a bolii M1
– Rezecția endoscopică pentru cancerul în stadiu incipient
– Biopsia bolii metastatice daca este clinic indicata
– Testarea HER2-neu daca este documentat sau suspectat adenocarcinom metastatic
Studii imagistice
Esophagogastroduodenoscopia are o precizie de diagnosticare de 95%. Această procedură relativ sigură și simplă furnizeaza  o inregistrare permanenta fotografica color a leziunii. Această procedură este de asemenea, metoda principală pentru obținerea unui diagnostic tisular al leziunilor suspecte. Biopsia oricărei leziuni ulceroase trebuie să includă cel puțin 6 probe prelevate din jurul leziunii din cauza transformării maligne variabile. In cazurile selectate, ecografie endoscopică poate fi de ajutor în evaluarea adâncimii de penetrare a tumorii sau implicarea structurilor adiacente.
Radiografia GI cu dublu-contrast și bariu poate fi de ajutor în delimitârea extensiei bolii, atunci când sunt prezente simptome obstructive sau atunci când tumora proximala voluminoasa împiedică trecerea endoscopului pentru a examina stomacul distal unei obstrucții (mai frecventa in tumorile de jonctiune gastroesofagiana). Aceste studii sunt corecte doar in 75% și ar trebui să fie utilizate în cea mai mare parte doar când endoscopia gastro-intestinala nu este fezabilă.
Radiografia toracica se face pentru a evalua pentru leziunile metastatice.
Scanare CT sau RMN a toracelui, abdomenului, pelvisului evalueaza boala la nivel local precum și potențiale domenii de diseminare (de exemplu, ganglionii limfatici, posibile metastaze hepatice).
Ultrasonografia endoscopica  permite o evaluare preoperatorie mai precisă a stadiului tumorii. Sonografia endoscopica devine din ce în ce mai utila ca instrument de stadializare atunci când scanarea CT nu găsește dovezi de T3, T4, sau boala metastatică. Instituțiile care favorizează chimioradioterapia neoadjuvantă pentru pacienții cu boală avansată local se bazează pe datele ultrasonografiei endoscopice pentru a imbunatati stratificarea pacientulor.
Pentru stadializare se recomanda:
– istoric, examenul clinic,
– hemoleucograma, teste hepatice, markeri tumorali (ACE), Helicobacter pylori
– endoscopie gastrica cu biopsie tumorala si citologie exfoliativa,
– ultrasonografie endoscopica(EUS) cu FNA daca nu exista nicio dovada de boala metastatica(M1)-preferata
– CT abdominal /torace cu contrast oral sau IV
– Evaluare PET-CT daca nu exista nicio dovada de metastaza(M1) si daca este clinic indicat
-Rezectia endoscopica(RE) poate contribui la stadializarea corecta a cancerelor in stadii initiale(T1a sau T1b)
-Biopsia bolii metastatice daca se indica clinic
-Testare Her 2 neu daca se dovedeste adenocarcinoma metastatic
-Laparoscopia cu citologie se realizează pentru  a evalua diseminarea peritoneala
atunci când se considera chimioradioterapia sau o intervenție chirurgicală. Laparoscopia cu citologie nu este indicata daca este planificata o rezectie paliativa. Laparoscopia cu citologie este indicata in boala locoregionala, pentru stadiul clinic T1b sau mai mare.
– evaluarea categoriei Siewert
-Evaluare si consiliere nutritionala
-Intreruperea fumatului, consiliere, farmacoterapie daca este indicat

-screning pentru istoric familial

Markerii tumorali cei mai utilizati sunt: ACE, CA 19.9 si CA 50.

Stadializare TNM (TNM Staging Classification for Carcinoma of the Stomach

7th ed., 2010)
Tumora primara(T)
Tx – tumora primara nu poate fi evaluata
T0 – nu exista semne de tumora primara
Tis – carcinom in situ: tumora intraepiteliala fara invazia laminei propria (corion)
T1 – tumora invadeaza lamina proprie, musularis mucosae sau submucoasa
T1a- tumora invadeaza lamina proprie, musularis mucosae
T1b- tumora invadeaza  submucoasa
T2 – tumora invadeaza musculara proprie
T3 – tumora penetreaza tesutul conjunctiv subseros fara invazia peritoneului visceral sau  organelor adiacente
T4 – tumora invadeaza seroasa sau structurile adiacente
T4a – tumora invadeaza seroasa(peritoneul visceral)

           T4b – tumora invadeaza structurile adiacente

Structurile adiacente stomacului includ: splina, colonul transvers, ficatul, diafragmul, pancreasul, peretele abdominal, suprarenala, rinichiul, intestinul subtire si retroperitoneul.

Ganglioni limfatici regionali (N)
Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluati
N0 – nu exista metastaze în ganglionii limfatici regionali
N1 – metastaze în 1-2 ganglioni limfatici regionali
N2 – metastaze în 3-6 ganglioni limfatici regionali
N3 – metastaze în 7-15 ganglioni limfatici regionali
N3a – metastaze în 7-15 ganglioni limfatici regionali
N3b– metastaze în ≥ 16 ganglioni limfatici regionaliMetastaze la distanta (M)
Mx – metastazele la distanta nu pot fi evaluate
M0 – nu exista metastaze la distanta
M1 – metastaze la distanta
Grad Histologic(G)
Gx-gradul nu poate fi evaluat
G1-bine diferentiat
G2-moderat diferentiat
G3-slab diferentiat

G4-nediferentiat

Stadii:
Std.0 Tis N0 M0
Std.I A T1 N0 M0
Std.I B T1 N1 M0
T2 N0 M0
Std.IIA T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0

Std.IIB T4a N0 M0
T3 N1M0
T2N2M0
T1N3M0
Std.IIIA T4a N1 M0
T3 N2 M0
T2 N3 M0
Std.III B T4b N0 M0
T4bN1M0
T4aN2M0
T3N3M0
Std.III C T4b N2 M0
T4bN3M0
T4aN3M0
Std.IV orice T oriceN M1
Clasificarea Siewert
Tipul tumoral Siewert trebuie evaluat la toți pacienții cu adenocarcinoame care implică joncțiunea esofagogastrica (EGJ).
Tip I Siewert: adenocarcinom esofagian inferior (de multe ori asociat cu esofag Barrett), cu centrul tumoral situat în interiorul a 1 cm pana la 5 cm deasupra jonctiunii EG anatomice.
Tip II Siewert: carcinom adevarat al cardiei la jonctiunea EG, cu centru tumoral la 1 cm deasupra și 2 cm sub jonctiunea EG.
Tip III Siewert: carcinom subcardial cu centrul tumorii între 2 și 5 cm mai jos de jonctiunea EG, care infiltrează jonctiunea EG și esofagului inferior dinspre inferior.
Tratamentul tipurilor SIEWERT I și II este descris la carcinomul jonctiunii EG si esofagian
Leziunile de tip Siewert III sunt considerate cancere gastrice și astfel ar trebui
să fie tratate așa cum sunt descrie pentru cancerul gastric. În unele cazuri rezecția esofagiena suplimentara poate fi necesara pentru a obține margini adecvate.
 
TRATAMENT
Indicatie terapeutica.
Deciziile de tratament ar trebui să fie făcută cu o echipă multidisciplinară  și se bazează pe următoarele:
-stadiul bolii
-daca pacientul este apt pentru interventia chirurgicala
-preferinta pacientului
-comorbiditățile pacientului
Stadiul 0- IA
Rezectia mucoasei  endoscopic  sau intervenția chirurgicala este tratamentul primar pentru cancerul gastric stadiu incipient.  Rezectia chirurgicala completa ofera un potential pentru supravietuirea pe termen lung.
Stadiul IB – IIIC, potential rezecabil, apt medical
Chimioterapie perioperatorie, neoadjuvanta sau chimioradioterapie neoadjuvanta urmată de  intervenția chirurgicală este atitudinea adecvată.
Terapia perioperatorie este o practică obișnuită, cu chimioradioterapie după o intervenție chirurgicală care prezintă un avantaj clar de supravietuire.
Stadiul  IB – IIIC, potential rezecabil, medical inadecvat
Chimioradioterapie sau chimioterapie
Stadiul IV
Chimioterapie pentru boala metastatică; Terapia locală nu este indicata
Tratamentul pe stadii
cancerul gastric Tis sau T1 
Recomandarile NCCN pentru tratamentul stadiului precoce (Tis sau T1A) de  cancerul gastric, sunt după cum urmează :
-rezecția mucoasei endoscopice sau intervenții chirurgicale sunt opțiunile standard de tratament
– rezectia chirurgicala completa ofera potentialul de supravietuire pe termen lung
 Niciun tratament suplimentar nu este necesar în cazul în care nu există nici o boală reziduală.
cancerul gastric stadiul IB – IIIC
Ghidurile  NCCN pentru tratamentul  cancerului gastric stadiul IB – IIIC sunt după cum urmează :
-Pentru pacienții adecvati medical cu tumori rezecabile, se recomanda  chimioterapie preoperatorie (categoria 1 de recomandare) sau chimioradioterapia urmată de intervenție chirurgicală.
Chimioradioterapia postoperatorie sau chimioterapie este indicata pentru pacienții care au suferit gastrectomie primara cu disectie ganglionara limfatica D2.
tumori inoperabile, stadiul IV
 Pentru pacienții cu tumori inoperabile, este acceptabil  tratamentul cu chimioradioterapia pe baza de fluoropirimidine sau pe bază de taxani (categoria 1 de recomandare) sau chimioterapie.
Societatea Europeana de Oncologie Medicala / Societatea Europeana de Oncologie chirurgicala / (ESMO-ESSO-ESTRO) recomandă tratament după cum urmează:
cancer gastric T1A
– cancer gastric T1A poate fi supus la rezectie endoscopica în cazul în care acestea sunt bine diferențiate, ≤ 2 cm, limitate la nivelul mucoasei și nu sunt ulcerate.
-tumori T1 care nu îndeplinesc criteriile pentru terapia endoscopică, disecția ganglionilor limfatici in timpul interventiei chirurgicale deschise poate fi limitata la ganglionii perigastrici și includ ganglionii N2 locali.
-Tratamentul preferat pentru cancerele gastrice  > de stadiul T1N0 este intervenția chirurgicală, atat cu chimioterapie preoperator cat si postoperator.
cancer gastric stadiul  Std.I B, II, III A, III B (T2, T3, N1-2)
-Pentru pacienții cu boală stadiul IB sau mai mare, care nu primesc chimioterapie preoperatorie, optiunile de tratament includ fie chimioradioterapia adjuvanta  sau chimioterapie adjuvanta.
-gastrectomie radicală este indicata pentru boala rezecabila stadiul  IB – III, cu toate că gastrectomia subtotală poate fi realizată în cazul în care o margine proximală macroscopică de 5 cm, se poate realiza între tumoră și joncțiunea esofagogastrica (8 cm pentru cancerele de tip difuz)
– La pacienții care sunt adecvati  medical, gastrectomia cu disectia ganglionilor limfatici D2 trebuie sa fie standardul.
Se recomanda tratament chirurgical urmat la 4-6 saptamâni de la terminarea tratamentului de chimioterapie si radioterapie.
La 3-6 saptamâni de la tratamentul chirurgical se începe tratamentul chimioterapic tip FU FOL cu 5 FUR 425 mg/m2/zi în zilele 1-5 asociat cu Leucovorin 20 mg/m2/zi i.v. in bolus înainte de 5 FUR zilele 1-5. Se repeta la 4 saptamâni timp de 6 cicluri.
Concomitent cu al doilea ciclu de chimioterapie se începe radioterapia externa în doza totala de 45 Gy fractionat în doze 1,8 Gy/zi. Ciclul doi de chimioterapie se administreaza timp de 4 zile, iar ciclul trei timp de 3 zile. Urmatoarele trei cicluri se administreaza timp de 5 zile.
Std.IV (T4 , N3, M0) boala local avansata, nerezecabila.
Se recomanda chimioterapie neoadjuvanta. Chimioradioterapia preoperatorie a permis o rezectie totala ulterioara a bolii la 20-70% din pacienti. Postoperator se recomanda continuarea chimioterapiei.
Cancer gastric inoperabil sau metastazat
– Pentru cancerul gastric inoperabil sau metastazat, tratamentul consta din chimioterapie paliativa, sau cel mai bun tratament de susținere în cazul în care pacientul este inadecvat pentru tratament.
-In boala HER 2-negativa, regimuri combinate bazate pe un dublet-platină- fluoropirimidină sunt utilizate în general; regimurile triplet sunt controversate, dar adăugarea unei antracicline (de exemplu, epirubicină) a demonstrat un beneficiu.
– In boala HER-2 pozitiva, recomandarea  este chimioterapia cu trastuzumab, plus cisplatină fie cu 5-fluorouracil fie cu capecitabină
Opțiunile de chimioterapie de linia a doua includ irinotecan si docetaxel sau paclitaxel.
Radioterapia paliativa se recomanda la pacientii cu dureri, metastaze osoase sau cerebrale.
 
Modalitati terapeutice
Tratamentul chirurgical
.
Se recomanda gastrectomie subtotala cu margini neinvadate de 5 cm, cu disectia ganglionilor limfatici regionali si gastrojejunostomie retrocolica. În caz de invazie contigua a ficatului si pancreasului se recomanda rezectie partiala a acestora. Rata mortalitatii este de 8%, iar rata complicatiilor este de 28%.
Supravietuirea la 5 ani dupa rezectie curativa este între 30%-40%.
Rezectia gastrica limitata, paliativa este utila la pacientii cu tumori gastrice polipoide ulcerate, suprainfectate, obstructive, hemoragice.
În general, cei mai mulți chirurgi din Statele Unite efectueaza o gastrectomie totală (dacă este necesar pentru margini negative), o esofagogastrectomie pentru tumori ale joncțiunii cardia și gastroesofagiene, sau o gastrectomie subtotală pentru tumori ale stomacului distal.
Un studiu randomizat care a comparat gastrectomia subtotală cu gastrectomie totala pentru cancerul gastric distal a arătat o morbiditate, mortalitatea și rate de supraviețuire la 5 ani similare.
Datorită rețelei limfatice extinse din jurul stomacului și înclinația pentru această tumoare de a se extinde microscopic, metoda tradiționala este de a încerca să obtina o margine chirurgicala de 5 cm proximal și distal fata de leziunea primara.
Disectia ganglionilor limfatici
Gradul disecției ganglionilor limfatici este oarecum controversat. Multe studii demonstrează că implicarea ganglionară indică un prognostic prost si abordari chirurgicale mai agresive pentru a încerca eliminarea ganglionilor limfatici implicati câștigă popularitate.
Două studii clinice randomizate a  comparat  limfadenectomia D1 (ganglionii limfatici perigastrici) cu limfadenectomia D2 (ganglionii din jurul arterei hepatice, gastrica stânga, celiacă si arterele splenice, precum și cele din hilul splenic) la pacienții care au fost tratați in scop curativ. In cea mai mare dintre aceste studii, morbiditatea postoperatorie (43% față de 25%) și mortalitate (10% fata de 4%) au fost mai mari în grupul D2.
Cei mai mulți critici susțin că aceste studii au supraestimat beneficiile. In plus, un studiu randomizat recent a gasit o rata mult mai mica de complicatii decat aceste studii anterioare. Degiuli și colab au raportat rate ale complicatiilor de 17,9% și 12% cu disectiii D2 și D1, statistic nesemnificative si rate de mortalitate postoperatorie de 2,2% și 3%, respectiv.
Disecția D2 este recomandata de catre National de Cancer Network Comprehensive fata de disecția D1. Limfadenectomia D2 cu conservarea pancreasului si splinei este sugerata, deoarece oferă informații pentru stadializare mai mari și poate oferi un beneficiu de supravietuire evitând în același timp excesul de morbiditate, atunci când este posibil.
Gastrectomia cu disectie limfatica D1 este asociata cu scurgeri anastomotice mai mici, o rată de complicații postoperatorii mai mică, o rată mai scăzută a reintervenției, scăderea duratei de spitalizare, precum și o rată de mortalitate la 30 de zile mai mică. Rata de supravietuire la 5 ani la pacientii care au suferit gastrectomie D1 a fost similara cu a pacientilor ce au suferit gastrectomie D2.
Dupa interventia chirurgicala, la pacientii netratati anterior, se constata:
I -rezectie R0(mrgini de rezectie libere):
            a.-pT2 se recomanda supraveghere sau chmioradioterapie
            b.-pT3-4, orice N+,  se recomanda chimioradioterapie
II. Rezectie R1( cancer rezidual microscopic):  se recomanda Chimioradioterapie
III. Rezctie R2(cancer residual macroscopic): se recomanda Chimioradioterapie
IV. pM1(boala metastatica): se recomanda chimioterapie sau tratament paliativ
Criterii de nerezecabilitate curativa
– boala avansata locoregional
            -Boala infiltrativa a rădăcinii mezenterului sau ganglionilor limfatici para-aortici extrem de suspecte pe imagistica sau confirmate prin biopsie
-Invazie sau incorsetarea structurilor vasculare majore (cu excepția vaselor splenice)
– metastaze la distanta sau însămânțare peritoneală (incluzand citologie peritoneala pozitiva)
Proceduri paliative
– rezecțiile gastrice trebuie rezervate pentru paliatia simptomelor(obstrucție sau sângerare incontrolabilă) la pacienții cu boala incurabila. Nu este necesară disecția ganglionilor limfatici.
– La pacienții adecvati pentru o intervenție chirurgicală și care au un prognostic rezonabil,
gastrojejunostomia (deschisa sau laparoscopica) este preferabila stentarii endoluminale la pacienții cu obstrucție de evacuare gastrică.
– gastrostomia și / sau tubul de alimentare pot fi luate în considerare.
Radioterapia
Câmpul de iradiere trebuie sa cuprinda patul gastric si ganglionii limfatici regionali. Doza totala este de 45-50 Gy timp de 5 saptamâni în doza zilnica de 1,8 Gy.
Se utilizeaza în scop adjuvant în stadiile I B – III,  în scop curativ asociat cu chimioterapia la pacientii cu boala avansata local (T4, N3 ,M0), ca tratament definitiv in asociere cu chimioterapia la pacientii cu boala avansata sau neadecvati pentru interventie chirurgcala sau in scop paliativ la pacientii cu boala metastatica. Supravietuirea pentru pacientii cu boala local avansata tratata cu radioterapie este de 16 – 24 luni.
Chimioradioterapie  adjuvantă
Acest regim terapeutic este considerat standardul de ingrijire in Statele Unite.
Un studiu clinic randomizat de faza III, efectuat in Statele Unite, Intergrup 0116, a demonstrat un beneficiu de supravietuire asociat cu chimioradioterapia postoperatorie, comparativ cu o intervenție chirurgicală singura.
In studiul Intergroup 0116, pacienții cu adenocarcinom al joncțiunii stomacului sau gastroesofagian T3 și / sau N + au fost randomizati pentru a primi un bolus de 5-fluorouracil (5-FU) și leucovorin (LV) și radioterapie sau observare.
Pacienții care au primit chimioradioterapie adjuvanta au demonstrat o supravietuire libera de boala imbunatatita(de la 32% la 49%) si imbunatatirea ratelor de supravietuire globala (de la 41% până la 52%), comparativ cu cei care au fost doar observati.
Radioterapie intraoperator
Unii autori sugerează că radioterapia intraoperatorie (IORT) ar avea rezultate promițătoare. Această metodă alternativă de a oferi radioterapie permite o doză mare care urmează să fie administrat într-o singură fracție în sala de operație, astfel încât alte structuri critice pot fi evitate.
Institutul National al Cancerului a randomizat pacienții cu cancer gastric  std III/IV rezecat macroscopic care au primit  fie 20 Gy de IORT sau 50 Gy de radiatii externe postoperator. Eșecul local a fost amânat la pacienții tratați cu IORT (21 luni vs 8 luni). Cu toate că durata de supraviețuire mediană  a fost mai mare (21 luni vs 10 luni), această cifră nu a atins semnificație statistică.
Radioterapie adjuvantă
Moertel si colegii a randomizat pacientii post-operator cu cancer gastric avansat pentru a primi 40 de Gy de radioterapie sau de 40 Gy de radioterapie plus  5-FU ca radiosensibilizator si a demonstrat o  supravietuire imbunatatita prin terapia combinată.
British Stomach Cancer Group a raportat rate mai mici de recidiva locala la pacienții care au primit radioterapie postoperatorie, comparativ cu cei care au suferit numai intervenție chirurgicală.
Gastrointestinal Tumor  Study Grup a aratat rate mai mari de supravietuire la 4 ani, la pacienții cu cancer gastric inoperabil care au primit terapie combinată decât la cei care au primit chimioterapie in monoterapie (18% față de 6%).
Într-o serie de la Clinica Mayo, pacientii au fost randomizati pentru a primi radioterapie postoperatorie cu 5-FU sau numai  intervenție chirurgicală si o imbunatatire a supravietuirii a fost demonstrată la pacienții care au primit tratament adjuvant (23% fata de 4%).
Radioterapia adjuvantă este asociata cu ameliorari atat in supravietuirea globala cat si supravietuirea fara recidiva si reduceri in recidivele locoregionale.
Chimioterapia Principii de chimioterapie
Studiile care au comparat polichimioterapia cu terapia de sustinere au aratat un avantaj pentru tratamentul citostatic. Polichimioterapia nu este superioara monochimioterapiei. Regimurile de chimioterapie trebuie alese in functie de statusul de performanta, de comorbiditati, profilul toxic si expresia HER2- neu, in cazul adenocarcinoamelor. Regimurile cu trei droguri, in cazul pacientilor cu boala avansata trebuie rezervata pentru pacientii care sunt adecvati medical, cu un status de performanta bun si cu posibilitate de monitorizare a toxicitatii.
Pentru adenocarcinoamele eso-gastrice(cu inplicarea cardiei) se prefera ca modalitate terapeutica chimioradioterapia. Pentru cancerul gastric localizat se prefera chimioterapia perioperatorie sau chimioterapia postoperatorie plus chimioradioterapie. Dupa terminarea chimioterapiei pacientii trebuie monitorizati pentru raspunsul posterapeutic si orice complicatie pe termen lung.
Regimurile de tratament sistemic recomandat pentru adenocarcinomul esofagian avansat și joncțiunea esophagogastrica(EGJ), carcinomul cu celule scuamoase al esofagului și adenocarcinomul gastric pot fi folosite alternativ (cu excepția celor indicate expres).
Regimurile trebuie alese în contextul statutusului de performanță (PS), comorbiditatilor medicale și profilul de toxicitate.
Trastuzumab trebuie adăugat la chimioterapie pentru adenocarcinomul metastatic care supraexprima HER2-neu.
Regimurile citotoxice cu două medicamente sunt preferate pentru pacienții cu boală avansată din cauza toxicitatii mai scăzute.
Regimuri citotoxice cu trei medicamente ar trebui să fie rezervate pentru pacienții cu PS apt bun și accesul frecvent la evaluarea toxicității.
Pot fi preferate modificările regimurilor din categoria 1 sau utilizarea regimurilor din categoria 2A sau 2B regimuri (daca este indicat), daca exista dovada unui profil mai favorabil de toxicitate, fără a compromite eficacitatea.
Dozele și schemele pentru orice regim care nu este derivat din categoria 1 sunt o sugestie și sunt supuse modificarilor corespunzătoare în funcție de circumstanțe.
Sunt permise combinații alternative și scheme de chimioterapie bazate pe disponibilitatea agenților, preferințele din practică și contraindicații.
Fluorouracil in perfuzie și capecitabina pot fi folosite alternativ, fără a compromite eficacitatea (cu excepția celor indicate). Infuzie este cale preferată în comparație cu fluorouracil în bolus.
Cisplatin si oxaliplatina pot fi folosite alternativ, în funcție de profilul de toxicitate.
Chimioterapie perioperatorie sau chimioterapie postoperatorie, plus chimioradioterapia este abordarea preferată pentru cancerul gastric localizat.
Chimioterapia postoperatorie se recomandă dupa gastrectomie cu disectie ganglionara primara D2.
Chimioterapie de inducție poate fi adecvată daca este indicat clinic.
În situatie adjuvanta, la finalizarea chimioterapiei sau chimioradioterapiei, pacienții trebuie monitorizați pentru orice complicatii pe termen lung legate de terapie.
Chimioterapia adjuvantă
Numeroase studii clinice randomizate care au comparat chimioterapia în situatie adjuvanta cu intervenție chirurgicală singura nu a demonstrat un beneficiu de supravietuire consistent.
Recente meta-analize au arătat o tenta de beneficiu statistic. Într-o meta-analiza a 13 studii randomizate, chimioterapie sistemica adjuvanta a fost asociata cu un beneficiu semnificativ de supravietuire.
Un studiu realizat de Bang și colab a constatat că capecitabina plus oxaliplatină adjuvant după gastrectomie curativa D2 trebuie luata în considerare la pacienții cu cancer gastric operabil.
Boala avansată inoperabil
Chimioterapia pe bază de platină, în combinații, cum ar fi epirubicină / cisplatină / 5-FU sau docetaxel / cisplatină / 5-FU, reprezintă regimul actual de prima linie. Alte regimuri active includ irinotecan și cisplatină și alte combinații cu oxaliplatină și irinotecan.
Rezultatele chimioterapiei pe bază de cisplatină au fost în mare măsură descurajante, cu timpul median până la progresia bolii de 3-4 luni și supraviețuirea totală de aproximativ 6-9 luni în ciuda ratelor de răspuns raportate de până la 45%. Primele rezultate raportate în 2007 de către medicii japonezi sugerează unele îmbunătățiri în ambele rate de raspuns si de supravietuire cu fluoropirimidina orala S-1 utilizata în monoterapie sau în asociere cu cisplatină.  S-1 combina trei medicamente experimentale: tegafur, un precursor al 5 -FUR, gimeracil, un inhibitor al degradării fluorouracilul și oxanate oteracil sau oxanate de potasiu, un modulator al efectelor adverse GI.  Aceste rezultate rămân să fie confirmate prin studii in curs de desfasurare in Europa si America de Nord.
Pentru cancerul gastric metastatic, NCCN recomanda chimioterapie paliativa sau intrarea intr-un studiu clinic. In luna aprilie 2014, FDA a aprobat ramucirumab, un inhibitor de angiogeneza (Cyramza) pentru tratamentul cancerului avansat de stomac sau a adenocarcinomului de jonciune gastroesofagiana la pacienții cu boală inoperabila sau metastatica, după terapia cu un regim de fluoropirimidine sau cu platină.  Acest agent de asemenea, a fost desemnat ca produs orfan.
Aprobarea s-a bazat pe doua studii clinice. Un studiu de 355 de pacienti a aratat ca cei tratati cu ramucirumab (două treimi din pacienți) au avut o supraviețuire mediană generală mai buna (5,2 vs 3,8 luni și o supraviețuire fără progresia bolii mai buna, comparativ cu pacienții care au primit placebo. Un al doilea studiu care a comparat eficacitatea ramucirumab plus paclitaxel cu cea a paclitaxelului în monoterapie a arătat, de asemenea, o supravietuirea globala imbunatatita in grupul care a primit ramucirumab. Cele mai frecvente evenimente adverse asociate cu ramucirumab au inclus diarea și hipertensiune arterială.
Strategii noi de tratament pot fi ghidate prin utilizarea semnăturilor genice. Kim și colab au raportat că supraexpresia combinată a myc, EGFR, si FGFR2 prezice un raspuns slab al cancerului gastric metastazat la tratamentul cu cisplatină și fluorouracil.
Ishido și colaboratorii au raportat că la pacienții care au primit chimioterapie  S-1 dupa gastrectomie pentru cancerul gastric avansat, exprimarea ARNm intratumoral a timidilat sintetazei (TS) este un factor de prognostic independent pentru raspunsul la chimioterapie. La 39 de pacienți care au primit postoperator S 1, supraviețuirea fără recidivă și supraviețuirea globală au fost semnificativ mai mare la pacienții cu expresia TS scăzută, decât în ​​cele cu o expresie înaltă a TS, în timp ce la 40 de pacienți tratați cu intervenție chirurgicală, expresia TS nu s-au corelat cu supraviețuirea.
Supraexpresia receptorului factorului de creștere epidermal uman 2 (HER2) este un factor de prognostic negativ semnificativ pentru cancerul gastric. In studiul international ToGA(trastuzumab cu chimioterapie in cancerul gastric avansat HER2-pozitiv), aproximativ 22% dintre pacienții cu cancer gastric avansat au  avut tumori care supraexprimau HER2. In acest studiu de faza III, 594 de pacienți cu cancer gastric avansat HER2-pozitiv au fost randomizati pentru a primi chimioterapie standard în monoterapie sau chimioterapie plus trastuzumab (Hercep-tin). Supraviețuirea globală cu trastuzumab a fost de 13,8 luni, comparativ cu 11,1 luni in grupul cu chimioterapie .
Desi modesta, această îmbunătățire de 2,7 luni in supravietuirea globala este semnificativa clinic la acest grup de pacienți, care au un prognostic nefavorabil. În plus față de impactul asupra supraviețuirii globale, trastuzumab a  imbunatatit toate punctele finale secundare, incluzand supravietuirea fara progresia bolii (a crescut de la 5,2 luni la 6,7 luni) și rata de răspuns global (a crescut de la 34,5% la 47%).
Trastuzumab a fost aprobat în luna octombrie  2010, pentru tratamentul adenocarcinomului de joncțiune esogastrica sau gastroesofagian metastatic cu supraexpresia HER2. Acesta este administrat în asociere cu cisplatină și capecitabină sau 5-fluorouracil la pacienții care nu au primit anterior tratament pentru boala metastatică. Doza de trastuzumab constă dintr-un ciclu inițial de 8 mg / kg intravenos (IV) infuzat timp de 90 minute, urmat de cicluri ulterioare de 6 mg / kg iv infuzat timp de 30-90 minute la fiecare 3 săptămâni. Tratamentul se continuă până când boala progresează.
Un studiu recent sugereaza ca supravietuirea in cancerul gastric avansat este de asemenea îmbunătățită, cu un regim de chimioterapie adjuvantă. Datele furnizate de un studiu randomizat cu capecitabina si oxaliplatina adjuvant în cancerul de stomac (CLASSIC), indica faptul ca, dupa o interventie chirurgicala pentru cancer gastric avansat, tratamentul cu capecitabină și oxaliplatină (XELOX) reduce riscul de deces cu 34% în decurs de 5 ani, comparativ cu intervenția chirurgicală singura.
In cadrul studiului CLASSIC, pacientii cu cancer gastric stadiul II – IIIB care au suferit o gastrectomie curativă D2 au fost alocati la  XELOX adjuvant, timp de opt cicluri sau numai intervenție chirurgicală. Regimul XELOX a constat in capecitabina oral (1000 mg / m2 de două ori pe zi, în zilele 1-14 ale fiecărui ciclu) plus oxaliplatin intravenos (130 mg / m² în ziua 1 a fiecărui ciclu) timp de 6 luni.
La 5 ani, a existat o reducere de 34% a riscului de deces cu XELOX, comparativ cu intervenția chirurgicală. Rata de supraviețuire globală la 5 ani a fost, de asemenea, mai buna cu XELOX (78% vs 69%), precum și rata de supraviețuire fără boală la 5 ani (68% cu XELOX și 53%, fără).
Bevacizumab, un anticorp monoclonal împotriva factorului de creștere al endoteliului vascular (VEGF) a fost evaluat  în cancerul gastric avansat.  AVAGAST( Avastin în cancerului gastric) un studiu randomizat cu bevacizumab adăugat la capecitabină și cisplatină ca tratament de prima linie al cancerului gastric avansat la 774 de pacienti, a aratat o tendinta spre atingerea obiectivului primar de imbunatatire a supravietuirii mediane, dar nu a ajuns la semnificație statistică (12,1 luni cu bevacizumab vs 10,1 luni cu placebo-chimioterapie). Cu toate acestea, alte obiective au fost atinse și a favorizat bevacizumab, incluzand supravietuirea mediana fara progresia bolii(6,7luni  vs 5,3 luni) și rata de raspuns global (46,0% față de 37,4%).
O evaluare a biomarkerilor realizată ca parte a AVAGAST a identificat doi biomarkeri care sunt candidati puternici pentru utilizare in estimarea raspunsului la bevacizumab. Pacienții cu niveluri ridicate plasmatice inițiale ale nivelurilor de VEGF-A au aratat o tendinta spre supravietuire globala imbunatatita, comparativ cu pacienții cu niveluri de VEGF-A scazut. Pacienții cu expresie inițială scăzută de neuropilin-1 au aratat, de asemenea, o tendinta de supravietuire globala imbunatatita, comparativ cu pacienții cu expresie înaltă a neuropilin-1.
Principiile terapiei de sustinere
Scopul celui mai bun tratament de susținere este de a preveni și de a ușura suferința și pentru a sprijini cea mai bună calitate a vieții pacienților și a familiilor acestora, indiferent de stadiul bolii sau nevoia de alte terapii. Pentru cancerul gastric, intervențiile întreprinse pentru a calma simptomele majore pot duce la prelungirea vieții. Acest lucru pare a fi valabil în special atunci când este urmărită o abordare interdisciplinară multimodală și prin urmare, este încurajată o abordare interdisciplinară multimodala pentru îngrijiri paliative a pacientului cu cancer gastric.
Sângerare
a. Sângerarea este frecventă la pacienții cu cancer gastric și poate apărea direct din tumora, sau ca urmare a tratamentului. Pacienților cu sângerare acută severă (hematemeza sau melena), ar trebui să li se efectueze o evaluare promptă endoscopica.
– Interventii hemostatice endoscopice adecvate constatărilor facute
– Radiologie intervențională (tehnici de embolizare angiografica) pot fi utile în acele situații în care endoscopia nu este de ajutor.
– Radioterapie externa
b.  Pierderea cronica de sange din cancer gastric
  – Radioterapie externa
Obstrucţie
a.       Reducerea endoscopică a obstrucției
Dilatarea prin dispozitiv cu balon
Plasarea unui stent enteric pentru ameliorarea obstrucției de evacuare  sau stent esofagian pentru obstructia jonctiunii EG / obstrucția cardiei
b.      Interventie chirurgicala
– By-pass gastrojejunal
– Gastrectomie la pacienții selectați
c.        Stabilirea accesului enteral în scop de hidratare și de nutriție, dacă marirea lumenului pe cale  endoscopica nu este realizată sau nu are succes.
-Hrănirea prin gastrostoma endoscopica percutanata pentru pacienții cu obstructia jonctiunii EG/ cardiei daca va permite localizarea tumorii
– plasarea endoscopica sau chirurgicala a tubului de alimentare jejunala pentru pacienții cu obstrucție gastrică mijlocie și distala
    d.  gastrostoma de evacuare (dacă marirea lumenului pe cale endoscopica nu este realizată sau nu are succes)
-plasarea unui tub de gastrostoma pe cale endoscopica percutana sau radiologie interventionala, pentru decompresiune gastrica în cazul în care localizarea tumorii permite
-Ascită, dacă este prezenta, trebuie evacuata înainte de plasarea tubului de gastrostoma pentru a reduce riscul de complicații infecțioase.
    e.  Radioterapie externa
    f. Chimioterapie
Durere
Radioterapie externa
            Chimioterapie
            Terapia durerii
Durerea severă necontrolată în urma implantării de stent gastric trebuie tratata cu indepartarea endoscopica a stentului o dată ce s-a stabilita natura durerii.
Greață si vărsături
Dacă pacientul se confruntă cu greață și vărsături, atunci pacientul trebuie să fie tratat conform ghidurilor de tratament.
Greața și vărsăturile pot fi asociate cu obstrucția lumenului, astfel încât evaluarea endoscopică sau radioscopica trebuie efectuată pentru a determina dacă este indicat largirea lumenului.
I.Regimuri de ChimioRadioterapie neoadjuvanta
Regimuri terapeutice preferate
Un nivel mai ridicat de dovezi susține utilizarea următoarelor regimuri; Studiile clinice au demonstrat un beneficiu puternic și există un consens în rândul experților:
Paclitaxel 50 mg / m2 iv in ziua 1 plus
Carboplatin AUC 2 IV în ziua 1; săptămânal, timp de 5 săptămâni  sau
 Cisplatin 75-100 mg / m2 iv in ziua 1 plus
 5-fluorouracil (5-FU) 750-1000 mg / m2 / zi IV perfuzie continuă în zilele 1-4 și 29-32; un singur ciclu de 35 de zile  sau
Cisplatin 30 mg / m2 iv in ziua 1 plus
Capecitabină 800 mg / m2 PO X2/zi, zilele 1-5; săptămânal pentru 5 saptamani sau
Cisplatin 15 mg / m2 iv zilnic în zilele 1-5 și 22-26 de zile, plus
5-FU 800 mg / m2 / zi IV perfuzie continuă în zilele 1-5 și 22-26 zile; un singur ciclu de 35 de zile sau
Oxaliplatin 85 mg / m2 iv în zilele 1, 15 și 29, plus
Capecitabină 625 mg / m2,PO X 2/zi, în zilele 1-5, 8-12, 15-19, 22-26 și 29-33; un singur ciclu de 35 de zile sau
Oxaliplatin 85 mg / m2 în zilele 1, 15 și 29, plus
5-FU perfuzie 180 mg / m2 continuu IV, zilnic în zilele 1-33  sau
Oxaliplatin 85 mg / m2 iv in ziua 1 plus
Leucovorin 400 mg / m2 iv, ziua 1, plus
5-FU 400 mg / m2 IVP în ziua 1 și
5-FU 800 mg / m2 perfuzie intravenoasă continuă, în zilele 1 și 2; la fiecare 14 zile pentru trei cicluri cu radiații și trei cicluri după iradiere.
II. Regimuri de Chimioterapie Perioperator
Tratamentul consta din trei cicluri inainte de operatie si trei cicluri după  intervenția chirurgicală; următoarele scheme terapeutice sunt utilizate numai pentru adenocarcinomul esofagului distal sau jonctiunea gastroesofagiena:
Epirubicin 50 mg / m2 iv in ziua 1 plus
Cisplatină 60 mg / m2 iv in ziua 1 plus
5-FU 200 mg / m2 / zi IV perfuzie continuă zilnic pentru zilele 1-21; la fiecare 21 zile pentru ciclurile 1-3 preoperator și ciclurile 4-6 postoperator sau
Epirubicin 50 mg / m2 iv in ziua 1 plus
Oxaliplatin 130 mg/m2 iv in ziua 1 plus
5-FU 200 mg / m2 / zi IV perfuzie continuă zilnic pentru zilele 1-21; la fiecare 21 zile pentru ciclurile 1-3 preoperator și ciclurile 4-6 postoperator sau
Epirubicin 50 mg / m2 iv in ziua 1 plus
Cisplatină 60 mg / m2 iv in ziua 1 plus
Capecitabină 625 mg / m 2 ori 2/zi, PO zilnic, pentru zilele 1-21; la fiecare 21 zile pentru ciclurile 1-3 preoperator și ciclurile 4-6 postoperator sau
Epirubicin 50 mg / m2 iv in ziua 1 plus
Oxaliplatin 130 mg / m2 iv in ziua 1 plus
Capecitabină 625 mg / m2 pe zi POX2/zi, pentru zilele 1-21; la fiecare 21 zile pentru trei cicluri preoperator și trei cicluri postoperator sau
Cisplatin 75-80 mg / m2 iv in ziua 1 plus
5-FU 800 mg / m2, in perfuzie intravenoasă continuă, în zilele 1-5; la fiecare 28 zile pentru 2-3 cicluri preoperator  și 3-4 cicluri postoperator, pentru un total de șase cicluri de chimioterapie.
III. Regimuri de ChimioRadioterapie postoperator
In cancere ale joncțiunii gastroesofagiene:
Leucovorin 20 mg / m2 IVP în zilele 1-5, plus
5-FU 425 mg / m2 IVP zi în zilele 1-5, la fiecare 28 de zile (ciclurile 1, 3 și 4 administrate  înainte și după iradiere);
pentru ciclul 2, se administreaza:
Leucovorin 20 mg / m 2 IVP,  în zilele 1-4 și 31-33, plus
5-FU 400 mg/m 2 PVI zilnic în zilele 1-4, la fiecare 35 zile (ciclul 2 administrat cu radioterapie)
NOTĂ: Panelul National Comprehensive Cancer Network (NCCN) nu recomanda doze sau programul specificat mai sus, din cauza toxicitatii; în schimb, panelul recomandă utilizarea uneia dintre următoarele scheme terapeutice modificate.
Un singur ciclu înainte și după două cicluri dupa chimioradioterapie:
Capecitabină 750-1000 mg / m 2 PO X 2/zi, în zilele 1-14; la fiecare 28 zile(un singur ciclu, înainte și două cicluri după chimioradioterapie) sau
Leucovorin 400 mg / m2 iv în zilele 1 și 15 sau zilele 1, 2, 15 și 16, plus
5-FU 400 mg/m2 IVP în zilele 1 și 15 sau zilele 1, 2, 15 și 16 și
5- FU 1200 mg/m2 perfuzie continuă IV timp de 24 de ore pe zi, în zilele 1, 2, 15 și 16, la fiecare 14 zile (un ciclu înainte de radiație și două cicluri după iradiere)
Cu radiații:
5-FU 200-250 mg/m2/zi, perfuzie continuă IV în zilele 1-5 sau 1-7; săptămânal, timp de 5 săptămâni  sau
Capecitabină 625-825 mg/m2 PO X 2/zi, zilele 1-5 sau 1-7/ pe săptămână, timp de 5 săptămâni .
IV. Regimuri de Chimioterapie postoperator
Oxaliplatin 130 mg / m2 iv in ziua 1 plus
Capecitabină 1000 mg / m2 PO X 2/zi în zilele 1-14; la fiecare 21 zile pentru 8 cicluri  sau
Cisplatin 60 mg / m2 iv in ziua 1 plus
Capecitabină 1000 mg / m2 PO X 2/zi în zilele 1-14; la fiecare 21 zile pentru 6 cicluri
V. Cancer gastric local avansat sau metastatic (în cazul în care nu este indicata terapia locală)
     Prima linie de chimioterapie
Stadiul IV
Pentru adenocarcinpoame care supraexprima HER2-NEU, trastuzumab poate fi adăugat la regimuri cu cisplatina, fluoropirimidine   cu excepția regimurilor ce conțin o antraciclină:
Trastuzumab 8 mg /kg, doză de încărcare IV în ziua 1 a ciclului 1, apoi 6 mg / kg IV;  la fiecare 21 zile cu chimioterapie  sau
Trastuzumab  6 mg/kg, doză de încărcare IV în ziua 1 a ciclului 1, apoi 4 mg / kg iv la fiecare 14 zile cu chimioterapie
Regimuri preferate
Regimurile cu două medicamente sunt preferate datorită toxicității mai mici; rezerva regimuri cu trei medicamente pentru pacienții care sunt apti medical și au acces la urmarire frecventa:
Docetaxel 75 mg / m2 iv in ziua 1 plus
Cisplatină 75 mg / m2 iv in ziua 1 plus
5-FU 1000 mg / m2 / zi, perfuzie continuă IV în zilele 1-5; la fiecare 28 de zile
NOTĂ: Panelul  NCCN nu recomandă dozele specificate mai sus din cauza preocupărilor legate de toxicitate;
în schimb, recomanda unul dintre următoarele regimuri modificate:
Docetaxel 40 mg / m2 iv in ziua 1 plus
Leucovorin 400 mg / m2 iv in ziua 1 plus
5-FU 400 mg / m2 iv in ziua 1 plus
5-FU 1000 mg / m2 / zi, perfuzie continuă IV în zilele 1 și 2, plus
Cisplatină 40 mg / m2 iv in ziua 3; la fiecare 14 zile  sau
Docetaxel 50 mg / m2 iv in ziua 1 plus
Oxaliplatin 85 mg / m2 iv in ziua 1 plus
5-FU 1200 mg / m2 / zi, perfuzie continuă iv în zilele 1 și 2; la fiecare 14 zile sau
Cisplatin 50 mg / m2 iv in ziua 1 plus
Leucovorin 200 mg / m2 iv in ziua 1 plus
5-FU 2000 mg / m2 / zi, perfuzie continuă IV în ziua 1; la fiecare 14 zile sau
Epirubicin 50 mg / m2 iv in ziua 1 plus
Oxaliplatin 130 mg / m2 iv in ziua 1 plus
Capecitabină 625 mg / m2 PO BID zi în zilele 1-21; la fiecare 21 zile sau
Oxaliplatin 85 mg / m2 iv in ziua 1 plus
Leucovorin 400 mg / m2 iv in ziua 1 plus
5-FU 400 mg / m2 IVP în ziua 1 plus
5-FU 1200 mg / m2 / zi, perfuzie continuă IV în zilele 1 și 2; la fiecare 14 zile  sau
Oxaliplatin 85 mg / m2 iv in ziua 1 plus
Leucovorin 200 mg / m2 iv in ziua 1 plus
5-FU 2600 mg / m2 / zi, perfuzie continuă IV în ziua 1; la fiecare 14 zile sau
Irinotecan 80 mg / m2 iv in ziua 1 plus
Leucovorin 500 mg / m2 iv in ziua 1 plus
5-FU 2000 mg / m2 / zi, perfuzie continuă IV în ziua 1; pe săptămână, timp de 6 săptămâni, urmat de 1 -2 săptămâni de  pauza sau
Irinotecan 150 mg / m2 iv in ziua 1 plus
leucovorin 20 mg / m2 iv in ziua 1 plus
5-FU 1000 mg / m2 / zi, perfuzie continuă iv în zilele 1 și 2; la fiecare 14 zile sau
Epirubicin 50 mg / m2 iv in ziua 1 plus
Cisplatină 60 mg / m2 iv in ziua 1 plus
Capecitabină 625 mg / m 2 X 2/zi, PO zilnic în zilele 1-21; la fiecare 21 zile sau
Docetaxel 75 mg / m2 iv în ziua 1 plus
Carboplatina AUC 6 IV în ziua 2, plus
5-FU 1200 mg / m2 / zi în perfuzie continuă IV în zilele 1-3; la fiecare 21 zile sau
Epirubicin 50 mg / m2 iv in ziua 1 plus
Cisplatină 60 mg / m2 iv in ziua 1 plus
5-FU 200 mg / m2 / zi, perfuzie continuă IV în zilele 1-21; la fiecare 21 zile sau
Epirubicin 50 mg / m2 iv in ziua 1 plus
Oxaliplatin 130 mg / m2 în ziua 1 plus
5-FU 200 mg/m2/zi, perfuzie continuă IV în zilele 1-21; la fiecare 21 zile sau
Cisplatin 75-100 mg / m2 iv in ziua 1 plus
5-FU 750-1000 mg / m2 / zi, perfuzie continuă IV timp de 24 de ore în zilele 1-4; la fiecare 28 zile sau
Cisplatin 80 mg / m2 iv in ziua 1 plus
Capecitabină 1000 mg / m2 PO X 2/zi, în zilele 1-14; la fiecare 21 zile
Oxaliplatin 130 mg / m2 iv in ziua 1 plus
Capecitabină 1000 mg / m2 PO BID în zilele 1-14; la fiecare 21 zile
VI. Cancer gastric local avansat sau metastatic(În cazul în care terapia locală nu este indicate)
A doua linie de chimioterapie
Pentru adenocarcinpoame care supraexprima HER2-NEU, trastuzumab poate fi adăugat la regimuri cu cisplatina, fluoropirimidine   cu excepția regimurilor ce conțin o antraciclină:
Trastuzumab 8 mg /kg, doză de încărcare IV în ziua 1 a ciclului 1, apoi 6 mg / kg IV;  la fiecare 21 zile cu chimioterapie  sau
Trastuzumab  6 mg/kg, doză de încărcare IV în ziua 1 a ciclului 1, apoi 4 mg / kg iv la fiecare 14 zile cu chimioterapie
Regimuri terapeutice preferate:
Ramucirumab 8 mg / kg iv în ziua 1; la fiecare 14 zile  sau
Ramucirumab 8 mg / kg iv în zilele 1 și 15, plus
paclitaxel IV 80 mg / m2 în zilele 1, 8 și 15; la fiecare 28 zile
Paclitaxel 80 mg / m2 IV în ziua 1, săptămânal; la fiecare 28 zile sau
Paclitaxel 80 mg / m2 iv în zilele 1, 8 și 15; fiecare 28 zile  sau
Irinotecan 150-180 mg / m2 IV în ziua 1; la fiecare 14 zile  sau
Irinotecan 125 mg / m2 iv în zilele 1 și 8; la fiecare 21 zile
Docetaxel 75-100 mg / m2 IV în ziua 1; fiecare 21 zile  sau
Paclitaxel 135-250 mg / m2 IV în ziua 1; la fiecare 21 zile  sau
Irinotecan 250-350 mg / m2 IV în ziua 1; la fiecare 21 zile sau
Alte regimuri:
Irinotecan 65 mg / m2 iv în zilele 1 și 8 plus
Cisplatină 25-30 mg / m2 iv în zilele 1 și 8; la fiecare 21 zile  sau
Docetaxel 35 mg / m2 iv în zilele 1 și 8 plus
irinotecan 50 mg / m2 iv în zilele 1 și 8; la fiecare 21 de zile
Irinotecan 250 mg / m2 iv in ziua 1 plus
Capecitabină 1000 mg / m2 PO X 2/zi în zilele 1-14; la fiecare 21 de zile sau
Irinotecan 180 mg / m2 iv in ziua 1 plus
leucovorin 400 mg / m2 iv in ziua 1 plus
5-FU 400 mg / m2 IVP în ziua 1 plus
5-FU 600-1200 mg / m2 / zi, perfuzie continuă IV în zilele 1 și 2; la fiecare 14 zile sau
Scheme de tratament alternative:
Mitomicina 6 mg / m2 iv in ziua 1 plus
Irinotecan 125 mg / m2 în zilele 2 și 9; la fiecare 28 de zile sau
Irinotecan 150 mg / m2 iv în zilele 1 și 15 plus
mitomicina 8 mg / m2 IV în ziua 1; la fiecare 28 de zile sau
Irinotecan 125 mg / m2 iv in ziua 1 plus
mitomicina 5 mg / m2 IV în ziua 1; la fiecare 14 zile sau
Mitomicina 10 mg / m2 iv în zilele 1 și 22, plus
Leucovorin 500 mg / m2 iv in ziua 1 plus
5-FU 2600 mg / m2 / zi, perfuzie continuă IV în ziua 1; săptămânal, timp de 6 săptămâni, urmat de 2 săptămâni de pauza
Prognostic
1.Stadiul patologic al bolii pTNM: Supravietuirea la 5 ani pentru stadiul I -52%, stadiul II – 30%, stadiul III -15%, stadiul IV -5%.
2.Localizarea tumorii. Tumorile localizate proximal au un prognostic mai bun ca tumorile localizate distal.
3.Histologia tumorii. Tumorile difuze (clasificare Laurren) au un prognostic prost.
4.Tipul rezectiei. Rezectia curativa are un prognostic bun fata de rezectia paliativa.
5.Absenta disfagiei, a scaderii în greutate si a masei tumorale abdominale sunt considerati factori prognostici favorabili.
6.Markerii moleculari. Tumorile aneuploide care exprima CD 44 si C-erb.B2 au prognostic nefavorabil în timp ce tumorile ce exprima bcl-2 au prognostic favorabil.
Supravietuirea pacientilor cu cancer gastric «rezecat curativ» a fost de 30%, supravietuirea la 5 ani pentru toate stadiile a fost 10%.
Supravietuirea pacientilor în functie de stadiu a fost de:
52% pentru std.I,
30% pentru std.II,
15% pentru std. III,
5% pentru std.IV.
Urmarirea
Urmarirea pacientilor se face prin istoric, examen clinic la 3 luni în primii 2 ani, la 6 luni în urmatorii 3 ani, apoi anual. Hemograma si profil biochimic se efectueaza daca este indicat. Rx. Toracic, Ecografie abdominala (sau CT abdominal), endoscopie GI se efectueaza daca este clinic indicat. Se monitorizeaza pentru deficiente nutritionale (fier, vit. B12) la pacienti rezecati chirurgical si se trateaza daca este indicat.