Tulburări de somn-Insomnia
Tulburările de somn includ insomnia, somnolenta excesiva si miscari ale corpului sau tulburari de respiratie legate de somn. Tulburarile somnului afecteaza 30%-50% dintre pacientii cu cancer si supravietuitorii cancerului, de multe ori în combinație cu durere, oboseala, anxietate sau depresie.
Ameliorarea somnului duce la imbunatatiri in oboseala, starea de spirit si calitatea vietii. Cele mai multi clinicieni, cu toate acestea, nu stiu cum este cel mai bine sa evaluezi si sa tratezi tulburari de somn.
Tulburările de somn sunt frecvente la pacientii cu cancer, ca urmare a unor  factori multipli, incluzand modificările biologice, stresul diagnosticului si tratamentului si efectele secundare ale terapiei (de exemplu durere, oboseala).
În plus, dovezile sugereaza ca modificarile in procesele inflamatorii din cancer si tratamentul acestuia joacă un rol în tulburările de somn. Aceste tulburari de somn pot fi perpetuate în faza de supravietuitor, de efecte secundare cronice, anxietate, depresie, medicamente si comportamente de maladaptare, cum ar fi schimbarea momentelor de somn, timp excesiv în pat, datorita oboselii si atipeala neplanificata.
Screening-ul pentru evaluarea tulburarilor de somn
Supravietuitorii de cancer trebuie sa fie testati pentru posibile tulburări de somn, la intervale regulate, mai ales atunci când prezinta o modificare a statutului clinic sau tratamentului. Panelul NCCN listează întrebările de screening, care pot ajuta la determinarea, dacă preocupările legate de tulburarile de somn justifica evaluarea în continuare.
Dacă preocupările legate de somn sunt semnificative, panelul NCCN recomandă ca factori contribuitori tratabili sa fie evaluati si gestionati.
Comorbidităti care pot contribui la problemele somnului includ abuzul de alcoolul si substante, obezitatea, disfunctia cardiacă, apnea obstructiva de somn, disfunctia endocrina, anemia, tulburările neurologice, durerea, oboseala si tulburarile emotionale.
În plus, unele medicamente, fara prescriptie medicala sau vandute fara reteta, pot contribui la problemele de somn. De exemplu, medicamentele de durere, antiemetice, antihistaminice, antidepresive, antipsihotice, toate pot contribui la tulburarile de somn.
Diagnosticul tulburarilor de somn
Panelul NCCN au împărtit tulburarile de somn in 2 categorii generale:
 1) insomnie si
 2) tulburări de somn si/sau somnolenta excesiva.
Insomnia este diagnosticata atunci cand pacientii au dificultati de adormire si/sau mentinerea somnului de cel putin 3 ori pe săptămână, timp de cel putin 4 săptămâni.
Diagnosticarea pacientilor cu somnolenta excesiva poate fi o provocare, deoarece poate fi cauzata de o varietate de factori. Când somnolentaă excesiva este asociata cu apnee observata sau sforait,  chestionarul STOP poate fi folosit ca un instrument de screening pentru a determina riscul de apnee obstructiva de somn (AOS). Alte unelte de screening pentru riscul de AOS au fost, de asemenea validate. Studiile somnului(de exemplu, polisomnografia [PSG]) pot confirma diagnosticul de AOS; alternativ, se poate face trimitere la un specialist in tulburarile somnului pentru o evaluare ulterioara.
Narcolepsia trebuie luata în considerare atunci când somnolenta excesiva este însotita de cataplexie. Parasomniile (de exemplu, mersul pe jos in timpul somnului, paralizia de somn, boala miscarilor membrelor periodica) si boala ritmului circadian(de exemplu, boala comutarii somn-veghe, bolile fazei somnului avansat sau întârziat trebuie avute în vedere). Supravietuitori cu aceste tipuri de tulburari de somn pot, de asemenea prezenta simptome de insomnie.
Somnolenta excesiva poate fi, de asemenea, asociata cu senzatii necomfortabile sau o urgenta de a misca picioarele (si uneori bratele sau alte părti ale corpului). Aceste simptome sunt de obicei mai grave pe timp de noapte si in inactivitate si pot fi îmbunătătite sau ameliorate prin miscare, cum ar fi mersul pe jos sau întindere si indică sindromul picioarelor nelinistite (RLS-rest leg syndrome-, de asemenea, cunoscut sub numele de boala Willis-Ekbom). La aceste persoane, nivelurile feritinei pot fi verificate; niveluri mai mici de 45-50 ng/ml indică o cauza tratabila de RLS. Alternativ, se poate face trimitere la un specialist in tulburari de somn pentru o evaluare ulterioara.
INSOMNIA
Evaluare pentru insomnie
Dacă insomnia este diagnosticată, detalii ar trebui să fie obtinute privind cursul insomniei, inclusiv durata simptomelor. Insomnia este considerata a fi cronica dacă simptomele s-au desfasurat pentru o perioada > 3 luni. De asemenea, trebuie stabilit dacă sau nu insomnia determina suferintă, cu impact pe activitatea din timpul zilei, sau care afectează calitatea vieti pacientului  cu cancer.
Managementul tulburarilor de somn
În toate cazurile, comorbiditătile care pot contribui la tulburarea de somn trebuie să fie abordate. În plus, mai multe tipuri de interventii sunt recomandate, asa cum este descris mai jos. În cele din urmă, trimiterea la un specialist in tulburari de somn poate fi considerată, mai ales pentru AOS, RLS(rest leg syndrome), parasomnii, tulburări ale ritmului circadian, narcolepsie si/sau insomnie refractara sau cronica.
Educatia igienei somnului: Educarea supravietuitorilor despre igiena generala a somnului se recomandă în special pentru tratamentul insomniei si somnolentei excesive asociată cu un timp de somn insuficient. Punctele cheie sunt enumerate în recomandari si includ exercitii fizice regulate dimineata sau după-amiază; Expunerea în timpul zilei la lumina puternica; păstrarea unui mediu de somn intunecat, linistit si confortabil; evitarea meselor grele, alcoolului si nicotinei inainte de culcare.
Activitatea fizică: Activitatea fizică poate îmbunătăti somnul la pacientii cu cancer. Un studiu recent, clinic randomizat controlat a comparat o interventie de yoga standardizata plus tratamentul de ingrijire standard cu ingrijirea standard singura, la 410 supravietuitori (75% cu cancer de san; 96% femei) cu perturbare de somn moderata pana la severa. Participantii din bratul cu yoga au prezentat imbunatatiri mai mari, subiectiv si global in calitatea somnului, in ativitatatea din timpul zilei si in eficienta somnului (toate P = 0.05). În plus, utilizarea de medicamente pentru somn a scăzut în bratul cu interventie yoga (P = 0.05). Cu toate acestea, o analiza sistematica recenta a concluzionat că dovezile ca programele yoga care vizează îmbunătătirea insomniei sau somnului de calitate sunt foarte limitate.
O meta-analiza recenta a studiilor randomizate controlate la pacientii care au terminat tratamentul cancerului activ a aratat ca exercitiile fizice au imbunatatit somnul dupa 12 saptamani de urmarire. Cu toate acestea, datele care sustin îmbunătătirea somnului prin activitate fizica sunt limitate la populatia supravietuitoare de cancer.
Interventii psihosociale: interventiile psihosociale, cum ar fi terapia cognitiv comportamentala (CBT), terapia psihoeducationala si terapia de sustinere expresiva sunt recomandate pentru a trata tulburările de somn la supravietuitori de cancer.
Terapia cognitiv comportamentala (CBT) include modificari de comportament (cum ar fi păstrarea unei ore de culcare regulat si trezirea la ora fixa, iesire din pat dupa ce te-ai trezit, timp de 20 de minute si eliminarea atipelii de dupa-amiaza), dar adaugă o componentă cognitivă sau de „gândire”. CBT lucreaza pentru a contesta convingerile nesănătoase si temerile din jurul valorii somnului si te învată o gândirea ratională, pozitiva. Există cercetari in sprijinul utilizarii CBT pentru insomnie.
Mai multe studii randomizate, controlate au aratat ca CBT imbunatateste somnul in populatia supravietuitorilor de cancer. De exemplu, un studiu randomizat controlat pe 150 de supravietuitori (cancer de san 58%; cancer de prostata 23%; 16% cancer de colon; 69% femei) a constatat că grupurile cu serii de 5 săptămâni de CBT s-au asociat cu o reducere a starii de veghe in medie cu aproape 1 oră pe noapte, în timp ce ingrijirea uzuala nu a avut nici un efect asupra starii de veghe.
Un alt studiu randomizat pe 96 supravietuitori (68% cu cancer de san; 87% de sex feminin) la o interventie de CBT de 7 saptamini, armodafinil, CBT plus armodafinil, sau
placebo. Terpia cognitiva comportamentala(CBT) a dus la imbunatatiri semnificative a insomniei, in simptomele si calitatea somnului la 0 și 3 luni dupa interventie, dar armodafinil nu a avut nici un efect.
În plus, un studiu controlat randomizat mic pe 57 supravietuitori (54% cu cancer de san; 75% femei) a constatat că interventiile minte-corp(meditatie sau punte minte-corp), a scăzut tulburarile de somn mai mult decat a facut educatia igienei somnului. Un raport preliminar al unui subset de participanti intr-un studiu randomizat controlat mai mare
pe supravietuitori cu cancer de san a aratat ca reducerea stresului bazat pe meditatie(MBSR) a îmbunătătit parametri de somn obiectivi, inclusiv a eficientei somnului si a timpului de somn.
Aceste rezultate nu au fost reprodusa la supravietuitori, iar eficacitatea relativă a acestor
strategii nu este stabilit în această populatie.
Interventii farmacologice: Multe tratamente farmacologice pentru tulburările de somn sunt disponibile, incluzand hipnotice pentru insomnie (de exemplu, zolpidem, ramelteon). Multe dintre hipnoticele aprobate de FDA sunt agonisti ai receptorului de benzodiazepină si pot fi asociate cu dependentă, abuz si simptome de retragere. Prin urmare, comitetul NCCN recomandă ca supravietuitorii care iau aceste medicamente să fie evaluati la fiecare 1-3 luni pentru a stabili daca acestea mai sunt inca necesare.
În plus, antidepresive, antihistaminice, antipsihotice atipice, alti agonisti ai receptorului de benzodiazepină si  suplimente nutritionale/pe bază de plante (de exemplu, melatonina) sunt adesea folosite fara reteta pentru tratamentul insomniei, chiar dacă nu exista date sau sunt limitate despre eficacitatea lor pentru această utilizare. Panelul NCCN de asemenea, a remarcat faptul că aceste medicamente sunt asociate cu riscuri semnificative si trebuie utilizate cu precautie. Un mic studiu, deschis a constatat că mirtazapina, un antidepresiv,
a crescut  perioada totală de somn pe timp de noapte la pacientii cu cancer.
Un studiu dublu-orb, recent randomizat, controlat cu placebo, pe 95 de supravituitori cu cancer de san in postmenopauza, a constatat ca melatonina a imbunatatit subiectiv calitatea somnului după 4 luni de tratament. Cu toate acestea, datele cu privire la interventiile farmacologice ce vizează îmbunătătirea somnului la pacientii cu cancer si supravietuitori lipsesc.
Medicamente pentru tratarea insomniei
Toate medicamentele pentru insomnie ar trebui luate cu putin timp înainte de culcare. Nu încercati sa conduceti vehicule sau sa efectuati alte activităti care necesită concentrare după ce ati luat un medicament pentru insomnie, deoarece va va face somnoros. Medicamentele ar trebui să fie utilizate în asociere cu bunele practici de somn.
Mai jos sunt listate unele medicamente care pot fi utilizate pentru tratarea insomniei.
Zolpidem (Ambien, Intermezzo): Aceste medicamente functionează bine ajutându-vă să dormiti, dar unii oameni au tendinta de a se trezi în mijlocul noptii. Doza uzuala este de 1 cp. de 5 mg. Nu trebuie depasita doza maxima de 10 mg(1cp). Zolpidem este acum disponibil într-o versiune cu eliberare prelungită, Ambien CR. Acest lucru vă poate ajuta să mergeti la culcare si stati adormit mai mult. Nu trebuie să luati zolpidem cu exceptia cazului în care nu sunteti în stare să obtineti un somn plin de – cel putin 7 la 8 ore. FDA a aprobat un spray pe cale orala numit Zolpimist, care contine zolpidem, pentru tratamentul pe termen scurt al insomniei si care se administreaza la cei cu dificultati de adormire.
Eszopiclone (Lunesta): Lunesta ajută, de asemenea, sa adormi repede si studiile arată ca oamenii dorm in medie sapte-opt ore. Nu luati Lunesta dacă nu dormiti un somn complet(8 ore) pentru ca ar putea provoca ameteala. Din cauza riscului de depreciere de a doua zi, FDA recomandă doza initială de Lunesta sa nu fie mai mare de 1 mg. Doza initială recomandată este de 1 mg, imediat înainte de culcare. Se poate creste doza dacă este indicat clinic, la un maxim de 3 mg. La pacientii vârstnici sau debilitati doza nu trebuie să depăsească 2 mg. Pacienti cu insuficientă hepatică severă, sau care folosesc inhibitori potenti de CYP3A4 nu trebuie să depăsească doza de 2 mg.
Ramelteon (Rozerem): Acesta este un medicament de somn, care functioneaza diferit fata de celelalte. Acesta actionează prin modificarea ciclului somn-veghe, nu prin depresia sistemul nervos central. Acesta este prescris pentru persoanele care au dificultati de adormire. ROZEREM poate fi prescris pentru utilizarea pe termen lung, pentru ca nu exista nici o dovada de abuz sau dependentă. Doza recomandată de ramelteon este de 8 mg(1 comprimat) luata cu 30 de minute inainte de culcare. Ramelteon nu ar trebui să fie luat cu sau imediat după o masă bogată în grăsimi, deoarece grasimile cresc absorbtia din intestin.
Zaleplon (Sonata): Dintre toate noile somnifere, Sonata rămâne activă în organism pentru cel mai scurt timp. Aceasta înseamnă că puteti încerca să adormiti pe cont propriu. Apoi, dacă va treziti la 2 dimineata, puteti lua Sonata fără să vă simtiti somnolent dimineata. Cu toate acestea, în cazul în care aveti tendinta de a va trezi in timpul noptii, acest lucru nu ar putea fi cea mai buna alegere pentru tine. Este conditionat sub forma de capsule: 5 și 10 mg. Doza recomandată este de 5 până la 20 mg la culcare.Din cauza duratei sale scurte de activitate, nu este eficient pentru persoanele care se trezesc in timpul noptii. Zaleplon trebuie luat imediat înainte de culcare sau daca are dificultate in a adormi. Nu se administreaza zaleplon cu o masă bogată în lipide deoarece încetineste absorbtia si poate încetini debutul actiunii.
Doxepine (Silenor): Acest medicament de somn este aprobat pentru utilizare la persoanele care au probleme sa stea adormite pe parcursul noptii. SILENOR te poate ajuta cu întretinerea somnului prin blocarea receptorilor de histamină. Nu luati acest medicament dacă sunteti capabili de a dormi un maximum de sapte sau opt ore de somn. Dozarea se bazează pe sănătatea dumneavoastra, vârsta si răspunsul la tratament.
Capsule: 10, 25, 50, 75, 100, 150 mg; Solutie: 10 mg / ml
Doza obisnuită de doxepin pentru depresie sau anxietate este de 25 până la 300 mg pe zi, administrată înainte de culcare sau în două sau trei prize. Doze mai mari de 300 mg pe zi nu sunt mai eficiente. Ameliorare optimă a simptomelor depresive este văzuta după 2-3 săptămâni; efectele anti-anxietate apar mult mai devreme. Insomnia este tratata cu 3 până la 6 mg pe zi cu 30 de minute înainte de culcare. Evitati să luati doxepin cu mese bogate in grasimi, deoarece mesele cu continut ridicat de grăsimi creste absorbtia de doxepină.
Benzodiazepine: Aceste pastile de dormit – triazolam (Halcion), temazepam (Restoril), alprazolam (Xanax) si altele – pot fi utile atunci când doriti un medicament de insomnie care rămâne în sistemul sanguin mai mult timp. De exemplu, ele au fost folosite în mod eficient pentru a trata probleme de somn, cum ar fi somnambulismul si pavorul nocturn. Aceste medicamente pot provoca să vă simtiti somnoros în timpul zilei si pot provoca, de asemenea dependentă, ceea ce înseamnă că este necesar să iei permanent aceste droguri pentru a putea dormi.
Triazolam (Halcion) Comprimate: 0,125mg si 0,25 mg. Triazolam, de obicei, se prescrie o dată pe zi seara la culcare pentru a promova somnul. Persoanele cu varsta de peste 65 ani pot necesita doze mai mici, pentru a evita efectele secundare.Doza recomandată este de 0,125 la 0,25 mg la culcare. Doza maximă este de 0,5 mg la culcare.
Temazepam (Restoril), Capsule: 7,5, 15, 22.5, și 30 mg. Doza recomandată de temazepam este 7.5 la 30 mg, administrată aproximativ cu 30 minute înainte de culcare. Pentru pacientii vârstnici, începe cu 7,5 mg până se determină răspunsul.
Alprazolam (Xanax) Tablete: 0.25, 0.5, 1 si 2 mg. Pastile ER (cu eliberare prelungită): 0.5, 1, 2 și 3 mg.. Solutie: 1 mg / ml. Alprazolam poate fi luat cu sau fără alimente.
Doza initială pentru tratarea anxietătii este 0.25-0.5 mg de 3 până la 4 ori pe zi, folosind tabletele cu eliberare imediata. Doza poate fi crescută la fiecare 3-4 zile până la o doză maximă de 4 mg pe zi. Doza initială pentru tratarea atacurilor de panica este de 0,5 mg de 3 ori pe zi. Dozele pot fi crescute la fiecare 3-4 zile, dar nu mai mult de 1 mg pe zi. Doza eficace pentru a preveni atacurile de panica pot fi la fel de mare ca 10 mg pe zi pentru unii pacienti. Doza initială atunci când se utilizează comprimate cu eliberare prelungită pentru a trata tulburarea de panica este de 0,5 mg o dată pe zi, iar doza medie este de 3-6 mg pe zi.
Antidepresive: Unele medicamente antidepresive, cum ar fi (trazodonă (Desyrel) si (mirtazapina (Remeron), sunt deosebit de eficiente în tratarea insomniei si anxietatii.
Trazodonă(Desyrel) este conditionat sub forma de tablete de 150 mg si 300 mg. Doză initială este de 150 mg / zi în doze divizate. Doza poate fi crescută cu 50 mg / zi la fiecare trei sau patru zile. Doza maximă in ambulatoriu de obicei nu trebuie să depăsească 400 mg / zi în doze divizate.
Mirtazapina (Remeron) este conditionat sub forma de cp de 15 mg, 30 mg si 45 mg. Doza iniţială uzuală este 15 sau 30 mg în fiecare zi. Medicul dumneavoastră vă poate sfătui să creşteţi doza dumneavoastră după câteva zile, până la doza care este cea mai bună pentru dumneavoastră (între 15 şi 45 mg pe zi). De obicei, doza este aceeaşi pentru toate vârstele. Cu toate acestea, dacă sunteţi vârstnic sau dacă aveţi o afecţiune renală sau hepatică, medicul dumneavoastră va poate reduce doza
Suplimente pentru somn fara reteta Cele mai multe dintre aceste pastile de dormit sunt antihistaminice. În general ele functionează bine, dar pot provoca ameteala a doua zi. Sunt suficient de sigure pentru a fi vandute fara prescriptie medicala. Cu toate acestea, dacă luati alte medicamente care contin, de asemenea, antihistaminice – cum ar fi medicamente antigripa sau antialergie – ai putea lua din greseală prea mult.
Tratamentul apneei obstructive de somn(AOS): scăderea în greutate si exercitiile fizice ar trebui să fie recomandate pentru supravietuitori cu AOS si ar trebui să fie trimisi la un specialist in tulburari de somn. Cel mai comun tratament medical pentru AOS este presiunea continuă pozitiva a cailor respiratorii (CPAP).
Tratamentul sindromului picioarelor nelinistite(RLS-rest leg syndrome-): RLS(rest leg syndrome) este tratat cu agonisiti de dopamina, benzodiazepine, gabapentin, opioide si/sau substitutia cu fier daca este indicat din punct de vedere clinic. Două metaanalize recente separate, au constatat ca agonistii de dopamină si ai liganzilor canalelor de calciu alfa-2-delta (de exemplu, gabapentin) sunt de ajutor pentru reducerea simptomelor RLS si imbunatatirea somnului la pacientii fara cancer. Trimitere la un specialist in tulburari de de somn este o optiune potrivită pentru supravietuitori cu RLS.