Generalitati
Cancerul esofagian este o boala devastatoare. Cu toate că unii pacienți pot fi vindecati, tratamentul pentru cancerul esofagian este prelungit, diminuează calitatea vieții și este letal într-un număr semnificativ de cazuri.
Principalele tipuri histologice de cancer esofagian sunt carcinomul cu celule scuamoase si adenocarcinomul. Deoarece celulele scuamoase tapeteaza intreg esofagul, carcinomul cu celule scuamoase poate apare in orice parte a esofagului; de multe ori apare în jumătatea superioară a esofagului. Adenocarcinomul se dezvoltă de obicei din metaplazia intestinală (metaplazie Barrett), care se dezvoltă ca urmare a bolii de reflux gastroesofagian (RGE); astfel, adenocarcinomul apare de obicei în jumătatea inferioară a esofagului distal.
Diagnostic
Cel mai frecvent simptom de prezentare al cancerului esofagian este disfagia. Esofagogastroduodenoscopia permite vizualizarea directa si biopsii ale tumorii, in timp ce ultrasonografia endoscopică este cel mai sensibil test pentru determinarea adâncimii de penetrare a tumorii și prezenței ganglionilor limfatici periesophagiali. La pacienții care par a avea boala  localizata, scanarea cu tomografie cu emisie de pozitroni (PET)  poate fi utilă ca parte a stadializarii de baza.
Tratament
Chirurgia a fost in mod traditional tratamentul pentru carcinomul esofagian. Prima rezectie de succes a fost realizată în 1913 de către Torek. În 1930, Ohsawa în Japonia și Marshall din Statele Unite au fost primii care au efectuat cu succes esofagectomie transtoracica intr-o singură etapă  cu reconstrucția esofagului.  Terapia nonoperatorie este de obicei rezervata pentru pacientii care nu sunt candidati pentru o interventie chirurgicala din cauza conditiilor clinice sau boli avansate.
 Epidemiologie
 Cancerul esofagian, în lume, reprezintă a 7-a cauză de deces prin cancer si a 6-a cauza de cancer in tarile neindustrializate.  In Europa in 2006 au aparut in jur de 32.000 de cazuri si au decedat 28.200 de cazuri. Cancerul esofagian este o boala a tarilor sarace. Cancerul esofagian este o boala a varstnicilor aparind mai frecvent dupa 50-70 ani. Este unul dintre cele mai frecvente cancere la barbatii negrii cu varsta de peste 55 ani.
In SUA  cancerul esofagian este a saptea cauza de deces prin cancer la bărbați.  Rata de supraviețuire la 5 ani in perioada 2001 – 2007 a fost de 19%.
Societatea Americana de Cancer estimeaza ca 17.990 de cazuri noi de cancer esofagian (14.440 la barbati si 3.550 la femei) vor apare în Statele Unite în 2013; S-a estimate ca 15.210 persoane (12.220 bărbați și femei 2.990) o  sa moara prin cancer esofagian in 2013.
Rata de incidență a adenocarcinomului esofagian in Statele Unite, a arătat o creștere anuală medie de 1,7% la bărbați și 1,9% la femei din 1999 până în 2008. Incidența carcinomului esofagian este de aproximativ 3-6 cazuri la 100.000 de persoane, cu toate că anumite zone endemice par a avea rate mai mari. Incidența ajustată în funcție de vârstă este de 5,8 cazuri la 100.000 de persoane.
Epidemiologia carcinomului esofagian s-a schimbat semnificativ în ultimele câteva decenii în Statele Unite ale Americii. Până în 1970, carcinomul cu celule scuamoase a fost cel mai frecvent tip de cancer esofagian (90-95%). Acesta a fost localizat în esofagul toracic și cel mai frecvent la barbatii afro-americani, cu o lunga istorie a consumului de alcool și de fumat.
De-a lungul ultimelor 4 decenii, incidența adenocarcinomului esofagian și jonctiunii gastroesofagiene distale a crescut în mod progresiv. În prezent, reprezintă mai mult de 70% din toate cazurile noi de cancer esofagian.
Cancerul esofagian este a saptea cauza de deces prin cancer la nivel mondial. În unele regiuni, cum ar fi zonele din nordul Iranului, unele zone din sudul Rusiei și nordul Chinei, incidența carcinomului esofagian este mare, in jur de 800 de cazuri la 100.000 de locuitori. Spre deosebire de Statele Unite, carcinomul cu celule scuamoase este responsabil pentru 95% din toate cazurile de cancer esofagian la nivel mondial.
In lume rata de aparitie este mai mare la barbati ca la femei, cu raport 5/2. In multe tari din vestul Europei rata mortalitatii s-a stabilizat sau a inceput sa decline in ultima decada. Declinul incidentei este in principal prin cancerul scuamos in timp ce adenocarcinomoale sunt in crestere. Probabilitatea de supravietuire in Europa in perioada 1995-1999 a fost de 36% la un an si de numai 12% la 5 ani. Nu exista diferente de supravietuire intre sexe. Supravietuirea a scazut odata cu avansarea in varsta in momentul stabilirii diagnosticului, de la 34%(la 15-44 ani) la 7% (>75 ani).  Stadiul tumorii este cel mai puternic factor prognostic al supravietuirii.

In Romania incidenta(ASR) estimata pentru cancerul esofagian in anul 2012 a fost de 2,3/100.000 populatie, reprezentand 1,0 % din toate cancerele. Mortalitatea(ASR) estimata prin cancerul esofagian pentru anul 2012 a fost de 2,1/100.000 populatie, reprezentand 1,5 % din toate decesele prin cancer.

 

 Datele demografice legate de vârstă si sex
Cancerul esofagian este, în general, mai frecvent la bărbați decât la femei. Raportul sex masculin/ feminin este de 3-4: 1.
Cancerul esofagian apare cel mai frecvent în deceniile șase și șapte de viața. Boala devine mai frecventa odată cu avansarea în vârstă; este de aproximativ 20 de ori mai frecventa la persoanele cu vârsta peste 65 de ani decât  la persoanele sub această vârstă.
Anatomie
Esofagul este un tub muscular care se intinde de la nivelul vertebrei cervicale 7 la  vertebra toracică 11. Esofagul poate fi împărțit în următoarele părți anatomice:
-esofag cervical
-esofag toracic
-esofag abdominal
Aprovizionarea cu sânge a esofagului cervical este derivata din artera tiroidiană inferioară, în timp ce aprovizionarea cu sânge pentru esofagul toracic provine din arterele bronsice si aorta. Esofagul abdominal este vascularizat de ramuri ale arterei gastrice stangi si artera frenica inferioara.
Drenajul venos al esofagului cervical se face prin vena tiroidiană inferioară, în timp ce a esofagului toracic se face prin vena azygous, vena hemiazygous si venele bronsice. Esofagul abdominal dreneaza prin vena coronara.
Esofagul este caracterizat printr-o retea bogata de canale limfatice in submucoasa care pot facilita diseminarea longitudinală a celulelor neoplazice de-a lungul peretelui esofagian. Drenajul limfatic se face catre ganglionii cervicali, traheobronsici,  ganglionii mediastinali si ganglionii gastrici și celiaci.
Fiziopatologia
Progresia metaplaziei Barrett la adenocarcinom este asociata cu mai multe schimbări în structura genei, expresia genelor și structura proteinei.  Gena oncosupresoare TP53 și diferite oncogene, în special erb-B2, au fost studiate ca markeri potențiali.
Mutatii in gena TP53 identificate de Casson si colegii, la pacientii cu epiteliu Barrett se asociaza cu adenocarcinom. De asemenea, modificări ale genelor p16 și anomalii ale ciclului celular sau aneuploidia par a fi unele dintre cele mai importante și bine caracterizate modificări moleculare.
Factori de risc
Etiologia carcinomului esofagian este considerata a fi legata de expunerea mucoasei esofagiene la stimuli nocivi sau toxici, rezultând într-o secvență de la displazie la carcinom in situ si carcinoma invaziv. În tarile occidentale, dovezile retrospective au implicat fumatul de tigari si expunerea cronica la alcool, ca cei mai frecventi factori etiologici pentru carcinomul cu celule scuamoase. Indicele de masa corporala mare, REG  si esofagul Barrett rezultant sunt adesea factori asociați pentru adenocarcinomul esofagian. Deficiențele nutriționale au fost recunoscute ca fiind factori care contribuie la aparitia bolii.  În regiunile cu risc ridicat, cum ar fi unele părți din China și Iran, deficiențele în vitamine (de exemplu, riboflavina) sau micronutrienți pot juca un rol în legătura de cauzalitate.
  1. Alcoolul şi fumatul
Consumul de alcool este o cauza de cancer esofagian. Riscul este multiplicat cand consumul de alcool se asociaza cu fumatul.
 Consumul de tutun este cel mai puternic factor de risc pentru cancerul esofagian. Riscul de cancer esofagian a fost de 5 ori mai mare printre fumatori decat nefumatori.
 Un studiu olandez prospectiv pe 120.852 de participanți, a demonstrat efectele combinate ale consumului de fumat și alcool asupra riscului de carcinom cu celule scuamoase al esofagului. Printre participanții care au baut 30 g sau mai mult de alcool  zi de zi, rata incidența ajustată multivariabil (RR) pentru carcinomul cu celule scuamoase esofagian a fost 4,61, comparativ cu abstinenți. Rata incidentei pentru fumătorii, care au consumat mai mult de 15 g / zi de alcool, a fost de 8,05, în comparație cu nefumătorii care au consumat mai puțin de 5 g / zi de alcool.
Nu  s-au gasit asocieri intre consumul de alcool si de adenocarcinomul esofagian.
In schimb, riscul de carcinom cu celule scuamoase si adenocarcinom al esofagului a fost crescut in randul fumatorilor.
2. Dieta bogată în grăsimi, săracă în proteine, redusă caloric creste riscul de cancer esofagian.
Vegetalele care nu contin amidon, fructele si legumele care contin beta caroten si/sau vitamina C ar avea rol protector.
Mate, o infuzie de plante, cind se bea prea fierbinte printr-un pai de metal(in America de sud) este probabil o cauza a acestui cancer.
Exista dovezi limitate care sa sugereze ca alimentele care contin fibre alimentare, folatii, piridoxinele sau vitamina E, protejeaza impotriva acestui cancer si ca, carnea rosie, carnea prelucrata si bauturile cu temperatura inalta sunt cauzele acestui cancer. Adenocarcinoamele esofagiene se asociaza cu o crestere a grasimii corporale.
Un studiu efectuat de Steevens et al a constatat ca in randul fumatorilor, un consum crescut de legume și fructe a fost invers asociat cu riscul de carcinom esofagian cu celule scuamoase si adenocarcinom esofagian. Consumul total de legume a redus nesemnificativ riscul pentru ambele tipuri de cancer esofagian. Consumul de legume crude și a fructelor citrice a fost invers asociat cu riscul pentru adenocarcinom esofagian.
3. Factori ocupationali  S-a gasit un risc crescut printre muncitorii expusi la asbest, pictori, industria textila.
4. Agenti infectiosi Infectia cu HPV in special tipul 16 si 18 poate juca un rol important in patogeneza carcinomului cu celule scuamoase, in special in zonele cu incidenta crescuta, China si Africa de sud. Infectia cu HPV este o cauza necesara dar nu si suficienta. Infectia cu virusul papiloma uman (HPV) a fost recunoscută ca un factor care contribuie la aparitia cancerului  esofagian. Cu toate acestea, Sitas și colaboratorii au raportat dovezi serologice limitate ale unei asocieri între carcinomul esofagian cu celule scuamoase și HPV într-un studiu pe mai mult de 4000 de subiecți.  Studiul nu a putut exclude posibilitatea ca anumite tipuri de HPV pot fi implicate într-un număr mic de cancer, cu toate că HPV nu pare a fi un factor de risc important.
Infecția cu Helicobacter pylori, care poate cauza cancer de stomac, nu a fost asociata cu cancerul esofagian.
5. Stenozele esofagiene postcaustice
6. Acalazia esofagiană
7. Esofagul Barrett (metaplazie intestinală a esofagului inferior) Exista sansa de 5% de progresie la cancer  in 5 ani si o prevalenta de 10-12 % a adenocarcinomului.
8. Adenocarcinomul si refluxul gastroesofagian(RGE)
RGE este cel mai frecvent factor predispozant pentru adenocarcinomul esofagian. Adenocarcinomul poate reprezenta ultimul eveniment dintr-o secvență care începe cu iritație cauzată de refluxul de acid și bila și progresează la metaplazia  intestinală (Barrett), displazie de grad scazut, displazie de grad înalt și în cele din urmă adenocarcinom. Aproximativ 10-15% dintre pacienții care au fost urmariti endoscopic pentru evaluarea simptomelor de RGE, s-a constatat, ca au metaplazie epiteliala Barrett.
In 1952, Morson și Belcher au publicat prima descriere a unui pacient cu adenocarcinom al esofagului provenind dintr-un epiteliu columnar cu celule caliciforme.  În 1975 Naef et al. a subliniat potentialul malign al esofagului Barrett. Riscul de adenocarcinom in randul pacientilor cu metaplazie Barrett a fost estimat a fi de 30-60 de ori mai mare decât in populația generala.
Un studiu la nivel national efectuat în Suedia a găsit un raport de 7,7 pentru adenocarcinom in randul persoanelor cu simptome de reflux recurente, precum și  un raport de 43,5 in randul pacientilor cu simtome de reflux severe si de lungă durată, comparativ cu persoanele fără astfel de simptome.
9. Anemie feriprivă (sindrom Plummer-Vinson)
10. Modificari genice Un studiu la nivel de genom efectuat de Wu și colab a identificat șapte locusuri susceptibile pe cromozomi 5q11, 6p21, 10q23, 12q24 și 21q22, sugerând implicarea unor multiple locusuri genetice si interreactia gena-mediu in dezvoltarea cancerului esofagian.  Persoanele fizice cu o tulburare genetica, tiloza palmo-plantara sunt la risc foarte ridicat pentru cancerul esofagian.  Sindromul Plummer-Vinson creste, de asemenea, riscul de cancer esofagian.
11. Utilizarea de bisfosfonați poate determina esofagita si a fost sugerat ca un factor de risc pentru carcinomul esofagian. Cu toate acestea, un studiu mare nu a gasit nici o diferenta semnificativa in frecventa cancerului esofagian sau gastric între cohorta cu bisfosfonat și grupul de control.
Tipuri histologice
Mai mult de 50% din tumorile esofagului iau naştere în 1/3 inferioară a esofagului sau la joncţiunea gastrointestinală, în timp ce 1/3 se dezvoltă în 1/3 medie. Tumorile joncţiunii gastrointestinale sunt cel mai frecvent adenocarcinoame, iar tumorile scuamoase predomină în restul esofagului.
           Localizarea cancerului la nivelul esofagului este :10% la esofagul cervical, 40% la  esofagul toracic superior şi 50%  la esofagul toracic inferior.
I.  Tumori epiteliale:
  1. Carcinom scuamos 60%
  2. Adenocarcinom 40%
  3. Carcinomul cu celule mici 1%
  4.  Melanom malign
II.   Sarcom (leiomiosarcom) – 1%
III.  Limfoame
IV.  Boala metastatică
Pentru pacientii cu boala local avansata sau metastatica, histologie de adenocarcinom si la care se considera terapia cu trastuzumab, se recomanda evaluarea pentru supraexpresia Her2-neu prin imunohistochimie sau FISH(hibridizare in situ in fluorescenta)  sau alte metode de hibridizare in situ recomandate. Se recomanda ca la cazurile la care prin tehnica imunohistochimica(IHC) valoarea este mai mica de 3+ sa se efectueze si tehnica FISH. Cazurile la care prin metoda IHC valorile obtinute sunt 3+ sau FISH pozitive sunt considerate pozitive.
Anomalii cromozomiale. Carcinomul esofagian este probabil rezultatul acumularii de mutatii in multiple gene supresoare si protooncogene.
S-a asociat cu multiple rupturi si deletii cromozomiale ce includ 13q, 5q, 18q, 3p, 9p, 17p, 16p. Adesea s-a detectat si aneuploidie semnificativa.
Genele p53 si oncosupresoare  Aberatii p53, fie mutatii fie supraexpresie, au fost observate in peste 50% din carcinoamele esofagiene. Mutatii ale p53 reprezinta un eveniment incipient in progresia cancerului esofagian. De asemenea s-a constatat disparitia genelor supresoare: Rb in 48%, APC in 66% si DCC in 24%.
Screening citologic a fost stabilit pentru pacienţii cu esofag Barrett (metaplazie intestinală în esofagul distal) şi displazie moderată şi severă. Aceasta implică endoscopia cu multiple biopsii  la intervale de timp variabile, 12-18 luni.
Semne şi simptome: disfagie progresiva, la inceput pentru alimente solide apoi pentru lichide, sialoree si regurgitatii cind tumora devine obstructiva, scădere ponderală, tuse indusă de alimentaţie, durere retrosternală, disfonie prin invazia nervului recurent direct sau prin metastaze ganglionare. La examenul clinic in stadii avansate se poate palpa adenopatie supraclaviculara, cervicala, masa tumorala abdominala prin adenopatie celiaca sau hepatomegalie tumorala.
Disfagia este cel mai frecvent simptom de prezentare, initial pentru solide, dar în cele din urmă progresează pentru a include si lichide.
Pierderea in greutate  Acesta este cel de-al doilea simptom  mai frecvent si apare la mai mult de 50% dintre persoanele cu carcinom esofagian
Sângerării   Pacienții pot prezenta sângerări din tumora.
Durerea poate fi simțita în zona epigastrică sau retrosternală; durere a structurilor osoase indică boala metastatica.
Răgușeală  este cauzata de invazia nervului laringian recurent; aceasta este un semn că boala a progresat dincolo de punctul în care rezecția chirurgicală rămâne posibilă
Tuse persistentă
Simptome respiratorii  Acestea pot fi cauzate de aspirarea de alimente nedigerate sau prin invazia directă a arborelui traheobronsic de tumora; aceasta este, de asemenea, un semn de nerezecabilitate
Examinare fizică
Constatările examinării fizice la pacientii cu cancer esofagian sunt de obicei normale, cu excepția cazului în care cancerul are metastaze in ganglionii cervicali sau ficat. Limfadenopatie în zona laterocervicala sau supraclaviculara sau prezența hepatomegaliei indică adesea boala inoperabila.
Markeri tumorali utili în detectarea şi monitorizarea bolii sunt ACE care este crescut la 70% din pacienţi şi CA 50  crescut la 40% din pacienţi.
Esofagoscopia cu biopsie sau periajul formaţiunii tumorale urmată de examenul  histologic sau citologic pentru a stabili diagnosticul. Prin aceste două metode, biopsia asociată cu periajul, se stabileşte diagnosticul în 90% din cazuri.
Diagnosticul şi stadializarea se face prin:
– istoric, examen clinic, hemograma, profil biochimie,
– radiografie pulmonară, radiografie baritată esogastrică,
– CT toracic şi abdominal superior,
– bronhoscopie pentru toţi pacienţii cu tumori deasupra joncţiunii gastroesofagiene(carinei) si care nu au metastaze.
În stadializare se mai poate utiliza:
– ultrasonografia endoscopică cu FNA(punctie tumorala cu ac fin) daca nu exista metastaze.
 -PET/CT- daca nu exista semne de metastaza.
            -biopsia bolii metastatice daca este clinic indicata
            -testare Her2/neu in caz de adenocarcinom metastatic
  Obiectivele stadializarii sunt de a stabili diagnosticul si stadiul cancerului. Esofagogastroduodenoscopia permite vizualizarea directa si biopsii ale tumorii.
În 2013, Societatea Americana de Chirurgie Toracica a lansat ghidurile de practica clinica pentru a ajuta la diagnosticarea si tratamentul cancerului esofagian localizat. Recomandările lor includ următoarele:
Pentru diagnosticul de cancer esofagian, endoscopie flexibila cu biopsie este metoda principala.
Pentru cancerul esofagian-stadiu incipient, CT toracic si abdominal este un test optional pentru stadializare; Pentru cancerul esofagian avansat locoregional, CT toracic și abdominal este un test recomandat pentru stadializare.
Pentru cancerul esofagian-stadiu incipient, PET este un test optional pentru stadializare. Pentru cancerul esofagian avansat locoregional, PET este un test recomandat pentru stadializare
La pacienții fără boală metastatică, se recomanda ecografia endoscopica pentru a îmbunătăți precizia  stadializarii.
La pacienții cu noduli mici, discreti sau zone de displazie, la care boala pare limitată la mucoasă sau  submucoasa (evaluati prin ultrasonografie endoscopica), rezectia endoscopica a mucoasei trebuie considerată ca un instrument de diagnosticare / stadializare.
La pacienții cu adenocarcinom (T3 / T4) al joncțiunii esofagogastrice care infiltreaza cardia sau tumori esofagogastrice de tip III Siewart, se recomanda laparoscopia pentru a imbunatati precizia stadializarii.
Studii imagistice
Ultrasonografie
Ultrasonografia endoscopica (EUS) este cel mai sensibil test pentru determinarea profunzimii de penetrare a tumorii (stadializarea T) și prezenței nodulilor limfatici mariti periesofagiali (stadializare N).
Scanare CT
Tomografia computerizata (CT) abdominală și toracică este utila pentru a exclude prezența metastazelor (stadializare M) la plămâni și ficat și poate fi utila pentru a determina dacă structurile adiacente au fost invadate.
Scanarea PET
Tomografia cu emisie de pozitroni(PET) este, de asemenea, o tehnică imagistică de bază, utilă  și devine din ce în ce mai necesara(standard), in stadializarea cancerului esofagian. Aceasta poate fi deosebit de utila in detectarea metastazelor oculte ale ganglionilor limfatici la distanta si diseminarea in oase. În plus, intensitatea absorbției produsului radiofarmaceutic pe scanarea PET poate reflecta biologia cancerului si, astfel, poate avea o semnificație prognostică.
Bronhoscopie
Bronhoscopia este indicata pentru cazurile de cancer in 1/3 mijlocie si partea superioara a esofagului toracic pentru a ajuta la excluderea invaziei traheei sau bronhiilor. Laparoscopia și toracoscopia au o precizie mai mare de 92% in stadializarea ganglionilor limfatici.
Tranzitul esofagian baritat
Tranzitul esofagian baritat este foarte sensibil pentru detectarea stricturilor și maselor intraluminale, dar nu permite stadializarea si biopsie. În prezent, este rar folosit, dar poate fi de ajutor pentru a studia anatomia distală in tumorile obstructive, care sunt inaccesibile prin endoscopie.
Diagnostic diferențial
Leziuni esofagiene, altele decât cancerul, pot provoca disfagie. Acestea includ stricturi peptice de la reflux gastro-esofagian si tumori esofagiene benigne (in principal leiomiomul  esofagian). Studiile imagistice ajuta la diferențierea acestor leziuni de cancerul esofagian. Alte diagnostic diferențiale includ: akalazia, strictură esofagiană, cancer gastric.
  1. Stricturi peptice de la RGE
  2. Tumori benigne(leiomiom)
  3. Akalazia
  4. Strictura esofagiana
  5. Cancer gastric
Clasificare TNM în cancerul esofagian
Tumora primară(T)
   Tx – tumora primară nu poate fi evaluată
   To- nu există dovadă de tumoră primară
   Tis -Displazia cu grad inalt-HGD-( Carcinom in situ)
   T1a -Tumora invadează lamina proprie sau  muscularis mucosae
   T1b- Tumora invadează  submucoasa
   T2 – Tumora invadează musculara proprie
   T3 – Tumora invadează adventicea
   T4 – Tumora invadează structurile adiacente
          T4a-tumora rezecabila care invadeaza pleura, pericardul sau diafragmul
          T4b-tumora nerezecabila care invadeaza aorta, corpii vertebrali sau traheea
  Ganglionii limfatici regionali (M)
   Nx  – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi
   No – nu există metastaze în ganglionii limfatici regionali
   N1 -metastază în 1-2 ganglionii limfatici regionali
   N2- metastază în 3-6 ganglionii limfatici regionali
   N3- metastază în 7 sau mai multi ganglionii limfatici regionali
Metastaze la distanţă (M)
    Mx – metastazele la distanţă nu pot fi evaluate
    M0 – nu există metastaze la distanţă
    M1 – metastază la distanţă
Stadializare
Carcinom scuamos sau histologie mixta cu componenta scuamoasa
          Std.
          T
              N
          M
              G
Locatie
St  0
Tis(HGD)
N0
Mo
1, X
orice
St IA
T1
N0
Mo
1,X
orice
St IB
T1
N0
M0
2, 3
orice
T 2, 3
N0
M0
1,X
inferior, X
S t IIA
T2-3
N0
M0
1,X
superior, mijlociu
T2-3
N0
M0
2,3
inferior, X
St IIB
T2-3
N0
M0
orice
superior, mijlociu
T1-2
N1
M0
orice
orice
St IIIA
T1-2
N2
M0
orice
orice
T3
N1
M0
orice
orice
T4a
N0
M0
orice
orice
Std III B
T3
N2
M0
orice
orice
Std IIIC
T4a
N1-2
M0
orice
orice
T4b
orice N
M0
orice
orice
orice T
N3
Mo
orice
orice
Std IV
orice T
orice N
M1
orice
orice
  Adenocarcinom
            Std
     T
             N
         M
              G
St  0
Tis(HGD)
N0
Mo
1, X
St IA
T1
N0
Mo
1-2, X
St IB
T1
N0
M0
3
T2
N0
M0
1-2,X
St IIA
T2
N0
M0
3
St IIB
T3
N0
M0
orice
T1-2
N1
M0
orice
St IIIA
T1-2
N2
M0
orice
T3
N1
M0
orice
T4a
N0
M0
orice
Std III B
T3
N2
M0
orice
Std IIIC
T4a
N1-2
M0
orice
T4b
orice N
M0
orice
orice T
N3
Mo
orice
Std IV
orice T
orice N
M1
orice
X- nu poate fi precizat
Grad Histologic(G)
 GX-gradul nu poate fi precizat
G1-bine diferentiat
G2-moderat diferentiat
G3-slab diferentiat
G4- nediferentiat
Trebuie evaluat tipul Siewert de tumora la toti pacientii cu adenocarcinom ce implica jonctiunea esogastrica.
   -Tip Siewert I: adenocarcinom al esofagului distal al carui centru este localizat 1cm deasupra si 5 cm sub jonctiune esogastrica(JEG) anatomica.
   -Tip Sievert II: carcinom adevarat de cardia cu centru localizat la 1 cm deasupra si 2 cm sub JEG .
  – Tip Siewert III: carcinom subcardial cu centrul tumorii intre 2cm si 5 cm sub JEG care infiltreaza JEG si esofagul distal de ea. Tratamentul tipului I si II Siewert consta intr-o varietate de abordari chirurgicale. Leziunile Siewert III sunt considerate cancere gastrice si tratamentul este in consecinta.
TRATAMENT
Indicaţie terapeutică
I. Esofagul Barrett cu Displazia  high grade
Displazia high grade este o condiţie premalignă la care nu s-a documentat regresie şi la care adenocarcinomul s-a asociat la 45-50% din pacienţii la care s-a efectuat esofagectomie.
           Pentru pacienţii cu displazie high grade există 3 opţiuni terapeutice:
– esofagectomia la pacienţii cu condiţie medicală bună
– urmărirea endoscopică cu biopsii la intervale regulate
– fotoablaţia cu laser cu argon a mucoasei Barrett  asociată cu terapie  antiacidă (Omeprazol) care determină o reepitelizare de tip scuamos.
II. Cancerul invaziv st I  II si III
Rezecţia chirurgicală este baza tratamentului pentru tumorile std. I şi II ale esofagului toracic şi joncţiunii gastroesofagiene.
Pentru tumorile esofagului cervical tratamentul primar poate fi rezecţia chirurgicală sau  radioterapie.
Se poate administra chimioterapie neoadjuvantă sau chimioradioterapie urmată de rezecţie chirurgicală.
Tis   :          -EMR(rezectia mucoasei endoscopic) sau ablatia
T1a  :          -EMR si ablatia sau esofagectomia
T1b, No:     -Esofagectomie
Tib,N+ :      -Esofagectomia pentru esofagul noncervical si
                   -Chimioradioterapia pentru esofagul cervical
T2-4, orice N: -Chimioradioterapie definitiva pentru esofagul cervical. Daca boala persista se recomanda esofagectomie de salvare sau terapie paliativa.
                       -Chimioterapie preoperatorie pentru adenocarcinomul esofagului distal sau JEG, urmata de esogectomie.
              – Chimioradioterapie preoperatorie.  Daca nu mai exista semne de boala se face esofagectomie sau observatie. Daca boala este persistenta se indica esofagectomie sau terapie paliativa.  Daca boala progreseaza se indica terapie paliativa.
T4b: Chimioradioterapie definitiva(50 Gy plus chimioterapie concomitenta)
   III. Carcinom invaziv st IV
Supravieţuirea la aceşti pacienţi este scurtă şi tratamentul recomandat este paliativ. Tratamentul chirurgical nu se recomandă.
Se recomandă chimioterapie cu Cisplatin şi 5 FUR asociat cu radioterapie paliativă. Se asociază obligatoriu tratamentul paliativ  endoscopic ce constă din electrofulguratie, terapie cu laser pentru a elibera lumenul esofagian sau intubaţie intraluminală.
Boala metastatica:     a). Status de performanta ECOG 0-2 (sau Karnofsky  60-100).  Se recomanda efectuarea testelor Her2/neu in caz de adenocarcinom metastatic. Tratamentul recomandat este chimoterapie sau/si BSC.
                              b). Status de performanta ECOG ≥ 3(sau Karnofsky  < 60).  Tratamentul recomandat este best suportive care (BSC).
Modalităţi terapeutice
Principii de chirurgie
Anterior tratamentului chirurgical trebuie efectuata stadializarea pentru a evalua rezecabilitatea prin CT torace si abdomen, PET general si ultrasonografie endoscopica. Rezectia esofagiana trebuie considerata pentru toti pacientii adecvati fiziologic sa suporte aceasta interventie.
Trebuie evaluat tipul Siewert de tumora la toti pacientii cu adenocarcinom ce implica jonctiunea esogastrica.
   -Tip Siewert I: adenocarcinom al esofagului distal al carui centru este localizat 1cm deasupra si 5 cm sub jonctiune esogastrica(JEG) anatomica.
   -Tip Sievert II: carcinomul adevarat de cardia, cu centru localizat la 1 cm deasupra si 2 cm sub JEG .
  – Tip Siewert III: carcinom subcardial cu centrul tumorii intre 2 cm si 5 cm sub JEG care infiltreaza JEG si esofagul distal de ea. Tratamentul tipului I si II Siewert consta intr-o varietate de abordari chirurgicale. Leziunile Siewert III sunt considerate cancere gastrice si tratamentul se face in consecinta.
 Laparoscopia poate fi utila la unii pacienti in detectarea bolii metastatice oculte radiologic in special la pacientii cu tumori Siewert tip II si III.
Citologia peritoneala pozitiva (efectuata in absenta unor implante peritoneale vizibile) se asociaza cu un prognostic prost si este definita ca boala metastatica M1. Pacientii cu tumori avansate, T3 clinic sau N+ trebuie considerati pentru stadializare laparoscopica cu lavaj peritoneal.
Carcinoamele esofagului cervical sau cervicotoracic la < 5cm de cricofaringe trebuie tratate prin chimioradioterapie definitiva.
Cancerele esofagiene sau cancerele jonctiunii esogastrice rezecabile :
– Tumorile T1a, definite ca tumori care implica mucoasa dar nu submucoasa, sunt considerate pentru EMR(rezectia mucoasei endoscopic) plus ablatie sau esofagectomie in centre experimentate.
– Tumorile ce afecteaza submucoasa(T1b) sau mai profunde pot fi tratate prin esofagectomie.
– Tumorile T1-T3 sunt rezecabile chiar atunci cind exista invazie ganglionara N+, desi invazia ganglionara masiva sau multipla constituie o contraindicatie chirurgicala relativa si trebuie tinut seama de varsta si statusul de performanta al pacientului.
– Tumorile T4 care implica pericardul, pleura sau diafragmul sunt rezecabile.
Cancerele esofagiene nerezecabile :
– Tumori T4 cu invazia inimii, vaselor mari, traheii, ficat, pancreas, plamin, splina sunt nerezecabile.
– Majoritatea pacientilor cu adenopatii voluminoase, multiple, trebuie cosiderati inoperabili desi se tine cont de varsta,  statusul de performanta si raspunsul la tratament.
– Pacientii cu tumori ale JEG si metastaza ganglionara supraclaviculara trebuie considerati inoperabili.
-Majoritatea pacientilor cu metastaze la distanta sunt considerati inoperabilii.
-La pacientii care nu se pot alimenta datorita tulburarior de deglutitie si la care trebuie mentinuta o stare de nutritie buna in timpul terapiei de inductie este necesar fie dilatatii esofagiene fie tub de jejunostomie(nu gastrostoma pentru ca modifica integritatea gastrica necesara reconstructiei).
-La pacientii la care se efectueaza esofagectomie fara chimioradioterapie de inductie, pentru o stadializare corecta trebuie inlaturati cel putin 15 ganglioni.
-Pacientii care dupa chimioradioterapie dezvolta boala localizata rezecabila pot fi considerati pentu esofagectomie de salvare.
 Rezecţia esofagiană este un procedeu major cu mortalitate şi morbiditate semnificativă. Mortalitatea operatorie este între 10-20%, iar mortalitatea majoră între 20-40%.  85-90% din pacienţi vor deceda de boală recidivantă.
Terapia cu laser poate ameliora obstrucţia şi sângerarea cu o rată a mortalităţii mai mică de 1%.
15% din pacienţii cu obstrucţie esofagiană malignă sunt candidaţi  pentru plasarea de tuburi ce dilată esofagul în porţiunea stenozată.
Limitatoarele extensibile(stent) furnizează un diametru intraluminal mai mare şi mulţi pacienţi au fost capabili să-şi reia o dietă normală după plasarea tubului limitator.
Radioterapia
Volumul tumoral largit include tumora primara si ganglionii limfatici regionali. Volumul tinta planificat include tumora plus 5cm superior si inferior de tumora si 1,5 – 2cm in plus fata de marginile radiale. IMRT(radioterapia cu modularea intensitatii) poate fi utilizata in anumite cazuri pentru a reduce dozele administrate la inima si plamin. Plaminul normal nu trebuie sa primeasca mai mult de 40 Gy. Protejarea personalizata este necesara pentru a reduce dozele la organele normale: 1/3 din inima la < 50 Gy,  maduva spinarii < 45Gy,  rinichi < 20 Gy,  60% din ficat <  30Gy.
Doze: Preoperator sau postoperator 41,4 – 50,4 Gy (1,8-2Gy/zi)
Terapie definitiva: 50-50,4 Gy (1,8-2Gy).
Radioterapia a fost utilizată ca o alternativă la chirurgie în  tratamentul primar al cancerului esofagian. Se utilizează la pacienţii cu boală extensivă şi pacienţii neeligibili pentru intervenţia chirurgicală. Furnizează o paliaţie temporară. Supravieţuire la 1 an este de 18% şi la 5 ani este de 6%.
Terapia de sustinere
Intreruperea tratamentului sau reducerea dozelor trebuie evitata. Monitorizarea atenta a pacientului si terapia de sustinere agresive sunt preferabile intreruperii tratamentului. In timpul iradierii pacientii sunt cercetati cel putin odata pe saptamina cu notarea semnelor vitale si a greutatii. Daca aportul caloric este mai mic de 1500 kcal/zi trebuie considerata nutritia orala sau/si enterala. Atunci cind este indicat se recomanda plasarea de tub de hranire nazogastric sau jejunostoma de hranire pentru a asigura aportul caloric. Hidratarea parenterala sau orala este necesara pe toata perioada chimioradioterapiei.
Principii de chimioterapie
 Regimurile de chimioterapie trebuie alese in functie de statusul de performanta, comorbiditatile medicale, profilul de toxicitate si expresia Her2/neu(numai pentru adenocarcinoame).
Selectia, dozarea si administrarea agentilor chimioterapici si tratamentul toxicitatilor associate sunt complexe. Modificarile dozei si a schemei si initierea terapiei de sustinere sunt adesea necesare datorita toxicitatilor asteptate si datorita variabilitatii individuale, tratamentului anterior, starii de nutritie si comorbiditatilor. Administrarea optima a medicamentelor citostatice necesita prin urmare o echipa experimentata in utilizarea si tratamentul toxicitatilor medicamentelor citostatice la pacientii cu cancer.
Utilizarea unor regimuri cu trei droguri pentru boala avansata trebuie rezervata pentru pacientii fara probleme medicale, cu status bun de performanta(ECOG 0-1) si cu acces la o evaluare frecventa a toxicitatii.
Se pot modifica regimurile de categoria 1 sau regimurile de categoria 2A sau 2B pot fi preferate, pentru a obtine un profil toxic mai favorabil dar fara o compromitere a eficacitatii.
Dozele si momentul administrarii pentru orice regim care nu este derivat din regim de categoria 1, sunt o sugestie si sunt supuse la modificari adecvate depinzind de anumite circumstante.
Sunt permise alternarea regimurilor de chimioterapie si a momentului administrarii in functie de disponibilitatea medicamentului, preferinta practica si contraindicatii.
5 Fluorouracil si capecitabina se pot substitui unul cu altul (cu exceptia cazului in care se specifica ). Infuzia este calea preferata pentru 5 fluorouracil in locul administrarii in bolus.
Cisplatinul si Oxaliplatinul se pot substitui unul cu altul depinzind de profilul toxic.
Pentru adenocarcinomul JEG localizat, chimioradioterapia preoperatorie este modalitatea terapeutica preferata. Chimioterapia preoperatorie este o optiune numai pentru adenocarcinomul JEG si esofagul distal.
 Chimioterapia pe bază de Cisplatin este cel mai frecvent utilizată.  Ratele de răspuns variază între 25% şi 50%.
I Chimio-radioterapie preoperatorie
1    Paclitaxel plus Carboplatin(categoria 1)
      Carboplatin AUC 2 IV ziua 1
      Paclitaxel   50 mg/m2 IV ziua 1
       Saptaminal 5 saptamini
2.   Cisplatin plus fluorouracil(categoria 1)
      Cisplatin  15 mg/m2 iv ziua 1-5
      Fluorouracil 800mg IV perfuzie continua pe 24 ore zilele 1-5
      Repeta la 21 de zile, 2 cicluri
 3. Oxaliplatin plus Fluorouracil(categoria 1)
      Oxaliplatin 85 mg/m2 IV ziua 1
      Leucovorin 200 mg/m2 IVP ziua 1
      Fluorouracil 400 mg/ m2 IV push
      Fluorouracil 800 mg/m2 IVP timp de 24 ore, zilele 1-2
      Repeta la 14 zile, 3 cicluri cu RT si 3 cicluri post RT
4.   Cisplatin   30 mg/m2 IV  ziua 1
       Capecitabina 800mg/m2 po x 2/zi  zilele 1-5
       Saptaminal,  5 saptamini
 II Chimioterapie perioperatorie(3 cicluri preoperator si 3 cicluri postoperator)
Fluorouracil plus Cisplatin(categoria 1)
Fluorouracil 800 mg/m2 IVP timp de 24 de ore, zilele 1-5
Cisplatin 75-80 mg/m2 IV ziua 1
Se repeta la 28 de zile, 2-3 cicluri preoperator si 3-4 cicluri postoperator, in total 6 cicluri
ECF(categoria 3)     
                Epirubicin  50 mg/m2 IV ziua 1
                         Cisplatin   60 mg/m2 IV ziua 1
                        5 fluoruacil 200 mg/m2 IV perfuzie continua de 24 ore zilele 1-21
                         Se repeta la 3 saptamini, se administreaza 3 cicluri preoperator si 3 cicluri postoperator
ECF modificata(categoria 3)
       a)   Epirubicin  50 mg/m2 IV ziua 1
            Oxaliplatin  130 mg/m2 IV ziua 1
            5 fluoruacil 200 mg/m2 IV perfuzie continua de 24 ore zilele 1-21
                 Se repeta la 3 saptamini, se administreaza 3 cicluri preoperator si 3 cicluri postoperator
      b)     Epirubicin  50 mg/m2 IV ziua 1
              Cisplatin   60 mg/m2 IV ziua 1
              Capecitabina 625 mg/m2 x 2 /zi   po zilele 1-21
Se repeta la 3 saptamini, se administreaza 3 cicluri preoperator si 3 cicluri postoperator
     c).          Epirubicin  50 mg/m2 IV ziua 1
                   Oxaliplatin  130 mg/m2 IV ziua 1
                   Capecitabina 625 mg/m2 x 2 /zi   po zilele 1-21
Se repeta la 3 saptamini, se administreaza 3 cicluri preoperator si 3 cicluri postoperator
III Chimio-radioterapie postoperatorie
Ciclurile 1,3 si 4 inainte si dupa radioterapie
1.  5 FU in bolus si leucovorin
      5 fluorouracil 425mg/m2 IV zilele 1-5
      Leucovorin  20 mg/m2 IV zilele 1-5
      Se repeta la 28 zile
      Clclul 2(cu radioterapie)
    5 fluorouracil 400 mg/m2 IV zilele 1-4 si 31-33
    Leucovorin  20 mg/m2 IV zilele 1-5 si 31-33
      Se repeta la 35 de zile
Panelul NCCN considera aceasta schema si dozele destul de toxice si recomanda urmatoarele  scheme :
  1. Capecitabina 750-1000 mg/m2 X 2/zi zilele 1-14. Pauza 14 zile
1 ciclu inainte si 2 cicluri dupa ChimioRadioterapie
             Cu radioterapie 
              Capecitabina 625-825 mg/m2 po x 2 /zi, zilele 1-5
              Se repeta saptaminal, 5 saptamini
  1.  Leucovorin 200 mg/m2 IV zilele  1 si 15 sau 1,  2, 15, 16
              5 FU 400 mg/m2 IV zilele 1 si 15 sau  1, 2, 15, 16
              5 FU 600 mg/m2 IV perfuzie continua de 24 ore in zilele  1, 2, 15, 16
              Se repeta la 28 de zile
1 ciclu inainte si 2 dupa radioterapie
             Cu radioterapie 
              5 FU 200-250 mg/m2 IV perfuzie continua de 24 ore, zilele 1-5
              Se repeta saptaminal, 5 saptamini
 III RadioChimioterapie Definitiva
Doza de radioterapie : 50-50,4 Gy (1,8-2Gy).
Radioterapia a fost utilizată ca o alternativă la chirurgie în  tratamentul primar al cancerului esofagian. Se utilizează la pacienţii cu boală extensivă şi pacienţii neeligibili pentru intervenţia chirurgicală. Furnizează o paliaţie temporară. Supravieţuire la 1 an este de 18% şi la 5 ani este de 6%.
        1.        Fluorouracil plus Cisplatin(categoria 1)
      Fluorouracil 750 -1000 mg/m2 IVP timp de 24 de ore, zilele 1-4
      Cisplatin 75-80 mg/m2 IV ziua 1
   Se repeta la 28 de zile, 2 cicluri cu radioterapie  si 2 fara radioterapie , in total 4 cicluri
        2.       Oxaliplatin plus Fluorouracil(categoria 1)
                  Oxaliplatin 85 mg/m2 IV ziua 1
                  Leucovorin 200 mg/m2 IVP ziua 1
                  Fluorouracil 400 mg/ m2 IV push, ziua 1
                  Fluorouracil 800 mg/m2 IVP timp de 24 ore, zilele 1-2
                  Repeta la 14 zile, 3 cicluri cu RT si 3 cicluri post RT
  1. Paclitaxel 50 mg/m2 IV ziua 1
Carboplatin AUC 2, IV ziua 1
               Saptamanal 5 saptamaini
IV Chimioterapie in cancerul esofagian metastatic
Pentru adenocarcinoame cu supraexpresia HER2 neu se recomanda Trastuzumab in asociere cu cisplatin si fluoropirimidine. Nu se recomanda asocierea cu antracicline.
La paientii care au supraexpresia HER2 la curele de chimioterapie se asociaza Trastuzumab
Trastuzumab(cu chimioterapie) 8mg/kg, IV, ziua 1 a ciclului 1 ca doza de incarcare, apoi 6 mg/kg IV la 21 de zile.
     1.     Cisplatin plus fluorouracil(categoria 1)
                                   Cisplatin  75-100 mg/m2 IV ziua 1
                                   5 fluoruacil 750-1000mg/m2 IV perfuzie continua de 24 ore zilele 1-4
                                   Se repeta la 4 saptamini,
sau
                                   Cisplatin  50 mg/m2 IV ziua 1
                                   Leucovorin 100 mg/m2 , ziua 1
                                   5 fluoruacil 2000 mg/m2 IV perfuzie continua de 24 ore,  ziua  1
                                   Se repeta la 2 saptamini,
sau
                                   Cisplatin  80 mg/m2 IV ziua 1
                                   Capecitabina 1000mg/m2 X 2/zi   PO  timp de 14 zile
                                   Se repeta la 3 saptamini
       2.      Fluorouracil plus Oxaliplatin
                                Oxaliplatin 85 mg/m2 IV ziua 1
                                Leucovorin 200 mg/m2 IVP ziua 1
                                Fluorouracil 400 mg/m2 IV push, ziua 1
                                Fluorouracil 1200 mg/m2 IVP timp de 24 ore, zilele 1-2
                                Repeta la 14 zile
               sau
                                Oxaliplatin 85 mg/m2 IV ziua 1
                                Leucovorin 100 mg/m2 IVP ziua 1
                                Fluorouracil 2600 mg/m2 IVP timp de 24 ore, ziua 1
                               Repeta la 14 zile
               Sau
                                   Oxaliplatin  130 mg/m2 IV ziua 1
                                   Capecitabina 1000mg/m2 X 2/zi   PO  timp de 14 zile
                                   Se repeta la 3 saptamini
      3.       DCF modificate
DOF
Docetaxel 50 mg/m2/zi i.v. ziua 1
                         Oxaliplatin 85 mg/m2/zi  i.v. ziua 1
                         5 fluoruacil 1200 mg/m2 IV perfuzie continua de 24 ore ziua 1-2
                        Se repetă la 2 săptămâni.
DCF
Docetaxel 40 mg/m2/zi i.v., ziua 1
                         Cisplatin 40 mg/m2/zi  i.v. ziua 3
                         Leucovorin 200 mg/m2/ zi, ziua 1
                         Fluorouracil 400 mg/m2 IV ziua 1
                         5 fluoruacil 1000 mg/m2 IV perfuzie continua de 24 ore zilele 1-2
                          Se repetă la 14 zile.
  1.  Alte regimuri
                          ECF modificate(categoria 1):
                                     Epirubicin  50 mg/m2 IV ziua 1
                                     Cisplatin   60 mg/m2 IV ziua 1
                                     5 fluoruacil 200 mg/m2 IV perfuzie continua de 24 ore zilele 1-21
                                       Se repeta la 3 saptamini
                       ECC
                               Epirubicin  50 mg/m2 IV ziua 1
                               Cisplatin   60 mg/m2 IV ziua 1
                               Capecitabina 625/m2 po x 2 /zi  zilele 1-21
                                       Se repeta la 3 saptamini
                        E0C
                                       Epirubicin  50 mg/m2 IV ziua 1
                                       Oxaliplatin   135 mg/m2 IV ziua 1
                                       Capecitabina 625/m2 po x 2 /zi  zilele 1-21
                                              Se repeta la 3 saptamini
               5.        Irinotecan plus Fluorouracil(categoria 1)
                          Irinotecan 180 mg/m2/zi i.v ziua 1
                          Leucovorin 200 mg/m2 IV ziua 1
                          Fluorouracil 400 mg/m2 push, ziua 1
                          5 fluoruacil 1200 mg/m2 IV perfuzie continua de 24 ore ziua 1si 2
                          Se repetă la 2 saptamani(numai in adenocarcinoame).
Sau
                           Irinotecan 80 mg/m2/zi i.v ziua 1
                          Leucovorin 200 mg/m2 IV ziua 1
                          5 fluoruacil 2000mg/m2 IV perfuzie continua de 24 ore ziua 1
             6.                 Leucovorin   200 mg/m2 IV ziua 1
                                 Fluorouracil  400 mg/m2 IV ziua 1
                                 5 fluoruacil 1200mg/m2 IV perfuzie continua de 24 ore ziua 1-2
                                             Se repeta la 2 saptamini,
             7.                 Capecitabina 1000/m2 po x 2 /zi  zilele 1-14
                                  Se repeta la 21 de zile
                8.                 Paclitaxel 90 mg/m2 /zi IV, ziua  1
                                    Cisplatin 50 mg/m2 /zi, IV, ziua  1
                                      Se repetă la 2 săptămâni.
                9.                 Paclitaxel 80 mg/m2 IVP ziua 1, 8, 15,  21
                                      Se repeta in ziua 28
             10.                Docetaxel 75-100 mg/m2 ziua 1 IVP
                                       Se repeta la 21 de zile
 Ingrijirea suportiva
– Trebuie evitată întreruperea tratamentului sau reducerea dozelor pentru fenomene toxice acute tratabile.  Monitorizarea atenta a pacientului  si ingrijirea de sustinere agresive sunt preferabile întreruperii tratamentului.
– În timpul tratamentului radioterapic, statusul de performanta al pacientilor ar trebui sa fie verificat cel puțin o dată pe săptămână, cu notarea semnelor vitale,  greutatea și hemograma.
-Antiemetice trebuie administrate în mod profilactic atunci când este cazul.  Medicamente antiacide si antidiareice pot fi prescrise atunci când este necesar.
– În cazul în care aportul caloric este estimat la  < 1500 kcal / zi, ar trebui să fie luata în considerare nutriția orală și / sau enterală. Atunci când este indicat,  jejunostomie de alimentare (tub J) sau tub de alimentare nasogastrica pot fi introduse pentru a asigura un aport caloric adecvat. În timpul intervenției chirurgicale, un tub-J poate fi plasat pentru suport nutrițional postoperator.
– Hidratare enterală și / sau IV adecvata este necesară și pe parcursul chimoiradioterapiei si recuperarii precoce.
Principii de terapie paliativa
Durere
– În cazul în care pacientul se confrunta cu dureri legate de tumora, atunci durerea trebuie evaluata și tratata în conformitate cu ghidul de tratament al durerii
Durere de cancer.
– Durerea severă necontrolată în urma plasarii de stent esofagian ar trebui sa fie tratata cu indepartarea endoscopica a stentului, o dată ce  natura necontrolată a durerii a fost stabilită.
Sângerare
– Sangerarea acuta  de la un cancer esofagian poate reprezenta un eveniment pre-terminal secundar, datorat fistulizarii tumorale aorto- esofagiene.
– Evaluarea endoscopică și intervenția poate duce la exsanguinare precipitată și, prin urmare, trebuie efectuată cu prudență.
– Dacă sângerarea pare a fi în primul rând de la suprafața tumorii, atunci tehnici endoscopice de electrocoagulare precum electrocoagularea bipolară sau coagulare cu plasma argon pot fi utile pentru controlul sângerării.
– In cazul pierderii cronice de sange de la un cancer esofagian se recomanda radioterapie externa.
Greață si  vărsături
– Dacă pacientul se confruntă cu greață și vărsături, atunci trebuie să fie tratat cu antiemetice.
– Greața și vărsăturile pot fi asociate cu obstrucția lumenului,  astfel încât evaluarea endoscopică sau fluoroscopica trebuie efectctuate pentru a determina daca se indica dilatarea lumenului.
Tratamentul tumorilor sincron
Carcinomul scuamos al esofagului se dezvolta ca rezultat al unei carcinogeneze multistep. Conceptul cimpului carcinigenetic se aplica esofagului ca si intregului tract aerodigestiv. Pacientii cu carcinom scuamos al tractului aerodigestiv, inclusiv esofagul au antecedente comune de fumat, etilism si exista probabilitatea sa aibe leziuni multiple premaligne clinice si histologice evidente sau chiar leziuni maligne. Tratamentul acestor pacienti este individualizat fiind legat de starea pacientului, sediul si histologia tumorilor sincron.
Tratamentul sechelelor
Restaurarea vocii dupa faringo-laringo esofagectomie si intinderea(tractiunea) gastrica este o problema majora pentru multi pacienti deoarece foarte putini dezvolta o imitatie de voce esofagiana si majoritatea pot utiliza un electrolaringe pentru comunicare. Restaurarea vocii poate fi obtinuta prin intermediul unei punctii traheo-gastrice si plasarea unei proteze Bloom-Singer. Determinarea puternica a pacientului de a invata o metoda de comunicare verbala a fost considerata obligatorie in selectarea pacientilor pentru acest procedeu. Calitatea vocii acestora este mai proasta decat a pacientilor la care se practica laringectomie simpla. Complicatii postchirurgicale tardive pot fi stricturi anastomotice(pina la 20-25%) datorita fibrozei cicatriciale sau refluxului acid sau bilio-pancreatic.  Stricturile fibrotice pot fi observate la 50% din pacientii la care se efectueaza radioterapie dupa chirurgie.
Chemopreventia
Ca o consecinta a stadiului avansat la diagnosticul cancerului esofagian si a supravietuirii proaste cu tratamentele disponibile, este dificil de a implemnta o politica de chemopreventie dupa treatamentul cancerului esofagian primar.
Prognostic
Supraviețuirea la pacienții cu cancer esofagian depinde de stadiul bolii. Carcinomul cu celule scuamoase si adenocarcinomul, in stadiu similar, par să aibă rate de supravietuire echivalente.
Metastazele in ganglionii limfatici sau organele solide sunt asociate cu rate scazute de supravietuire. În perioada 2001-2007, rata generala de supravietuire la 5 ani pentru cancerul esofagian a fost de 19%. Pacienții fără afectarea ganglionilor limfatici au un prognostic si o rata de supravietuire la 5 ani semnificativ mai bune decat pacientii cu ganglionii limfatici implicati.  Pacientii cu boala stadiul IV au o   rată de supraviețuire la 5 ani mai mică de 5%.
  1. Stadiul TNM al bolii.
Supravieţuirea la 5 ani pentru std.I -83%, std.II -46%, std.III-26%,  std.IV -7%
        2. Vârsta > 60 ani, scădere ponderală > 5%, status de performanţă ECOG 3, 4 sunt factori prognostici nefavorabili.
      3. Markeri celulari: Aneuploidia, supraexpresia Cycliniei D1 în RNA, expresia factorului de creştere vasculoendotelial,  mutaţia genei p 53 sunt factori prognostici nefavorabili.
Supravieţuirea la 5 ani în funcţie de stadiu:
Std.0                            >90%
Std.I                    >50%
Std.II                10-30%
Std.III                 >10%
Std.IV                rar
Urmărirea
Cancerul esofagian are tendinta de recidiva locoregionala si metastaze viscerale. Detectarea incipienta a recidivei locoregionale sau la distanta este de mica valoare deoarece tratament de salvare eficient nu exista. Cancerele capului si gatului si cancerele pulmonare metacrone apar la 15-20% din pacientii care supravietuiesc cel putin 1 an dupa tratamentul cancerului esofagian.
Urmarirea postoperatorie se face prin istoric, examen clinic, la 3 luni în primii 2 ani şi la 6 luni în următorii 3 ani. Hemoleucogramă si teste biochimice se efectueaza daca este indicat. In timpul examenului clinic masurarea greutatii, starea de nutirtie si evaluarea inghitirii sunt esentiale deoarece aceste deficiente pot fi datorate tratamentului anterior. CT toracic, endoscopie esofagiană cu biopsie, EUS(ultrasonografie endoscopica)sunt optionale în funcţie de simptomatologie. Tumorile primare secundare sunt detectate prin examenul clinic al cavitatii bucale, faringelui si laringelui si prin Rx. toracic.